Содержание к диссертации
Введение
Глава 1.Обзор литературы 11
1.1. Причины механической желтухи при ЖКБ 11
1.2. Диагностика причин механической желтухи 15
1.3. Хирургическая тактика 16
1.4. Энтеральная поддержка как неотъемлемый компонент комплексного лечения 18
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений, методы исследования и лечения 36
2.1. Общая характеристика больныхмеханическойжелтухой, обусловленной ЖКБ 36
2.1.1. Распределение больных в зависимости от клинических проявлений механической желтухи 36
2.1.2. Распределение больных в зависимости от способа коррекции белково-энергетической недостаточности 36
2.1.3. Общая характеристика больных механической желтухой, обусловленной ЖКБ 37
2.1.4. Данные о сроках поступления больных в стационар 39
2.1.5. Характеристика сопутствующих заболеваний ' 39
2.2. Методы исследования 40
2.2.1 Лабораторные исследования 41
2.2.2. Ультразвуковое исследование 42
2.2.3. Рентгенологическое исследование 42
2.2.4. Эндоскопические методы исследования 44
2.2.5. Методы функциональной диагностики 45
2.2.6. Методы исследования антропометрических показателей 45
2.3. Методы комплексного лечения больных с механической желтухой, обусловленной ЖКБ 47
2.3.1. Консервативное лечение 49
2.3.2. Оперативное лечение 50
2.3.3. Отсроченные оперативные вмешательства 51
2.4. Методы нутритивной поддержки 54
2.4.1. Сроки начала нутритивной поддержки 54
2.4.2. Методика установки энтерального зонда 55
2.4.3. Питательные смеси, используемые в работе 57
2.4.4. Методика проведения нутритивной поддержки 57
2.4.5. Методика реинфузии желчи 58
2.4.6.Методика расчета энергопотребности больных 58
2.5. Методы статистической обработки результатов исследований... 60
Глава 3. Клиническая характеристика больных механической желтухой, желчекаменной болезнью 62
3.1. Клиническая характеристика 62
3.2. Результаты лабораторных исследований 64
3.3.Результаты инструментальных методов диагностики 69
3.3.1. Результаты ультразвукового исследования 69
3.3.2. Результаты эндоскопического исследования 71
3.4. Результаты исследования трофического статуса 71
Глава 4. Сравнительная оценка результатов лечения больных с механической желтухой, обусловленной холедохолитиазом при различных методах нутритивной поддержки 74
4.1. Сравнительная оценка динамики клинических проявлений и инструментальных методов обследования : 74
4.1.1. Динамика клинических проявлений 74
4.1.2. Сравнительная динамика лабораторных показателей 74
4.1.3. Динамика антропометрических показателей 83
4.2. Сравнение результатов хирургического лечения 84--
4.2.1. Послеоперационный период после малоинвазивной антеградной декомпрессии 84
4.2.1.1 .Гнойные осложнения 85
4.2.1.2. Другие послеоперационные осложнения 85
4.2.2. Сравнение результатов отсроченных операций 87
4.2.2.1. Сравнение сроков подготовки больных к отсроченным операциям 87
4.2.2.2. Послеоперационный период после отсроченных операций. Гнойные осложнения 89
4.2.2.3. Другие послеоперационные осложнения после отсроченных операций 90
4.2.2.4. Длительность послеоперационного периода после отсроченных операций 91
4.2.2.5. Летальность после отсроченных операций 92
4.2.2.6. Продолжительность стационарного лечения 93
4.2.3.Результаты лечения больных, оперированных радикально в срочном порядке 94
4.3. Сравнение общей летальности 94
Заключение 97
Выводы 112
Практические рекомендации 113
Список литературы 114
- Причины механической желтухи при ЖКБ
- Общая характеристика больныхмеханическойжелтухой, обусловленной ЖКБ
- Клиническая характеристика
- Сравнительная оценка динамики клинических проявлений и инструментальных методов обследования
Введение к работе
Актуальность темы.
Заболеваемость желчнокаменной болезнью (ЖКБ) в последние десятилетия неуклонно растет. Распространенность в России составляет 4,71-4,78 на 1000 населения, при этом ЖКБ страдают 3,8% населения в возрасте от 20 до 30 лет, в возрасте 41-50 лет 5,25%, а старше 71 года 14,3%. В распределении по полу преобладают женщины в соотношении 3-5:1 (П.С. Ветшев, 2006, О.С. Шкроб, 1998).
Механическая желтуха (МЖ) встречается у 5-23 % больных ЖКБ. (B.C.
Земсков, М.Е. Шор-Чудновский 1988, В.В. Родионов, В.Л. Прикупец,
Закозин Ю.Ф., В.И. Ревякин,1991). Одной из причин развития этого
осложнения является холедохолитиаз. Кроме того, большое значение
придается функциональному состоянию большого "" сосочка
двенадцатиперстной кишки (БСДК). (Ю.А. Нестеренко, 1993). Многие исследователи, указывая на изменения функции БСДК с обратимым характером, считают недопустимым разрешение МЖ путем эндоскопической папиллосфинктеротомии, сохраняя тем самым функциональную активность сфинктерного аппарата (СА). (С. Chao, F.Y. Mong, H.S.Wu, 1992).
Оперативные вмешательства, предпринимаемые на фоне МЖ, у большинства больных сопровождаются.высоким риском осложнений (47-68%) и летальностью, достигающей 12,5-60 % (Гальперин Э.И., 1982; К.Н. Цацаниди, 1984; СТ. Шаповальянц, 1992; А.С. Ермолов, 1995). Послеоперационная летальность среди больных с ЖКБ, осложненной МЖ достигает 27,6 - 34,4% (В.В. Виноградов, 1985; В.П. Андрющенко, 1992). Широкое распространение в лечении этой группы больных получила двухэтапная лечебная тактика (Ю.А. Нестеренко, 1990; В.В. Родионов, 1990), имеющая большое число сторонников (Б.В. Петровский, 1980; Э.И. Гальперин, 1982; К.Н. Цацаниди, 1984; А.С. Ермолов, 1991; B.C. Савельев, 1995).
Увеличение заболеваемости ЖКБ и её осложнений, отсутствие единой доктрины лечения МЖ, высокая летальность является причиной постоянного
7 внимания специалистов к этому разделу ургентнои хирургии, что' делает данную проблему крайне актуальной.
В этой связи становится значимой адекватная комплексная подготовка больных к радикальным отсроченным операциям. Известно, что недостаточное питание пациентов ослабляет защитную реакцию организма на повреждающие воздействия и приводит к увеличению послеоперационных осложнений, а также показателей летальности. (А.В. Пугаев, Н.А. Федорко, 1986, А.Е. Хорошилов, 2000). Опыт показывает, что проведение парентерального питания может протекать с осложнениями, обусловленными катетеризацией вен (пневмо - и гемотораксторокс, повреждение нервного плечевого сплетения, воздушная эмболия, септические проявления и др.) и нарушениями метаболизма (гипер- и гипогликемия, гиперкапния, гипертриглицеридемия, гиперосмолярные состояния), вероятность которых особенно возрастает при необходимости проведения длительной гипералиментации. Исследователи указывают на необходимость использования полного или дополнительного энтерального питания (ЭП), как способа наиболее эффективного по сравнению с обычным лечебным диетическим питанием (А.Л. Костюченко, О.Г. Железный, А.К! Шведов, 2001, Е.И.Ткаченко, 2001).
В целом проблема адекватной коррекции белково-энергетической недостаточности, далека от своего разрешения, что обусловлено, прежде всего, недостаточной информацией о нарушении трофического статуса (ТС) у больных с МЖ, обусловленной ЖКБ. Цель проведенных исследований.
Целью данного исследования являлось изучение ТС больных с МЖ, обусловленной ЖКБ, обоснование необходимости и разработка оптимального способа проведения дополнительной нутритивной поддержки.
8 Для решения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
Определить степень и вид нарушения ТС у больных с МЖ, обусловленной ЖКБ.
Выявить связь между клиническими проявлениями нарушения функции СА БСДК со степенью нарушения ТС.
Оценить необходимость проведения дополнительного сбалансированного ЭП в комплексном лечении больных с МЖ, обусловленной ЖКБ.
Научная новизна.
В настоящей работе изучены нарушения ТС у больных с МЖ, обусловленной ЖКБ.
Проведено исследование аминокислотного состава плазмы у больных с выраженными нарушениям ТС.
Изучено влияние различных видов нутритивной поддержки в виде энтерального зондового питания или сиппинга на динамику антропометрических и лабораторных показателей.
Определена эффективность проведения дополнительного ЭП в комплексном лечении больных с МЖ, обусловленной холедохолитиазом. Практическая значимость.
Внедрена в практику эффективная и рациональная схема диагностики степени и типа нарушения ТС, позволяющая выявить необходимость проведения дополнительного ЭП.
Использование сбалансированного ЭП в комплексном лечении больных с МЖ, обусловленной ЖКБ позволило сократить длительность стационарного лечения и его себестоимость.
Проведение дополнительного ЭП способствовало уменьшению явлений белково-энергетической недостаточности, что привело к снижению частоты гнойных осложнений и общей летальности.
9 Внедрение в практику.
Методические и тактические подходы, созданные на основе диссертационной работы, внедрены в клиническую практику хирургических отделений Городской клинической больницы № 67 г. Москвы.
Результаты диссертационной работы используются на кафедре госпитальной хирургии №1 лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова. Апробация работы.
Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова. Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, одна из . них в центральной печати. Объем и структура работы.
Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы диссертации изложены на 133 страницах шрифтом Times New Roman №14 (Microsoft Word), иллюстрированы 41 таблицей и 1 рисунком.
Список литературы включает 202 источника (в том числе 139 работ отечественных и 63 иностранных авторов).
Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова (зав. каф. академик РАМН, проф. Н.О. Миланов) на базе ГКБ № 67 г. Москвы (глав. врач. А.С. Шкода). Выражаю глубокую благодарность руководству и сотрудникам кафедры госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова, коллективу хирургических и, целого ряда, диагностических отделений 67 ГКБ г. Москвы за содействие в реализации данной работы. Выражаю искреннюю благодарность моему научному руководителю - профессору
10 Андрею Владимировичу Пугаеву за повседневную практическую помощь и непосредственное руководство научной работой.
Причины механической желтухи при ЖКБ
Заболеваемость ЖКБ во всем мире возросла за последние годы. По мнению ряда учёных, это связано с изменением образа жизни человека, увеличивающимся потреблением рафинированных продуктов, возрастанием нервно-психического напряжения (Г.Г. Устинов, Я.Н. Шойхет, 1997, J. Dooley, 1999).
Распространенность желчекаменной болезни в России составляет 4,71-4,78 на 1000 населения, при этом ЖКБ страдают 3,8% населения в возрасте от 20 до 30 лет, в возрасте 41-50 лет 5,25%, а старше 71 года 14,3%. В Европе наименьшая заболеваемость в Ирландии - 5% населения, а наибольшая в Швеции - 38%. В распределении по полу преобладают женщины в соотношении 3-5:1 (П.С. Ветшев, 2006, О.С. Шкроб, 1998).
Число операций на желчевыводящих путях также неуклонно растет с каждым годом, что связано с увеличением частоты развития ЖКБ и улучшения диагностики холедохолитиаза (Н.А. Майстренко, 2000).
Под холедохолитиазом подразумеваются камни, находящиеся не только в холедохе, но и в выше лежащих отделах внутри - и внепечёночных протоков (О.Б. Милонов, 1988). Выделяют первичные и вторичные протоковые конкременты. Принципиально эти два вида холедохолитиаза не одинаковы. Морфологические проявления холедохолитиаза разнообразны, вплоть до отсутствия конкрементов, а клиническую картину обусловливает наличие воспалительной слизи в просвете протоков (Н.А. Майстренко, А.И. Нечай, 1998).
По статистическим данным камни желчных протоков (ЖП) обнаруживаются у 20-30% больных ЖКБ (Э.П. Рудин, 1990, Т.С. Tham, 1996). Частота холедохолитиаза возрастает с возрастом (Б. Шчигел, 1989), достигая 44% у больных старше 75 лет (JJ. Duron, 1987). Холедохолитиаз является основной причиной постхолецистэктомического синдрома от 5-10% (В.В. Родионов, 1991) до 19% (Б.В. Петровский, 1980) больных, причем процент оставленных камней в холедохе не превышает 4-18 % (Д.А. Пиковский, 1990; В.В. Виноградов, 1985; D.H. Birkett, 1981). Вновь образованные камни ЖП встречаются в 1-7%) наблюдений (В.В. Виноградов, 1982). У 24-27%) больных повторные операции на ЖП производят по поводу камней ЖП (А.И. Краковский, Ю.К. Дунаев, 1978; А.И. Нечай, В.М. Ситенко, 1980).
Во внутрипеченочных ЖП конкременты встречаются сравнительно редко - в 16,2%о (Б.В. Петровский, О.Б. Милонов, 1980), причем они, как правило, сочетаются с конкрементами других отделов гепатикохоледоха. Камни магистральных ЖП встречаются наиболее часто и могут быть одиночными (12,5% ) и множественными (87,5%о) (Б.В. Петровский, О.Б. Милонов, 1980). Наибольшее значение имеют камни ретродуоденального отдела холедоха, которые могут вызвать явления частичной или даже полной непроходимости ЖП. Камни большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) и его ампулы, встречающиеся в 6,8% (Б.В. Петровский, О.Б. Милонов, 1980) наблюдений при первичных и в 25% при повторных операциях (П.Н. Напалков, 1982; В.В. Виноградов, 1985), являются причиной обтурационной желтухи в 63- 85% наблюдений.
Среди обстоятельств, способствующих образованию конкрементов гепатикохоледохе, следует иметь в виду пол, возраст, конституцию, расовую принадлежность, наследственность, географические и этнографические условия, количественный и качественный пищевой рацион, стрессовые состояния, аллергию и др. К факторам риска относят ожирение, беременность, запоры, малоподвижный образ жизни, аномалии желчного пузыря и протоков, иммунологические нарушения, дисбактериоз и пр. (Г.Г. Устинов, Я.Н. Шойхет, 1997).
Для развития ЖКБ необходим тройной эффект нарушения физиологии желчевыделения: перенасыщение желчи холестерином, стаз желчевыделения вследствие затрудненного оттока из желчных путей на различных уровнях, дисбаланс между ингибиторами и промоторами,
участвующими в формировании кристаллов холестерина (Д.Ф. Благовидов, 1982). В этиопатогенезе происхождения и формирования протоковых камней и желчного пузыря много общего. Объединяющими факторами являются застой желчи, инфекция, нарушение процессов метаболизма и функций гепатоби л парной системы. В большинстве наблюдений камни протоков имеют пузырное происхождение (J. Dooley, 1999).
Основным путем миграции камней в гепатикохоледох является пузырный проток. В просвете гепатикохоледоха продолжаются процессы кристаллизации и наслоения желчной замазки вследствие застоя желчи как из-за воспалительных процессов во внепеченочных желчных протоках, так и механического препятствия, вызванного самим конкрементом (Н.А. Майстренко, 2000).
Другой путь появления пузырных конкрементов в желчных протоках -через пузырногепатикохоледохеальный свищ (Э.И. Гальперин, Ю.М. Дедерер, 1987).
Ведущую роль в развитии холедохолитиаза некоторые исследователи отдают функциональному состоянию БСДК (К.Н. Цацаниди, А.В. Пугаев, 1986, 1995).
БСДК (papilla Vateri) - это самый дистальный отдел холедоха, место его впадения в ДПК (интрамуральная часть общего желчного протока и холедоходуоденальное соединение) (П.М. Назаренко, 1968).
Одним из частых осложнений ЖКБ является нарушение функции БСДК. При длительном пребывании камней в желчном пузыре и холедохе, при повторном их прохождении через БСДК либо вклинении в супрапапиллярном отделе наблюдается рефлекторный спазм сфинктера, механическое повреждение, отёк, воспаление с последующими Рубцовыми изменениями. Такие изменения могут быть превалирующими причинами возникновения жёлчной гипертензии, холестаза и желтухи (Г.А. Клименко, 2001).
Общая характеристика больныхмеханическойжелтухой, обусловленной ЖКБ
В настоящей работе обобщили результаты обследования и лечения 99 больных с механической желтухой, обусловленной ЖКБ, которые находились на лечении в ГКБ № 67 г. Москвы в период с сентября 1999 г. по декабрь 2005 г. Все больные имели какие-либо сопутствующие заболевания, а также нарушение трофического статуса различной степени тяжести.
. Распределение больных в зависимости от клинических проявлений механической желтухи.
Для удобства описания клинических наблюдений всех больных распределили на 3 группы, соответствующе трем степеням нарушения функции сфинктерного аппарата большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
Первую группу составили 52 больных с транзиторной желтухой, которая исчезала в течение первых суток пребывания в стационаре после устранении приступа болей.
Во вторую группу включили 32 больных с клинически выявляемой желтухой после устранения приступа ЖКБ или с её рецидивом в стационаре, но без клинических признаков холангита.
В третью группу объединили 15 пациентов с клинически выявляемой механической желтухой и холангитом (табл. 2.1).
. Распределение больных в зависимости от способа коррекции белково-энергетической недостаточности. По характеру белково-энергетического обеспечения всех больных разделили на 2 подгруппы.
Контрольную подгруппу А составили 47 пациентов, которым в ходе комплексного лечения механической желтухи, обусловленной ЖКБ проводили только питание в соответствие с диетой № 5 по Певзнеру.
В основную подгруппу В включили 52 пациента с теми же основными и сопутствующими заболеваниями. Больным в этой группе, кроме питания в соответствие с диетой № 5 по Певзнеру, в ходе комплексного лечения проводили коррекцию белково-энергетической недостаточности с помощью сбалансированного энтерального питания (таблица 2.1).
Для диагностики и контроля эффективности проводимого лечения исследовали биохимические показатели крови в динамике. Анализы крови производили при поступлении, на 1-е, 2-е, 3-е, 7-е, 10-е, 14-е, 21-е, 26-е сутки пребывания в стационаре у всех пациентов. Уровень общего билирубина и его фракций устанавливали по Jendrasik, за норму считали уровень общего билирубина 3-22 мкмоль\л. Показатели ЩФ определяли по способу King-Armstrong (норма 5-240ммоль\л.), АЛТ - по методу Umbreit (норма 5-32 Ед\л), ACT (норма 5-32 Ед\л.), альфа-амилазу в сыворотке крови (норма - до 120 мЕд/л.) измеряли ферментативным колориметрическим методом на биохимическом анализаторе МАРС, с использованием реактивов фирмы БИОКОН (Германия). Сывороточную глюкозу (3,6-6,1 ммоль\л), содержание общего белка (65 - 85 г/л) и альбумина в крови (36 - 50 г/л) трансферрина в крови (норма 2,0 - 4 г/л) определяли при помощи комплексных тест-систем фирмы «Prhone-Poulence» (Германия). Содержание трансферрина в крови (норма 2,0 - 4 г/л) определяли спектрофотометрическим методом на автоматическом биохимическом анализаторе с использованием тест-систем фирмы «Roche» (Швейцария).
Показатели общего анализа крови (уровень гемоглобина, гематокритного числа, лейкоцитов, СОЭ) изучали при помощи комплексной тест-системы фирмы « Siemens» (Германия). Аминокислотный анализ плазмы крови проводили методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (HPLC).
Уровень желчных пигментов в моче при поступлении и на 3-е сутки нахождения в стационаре определяли по Schlesinger на аппарате фирмы «Dr.Ureader», нормой считали показатель 0,02-0,06 мг/л.
Биохимический анализ мочи производили с помощью биохимического анализатора «Hitachi - 902» (Япония). Креатинин мочи измеряли при поступлении и 2 раза в неделю, нормой считали для мужчин 1,0-2,0 г/сут (8,8-17,7 ммоль/сут), для женщин 0,6-1,5 г/сут (5,3-13,3 ммоль/сут), мочевину мочи - при поступлении и 2 раза в неделю (норма 333-583 ммоль/сут).
Для оценки состояния метаболизма азота рассчитывали суточную экскрецию азота мочевины по стандартной формуле:
АМ(г/сут)=М 0,466, где AM - азот мочевины, М - суточная экскреция мочевины. Зная суточный диурез и содержание мочевины в моче, рассчитывали потери общего азота с мочой по формуле:
Общий азот мочи (г/сутки)=мочевина мочи (моль/сутки) х 0,033. Ориентировочный азотистый баланс рассчитывали по формуле: АБ(±г/сут)=ПБ(г/сут)/6,25-АМ (г/сутки)х1,25-4-ДПА (г/сутки), где АБ -азотистый баланс, ПБ - потребленный белок (рассчитывали по таблицам содержания пищевых продуктов и препаратов энтеральных диет), AM — суточная экскреция азота мочевины, ДПА - дополнительные потери азота у хирургических больных по дренажам, желчному свищу, желудочному зонду и с раневым отделяемым.
.Ультразвуковое исследование (УЗИ).
УЗИ брюшной полости проводили впервые 3 часа от момента поступления и в динамике на аппарате «LOGIQ 400MD» фирмы «General Electric» (США), обращали внимание на состояние желчного пузыря, ширину внепеченочных и внутрипеченочных желчных протоков, толщину стенки последних, наличие конкрементов в просвете, нормальной шириной гепатикохоледоха считали 0,6 см (Contractor Q.Q.,1997).
Рентгенологическое исследование. Рентгенологические исследования проводили на рентгеновских аппаратах с электронно-оптическими преобразователями «DX-90» с дистанционно-управляемым поворотным столом-штативом «Apelem» (Франция) и «UV-56» фирмы «MEDICOR» (Венгрия). Для выявления сопутствующих заболеваний всем больным при поступлении выполняли обзорную рентгенографию органов грудной клетки и обзорную рентгенографию брюшной полости.
