Введение к работе
Актуальность проблемы
По мнению Ю.В. Иванова (2002), среди хирургических заболеваний печени и внепеченочных желчных путей наиболее тяжелыми могут быть признаны те, которые сопровождаются стойкой непроходимостью магистральных желчных протоков с последующим развитием механической желтухи. Лечение больных с синдромом желчной гипертензии на почве механической желтухи остается актуальной проблемой абдоминальной хирургии (Ермолов А.С. и соавт., 1994; Шабунин А.В. и соавт., 1998).
Людей, страдающих механической желтухой, следует относить к группе пациентов с острыми хирургическими заболеваниями. Однако в условиях обструкции желчных путей, холангита и печеночной недостаточности экстренное оперативное лечение является рискованным, сопровождается большим количеством осложнений (9,3 - 26,5%) и высокой летальностью (5,5 - 45%) (Каримов Ш.И., 1996; Шаповальянц С.Г., и соавт., 1997; Иванов Ю.В., 2002; Carr-Locke DL., 2000), что в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда МЖ удается ликвидировать до операции (Савельев В.С., 1988; Чиж Г.В., 1999; Ившин В.Г., 2000; Somnay K., 2000).
В настоящее время, при существующем многообразии вариантов лечебной тактики, большинство зарубежных и отечественных авторов считают оптимальным проведение лечения больных МЖ в два этапа. На первом этапе одномоментная или пролонгированная декомпрессия, санация желчного пузыря или желчных протоков. Устранение ведущего патогенетического фактора основного заболевания, осложненного механической желтухой - повышенного внутрипузырного и внутрипротокового давления - позволяет купировать клинические и воспалительные проявления болезни, подготовить больного и выполнить второй, основной этап хирургического лечения в сравнительно безопасном периоде, когда при плановой операции стараются устранить причину, вызвавшую механическую желтуху (ФедорукА.М., 1998; Васильев В.Е., 2001; Somnay K., 2000). Такая тактика лечения позволяет добиться уменьшения количества послеоперационных осложнений и снижения уровня общей летальности. В настоящее время, благодаря двухэтапной методике лечения, с использованием миниинвазивных технологий, хирургическое формирование билиодигестивных анастомозов сопровождается уровнем осложнений не более 30%, летальностью 2,5-3,7% (Ившин В.Г. и соавт., 2000; Данилов М.В. и соавт., 1997; Шаповальянц С.Г. и соавт., 1997; Murai R. Et al., 1991; Guschieri A. Et al., 1993).
В источниках литературы, отражающих вопросы лечения механической желтухи, в основном, представлена информация об использовании миниинвазивных методик без указания четких данных об их преимуществах или недостатках при различных видах холестаза и локализации обструкции желчевыводящих путей. Узловыми вопросами в лечении механической желтухи остаются сроки и виды декомпрессионных вмешательств, методы профилактики и лечения послеоперационной печеночной недостаточности.
Наиболее спорными вопросами лечения механической желтухи являются этапность, очередность применения миниинвазивных методов, а так же эффективность при условии их сочетания. Поэтому проблема выбора инструментальной дооперационной декомпрессии желчных протоков при механической желтухе различного генеза остается предметом дискуссии, является актуальной и требующей дальнейшего изучения, что и послужило основанием к настоящему исследованию.
Цель исследования
Улучшить непосредственные результаты лечения больных с синдромом механической желтухи путем оптимизации комплексного применения миниинвазивных вмешательств.
Задачи исследования
-
Провести сравнительную оценку эффективности миниинвазивных методов в зависимости от происхождения механической желтухи.
-
Изучить осложнения при выполнении миниинвазивных вмешательств на желчной системе.
-
Проанализировать ближайшие результаты после применения миниинвазивных методов лечения механической желтухи.
-
Выработать алгоритм применения миниинвазивных методов в комплексном лечении механической желтухи.
Научная новизна исследования
-
Определено место и изучена эффективность различных миниинвазивных вмешательств в комплексном лечебно-диагностическом процессе у больных с механической желтухой;
-
Проведена сравнительная оценка эффективности различных миниинвазивных методик декомпрессии желчной системы у больных с механической желтухой;
-
Проанализированы ближайшие результаты после применения различных миниинвазивных методов лечения механической желтухи;
-
Проведен сравнительный анализ осложнений после традиционного хирургического и миниинвазивного способов лечения механической желтухи.
-
Выработан алгоритм применения миниинвазивных методов в комплексном лечении механической желтухи.
Практическая значимость
Комплексный подход к применению миниинвазивных манипуляций, направленных на купирование желчной гипертензии в качестве первого этапа лечения, позволяет снизить процент послеоперационных осложнений, уменьшить сроки пребывания пациентов в стационаре, а при необходимости осуществить более качественную предоперационную подготовку больных.
Положения выносимые на защиту
-
При механической желтухе неопухолевого генеза наиболее эффективными методами диагностики и лечения являются транспапиллярные эндоскопические вмешательства, а при механической желтухе опухолевого генеза – чрескожные методики.
-
Применение миниинвазивных методик позволяет значительно уменьшить число осложнений у пациентов с механической желтухой.
-
Комплексный подход к диагностике и лечению механической желтухи с применением миниинвазивных технологий позволяет улучшить качество лечения и ближайшие результаты, уменьшить количество послеоперационных осложнений, сократить сроки госпитализации.
-
Предложенный алгоритм в диагностике и лечении механической желтухи повышает эффективность диагностики, позволяет индивидуализировать тактику и последующее лечение.
Реализация работы в практическом здравоохранении
Основные положения и разработки исследования внедрены в практику хирургическом и терапевтическом отделениях дорожной клинической больницы на ст. Хабаровск-1 и используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета, ФПК Дальневосточного государственного медицинского университета федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Апробация материалов диссертации
Основные положения работы доложены на VIII конкурсе молодых ученых (Хабаровск, 2006), V Международном конгрессе «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения (Хабаровск, 2006), IX конкурсе молодых ученых (Хабаровск, 2007). По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы, получено одно свидетельство о рационализаторском предложении.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 117 страницах стандартного машинописного текста, включая список литературы. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 6 рисунками, 10 графиками, 2 диаграммами, 1 схемой, цифровой материал представлен в 15 таблицах. Указатель литературы содержит 154 отечественных и 63 - иностранных источников.
