Содержание к диссертации
Введение
CLASS Глава 1. Обзор литературы : CLASS 8
1.1. Особенности клиники и диагностики панкреатодуоденального рака 9
1.2. Особенности радикального лечения панкреатодуоденального рака 13
1.3. Лечение обтурационной желтухи, вызванной опухолями панкреатодуоденальной зоны 15
Глава 2. Материал и методы исследования 29
Глава 3. Применение холецистостомии из мини-доступа у больных с обтурационной опухолевой желтухой 49
Глава 4. Применение холецистогастростомии из минилапаротомного доступа у больных с обтурационной опухолевой желтухой 64
Глава 5. Сравнительная оценка результатов применения холецистогастростомии и холецистостомии из минилапаротомного доступа 80
Заключение 97
Выводы 104
Практические рекомендации 105
Список литературы 106
Список сокращений 126
- Особенности клиники и диагностики панкреатодуоденального рака
- Особенности радикального лечения панкреатодуоденального рака
- Лечение обтурационной желтухи, вызванной опухолями панкреатодуоденальной зоны
Введение к работе
Проблема лечения больных с обтурационной опухолевой желтухой остается актуальной в течение многих десятилетий. Это связано с достаточно высокой заболеваемостью раком органов панкреатодуоденальной зоны (ПДЗ) [28, 61, 79, 88].
В настоящее время доказано, что единственным способом
радикального лечения периампулярного рака является
панкреатодуоденальная резекция, однако операбельность больных не превышает 30% [18, 19, 41, 45]. Это обусловлено сравнительно поздним появлением клинических симптомов, скудным изменением лабораторных показателей, малой информативностью традиционных инструментальных методов исследования и трудностью интерпретации начальных изменений в панкреатодуоденальной зоне даже при ревизии во время операции. В итоге опухоли диагностируются поздно [4, 32, 108] и подавляющее число больных с опухолями панкреатодуоденальной зоны попадают в хирургические стационары с обтурационной желтухой, которая является самым частым осложнением опухолевых поражений панкреатодуоденальной зоны и встречается в 85-90% случаев [11, 39, 95].
Длительный холестаз и гипертензия в желчных протоках приводят к глубоким морфологическим и функциональным изменениям в печени, что вызывает тяжелый эндотоксикоз, нарушения гемостаза и другие проявления недостаточности печени, являющейся причиной высокой послеоперационной летальности, которая после операций на высоте желтухи составляет 7,2-45% [38, 83, 89, 93]. Поэтому многие авторы считают наиболее оправданной предварительную декомпрессию желчевыводящих путей [6, 20, 33, 131, 135].
Исследования, проведенные в клинике кафедры общей хирургии Свердловского государственного медицинского института в 1989 году, убедительно показали преимущество предварительной декомпрессии желчевыводящих путей, вследствие чего послеоперационная летальность
снизалась с 21% до 3,9%. [26]. Методом выбора лечения таких больных на первом этапе было наружное желчеотведение через малотравматичную пункционную холецистостому под контролем лапароскопии, разработанную в 1973 году И.Д. Прудковым [68]. В последующем радикальное хирургическое вмешательство оказалось возможным только у 15% больных, а у остальных 85% пациентов были выполнены паллиативные операции.
Однако наружное желчеотведение имеет ряд отрицательных моментов: опасность синдрома быстрой декомпрессии с развитием гепатаргии и летального исхода [21, 34, 88], потерю желчи до 2 литров в сутки [33, 90], что вызывает необходимость возвращения ее внутрь, приводит психологическому дискомфорту и снижению качества жизни. Кроме того, возможны раздражения кожи, нагноения, выпадение трубки, что требует реконструкции холецистостомы. Некоторые авторы отмечают длительный регресс билирубинемии на фоне наружного желчного дренажа [61, 70, 71, 93].
Другим малотравматичным способом наружного желчеотведения является чрескожная чреспеченочная холангиостомия [61, 50, 29, 25]. В то же время, применение сложных технических средств и необходимость высокой квалификации хирурга ограничивают использование ее во многих лечебных учреждениях [40, 63, 76].
Также у тяжелых онкологических больных успешно применяются методы внутреннего желчеотведения [1, 72, 81, 102, 120, 149]. Однако высокая стоимость современных эндоскопических технологий и необходимость соответствующей квалификации хирурга ограничивают широкое применение этих методов желчной декомпрессии во многих хирургических стационарах.
До сих пор вопрос выбора метода желчеотведения у больных с обтурационной опухолевой желтухой остается открытым. В тоже время определение доступного и эффективного способа желчной декомпрессии на
первом этапе является актуальным, так как у большинства больных он оказывается окончательным.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения больных с обтурационной желтухой, вызванной опухолевым поражением органов панкреатодуоденальной зоны.
Задачи исследования
Сравнить течение послеоперационного периода у больных с холецистогастростомией (ХГА) и холецистостомией (ХС) из мини-доступа.
Выявить факторы, достоверно влияющие на динамику регрессии билирубинемии у больных с обтурационной опухолевой желтухой.
Оценить эффективность применения ХГА и ХС из мини-доступа у больных с механической желтухой, вызванной опухолевым поражением
пдз.
Научная новизна и теоретическая значимость исследования
С помощью современных методов моно- и многофакторного анализа определены отдельные независимые факторы, достоверно влияющие на скорость снижения билирубина у больных с опухолевой желтухой. Доказано, что на регресс билирубинемии основное влияние оказывает исходный уровень билирубина, а не продолжительность желтухи, а также выбранный метод желчеотведения.
Впервые доказано преимущество ХГА из мини-доступа по сравнению с ХС из мини-доступа в лечении обтурационной желтухи у пациентов с опухолями ПДЗ. ХГА позволяет значительно быстрее ликвидировать обтурационную желтуху, уменьшить сроки пребывания больных в стационаре.
Практическая значимость
Применение ХГА из мини-доступа у больных с обтурационной желтухой, вызванной опухолевым поражением ПДЗ, улучшает результаты лечения и ускоряет регресс билирубинемии. Метод лишен известных недостатоков наружного желчеотведения, доступен большинству хирургов, владеющих обычными навыками полостных операций, и эффективен при любой выраженности желтухи.
Положения, выносимые на защиту
ХГА из минилапаротомного доступа обеспечивает эффективное дренирование желчных путей при любой выраженности желтухи.
ХГА по сравнению с ХС позволяет быстрее добиться регресса билирубинемии и снизить послеоперационный койко-день.
Несмотря на более высокий операционно-анестезиологический риск, ХГА по сравнению с ХС дает сопоставимый процент послеоперационных осложнений и летальности.
Апробация работы
Основные результаты работы по настоящей диссертации доложены на заседании Научно-практического общества хирургов г. Екатеринбурга и Свердловской области в 2000 году и на Уральской межрегиональной научно-практической конференции "Хирургия мини-доступа" в 2005 году.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, в том числе две в рецензируемых российских журналах.
Внедрение
Результаты работы внедрены в МУ ГКБ № 40 города Екатеринбурга. Полученные автором данные используются в преподавательской работе на кафедрах хирургии ГОУ ВПО УГМА Росздрава.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 155 наименований работ, в том числе 102 отечественных и 53 иностранных авторов. Работа содержит 36 таблиц и 29 рисунков.
Материалами исследования послужили данные клинических наблюдений и истории болезней 119 пациентов с обтурационной желтухой, вызванной опухолевым поражением органов ПДЗ. Больные оперированы на клинических базах кафедры общей хирургии УГМА за период 1996-2005 гг. и хирургических болезней № 2 УГМА с 1995-2002 гг.
Особенности клиники и диагностики панкреатодуоденального рака
Основной причиной высокой летальности больных с панкреатодуоденальным раком является его позднее выявление. Опухолевые поражения панкреатодуоденальной зоны часто протекают под маской других заболеваний брюшной полости, что затрудняет диагностику, в том числе дифференциальную, а в результате у 85-90% больных заболевание диагностируется в 3-4-й стадии. По данным Cappelli G. et all [108], у 50% больных, поступающих в стационар с опухолями головки поджелудочной железы, обнаруживают отдаленные метастазы. Остается надеяться, что когда-нибудь гепатобилиарный рак будет диагностироваться на субклинической стадии благодаря тестам, которые могут выявить его наличие. Речь идет о карбогидратном антигене СА 19-9 и аналогах других антигенов [61, 122, 126, 128, 141].
Диагностика панкреатодуоденального рака до появления механической желтухи затруднительна. Это зависит от того, что начальные симптомы рака поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей развиваются исподволь, характеризуются большим полиморфизмом, поэтому большинство пациентов (от 90 до 96%) поступают первоначально в терапевтические и инфекционные стационары, где в течение длительного времени их обследуют и безуспешно лечат нехирургическими методами [4, 21, 32, 42, 74]. Несмотря на широкий спектр диагностических возможностей, диагноз рака ПДЗ устанавливают лишь в желтушной фазе заболевания, что является не очень перспективным в плане радикальных оперативных вмешательств, неблагоприятного прогноза, быстрого метастазирования.
Обтурационная желтуха является основным осложнением опухолевых поражений панкреатодуоденальной зоны и встречается в 85-90% случаев [11, 39, 95]. Летальность после операций на высоте желтухи остается высокой и составляет от 7,2 до 45% [38, 89]. Значительное количество больных, страдающих механической желтухой, составляют лица пожилого и старческого возраста. Сложность лечения этих пациентов объясняется повышенным операционным риском, обусловленным тяжестью основного заболевания на фоне нарушений компенсаторных механизмов гомеостаза [93]. Для механической желтухи опухолевой этиологии характерно быстрое прогрессирование билирубинемии. Исключение составляют опухоли большого дуоденального соска, при которых желтуха не достигает достаточно высокого уровня и может иметь интерметирующее течение за счет распада опухоли и периодического восстановления пассажа желчи в док.
Холестаз при сохранении желчевыделительной функции печени и желчная гипертензия в протоковой системе вызывают резкие морфологические изменения в печени, что приводит к нарушению ее функции [89].
При механической желтухе наблюдается значительное нарушение утилизации кислорода клетками, приводящее к выраженной тканевой гипоксии печени с деструкцией гепатоцитов. Такие патофизиологические сдвиги могут являться важным звеном в патогенезе гепатоцеребральной недостаточности. Дистрофические изменения гепатоцитов проявляются различно в зависимости от длительности холестаза. Нарушение внутриорганного кровообращения, связанное с возникновением сосудистых спазмов и сбросом крови по внутрипеченочным венозным портопеченочным коллатералям, является ранним признаком желчной гипертензии, выявляемой при морфологическом исследовании. По данным Б.М. Шубина и Е.С. Футоряна [83, 97, 98], желчь больных, страдающих механической желтухой, содержит продукты клеточного распада, что делает ее токсичной. Токсическое действие желчи и изменение ее качественного состава выражается в угнетении секреции желчных кислот, увеличении концентрации билирубина и повышении вязкости желчи, уменьшении потребления кислорода клетками печени, нарушении крово- и лимфообращения, нарушении сосудисто-тканевой проницаемости [17]. Глубина нарушения функции гепатоцитов также зависит от уровня молекул средней массы, что определяет эндогенную интоксикацию, уровня билирубинемии, степени обтурации желчных протоков и продолжительности желтухи [38, 87, 94]. По исследованиям А.И. Краковского [43, 59], у больных с механической желтухой печеночный кровоток уменьшается более чем на 50%, что находится в прямой зависимости от длительности блокады желчных путей. Уменьшение печеночного кровотока приводит к возникновению портальной гипертензии, что оказывает значительное влияние на клиническое течение желтухи. Нормализация функций печени при разрешающейся механической желтухе отмечается только со 2-3 недели после декомпрессии желчных путей в зависимости от выраженности печеночной недостаточности, что необходимо учитывать при выборе оптимальных сроков операции, особенно у больных пожилого и старческого возраста [38, 82].
Особенности радикального лечения панкреатодуоденального рака
Средняя продолжительность жизни при раке ПДЗ без операции от первых признаков болезни до летального исхода многими авторами определяется в 3-7 месяцев. Около 30% больных умирают в течение 1 месяца [31,48,116,133,147].
Следствием поздней диагностики рака панкреатодуоденальной зоны является то, что радикальная операция, выполняемая при этой патологии, -панкреатодуоденальная резекция (ПДР) - по-прежнему осуществима лишь у 3-20% больных [5, 18, 35, 45, 48] и сопровождается высокой летальностью из-за частого развития в послеоперационном периоде печеночной недостаточности, гепаторенального синдрома, "холемических кровотечений", инфекционных осложнений [19, 21, 41, 67]. Кроме того, отдаленные результаты ПДР неутешительны ввиду высокой частоты развития рецидива опухоли. К.С. Conlon et al. [110] даже высказывают мнение, что по сути ПДР при раке органов ПДЗ является операцией паллиативной, так как пятилетняя выживаемость не превышает 10% при резектабельности 17%. С.А. Шалимов приводит данные о пятилетней выживаемости лишь у 2% больных [36]. Ю.И. Патютко и соавторы [69] считают, что средняя продолжительность жизни после ПДР 10-18 месяцев, а пятилетняя выживаемость совсем отсутствует, хотя в литературе встречаются и очень хорошие показатели пятилетней выживаемости после стандартной ПДР — до 41%. Столь существенные различия в приводимых цифрах отдаленных результатов автор связывает с различными методами расчета выживаемости. Так, широко применяемые динамические методы расчета, такие как метод таблиц дожития, Kaplan-Meier, приводят к существенному завышению результатов по сравнению с более реальными показателями, определяемыми прямым методом, причем это различие может быть более чем четырехкратным. Н.Ю. Коханенко [58] приводит данные о медиане выживаемости после ПДР при раке головки поджелудочной железы 20,4 месяца, однако отмечает, что при локализации опухоли в крючковидном отростке медиана выживаемости снижается до 9,2 месяца.
Выраженная интоксикация у большинства больных с продолжительной механической желтухой, как правило, не дает возможности адекватно оценить их соматический статус на начальных этапах обследования. Однако после осуществления билиарной декомпрессии в состоянии больных, функции печени и почек чаще всего быстро происходит существенное улучшение и появляется возможность оперативного лечения.
Предварительная билиарная декомпрессия является одним из путей, позволяющих улучшить непосредственные результаты хирургического лечения [20]. Н.А. Pitt et al. [131, 135] предлагают около десяти различных клинических и лабораторных критериев повышенного операционного риска у больных с опухолями ПДЗ, требующих предоперационного дренирования желчных путей: возраст старше 60 лет, наличие лихорадки выше 38С, снижение показателей гематокрита ниже 30%, лейкоцитоз до 10000, билирубинемия свыше 170 мкмоль/л, снижение содержания альбумина сыворотки ниже ЗОг/л. C.P.Armstrong, J.D.Greig также считают, что при уровне билирубинемии свыше 170 мкмоль/л достоверно повышается риск возникновения послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности [150].
В.Н. Барыков [6] говорит о невозможности выполнения радикального оперативного вмешательства, если желтуха длится более двух недель и/или уровень билирубинемии повышен более чем на 100-150 мкмоль/л. С.А. Касумьян [33] критическим уровнем, не позволяющим выполнить одномоментное радикальное лечение, считает билирубинемию 160-180 мкмоль/л. T.Nakayama (1978), D.A.Denning et al. [85, 113, 127] сообщают о снижении послеоперационной летальности при использовании предварительной декомпрессии билиарного тракта с 26 — 28,3% до 16 - 8,2% и снижении числа послеоперационных осложнений с 56% до 28%.
Однако есть и противоположная точка зрения. Так, некоторые иностранные авторы [104, 134, 137] приводят данные, демонстрирующие, что предварительная билиарная декомпрессия перед выполнением ПДР достоверно повышает риск инфекционных осложнений в послеоперационном периоде как со стороны послеоперационной раны, так и интраабдоминальных.
Лечение обтурационной желтухи, вызванной опухолями панкреатодуоденальной зоны
Наличие у больных механической желтухи диктует необходимость максимально быстрого выполнения различных видов дренирующих желчные пути вмешательств, которые могут быть как основным видом лечения в случаях иноперабельности процесса, так и первым этапом радикального лечения, когда тяжесть состояния больного не позволяет выполнить операцию одномоментно [2, 26, 68, 92].
При раке ПДЗ паллиативные операции выполняются в 39-73% случаев [7, 60, 129], послеоперационная летальность составляет от 4,3 до 59% [46, 66, 73,84,101].
Ввиду того, что прогноз при этой патологии плохой, лечение при злокачественной обструкции желчных путей должно облегчать симптомы, сделать по возможности оставшийся срок жизни комфортным и позволить вести больным максимально независимую жизнь.
Единого мнения в отношении выбора оптимального способа желчеотведения в литературе не существует. К настоящему времени предложены и применяются различные методы наружного и внутреннего желчеотведения, выполняемые лапароскопическим путем, из минилапаротомии, а также закрытые эндоскопические и рентгенобилиарные желчеотводящие вмешательства [1, 29, 50, 81, 102]. Оценка ближайших и отдаленных результатов закрытых и открытых паллиативных операций представляет несомненный интерес для выбора оптимального способа коррекции желчеоттока при механической желтухе опухолевой этиологии [14].
Методы наружного желчеотведения, их преимущества и недостатки Основными способами наружного желчеотведения на современном этапе являются чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС) и холецистостомия (XG).
А. И. Краковский [59], М.В. Данилов [14] считают, что при механической желтухе любой этиологии наружное желчеотведение в послеоперационном периоде является патогенетически обоснованным. Это связано с тем, что при длительном холестазе в желчи накапливается большое количество аммиака. Поступление же такой желчи в пищеварительный тракт вызывает массивную абсорбцию его в портальную вену, что может усугублять печеночную недостаточность.
Чрескожная чреспеченочная холангиостомия F.Glenn et al. [117], A.M. Шор с соавторами [96], J.V.Kaude et al. [121] описали чреспеченочную пункцию внутрипеченочных протоков для дренирования при обтурации терминального отдела желчевыводящих путей (ЧЧХС). Широкому распространению транспариетальной пункции внутрипеченочных протоков препятствовало несовершенство инструментария и техники проведения, что приводило к большому количеству осложнений.
С появлением сверхтонких игл Chiba, рентгенотелевизионного и ультразвукового оборудования возродился интерес к этим методам, так как они позволяют определить характер желтухи, определить уровень и протяженность обструкции желчных путей, установить причину обструкции, выполнить декомпрессию желчных путей, обеспечить временное или постоянное желчеотведение, то есть решить ряд важных задач у тяжелого онкологического больного [25, 29, 50]. Однако применение сложных технических средств и тонких манипуляций, требующих высокой квалификации хирурга, большое количество неудач (1,7- 24%), осложнений (5,4-74%), в том числе тяжелых (2,7-11%), высокие показатели летальности от осложнений (0,8- 15,5%) ограничивают использование ЧЧХС в широкой сети лечебных учреждений [40, 63, 76].
Дренирование билиарного тракта производят двухмоментно по методике Сельдингера или одномоментно стилет-катетером. Оба метода имеют как достоинства, так и существенные недостатки. При методике Сельдингера - это прежде всего необходимость выполнения как минимум двух пункций желчных протоков (иглой Chiba и затем более толстой иглой), что увеличивает риск кровотечения и желчеистечения в брюшную полость. Кроме того, выполнение двухмоментного дренирования требует множества дорогостоящих инструментов (игла Chiba, игла Lunderquist, J-проводник L-проводник, набор дилататоров и пр.) и сопровождается большой лучевой нагрузкой пациента и медицинского персонала [29, 76].
Другая методика - одноэтапное дренирование с помощью полиэтиленовых игл или стилет-катетера — упрощает процедуру и снижает риск разрыва печени за счет замены ригидной иглы на гибкий тонкостенный катетер. Однако катетер-оболочка, имеющий небольшой просвет, мало пригоден для наружного желчеотведения, требуется его замена на катетер большего диаметра, а это ведет к необходимости бужирования пункционного канала, выполнению большого количества возвратно-поступательных движений и возрастанию риска инфицирования и подтекания желчи в брюшную полость [21].
