Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 14
1.1. Современное состояние вопроса этиологии и патогенеза грыж пищеводного отверстия диафрагмы 14
1.2. Методы диагностики больных грыжами пищеводного отверстия диафрагмы 23
1.3. Миниинвазивные оперативные вмешательства в хирургическом лечении больных грыжами пищеводного отверстия диафрагмы 36
ГЛАВА II. Материалы и методы иссле дования 45
2.1. Общая характеристика клинического материала 45
2.2. Методы исследования 50
2.2.1. Общеклинические методы исследования 50
2.2.2. Специальные методы исследования 53
ГЛАВА III. Алгоритм диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы 65 глава iv. выбор миниинвазивных способов оперативных вмешательств больных грыжами пищеводного отверстия диафрагмы . 74
4.1. Показания к лапароскопическим оперативным вмешательствам 74
4.2. Показания к минилапаротомным оперативным вмешательствам 77
ГЛАВА V. Минилапаротомный доступ в лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы 82
5.1. Инструментальное обеспечение операции через мини-доступ при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы 82
5.2. Математическое моделирование мини-доступа при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы 86
5.3. Способ хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы через
мини-доступ с использованием усовершенствованного специального комплекта инструментов. 91
ГЛАВА VI. Анализ результатов лечения больных грыжами пищеводного отверстия диафрагмы 97
Заключение по
Выводы 132
Практические рекомендации 13 3
Список использованной литературы
- Методы диагностики больных грыжами пищеводного отверстия диафрагмы
- Общеклинические методы исследования
- Показания к минилапаротомным оперативным вмешательствам
- Математическое моделирование мини-доступа при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы
Введение к работе
Актуальность работы. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) – одно из самых распространенных заболеваний в гастроэнтерологической практике и наблюдается, по сводным данным, у 26–50% пациентов (Грин-цов А.Г., 2012), занимая в структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта третье место после желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (Евтихов Р.М., 2006).
Ряд исследователей указывает, что диафрагмальные грыжи в гастроэнтерологической практике встречаются у каждого второго больного пожилого возраста (Иванюгин В.А., 2011; Буриков М.А., 2013).
Общеизвестно, что ГПОД нередко сочетаются с иными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости (Ганцев Ш.Х., 2001; Вачев А.Н., 2007; Кочуков В.П., 2011). Игнорирование сочетанной патологии является одной из основных причин неудовлетворительных результатов операций (Шарова Л.Е., 2010).
У 45–80% больных с ГПОД выявляется рефлюкс–эзофагит. Актуальность темы объясняется тем обстоятельством, что у данной категории больных часто развиваются тяжелые осложнения, такие как кровотечение, пептическая стриктура и язва пищевода, пищевод Барретта, рак пищевода (Абдуллаев Б.А., 2008; Бурмистров М.В., 2010).
Консервативное лечение этих больных, как правило, неэффективно. Поэтому в настоящее время все большее количество гастроэнтерологов склоняется к тому, что лечение ГПОД должно быть хирургическим, так как приводящий к рефлюксу анатомический дефект в виде грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или распрямленного пищеводно-желудочного угла невозможно устранить медикаментозным путем (Волчкова И.С., 2011).
Однако имеющийся опыт свидетельствует о достаточно низкой частоте распространения хирургических способов лечения, что связано с высокой травматичностью классического лапаротомного доступа и соответственно неоднозначностью результатов в послеоперационном периоде (Мацак В.А., 2009), особенно у больных пожилого и старческого возраста (Буриков М.А., 2013).
С 90-х годов ХХ века широкое распространение получили лапароскопические технологии, которые позволили качественно улучшить и существенно увеличить число операций по поводу ГПОД (Мейлах Б.Л., 2006; Галимов О.В., 2007; Буслаев О.А., 2009). Однако, напряженный пневмоперитонеум, высокая стоимость комплекса оборудования, постоянная потребность в высококвалифицированном техническом обслуживании и в расходных материалах ограничивают применение лапароскопической технологии. Нередко показания к лапаро-
скопическим вмешательствам оказываются необоснованно расширенными. Во избежание этого необходимы четкие критерии отбора пациентов на оперативное лечение и оценка адекватности хирургического доступа (Гарипов Р.М., 1997; Тимербулатов В.М., 1999; Прудков М.И., 2007).
Отдельное направление в хирургии представляет предложенный М.И. Прудковым метод минилапаротомного доступа с элементами открытой лапароскопии, который открывает определенные перспективы хирургического лечения при ГПОД, сочетающий в себе миниинвазивность лапароскопического метода с возможностью технического выполнения различных манипуляций полостных операций (Прудков М.И., 2005; Галеев Р.Х., 2008).
Следовательно, многообразие хирургических технологий неизбежно приводит к многовариантности хирургического лечения и проблеме выбора метода оперативного вмешательства, хирургического доступа, путей улучшения результатов операции при ГПОД, детализации показаний к каждому методу операции, и ряду других вопросов, остающихся предметом широкого обсуждения (Михальчевский В.П., 2011).
Таким образом, все вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы хирургического лечения больных ГПОД, что побудило нас заниматься данной проблемой.
Целью настоящей работы является улучшение результатов хирургического лечения больных грыжами пищеводного отверстия диафрагмы путем внедрения мини-доступа.
Для решения данной цели поставлены следующие задачи:
-
Разработать алгоритм диагностики и определения показаний к оперативному лечению больных грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.
-
Выполнить математическое моделирование мини-доступа для возможности использования набора специальных инструментов с учетом клинико-анатомических особенностей больного.
-
Разработать способ хирургической коррекции грыж пищеводного отверстия диафрагмы с использованием набора специальных инструментов для мини-доступа.
-
Разработать алгоритм выбора миниинвазивных методов хирургического лечения при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.
-
Провести анализ результатов использования разработанного способа хирургической коррекции грыж пищеводного отверстия диафрагмы и сравнить полученные данные с лапароскопическими оперативными вмешательствами, выработать практические рекомендации.
Научная новизна исследования. Впервые разработан лечебно-диагностический алгоритм при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы с учетом возможностей мини-доступа. Предложенный алгоритм позволяет осуществлять дифференциальный выбор вида хирургического доступа на основе дооперационного обследования и математического моделирования.
Впервые выполнено математическое моделирование оперативного доступа при лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы с использованием усовершенствованного набора специальных инструментов.
Впервые в клинической практике разработан и внедрен способ хирургической коррекции грыж пищеводного отверстия диафрагмы с использованием усовершенствованного набора специальных инструментов для мини-доступа. Выявлены и доказаны преимущества предложенного оперативного способа, определены и детализированы показания и противопоказания к данному способу оперативного лечения.
Разработан и внедрен в практику специальный инструмент для мобилизации пищевода (патент № 99956), позволяющий использовать его при минила-паротомных оперативных вмешательствах с использованием специального комплекта инструментов.
Практическая значимость результатов исследования. Даны рекомендации по комплексной методике обследования больных и различным вариантам хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы с учетом миниин-вазивных технологий, использование которых обеспечивают полноту предоперационной диагностики, выбор адекватного доступа оперативного вмешательства, снижение травматичности оперативного вмешательства, уменьшения риска послеоперационных осложнений и сокращения сроков пребывания в стационаре.
В результате комплексной оценки клинических, эндоскопических, рентгенологических данных и результатов суточной рН-метрии пищевода доказана эффективность мини-доступа в лечении ГПОД, не уступающим оперативным вмешательствам с использованием лапароскопической технологии.
Улучшены результаты хирургического лечения больных, путем внедрения разработанного способа хирургической коррекции ГПОД с использованием усовершенствованного инструментального обеспечения при минилапаротом-ных операциях. Высокая эффективность, относительная простота и более низкая частота послеоперационных осложнений позволяет рекомендовать метод для широкого применения в клинической практике в хирургических стационарах различного уровня.
Основные положения работы внедрены в практическую работу хирургических отделений Клиники Башкирского государственного медицинского универ-
ситета, Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Башкортостан «Больница скорой медицинской помощи» и Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Башкортостан «Месягутовская центральная районная больница».
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Предложенная схема и порядок проведения комплексного до- и ин-траоперационного исследований позволяют выявить практически все имеющиеся патологические изменения со стороны органов брюшной полости. Это, в свою очередь, является залогом выполнения полноценной хирургической коррекции ГПОД, что является профилактикой неудовлетворительных результатов оперативного вмешательства.
-
Математическое моделирование мини-доступа при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы позволяет прогнозировать возможность создания адекватной зоны доступности для оперативного вмешательства.
-
Хирургическая коррекция ГПОД через мини-доступ с использованием усовершенствованного инструментального обеспечения не уступает лапароскопической операции с позиции миниинвазивности (сокращение сроков госпитализации в стационаре, послеоперационные осложнения, косметический эффект), но в то же время более проста в выполнении, не требует дорогостоящего оборудования.
-
Мини-доступ с использованием усовершенствованного комплекта специальных инструментов позволяет оперировать пациентов в случаях, когда использование лапароскопической технологии невозможно.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены на международном 14 съезде хирургов республики Беларусь «Актуальные вопросы хирургии» (Витебск, 2010), заседаниях Ассоциации хирургов РБ (Уфа, 2011; 2012). Материалы диссертации представлены на Всероссийской конференции хирургов «Актуальные вопросы современной хирургии» (Астрахань, 2012), клинической конференции Клиники БГМУ (Уфа, 2012), заседании проблемной комиссии «Хирургические болезни» (Уфа, 2013) и межкафедральном профильном совещании БГМУ (Уфа, 2014).
Публикации. По материалам исследования опубликовано 8 научных работ, из них рекомендованных перечнем ВАК МО и науки РФ – 3.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 158 страницах печатного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 4 экспериментальных глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, 21 таблицы, 27 рисунков
и 2 клинических примеров. Список литературы включает 208 библиографических источников, из которых 94 иностранных.
Методы диагностики больных грыжами пищеводного отверстия диафрагмы
Научная новизна и теоретическая значимость работы. Впервые разработан лечебно-диагностический алгоритм при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы с учетом возможностей мини-доступа. Предложенный алгоритм позволяет осуществлять дифференциальный выбор вида хирургического доступа на основе дооперационного обследования и математического моделирования.
Впервые выполнено математическое моделирование оперативного доступа при лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы с использованием усовершенствованного набора специальных инструментов.
Впервые в клинической практике разработан и внедрен способ хирургической коррекции грыж пищеводного отверстия диафрагмы с использованием усовершенствованного набора специальных инструментов для мини-доступа. Выявлены и доказаны преимущества предложенного оперативного способа, определены и детализированы показания и противопоказания к данному способу оперативного лечения.
Разработан и внедрен в практику специальный инструмент для мобилизации пищевода (патент № 99956), позволяющий использовать его при минилапаротомных оперативных вмешательствах с использованием специального комплекта инструментов.
Практическая значимость результатов исследования.
Даны рекомендации по комплексной методике обследования больных и различным вариантам хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы с учетом миниинвазивных технологий, использование которых обеспечивают полноту предоперационной диагностики, выбор адекватного доступа оперативного вмешательства и снижение травматичности оперативного вмешательства, уменьшения риска послеоперационных осложнений и сокращения сроков пребывания в стационаре.
В результате комплексной оценки клинических, эндоскопических, рентгенологических данных и результатов суточной рН-метрии пищевода доказана эффективность мини-доступа в лечении ГПОД, не уступающим оперативным вмешательствам с использованием лапароскопической технологии.
Улучшены результаты хирургического лечения больных, путем внедрения разработанного способа хирургической коррекции ГПОД с использованием усовершенствованного инструментального обеспечения при минилапаротомных операциях. Высокая эффективность, относительная простота и более низкая частота послеоперационных осложнений позволяет рекомендовать метод для широкого применения в клинической практике в хирургических стационарах различного уровня.
Основные положения работы внедрены в практическую работу хирургических отделений Клиники Башкирского государственного медицинского университета, Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Башкортостан «Больница скорой медицинской помощи» и Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Башкортостан «Месягутовская центральная районная больница».
Апробация и публикация результатов исследования. Основные положения диссертационной работы доложены на международном 14 съезде хирургов республики Беларусь «Актуальные вопросы хирургии» (Витебск, 2010), заседаниях Ассоциации хирургов РБ (Уфа, 2011, 2012).
Материалы диссертации представлены на Всероссийской конференции хирургов «Актуальные вопросы современной хирургии» (Астрахань, 2012), клинической конференции Клиники БГМУ (Уфа, 2012), заседании проблемной комиссии «Хирургические болезни» (Уфа, 2013) и межкафедральном профильном совещании БГМУ (Уфа, 2014).
По материалам исследования опубликовано 8 научных работ, из них рекомендованных перечнем ВАК МО и науки РФ - 3. Получен Патент РФ на изобретение №99956 «Устройство для мобилизации пищевода» Основные положения, выносимые на защиту:
1. Предложенная схема и порядок проведения комплексного до- и интраоперационного исследований позволяют выявить практически все имеющиеся патологические изменения со стороны органов брюшной полости. Это, в свою очередь, является залогом выполнения полноценной хирургической коррекции ГПОД, что является профилактикой неудовлетворительных результатов оперативного вмешательства.
2. Математическое моделирование мини-доступа при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы позволяет прогнозировать возможность создания адекватной зоны доступности для оперативного вмешательства.
3. Хирургическая коррекция ГПОД через мини-доступ с использованием усовершенствованного инструментального обеспечения не уступает лапароскопической операции с позиции миниинвазивности (сокращение сроков госпитализации в стационаре, послеоперационные осложнения, косметический эффект), но в то же время более проста в выполнении и не требует дорогостоящего оборудования.
4. Мини-доступ с использованием усовершенствованного комплекта специальных инструментов позволяет оперировать пациентов в случаях, когда использование лапароскопической технологии не возможно. Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 208 источника (114-отечественных и 94 - иностранных авторов). Структура работы является отражением логического хода решения проблемы диагностики и хирургического лечения больных грыжей пищеводного отверстия диафрагмы
Общеклинические методы исследования
Известно, что диафрагмальный нерв проходит рядом с перикардом. При оперативных вмешательствах на сердце нередки случаи повреждения этого нерва, которые приводят к нарушению функции диафрагмы (большим грыжам, в том числе и диафрагмальным)[115].
Антирефлюксный барьер состоит из двух частей: нижнего пищеводного сфинктера и ножек диафрагмы (рис.1). Разница давления между желудком и пищеводом составляет более 15 мм рт. ст. Базальное давление в желудке выше атмосферного. Оно составляет от 6 до 10 мм рт. ст. Давление в грудной клетке отрицательное. Давление внутри пищевода составляет от -6 до -10 мм рт. ст. Таким образом, градиент давления между желудком и пищеводом составляет от 12 до 20 мм рт. ст. Это довольно высокий градиент, поэтому антирефлюксному барьеру необходимо развивать давление минимум в 15 мм рт. ст. для того, чтобы противостоять естественному току содержимого желудка проксимально. Нижний пищеводный сфинктер как часть пищевода противостоит той части градиента, которая присутствует постоянно в силу разницы давления между брюшной полостью и грудной клеткой. Диафрагма создает дополнительное препятствие току содержимого из желудка в пищевод. При повышении давления во время вдоха в брюшной полости диафрагма дополнительно сжимает пищевод в пищеводной щели. Давление в этот момент может достигать 60 мм рт. ст. создавая такое высокое давление. Синхронное действие этих двух механизмов имеет ключевое значение [97].
К повышению внутрибрюшного давления приводят следующие состояния: ожирение, кашель, переедание, запоры, метеоризм, асцит, большие внутрибрюшные опухоли, беременность, поднятие тяжестей и т.д. В отдельных случаях само по себе резкое напряжение живота может привести к возникновению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (как и других грыж стенок живота). Этот механизм образования грыжи отмечается чаще у молодых пациентов [73, 81].
Наконец, хиатальная грыжа может возникнуть вследствие повторных продольных спастических укорочений пищевода (дискинезии пищевода, а также рефлекторный и симптоматический эзофагоспазм). Рефлекторный эзофагоспазм -очень часто встречающееся заболевание, возникающее на фоне различных поражений пищевода, желудочно-кишечного тракта, желчного пузыря, шейного и грудного отделов позвоночника и других органов. Следовательно, какую-то часть из скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы следует признать зависимой от других заболеваний, так или иначе затрагивающих зону иннервации блуждающего нерва. Подобным механизмом, очевидно, объясняется частое возникновение ГПОД при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ЖКБ, холецистите и некоторых других заболеваниях, сопровождающихся выраженной дискинезией пищеварительного тракта [81].
По данным В.Х. Василенко и А.Л. Гребенева (1978 г.), можно выделить несколько факторов возникновения грыж пищеводного отверстия диафрагмы:
1. Механический - некомпенсированное расширение пищеводного отверстия, образованного правой и левой ножками диафрагмы. Он заключается в том, что под действием провоцирующих факторов (интенсивная мышечная нагрузка, повышение внутрибрюшного давления) ножки диафрагмы раздвигаются. При этом отверстие увеличивается, и кардиальный отдел желудка постепенно подтягивается в средостение.
2. Морфологический - структурно-функциональная недостаточность анатомических образований в области пищеводного отверстия диафрагмы ведет к ослаблению мышечных и соединительнотканных структур диафрагмы с одной стороны, и к повышению внутрибрюшного давления с другой.
3. Тракционный - объясняется постепенным ослаблением пищеводнодиафрагмальной связки с перерастяжением мышечно-сухожильного футляра (мембраны Бертелли Лаймера), в результате чего из-за несостоятельности фиксирующего аппарата пищевода правая внутренняя ножка диафрагмы позади пищевода удлиняется, образуя отверстие, открывающее путь для продвижения кардиального отдела желудка в заднее средостение
Кроме того, согласно мнению В.В. Уткина и Б.К. Апинис (1976 г.), в развитии ГПОД имеет значение нарушение пищеводно-фундального угла (угол Гиса) и клапана Губарева (складка слизистой при переходе пищевода в желудок). Однако эти факторы нельзя отнести к ведущим причинам образования грыж. Наоборот, они являются следствием тех деструктивных процессов в области пищеводно-желудочного перехода, которые делают возможным перемещение кардиального отдела желудка в заднее средостение [98].
Таким образом, причины возникновения грыж пищеводного отверстия диафрагмы многочисленны и весьма разнообразны. Часто фигурирует целый комплекс одновременно или последовательно действующих причин, которые следует учитывать.
Имеется несколько вариантов грыж пищеводно-желудочного отверстия диафрагмы. Б.В. Петровским предложена следующая классификация: I. Скользящие (аксиальные) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. А.Без укорочения пищевода. Б. С укорочением пищевода. -кардиальная; -кардиофундальная; -субтотальная желудочная; -тотальная желудочная. П. Параэзофагеальные грыжи. -фундальная; -антральная; -кишечная; -кишечно-желудочная; -сальниковая. Следует различать: 1. Врожденный "короткий пищевод" с интраторакальным расположением желудка (грудной желудок). 2. Параэзофагеальную грыжу, когда часть желудка внедряется сбоку от нормально расположенного пищевода. 3. Скользящую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, когда пищевод вместе с кардиальным отделом желудка втягивается в грудную полость.
Скользящие грыжи могут быть фиксированными и нефиксированными. В последнем случае они самостоятельно вправляются при вертикальном положении больного. Грыжи больших размеров (кардиофундальные и гигантские), как правило, оказываются фиксированными из-за присасывающего действия грудной полости и образования спаек в грыжевом
Показания к минилапаротомным оперативным вмешательствам
Для улучшения диагностики ГПОД в хирургической практике нередко применяется метод тракционной рентгенбаллонографии, предложенный Ганцевым Ш.Х., Галимовым О.В. (авторское свидетельство № 1463233, выданное 8 ноября 1988), позволяющий оценить размеры, положение и тонус нижнего пищеводного сфинктера, а также состояние диафрагмы. Метод позволяет оценить клапанную функцию и эластичность кардии и установить истинные размеры пищеводного отверстия диафрагмы. Исследование выполняется натощак в рентгенологическом кабинете [23, 27, 46].
После предварительной обзорной рентгеноскопии больному предлагают выпить 100мл бариевой взвеси. Обращают внимание на форму, контуры пищевода, двигательную активность. После этого больному с подозрением на ГПОД в желудок проводят зонд, снабженный рентгенконтрастной оливой и раздувным баллончиком на конце. Как только конец зонда с оливой окажется в желудке, производят раздувание баллона шприцем Жанэ до 70мл. Накладывают зажим и вытягивают раздутый баллон под контролем динамометра с силой 1кг. В норме пищеводное отверстие, размеры которого 2-3см, препятствует продвижению зонда. При грыже, когда пищеводное отверстие диафрагмы расширено, баллон, емкостью 70мл свободно проходит через него. Причем, поперечный размер раздутого газом баллона на уровне диафрагмы на рентгеновском снимке точно соответствует размеру пищеводного отверстия. После того, как зажим снят и из баллона выпущен воздух, зонд извлекают. Достоверность рентгенологического исследования, по данным Ш.Х. Ганцева, О.В. Галимова (1989), составляет 94%. При ГПОД на полученных рентгенограммах можно достаточно точно определить истинный размер грыжевых ворот, четкие контуры диафрагмы. Метод не требует дорогостоящей аппаратуры и может выполняться в амбулаторных условиях [23, 27, 46]. Таким образом, рентгенологическое исследование пищевода должно являться обязательным при наличии клинических признаков его патологии. При правильном методологическом подходе к проведению исследования с обязательным использованием принципа полипозиционности и применением дополнительных методик создаются лучшие условия для объемного топического восприятия всей кардио-эзофагеальной области, определения размеров грыжи, выявления рефлюкс эзофагита и его осложнений. Не оспаривая ценности и эффективности рентгенологического метода, следует отметить, что он имеет определенные пределы диагностической возможности и не всегда полностью удовлетворяет клиницистов при изучении пищевода. При этом, естественно, оно не исключает выполнение последующей эндоскопии пищевода, а, наоборот, нацеливает эндоскописта на целенаправленное исследование. Большинство авторов большое значение придают комплексному рентген-эндоскопическому исследованию больных с патологией кардио-эзофагеальной области [23, 27, 46].
Эндоскопическая диагностика ГПОД и ее осложнений.
Для диагностики ГПОД необходима визуализация грыжевой полости, начинающейся за смещенной в оральном направлении полусомкнутой или зияющей кардии, необходимо сопоставление границы перехода слизистой пищевода в слизистую желудка (Z-линия) и контрактильного кольца, обусловленного давлением ножек диафрагмы (пролабирование слизистой желудка в пищевод), выявлении зияния или неполного смыкания кардии, проведением нагрузочных проб, наличии желудочно-пищеводного рефлюкса и осложнений в виде рефлюкс-эзофагита. Обращается внимание на наличие эрозий в дистальном отделе пищевода и кардиальном отделе желудка, и на моторику пищевода, желудка и 12-перстной кишки [23, 85, 101, 118, 200].
Несмотря на высокую информативность эндоскопии, большинство авторов придерживается мнения о целесообразности одновременного использования гистологического изучения слизистой дистального отдела пищевода [64]. При гистологическом исследовании можно обнаружить метаплазию плоского неороговевающего эпителия пищевода с появлением на его месте цилиндрического эпителия. Если при этом выявляется цилиндрический эпителий кардиального или фундального отделов желудка, то риск развития аденокарциномы пищевода существенно не увеличивается. Однако если метаплазия приводит к появлению тонкокишечного цилиндрического эпителия, то риск последующего возникновения аденокарциномы пищевода заметно возрастает [28, 50, 85, 138].
Современный уровень развития медицинских технологий позволил значительно дополнить и углубить классическую диагностическую эндоскопию, причем изменения претерпели и эндоскопическая аппаратура, и методики. Можно выделить следующие направления этих исследований: 1. Внедрение хромоскопии с применением витальных красителей. 2. Применение электронных эндоскопов с многократным (в 40-150 раз) увеличением изображения, позволяющих приблизить эндоскопическое исследование к микроскопии или «оптической биопсии». 3. Разработка методов, основанных на выявлении особенностей патологически измененных тканей (эндоскопическое ультразвуковое исследование, оптическая когерентная томография и люминесцентная эндоскопия) [27, 50].
В связи с возросшим интересом к проблеме хеликобактерной инвазии, Л.И. Аруин (1993 г.), В.Г. Сахаутдинов, О.В. Галимов (1996 г.), предлагают гистологическое исследование биоптатов из нижней трети пищевода дополнять исследованием на наличие Helicobacter pylori и уреазным тестом для изучения этиопатогенетической взаимосвязи хеликобактерной инвазии и ГПОД, осложненной рефлюкс-эзофагитом [28, 87]. рН-метрия пищевода.
Надежным методом выявления гастроэзофагеального заброса является длительная рН-метрия пищевода, позволяющая оценить частоту, продолжительность и выраженность рефлюкса [121, 173, 174].
Математическое моделирование мини-доступа при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы
Все пациенты предъявляли те или иные жалобы. Жалобы на наличие боли различной интенсивности отмечали 199 (81,5%) больных, из них: давящие боли за грудиной отмечали 143 (58,6%) больных, в области сердца - 17 (6,9%), в области шеи - 13 (5,3%), смешанной локализации -26 (10,6%). Жалобы на наличие изжоги отмечали 206 (84,4%) пациентов, на отрыжку кислым предъявляли жалобы 181(74,2%) пациент, которая чаще возникала после еды, при наклоне туловища или в ночное время, после употребления алкоголя. Жалобы на срыгивание (регургитацию), появляющееся после еды, обычно в горизонтальном положении или при наклоне, чаще всего происходящее пищей, принятой недавно, или кислым желудочным содержимым отмечалась у 43 (17,6%) пациентов. Ощущение кома за грудиной возникало у 3 (1,2%) пациентов. Дисфагия наблюдалась у 12 (4,9%) пациентов, причем у 6 пациентов носила постоянный характер. На икоту пожаловались 2 (0,8%) пациентов (табл.3). На появление слабости и похудания предъявили жалобы 49 (20,1%) больных.
Анамнез заболевания составил от 6 месяцев до 20 лет. Распределение больных в зависимости от времени, прошедшего после начала заболевания до поступления в стационар представлено в таблице 6.
Лабораторные исследования проводились клинико-диагностических лабораториях Клиники Башкирского государственного медицинского университета и ГБУЗ РБ «Месягутовская центральная районная больница».
Изучение общего анализа крови включало определение количества эритроцитов, уровня гемоглобина, гематокрита, скорости оседания эритроцитов, количества лейкоцитов и тромбоцитов, лейкоцитарной формулы, времени свертывания крови и длительности кровотечения.
Общий анализ мочи включал в себя определение цвета, прозрачности, удельного веса, характера реакции, содержания белка, лейкоцитов, эритроцитов, эпителия, слизи, солей и бактерий.
Биохимические анализы крови включали в себя определение количества общего белка и его фракций, общий уровень билирубина и его фракций, уровень аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, электролитный состав крови, уровень мочевины и остаточного азота, тимоловую и сулемовую пробы.
Кроме этого, всем больным, которым планировалось оперативное лечение, проводилось определение системы свертывания крови и определение кислотно-основного состояния крови.
Анемический синдром, выявленный у 19 (7,8%) пациентов возникал вследствие хронического кровотечения из эрозии или язв пищевода. У всех пациентов это гипохромная железодефицитная анемия. Флюорография или рентгенография ОГК выполнена 244 (100%) пациентам. Имеющиеся изменения на ЭКГ (блокады ножек пучка Гиса, умеренные изменения в миокарде желудочков, аритмии) у 25 (10,2%) пациентов, повлияли на выбор способа оперативного лечения. Выполнение спирографии у 64 (26,2%) пациентов с хроническим бронхитом в анамнезе, со слов, позволило выявить нарушения функции внешнего дыхания различной степени у 49 (20,1%) пациентов, также определивших выбор способа оперативного лечения. Выполнение ультразвукового исследования органов брюшной полости (УЗИ ОБП), забрюшинного пространства у 244 (100%) пациентов, которое в настоящее время во всех лечебных учреждениях вошло в повседневную практику, являющееся первоначальным этапом в выявлении заболеваний органов брюшной полости, выявило у 9 (3,7%) пациентов признаки хронического калькулезного холецистита. Признаки хронического холецистита выявлены у 114 (46,7%) пациентов, хронического панкреатита у 125 (52,2%), хронического пиелонефрита у 2 (0,8%), спленомегалия в 1 (0,4%) случае.
Указанные общеклинические исследования, в какой-то мере, позволяют заподозрить ГПОД, определить тяжесть клинического течения. Основную роль в диагностике грыж пищеводного отверстия диафрагмы, определении показаний и противопоказаний к определенным видам оперативного лечения играют специальные методы исследования. К специальным методам исследования отнесены: фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), рентгенологический метод, рентгеновская компьютерная томография (РКТ), рН-метрия пищевода, цитология и биопсия.
Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) позволяет выявить длину пищевода, степень поражения слизистой оболочки пищевода, определить состояние кардии, пищеводного отверстия диафрагмы, наличие грыжевой полости, степень рефлюкс-эзофагита. Кроме того, ГПОД часто сочетаются с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Задачами ФЭГДС для больных с подозрением на ГПОД являлись: 1. Определение патологических изменений пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки и их дифференциальная диагностика. 2. Определение показаний к комплексному обследованию с применением дополнительных диагностических вмешательств. 3. С учетом выявленной патологии, выработка индивидуальной тактики лечения больных с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. 4. Планирование вида и объема хирургических вмешательств с учетом наличия ГПОД, сочетанных и сопутствующих заболеваний. 5. Взятие биоптата для цитологического и гистологического исследований. Для выполнения эндоскопического исследования верхних отделов ЖКТ использовали гибкий фиброволоконный аппарат фирмы «Olympus» с торцевым расположением оптического окна. ФЭГДС на диагностическом этапе выполнена 244 (100%) больным, при подозрении на наличие ГПОД, по результатам общеклинических исследований и 57 (23,4%) больным с целью изучения ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения через 2, 6, 12 месяцев.
