Введение к работе
Грыжи передней брюшной стенки являются одним из наиболее распространенных хирургических заболеваний и встречаются у 3-7% населения(А,П.Крымов,1929;Г.И. Веронский с соавт. ,1991). Среди них паховые грыжи составляют около 80%(Е И. Кукуджанов,1969;Е Д. Федоров с соавт.,1991 и др.). Чаше страдают лица муяского пола в возрасте от 20 до 60 лет(М. а Гринёв с соавт. ,1986).
Операции по поводу паховых грыж занимают по частоте первое место среди плановых хирургических вмешательств. Ежегодно в развитых странах выполняется несколько сот тысяч различных операций. Среди всех видов паховых грыж на долю прямых приходится всего 10 - 13%,однако, если воспомнить о сочетанных и комбинированных паховых грыжах, частота прямых паховых грыж заметно возрастает.
Традиционные способы пластики пахового канала при прямых паховых грыжах сопровождаются высокой частотой возврата заболевания, достигающей в среднем 25 Z ( ЕЕ Быченков, 1991 ; В.Д.Федоров с соавт. ,1991 ;M.B.Speranzini с соавт. ,1982 ; R. Е. Stoppa, 1984; Н. М. Mi lanes с соавт. ,1987и др.).
Предлолээны многочисленные модификации герююпластики, но либо они крайне непросты по техническому исполнению, либо требуют ликвидации большей части пахового канала с перемещением семенного канатика,что нередко приводит к нежелательным последствиям.
Часто рецидив заболевания бывает связан с тем,что в нестандартных ситуациях используют стандартные методы оперативных вмешательств. Особенно часто это бывает при анатомической слабости задней стенки пахового канала.
Не менее важным,но недостаточно изученным аспектом проблемы профилактики рецидива паховых грыж, является то, что традиционные способы пластики пахового канала с использованием пахового доступа не позволяют произвести полноценную ревизию слабых мест брюшной стенки в соответствующей паховой области. Это нередко приводит к невыявлению начальных форм бедренных и нетипичных паховых грыж,существующих у больного одновременно с устраняемой грыжей. Этот факт,а также истончение поперечной фасции и разволокненно-
- 4 -сть апоневроза нарузіной косой мышцы кивота и невозможность у большинства пациентов устранить, так называемые, производящие причины развития грыжи,обусловливают необходимость поиска альтернативных вариантов оперативного лечения прямых паховых грыж.
Одним из путей улучшения результатов хирургического лечения паховых грыж является патогенетически обоснованный подход,предполагающий использование таких анатомических структур в паховой области как поперечная фасция и укрепляющий её связочный аппарат. Немаловажным шагом в успехе лечения прямых паховых грыж является укрепление передней брюшной стенки в паховой области эксплантатами из преперитонеального доступа.
Таким образом,актуальность представленной проблемы сомнений не вызывает и есть все основания для дальнейшего поиска методов улучшения результатов лечения прямых паховых грыж. ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЦЕЛЬЮ исследования является топографо-анатомическое обоснование преперитонеального доступа при хирургическом лечении прямых паховых грыж,для улучшения результатов их лечения.
Основными ЗАДАЧАМИ исследования являлись:
-
Изучение индивидуальных особенностей строения поперечной фасции в паховой области для выявления анатомических предпосылок возникновения или рецидива паховой грыжи;
-
Обоснование рациональных приёмов укрепления брюшной стенки в паховой области,с учетом анатомических особенностей поперечной фасции;
-
Оценка возможности выполнения герниопластики из преперитонеального доступа;
-
Изучение взаимодействия синтетического протеза и окружающих тканей в условиях эксперимента;
-
Определение преимущества лечения прямых паховых грыж из преперитонеального доступа с использованием синтетических протезов по сравнению с общепринятой техникой;
-
Разработка показаний к выполнению протезирования задней поверхности передней брюшной стенки при лечении прямых паховых грыж;
-
Внедрение в клиническую практику косо-поперечного преперитоне-
- 5 -ального доступа при лечении различных форм прямых паховых грыж, НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Представлено топографо-анатомическое обоснование преперито-неального доступа при лечении паховых и бедренных грыж и доказаны его преимущества.
Изучены индивидуальные особенности поперечной фасции и выявлено их значение для хирургической техники закрытия грыжевых ворот. Изучены возможные способы укрепления задней стенки пахового канала с использованием различных анатомических структур. В эксперименте изучены морфологические процессы тканевой организации применяемых протезов и их особенности после имплантации в пред-бркшшное пространство в подвэдошно-паховой области.
Разработан и внедрён в практику способ укрепления задней поверхности передней брюшной стенки эксплантатом из преперитоне-ального доступа,дана его оценка по непосредственным и отдаленным результатам. Енедрены способы фиксации протезов в преперитоне-альном пространстве при протезировании задней поверхности передней брюшной стенки. Разработаны косо-поперечные разрезы для лечения как односторонній,так и двусторонних прямых паховых грыж. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ
На основании проведенных анатомических исследований доказана патогенетическая обоснованность подхода из преперитонеального доступа при лечении паховых и бедренных грыж.
Установлено, что преперитонеальный надпаховый доступ при лечении всех разновидностей прямой паховой грыжи пригоден и легко выполним.
В процессе исследования доказаны преимущества закрытия грыжевых ворот из преперитонеального доступа с использованием различных анатомических структур в пахово-бедренной области , что в свою очередь улучшает результаты лечения паховых и бедреных грыж с помощью указаного доступа.
Протезирование задней поверхности передней брюшной стенки при различных видах прямых паховых грыж улучшает результаты лечения.
Преперитонеальный надпаховый доступ обеспечивает возможности выполнения хирургических вмешательств при комбинированных и со-
- 6 -четашшх паховых грыжах,удобен при симультанных операциях.
Разработаны показания и противопоказания к выполнению опера-,ции из преперитонеального доступа и протезировании задней поверхности передней брюшной стенки. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
-
Задняя стенка пахового канала имеет сложное строение. В ее состав входят не только поперечная фасция,но и укрепляющие её связки. Кроме того,к задней стенке пахового канала прилегают нижние надчревные сосуды и предбрюшинная жировая клетчатка.
-
Преперитонеальный подход патогенетически наиболее обоснован при лечении как прямых,так и комбинированных грыж;
-
Преперитонеальный доступ обеспечивает хороший обзор задней поверхности передней брюшной стенки в паховой области и возможность выявления "слабых ыест".
-
Протезирование задней поверхности передней брюшной стенки эксплантатом улучшает результаты лечения всех разновидностей прямых паховых грыж.
-
Для наложения швов и фиксации пластического материала необходимо использовать наиболее прочные участки задней стенки пахового канала,каковыми являются: аналоги поперечной фасции и фасциалъный футляр наружной подвздошной артерии у входа её в сосудистую лакуну.
-
Применение полиэфирного ( лавсанового )протеза для укрепления задней стенки пахового канала оправдано и более надежно,вследствие образования дополнительного слоя соединительной ткани.
Основные положения диссертации доложены на Всероссийской конференции "Актуальные вопросы фундаментальной и прикладной медицинской морфологии",посвященной памяти П.Ф. Степанова (г.Смоленск, 1994).
Преперитонеальный доступ с протезированием задней поверхности передней брюшной стенки внедрён в практическую деятельность клиники факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. IL Павлова и института скорой помощи им. й. Е Джанелидзе в Санкт-Петербурге.
Материалы исследования включены в лекционный курс и программу практических занятий кафедры факультетской хирургии и кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии СПГМУ им. акад. И. IL Павлова, для студентов 3,4,6 курса, врачей интернов и клинических ординаторов.
По теме диссертации опубликовано б печатных работ. Получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения. ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 195 страницах машинописного текста на русском языке и состоит из введения,5 глав,заключения,выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Работа иллюстрирована 23 рисунками и 35 таблицами. Библиография включает 120 отечественных и 211 иностранных авторов.
