Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема хирургического лечения паховых грыж до настоящего времени остается актуальной и далекой от окончательного решения, свидетельство тому более 400 оперативных методик, не исключающих рецидива (Пучков К.В. и соавт., 2004). Революционное развитие эндоскопической хирургии в 90-е годы XX столетия изменило взгляд на хирургию и, в частности, на герниологию. Новую жизнь получило учение В.Н. Шевкуненко и А.Ю. Созон-Ярошевича, пересмотрены хирургические подходы к различным патологическим процессам, не только с точки зрения выполнения манипуляций на пораженном органе, но и с позиции оптимального доступа, который может обеспечить наиболее эффективное выполнение эндовидеохирургических манипуляций (Шнитко С.Н. и соавт., 1999; Сальваджи Р. и соавт., 2000; Бондарев А.А., 2002). При этом недостаточное внимание уделяется последствиям неизбежных и нередко достаточно значительных изменений общего состояния больного, возникающих во время эндовидеохирургических операций, обусловленных положением больного на операционном столе (Франтзайдес К., 2000). Паховое грыжесечние из операции, которую в 1940-1980-е годы зачастую выполняли под местным обезболиванием, а в странах Западной Европы амбулаторно и в стационарах одного дня (O'Riordain D.S. et al., 1999; Vaagenes P. Et al., 2000), в эндовидеохирургии становится полостной операцией, выполняемой под общим обезболиванием, с применением миорелаксантов и карбоксиперитонеума. Во много раз возрастает опасность возникновения тяжелых ятрогенных осложнений, обусловленных травмой сосудисто-нервных образований подчревья (Ругенбург Г.М. и соавт., 1997; Егиев В.Н. и соавт., 2003; Тимошин А.Д., и соавт, 2003; Arregui М.Е. et al, 1993)
Оправданный интерес к видеоэндохирургии, обусловленный
многочисленными преимуществами для пациентов, появившимися в результате использования новых хирургических технологий, явился стимулятором хирургического сознания и повысил требования к внедряемым оперативным вмешательствам. Возможность выполнять симультанные оперативные вмешательства на органах брюшной полости в «холодный» период, также значимый аргумент в пользу развития социальноадаптированнои хирургии (Сальваджи Р. и соавт., 2000). Ядром малоинвазивной хирургии является выполнение малотравматичного доступа и широкое применение новых технологий, а также синтетических материалов, что позволяет достичь такого же конечного эффекта от оперативного вмешательства, как при выполнении традиционной открытой операции, охватив при этом более широкий круг пациентов, по тем или иным причинам отказывавшихся от традиционной операции (Тимошин А.Д. и соавт., 2003). В тоже время работ, фундаментально обосновывающих эндовидехирургические герниопластики, имеется недостаточно и это в свою очередь, ограничивает данный метод для широкого клинического использования (Сальваджи Р. и соавт., 2000; Тимошин А.Д. и соавт., 2003). Эндовидеохирургическая герниопластика обладает высокой эффективностью, малой травматичностью и является во многих случаях альтернативой традиционным герниопластикам, особенно при двусторонних паховых грыжах. Таким образом, дальнейшая разработка эффективных и малотравматичных
РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ і
БИБЛИОТЕКА ] 1
эндоскопических вмешательств при паховых грыжах представляется в настоящее время весьма актуальной проблемой хирургии.
Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР Ростовского государственного медицинского университета.
Цель и задачи исследования
Цель исследования - улучшить результаты лечения больных паховыми грыжами путем совершенствования техники хирургической герниопластики.
Задачи исследования:
1. Изучить хирургическую анатомию мягкого остова подчревья в зависимости
от типа телосложения и пола человека, применительно к эндовидеохирургической
герниопластике паховых грыж.
2. Разработать алгоритм диагностики состояния задней стенки пахового
канала на основании данных объективного и инструментального исследований.
На основе топографо-анатомических исследований определить и проанализировать значения объективных критериев видеоэндохирургических доступов к задней стенке пахового канала в зависимости от типа телосложения и пола.
Усовершенствовать методику выполнения эндовидеохирургической герниопластики.
5. Провести сравнительный клинический анализ результатов
видеоэндохирургической герниопластики у больных с паховыми грыжами,
оперированных по известной или оригинальной методикам.
Научная новизна
Диссертация представляет собой топографо-анатомическое и клиническое исследование на основе патентоспособных научных разработок.
Впервые определены особенности строения мягкого остова подчревья в зависимости от пола и типа телосложения человека, применительно к видеоэндохирургической герниопластике.
Впервые обоснован выбор доступа к задней стенке пахового канала при видеоэндохирургической герниопластике в зависимости от типа телосложения (положительное решение о выдаче патента РФ по заявке № 2004106878).
Проведен сравнительный анализ клинического применения способа эндовидеохирургической герниопластики без глубокого положения Тренделенбурга (II клиническая группа) и известного способа (I клиническая группа), с учетом изменений системы гемодинамики и функции внешнего дыхания.
Практическая значимость работы
Практическая значимость работы состоит в том, что научные положения диссертации аргументируют целесообразность и возможность выполнения эндовидеохирургической герниопластики у больных с паховыми грыжами при отсутствии соответствующих противопоказаний. Усовершенствован ряд
технических приемов выполнения видеоэндохирургической герниопластики, которые позволили значительно упростить технику операции, повысить эффективность и надежность результатов, улучшить показатели системной гемодинамики во время операции и в послеоперационном периоде.
Основные положения, выносимые на защиту:
Особенности хирургической анатомии передней брюшной стенки в конституциональном аспекте позволяют дифференцировать показания к выполнению видеоэндохирургической герниопластики.
Топографическая анатомия пахового канала и его биомеханические свойства могут быть определены в предоперационнм периоде на основании индексов и угловых величин, характеризующих переднюю брюшную стенку в целом.
Размеры, фиксация и крой сетчатого протеза должны производиться с учетом топографии фасциальных узлов и биомеханики широких мышц передней брюшной стенки в области пахового треугольника.
4. Клинико-анатомические исследования указывают на возможность
выполнения эндовидеохирургической герниопластики без положения
Тренделенбурга, для чего необходимо изменение положения пациента вокруг
вертикальной оси и оригинальное расположение троакаров.
Данные, полученные на основании общеклинических, специальных и дополнительных методов исследования, позволили сравнить выполнение видеоэндохирургической герниопластики общепринятыми и оригинальным способами.
Применение оригинального способа у больных с паховыми грыжами позволило улучшить ближайшие результаты их хирургического лечения.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 57-й и 58-й научных конференциях молодых ученых и студентов РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2003,2004), IX и X Российской гастроэнтерологических неделях (Москва, 2003, 2004), I Всероссийской научно-практической конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2003), III конференции гастроэнтерологов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2004), научно-практической конференции, посвященной 25-летию кафедры хирургических болезней №4 (Ростов-на-Дону, 2004), научной конференции молодых ученых «Новое в реконструктивной хирургии», посвященной Дню основания РНЦХ РАМН (Москва, 2004) и IV сессии Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2004).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.
Внедрение в практику
Полученные результаты внедрены в работу кафедры хирургических болезней №4 ФПК и ППС в отделении эндовидеохирургии РОКБ №1 и отделении хирургии №1 БСМП №2 г. Ростова-на-Дону. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий с врачами факультета повышения квалификации и переподготовки специалистов и студентами РостГМУ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и иллюстрирована 30 таблицами и 54 рисунками. Работа состоит из введения, аналитического обзора литературы (Глава I), трех глав собственных исследований (II- IV главы), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя 100 источников, в том числе 58 отечественных и 42 иностранных авторов.
