Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) являются наиболее часто диагностируемой доброкачественной патологией пищеводно-желудочного перехода (ПЖП) (Славин Л.Е. с соавт. 2005; Sgouros S.N. et al., 2007). Частота выявления ГПОД колеблется от 3% до 33%, а в пожилом возрасте до 50% (Каган Е.М., 1968), занимая в структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта второе место после желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки (Евтихов Р.М. и соавт., 2006).
Хирургическое лечение ГПОД заключается в низведении желудка в брюшную полость, ликвидации грыжевых ворот и выполнении антирефлюксной операции (Сигал Е.И. с соавт., 2004; Славин Л.Е. с соавт., 2005). На сегодняшний день разработано более 50 методик оперативного лечения данной патологии, но до сих пор не решена проблема рецидива заболевания. При хирургическом лечение ГПОД наибольшее распространение получила лапароскопическая фундопликация по Ниссену с задней крурорафией, как наиболее адекватная операция по восстановлению барьерной функции желудочно-пищеводного перехода. (Аллахвердян А.С., 2011, Сажин А.В. и соавт., 2009, Пучков К.В., 2002). В отдаленном послеоперационном периоде возврат симптомов заболевания или появление новых жалоб после выполнения лапароскопической фундопликации по Ниссену наблюдается в 3-15% случаев и чаще всего возникает в сроках от 1 года до 3 лет. Выполняемая при кардиальных и кардиофундальных ГПОД крурорафия повышает риск рецидива заболевания (Егиев В.Н. с соавт., 2009, Сажин А.В. с соавт., 2009).
Проблема реконструктивного вмешательства после неудачной первичной операции – одна из самых сложных. Анализируя свой опыт реконструктивных операций, Ф.А.Черноусов, Б.А.Абдуллаев (2007), Л.Е. Славин с соавт. (2005) пришли к выводу, что единственной возможностью снизить количество послеоперационных рецидивов является обоснованный подбор и подготовка пациентов к первичной операции, скрупулезное выполнение всех этапов и технических деталей операции. Однако, до настоящего момента остается неразработанной система выбора оптимальной хирургической тактики при ГПОД.
С 90-х годов ХХ века широкое распространение получили лапароскопические технологии, что позволило качественно улучшить и существенно увеличить число операций по поводу ГПОД (Славин Л.Е. с соавт., 2005, Иванюгин В.А. с соавт., 2011). Между тем, в литературе практически нет работ, отражающих отдаленные результаты (более 10 лет) после оперативных вмешательств с использованием лапароскопической техники.
В настоящее время при оперативном лечении рецидивных, послеоперационных, вентральных, паховых, бедренных грыж широко используются сетчатые эксплантаты. Использование синтетической сетки при пластике, свободной от натяжения, привело к значительному уменьшению послеоперационной боли, периода выздоровления, частоты послеоперационных рецидивов (Славин Л.Е. и соавт., 2005; Varela E. et al., 2008; Granderath F.A. et al., 2008, Егиев В.Н. и соавт., 2009, Луцевич О.Э., 2010, Василевский Д.И., 2011). Учитывая все вышеизложенное, можно предположить, что уменьшение частоты рецидивов при лапароскопической коррекции кардиальных и кардиофундальных ГПОД возможно при использовании эксплантатных материалов. Все изложенное выше и стало основанием к проведению настоящего исследования.
Цель работы
Целью работы является повышение эффективности хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
Задачи работы
Для достижения цели работы выполнялись следующие задачи:
1. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы с использованием лапароскопической техники.
2. Изучить факторы риска рецидива грыж пищеводного отверстия диафрагмы при выполнении задней крурорафии.
3. Изучить меры профилактики рецидивов у пациентов с «большими» грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.
4. Оценить безопасность диафрагмокруропластики и крурорафии с использованием сетчатого эксплантата с позиций развития послеоперационных осложнений.
5. Разработать способ выбора тактики диафрагмокруропластики при хирургическом лечении ГПОД.
6. Разработать технические приемы для оптимизации выполнения лапароскопической фундопликации по Ниссену с диафрагмокруропластикой.
Научная новизна исследования
В сроки до 12 лет изучены отдаленные результаты хирургического лечения ГПОД с использованием лапароскопических технологий. Впервые с биомеханических позиций изучены факторы риска развития рецидивов ГПОД при выполнении задней крурорафии. Впервые с позиции биомеханических особенностей диафрагмы обосновано использование сетчатых эксплантатов при диафрагмокруропластике. Впервые дана оценка диафрагмокруропластики и крурорафии с использованием сетчатого эксплантата в развитии послеоперационных осложнений. Разработан, запатентован и внедрен в практику «Способ выбора диафрагмокруропластики при хирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы» на основе исходных биомеханических показателей состояния диафрагмы.
Практическая значимость работы
Анализ отдаленных результатов хирургического лечения ГПОД с использованием лапароскопической техники в сроках до 12 лет позволил доказать, что диафрагмокруропластика и крурорафия с использованием сетчатых эксплантатов является эффективной и безопасной методикой. Врачам практического здравоохранения предложена тактика выбора диафрагмокруропластики при хирургическом лечении ГПОД, основанная на учете величины расстояния между ножками диафрагмы и силы натяжения ножек диафрагмы. В работе были определены факторы, способствующие развитию рецидивов после хирургического лечения ГПОД. Описаны техническое особенности выполнения лапароскопической фундопликации по Ниссену с диафрагмокруропластикой.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Частота рецидивов после выполнения лапароскопической фундопликации по Ниссену с крурорафией в сроки до 12 лет составляет 12,2% случаев: при эзофагеальных – 0,9%, кардиальных – 3,6%, кардио-фундальных – 7,7% наблюдений. Наибольшая частота рецидивов выявлена при ГПОД «больших» размеров (кардиальных и кардио-фундальных) – у 16,6% пациентов.
-
Факторами риска рецидива ГПОД при выполнении задней крурорафии является широкое хиатальное отверстие (расстояние между ножками диафрагмы более 6 см) и высокая сила натяжения ножек диафрагмы (более 2 кПА).
-
У пациентов с ГПОД «больших» размеров для профилактики рецидива в отдаленном послеоперационном периоде целесообразно проведение диафрагмокруропластики с использованием сетчатых эксплантатов.
-
Диафрагмокруропластика и крурорафия с использованием сетчатого эксплантата является безопасной методикой и статистически не увеличивает количество послеоперационных осложнений.
-
При выборе способа диафрагмокруропластики целесобразно использовать «Способ выбора диафрагмокруропластики при хирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы» (патент РФ на изобретение №2352267), позволяющий индивидуально определить показания и выбрать технику диафрагмокруропластики в зависимости от биомеханических показателей диафрагмы c точностью до 97,3%.
-
Разработанная система поддержки принятия решений при выборе тактики хирургического вмешательства позволяет повысить эффективность лечения пациентов с ГПОД.
Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы доложены на научно-практических конференциях, конгрессах, опубликованы в печати. Результаты исследования внедрены в практику работы хирургического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный» филиал С.-К.ж.д. ОАО «РЖД» (г. Ростов-на-Дону) и в учебный процесс кафедры факультетской и эндоскопической хирургии ГБОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова» (г. Нальчик).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 22 научные работы, из них рекомендованных перечнем ВАК МО и науки РФ – 5. Получен Патент РФ на изобретение №2352267 «Способ выбора диафрагмокруропластики при хирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы», заявка № 2007137546, приоритет изобретения 09 октября 2007 г., зарегистрировано в Государственном реестре изобретений РФ 20 апреля 2009 г. Срок действия патента истекает 09 октября 2027 г.
Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Медицинские технологии XXI века», 2004, г. Ростов-на-Дону, 57-я Итоговой научной конференции молодых ученых, 2005, г. Ростов-на-Дону, научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии», посвященный 90-летию кафедры общей хирургии РостГМУ, 2006, г. Ростов-на-Дону; научно-практическая конференции «Актуальные проблемы гастроэнтерологии», 2006, г. Пятигорск; IХ Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии, 2006, г. Москва; научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицины», посвященная 95-летию работы Дорожной больницы на ст. Ростов-гл., 2006, г. Ростов-на-Дону; ежегодной объединенная научно-практическая конференция кафедр хирургических болезней №2 и №4 ГОУ ВПО РостГМУ Росздрава «Актуальные проблемы хирургии», 2007, г. Ростов-на-Дону; Первом съезде хирургов Южного федерального округа, 2007, г. Ростов-на-Дону; I-м Съезде Российского общества хирургов-гастроэнтерологов, 2008, г. Геленжик, Съезде «Гастроэнтерология Юга России», 2009, г. Ростов-на-Дону. на V конгрессе Европейской ассоциации колопроктологов ESCP в г. Сорренто, Италия, 2010, на заседании кафедры факультетской и эндоскопической хирургии медицинского факультета ГОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова», 2010, телеконференции «Advanced Laparoscopic Surgery Course for Esophago-Gastric Diseases», между AIMS academi, г. Милан – НУЗ «ДКБ на ст. Ростов-главный», г. Ростов-на-Дону, 2011.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 192 источника (отечественных - 113, иностранных – 79). Работа содержит 19 таблиц и иллюстрирована 29 рисунками.
