Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 4
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ГРЫЖАХ
ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ. ПОНЯТИЕ О
ГИГАНТСКИХ ГРЫЖАХ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ
ДИАФРАГМЫ 9
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 29
2.1 Клиническая характеристика больных с гигантскими грыжами
пищеводного отверстия диафрагмы 29
Клиническая характеристика больных с гигантскими скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы 32
Клиническая характеристика больных с гигантскими параэзофагеалънылш грыжами пищеводного отверстия диафрагмы 36
2.2 Диагностические критерии гигантских грыж пищеводного
отверстия диафрагмы 40
Данные рентгенологического обследования больных с гигантскими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы : 42
Данные эндоскопического обследования больных с гигантскими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы 49
Данные внутрипищеводной рН-метрии у больных с гигантскими скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы 52
2.3 Изучение отдаленных результатов 53
ГЛАВА 3. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГИГАНТСКИХ ГРЫЖ
ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ 55
Операции, выполненные по поводу скользящих гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы 55
Операции, выполненные больным с параэзофагеальными гигантскими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы 78
ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
С ГИГАНТСКИМИ ГРЫЖАМИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ
ДИАФРАГМЫ 88
4.1. Непосредственные результаты хирургического лечения больных с
гигантскими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы 88
4.1.1 Непосредственные результаты хирургического лечения больных со скользящими гигантскгши грыжами пищеводного отверстия диафрагмы
4.1.2. Непосредственные результаты хирургического лечения больных с параэзофагеальными гигантскгши грыэюами пищеводного отверстия
диафрагмы 93
4.2 Отдаленные результаты хирургического лечения гигантских грыж
пищеводного отверстия диафрагмы 99
4.3. Обсуждение полученных результатов. Заключение 104
ВЫВОДЫ И ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 112
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 115
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) - одно из самых
распространенных заболеваний в гастроэнтерологической практике.
Массовые обследования позволили выявить грыжи ПОД почти у трети
взрослого населения России, что совпадает с данными зарубежных статистик
(Азаров П.И., 1988; Трухманов А.С., 1997; Пучков К.В. с соавт, 2003;
Stylopoulos N, 2002). Ряд исследователей указывает, что диафрагмальные
грыжи в гастроэнтерологической практике встречаются у каждого второго
больного пожилого возраста (Ермолов А.С., с соавт, 2003; Schaub N., 1985;
Martinez Regueira F.M. et. al., 2005). '"
Особый интерес вызывают грыжи ПОД больших размеров (гигантские грыжи ПОД). Эти грыжи (кардиофундальные, субтотальные и тотальные)«по. частоте занимают второе место среди заболеваний диафрагмы. Актуальность темы объясняется тем обстоятельством, что у данной категории, больных часто развиваются тяжелые осложнения, такие как кровотечение, высокая острая желудочная или кишечная непроходимость, пептическая стриктура и язва пищевода, пищевод Барретта, рак пищевода. Консервативное лечение этих больных, как правило, неэффективно. Такие грыжи во всех случаях требуют хирургического лечения, причем часто неотложного, однако проблема выбора метода оперативного вмешательства, пути улучшения результатов операции при разных видах грыж и ряд других вопросов остаются предметом широкого обсуждения (Алексеенко А.В., 1995; Altorki N.K. et al., 1998; Meyer С, 2002; Whitson BA. et al, 2006).
Важным является тот факт, что в отдалённом периоде отмечается немалый процент неудовлетворительных результатов хирургического лечения больших грыж ПОД. До сих пор не определены четкие показания и
противопоказания к выполнению различных вмешательств у больных с гигантскими скользящими и параэзофагеальными грыжами ПОД. Общеизвестно, что грыжи ПОД нередко сочетаются с иными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, но возможность выполнения сочетанных вмешательств у больных с грыжами больших размеров не изучена. Актуальной является оценка места экстирпации пищевода с одномоментной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой при гигантских грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, в том числе осложнённых пептической стриктурой пищевода, пищеводом Барретта.
Цель исследования.
Обосновать выбор оптимальных методов оперативного лечения у больных с кардиофундальными, субтотальными и тотальными желудочными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.
Задачи исследования.
Оценить возможности хирургического лечения больных с гигантскими скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы;
Оценить возможности хирургического лечения больных с гигантскими параэзофагеальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы;
Изучить ближайшие и отдалённые результаты различных вариантов операции у больных с гигантскими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы;
Обосновать показания и оценить результаты сочетанных операций у больных с гигантскими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы;
5. Определить место экстирпации пищевода с одномоментной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой у больных с осложнёнными гигантскими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.
Научная новизна.
Обосновано, что реконструктивные антирефлюксные операции на кардиальном отделе желудка позволяют добиться хорошего эффекта у большинства больных со скользящими грыжами ПОД больших размеров. Операцией выбора следует считать низведение желудка, фундопликацию, крурорафию. Противопоказанием к выполнению антирефлюксного вмешательства следует считать тяжёлый осложнённый рефлюкс-эзофагит.
Доказано, что у больных с гигантскими скользящими грыжами ПОД в сочетании с пептической стриктурой пищевода, язвой пищевода, пищеводом Барретта и другими осложнениями рефлюкс-эзофагита эффективным методом хирургического вмешательства является экстирпация пищевода.
Уточнено, что хирургическая тактика при гигантских параэзофагеальных грыжах ПОД должна сводиться к низведению содержимого грыжевого мешка, иссечению грыжевого мешка и к ликвидации грыжевых ворот (крурорафия). Обоснована необходимость антирефлюксной операции у большинства больных с гигантскими параэзофагеальными грыжами ПОД.
Показано, что выполнение сочетанных вмешательств у больных с гигантскими грыжами ПОД не приводит к развитию осложнению или к увеличению сроков лечения.
Практическая значимость.
1. Обоснована необходимость как можно более раннего определения показаний к вмешательствам у больных с гигантскими грыжами ПОД,
до развития у них тяжелых сопутствующих заболеваний.
Уточнены основные диагностические критерии отбора больных с гигантскими скользящими грыжами ПОД для различных хирургических вмешательств.
Оценены результаты гастропликации у больных с гигантскими скользящими грыжами ПОД, определено место этих вмешательств как операций «резерва» и показания к ним.
Определено, что экстирпацию пищевода у больных с гигантскими скользящими грыжами ПОД следует выполнять из абдоминоцервикального доступа с одномоментной эзофагопластикой изоперистальтической желудочной трубкой.
Показано, что хирургическая тактика при гигантских параэзофагеальных грыжах ПОД не зависит от объема и характера содержимого грыжевого мешка, величины грыжевых ворот, а также наличия дефектов иных отделов диафрагмы.
Внедрение в практику.
Основные положения диссертации используются в практической работе отделения хирургии пищевода и желудка ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН.
Апробация работы.
Апробация работы состоялась на конференции отдела торакоадбоминальной хирургии ГУ РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН 19.10.2007 года. Основные положения работы доложены на научной конференции «9-й Международный Славяно-Балтийский научный
форум "Санкт-Петербург - Гастро-2007" 17.05.2007 года.
Публикации и доклады.
По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, из них одна — в центральной печати, и сделан 1 доклад на научной конференции.
Структура работы.
Диссертация изложена на русском языке на 131 странице машинописного текста и состоит из оглавления, введения, 4 глав, заключения, выводов,1' практических рекомендаций и списка литературы, включающего 172 источника (отечественных — 69, зарубежных - 103). Работа иллюстрирована 43 рисунками и 17 таблицами.
