Введение к работе
Актуальность исследования. В настоящее время гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь по распространенности занимает лидирующее положение среди гастроэнтерологических заболеваний и выявляется у 10 % - 60 % взрослого населения (Ивашкин В Т и соавт, 2003, Денисов И Н и соавт, 2004) Одной из самых частых причин этого заболевания является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (Рева В Б и соавт, 2001, Залевский А А , 2002, Spechler S J et al , 2002) У 45-80 % пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) обнаруживается эзофагит, который приводит к таким осложнениям, как стриктура пищевода, короткий пищевод, язва пищевода и даже пищевод Barrett, являющийся облигатным предраком (Борисов А Е , 2002, Рапопорт С И и соавт, 2005, Peters FT et al, 1999, Anderson L A et al, 2003)
До настоящего времени нет единого мнения в отношении тактики лечения пациентов с ГПОД, осложненной рефлюкс-эзофагитом Так, сторонники консервативного лечения считают, что эффективность антирефлюксной хирургии и поддерживающей терапии ингибиторами протонной помпы одинакова, однако хирургические вмешательства обладают рядом недостатков (Буеверов А О , 2001, Ивашкин В Т и соавт , 2003, Надинская М Ю , 2004) По мнению этих авторов, оперативное лечение показано только пациентам, у которых консервативная терапия не увенчалась успехом или развились осложнения, не поддающиеся консервативному лечению В то же время, Г М Соловьев и соавт (2000), А А Залевский (2002), G D Stewart et al (2004), утверждают, что у большинства пациентов при ГПОД, осложненной рефлюкс-эзофагитом, медикаментозное лечение не устраняет морфологические нарушения пищеводно-желудочного перехода и имеет временный эффект, лишь отдаляя срок развития грозных осложнений
Несмотря на наличие более 50 различных видов операций по устранению ГПОД и коррекции недостаточности кардии, до сих пор наиболее часто выполняются фундопликации (Оскретков В И и соавт , 1998, Аллахвердян А С , 2005) Однако этим вмешательствам присущи серьезные недостатки, такие как дисфагия, несостоятельность швов манжеты, «скользящий Nissen», образование
параэзофагеальной грыжи, сохраняющийся ГЭР, «gas-bloat» синдром (Пучков К В и соавт, 2003, Szwerc М F et al, 1999, Le Blanc-Louvry I et al, 2000)
Посредством операции терескардиопексии при ГПОД и рефлюкс-эзофагите удается сохранить иннервацию и связочный аппарат пищеводно-желудочного перехода (Кириленко А С и соавт, 2000, Лещенко И Г и соавт, 2000, Соловьев Г М и соавт, 2000, Narbona В , 1989)
ГПОД, осложненная рефлюкс-эзофагитом, часто сочетается и патогенетически связана с такими состояниями, как язвенная болезнь, желчнокаменная болезнь, хроническая дуоденальная непроходимость Однако тактика, характер и объем симультанных оперативных вмешательств при этих сочетаниях разработаны еще недостаточно (Григорьев С Г и соавт, 1994, Ермолов А С и соавт, 2003, Выскребенцова С А и соавт, 2005)
Отдаленные результаты являются одним из основных критериев оценки эффективности любой операции, однако в литературе представлены сравнительно небольшие сроки наблюдения после выполнения терескардиопексии (Куц С А , 1992, Галкин РА и соавт, 1998, Корымасов Е А и соавт, 2002, Адыширин-Заде Э Э , 2005)
Таким образом, учитывая распространенность ГПОД, осложненной рефлюкс-эзофагитом, отсутствие единых взглядов на решение тактических вопросов, а также недостаточное изучение результатов оперативного лечения при длительных сроках наблюдения, эти вопросы следует считать актуальными в современной хирургической гастроэнтерологии
Улучшение отдаленных результатов хирургического лечения больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, осложненной рефлюкс-эзофагитом, путем определения оптимальной хирургической тактики ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1 Обосновать алгоритм обследования пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы в дооперационном и отдаленном послеоперационном периодах
2 Изучить частоту неудовлетворительных отдаленных результатов после хирургической коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, осложненной рефлюкс-эзофагитом, и определить их основные причины
-
Определить прогностическую значимость клинического, рентгенологического, эндоскопического методов исследования и суточной рН-метрии для оценки отдаленных результатов после операции терескардиогастропексии и задней крурорафии
-
Установить динамику отдаленных результатов после операции при больших сроках наблюдения
-
Обосновать целесообразность выполнения симультанных операций больным с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и сопутствующей патологией билиопанкреатодуоденальной зоны с позиций доказательной медицины
Впервые изучены отдаленные результаты операции терескардиогастропексии и задней крурорафии с применением современных методов исследования у больных с ГПОД, осложненной рефлюкс-эзофагитом
Обоснована необходимость выполнения симультанных вмешательств у больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, осложненной рефлюкс-эзофагитом и сопутствующей патологией органов гепатобилиопанкреатодуоденальной зоны (Удостоверение на рационализаторское предложение № 564 от 17 10 2007г)
Разработан алгоритм обследования пациентов после коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, осложненной рефлюкс-эзофагитом (Удостоверение на рационализаторское предложение № 565 от 17 10 2007г)
Установлено, что удовлетворительные результаты после устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы посредством операции терескардиогастропексии и задней крурорафии обусловлены сохранением рефлюкс-эзофагита (гастроэзофагеальной рефлюксной болезни), который протекает независимо от ГПОД
Установлены причины неудовлетворительных отдаленных результатов после хирургической коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы посредством операции терескардиогастропексии
Было установлено, что при рецидиве рефлюкс-эзофагита после операции терескардиогастропексии и задней крурорафии он протекает в легкой форме, очень редко прогрессирует и легче поддается медикаментозному лечению
Предложенные алгоритм диагностики и способ оперативного лечения больных с ГПОД, осложненной рефлюкс-эзофагитом, являются технически простыми, патогенетически обоснованными и эффективными в лечении этих пациентов Данные методики могут быть применены в общехирургических и торакальных отделениях
Предлагаемая тактика позволяет ускорить диагностику, своевременно определить показания к оперативному лечению и выбрать оптимальный объем операции
Выявление причин неудовлетворительных результатов позволяет получить лучшие отдаленные результаты после оперативной коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и установленной сопутствующей патологии
Предложенный алгоритм обследования и хирургический подход в лечении больных с ГПОД, осложненной рефлюкс-эзофагитом, внедрены в практику хирургического отделения клиники факультетской хирургии Самарского государственного медицинского университета Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» Также предложенный алгоритм обследования и тактика лечения больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы внедрены в практическую работу хирургического отделения Сергиевской ЦРБ Самарской области
Основные положения работы доложены и обсуждены на Конференции молодых ученых СамГМУ «Аспирантские чтения» (Самара
2005,2006), на VII межобластной научно-практической конференции хирургов «Актуальные проблемы хирургии» (Оренбургская область, г Бугуруслан, 2006) Отдельные положения работы дважды доложены и обсуждены на заседании Самарского областного научно-практического общества хирургов (2007)
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, 2 из них в центральной печати Получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ
