Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Дифференцированный подход к лечению больных с обширными флегмонами шеи в сочетании с трахеостомиеи (обзор литературы) 13
1.1. История вопроса 13
1.2. Современные аспекты профилактики и лечения дыхательной недостаточности у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями шеи 20
1.3. Показания к трахеостомии 24
1.4. Техника наложения трахеостомы 26
1.5. Тактика ведения больных с трахеостомой 32
1.6. Осложнения трахеостомии 33
ГЛАВА 2. Общая характеристика больных с обширными флегмонами шеи в сочетании с трахеостомой и методов их исследования (материалы и методы исследования) 39
2.1. Общая характеристика больных 39
2.2. Клинические исследования 51
2.2.1. Общеклинические методы 51
2.2.2. Биохимические методы 55
2.2.3. Морфологические методы 57
2.3. Экспериментальные исследования 63
2.3.1. Оценка качества оперативных доступов 63
2.3.2. Исследование кислотно-основного равновесия 66
2.3.3. Исследование транскутанного напряжения кислорода 67
2.4. Оценка непосредственных, ближайших и отдаленных результатов лечения больных 69
2.5. Вариационно-статистическая обработка материала 71
ГЛАВА 3. Тактические подходы и алгоритмы лечения больных с обширными флегмонами шеи и дыхательнойнедостаточностью 73
3.1. Хирургический доступ при локализации основного воспалительного процесса в верхних и средних отделах шеи в сочетании с трахеостомой (с одной и с двух сторон) 73
3.1.1. Обоснование необходимости разработки способа хирургического лечения больных с обширными флегмонами шеи в сочетании с трахеостомией 73
3.1.2. Описание хирургического доступа и особенности его выполнения 74
3.1.3. Преимущества хирургического доступа 76
3.2. Инструмент для инсуффляции кислорода в трахеобронхиальное дерево 83
3.2.1. Обоснование необходимости создания инструмента 83
3.2.2. Описание инструмента и способ его применения 84
3.3.1. Преимущества использования инструмента 88
3.4. Приспособление для дренирования паратрахеостомической раны при обширных флегмонах шеи 89
3.4.1. Обоснование необходимости создания приспособления 89
3.4.2. Описание приспособления и способа его применения 90
3.4.3. Преимущества использования приспособления 92
3.5. Тактические подходы и алгоритмы оказания хирургической помощи больным с обширными флегмонами шеи в сочетании с трахеостомой 93
3.5.1. Обоснование необходимости разработки алгоритма для лечения больных с ОФШ при дыхательной недостаточности 93
3.5.2. Алгоритмы оказания хирургической помощи больным с обширными флегмонами шеи в сочетании с трахеостомой 95
ГЛАВА 4. Результаты лечения больных и некоторых специальных видов обследования 101
4.1. Ошибки в диагностике и лечении больных на догоспитальном этапе 101
4.2. Анализ состояния кислотно-основного равновесия в предоперационном, интраоперационном и послеоперационном периодах 106
4.3. Эффективность профилактики инфекционных осложнений трахеостомии 110
4.4. Анатомическая безопасность хирургических доступов 114
4.5. Результаты применения предлагаемой тактики лечения 117
4.5.1. Непосредственные результаты 117
4.5.2. Ближайшие результаты 123
4.5.3. Отдаленные результаты 124
4.6. Осложнения обширных флегмон шеи и их профилактика 125
Заключение 127
Выводы 138
Литература 139
Приложения 166
- Современные аспекты профилактики и лечения дыхательной недостаточности у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями шеи
- Оценка непосредственных, ближайших и отдаленных результатов лечения больных
- Описание инструмента и способ его применения
- Эффективность профилактики инфекционных осложнений трахеостомии
Введение к работе
Актуальность проблемы. Одной из наиболее актуальных проблем общехирургической практики является лечение острых гнойно-воспалительных заболеваний лица и шеи. Это связано как с увеличением в последнее время частоты заболеваемости гнойно-воспалительными заболеваниями лица и шеи, так и с топографо-анатомическими особенностями [Айзенштейн И.М., Худайбердыев Р.Н., 1963; Золотко Ю.А., 1964] зоны локализации патологического процесса, которые предрасполагают к его неограниченному распространению с более частым развитием флегмон, имеющих прогрессирующее течение и неподдающихся в ряде случаев традиционным методам лечения [Фраучи В.Х., 1967; Stellpflug Н., Austermann К.Н., 1977; Алехова Т.М. и соавт., 1981; Губин М.А., 1987; Абдуллаев Ш.Ю., 1988; Бещенко В.В., 1989; Чистякова В.Ф. с соавт., 1989; Робустова Т.Г., 1996; Элозо В.П. с соавт., 2000; Бажанов Н.Н., 2001].
Наряду с увеличением количества больных с острыми гнойными заболеваниями шеи, возросла агрессивность их течения, с развитием тяжелых, порой смертельных осложнений: медиастинита, сепсиса, тромбофлебитов, тромбозов мозговых синусов, абсцессов головного мозга и внутренних органов [Губин М.А., 1980, 1984; Рыбаков А.И., 1983; Кожокарь В.Ф. с соавт., 1988; Рузин ГЛ., 1991, Цыбуляк Г.Н., 1995, Киселев В.А. с соавт., 1983; Груздев Н.И., 1984; Бажанов Н.Н. с соавт. 1984; Захаров Ю.С., 1988, 1990, 1991; Абакумов М.М. и соавт., 1989; Luckhaupt Н., Ahrens А., 1993; Cardenas-Malta K.R. et all., 2005]. Необходимо подчеркнуть, что ОФШ, осложненные медиастинитом, сепсисом, особенно при анаэробной неклостридиальной инфекции (АНИ), являются, прежде всего, следствием ошибок диагностики и нерадикально выполненных оперативных вмешательств [Nadjafi S. et al., 1983;
Бабаджанов Б.Р. и соавт., 1989; Даценко Б.М. и соавт, 1989, 1995; Репин С.Л., Веремеенко A.M., 1990; Кулешов С.Е., 1991; Mevio Е., 1993; Федоров В.Д. и соавт., 1996; Жижин Ф.С. и соавт., 1996; Гарелик П.В., и соавт., 1996; Кузьмин Ю.В. и соавт., 1997; Кирпичев А.А. и соавт., 2004, 2005].
ОФШ у большинства больных сопровождается развитием ДН разной степени выраженности. Вопрос о своевременности оказания неотложной медицинской помощи у таких больных приобретает особую актуальность [Исаев Г.А., 1968; Тышко Ф.А., 1972; Когосов Ю.А. и соавт., 1983; Шустер М.А. и соавт., 1985; Ардашев И.П., Марголин Я.М., 1987; Вольфоровский В.В., Николаев И.И., 1989; Элозо В.П. и соавт., 1995; Reyford Н. et al., 1995; Branelli A. et al., 1996; Cordero L. et al., 1996; Бараненко З.И., 2000; Савченко Ю.П. и соавт., 2000; Freeman R.K. et al., 2000; Лебедев B.B., Крылов В.В., 2001; Шаргородский А.Г., 2002; McWhorter A.J., 2003].
В последние годы трахеостомия нашла широкое применение при
лечении различных категорий больных. Если раньше трахеостомия
выполнялась исключительно при ларингеальных обструкциях, то в
последние годы она применяется при самых различных формах
дыхательной недостаточности. Уменьшая «мертвое пространство» и
сопротивление прохождению воздуха, она улучшает эффективность
дыхания, позволяет легко производить туалет нижних дыхательных путей,
а при недостаточности спонтанного дыхания - использовать
искусственную вентиляцию легких путем применения различных
аппаратов [Матюшин И.Ф., 1975; Дунаевский В.А. и соавт., 1981;
Вернадский Ю.И., 1983; Reyford Н. et al., 1995; Балин В.Н., 1998;
Десятерик В.И. и соавт., 1998; Astrachan D.I. et al., 1998; Cohen J. et al.,
1998; Иванов H.H. и соавт., 2000; Potter J., 2002; Sharp D.L., 2005;
Ovassapian A., 2005].
Несмотря на многовековую историю, трахеостомия по-прежнему
остается сложным оперативным вмешательством, особенно при обширных
гнойно-воспалительных процессах в челюстно-лицевой области и на шее. В литературе нет четкого описания показаний к трахеостомии и алгоритма предшествующих ей лечебно-диагностических мероприятий, которые позволили бы снизить количество осложнений и уровень летальности у данной категории пациентов [Шипов А.А., 1960; Кузин М.И. и соавт., 1971; Арапов Д.А. и Исаков Ю.В., 1976; Alberty P.W., 1984; Столяренко П.Ю., 1985; Ghorayeb B.Y., 1987; Martinez Novoa M.D., 1998; JovicR., 1999; Бараненко З.И., 2000; Робустова Т.Г., 2000; Савченко Ю.П. и соавт., 2001, 2005].
Таким образом, увеличение количества больных с анаэробными неклостридиальными флегмонами шеи (АНФШ), неудовлетворительные результаты их лечения, большое количество осложнений ж высокая летальность, отсутствие в отечественной и зарубежной литературе четкого описания показаний и алгоритма наложения трахеостомы при ОФШ диктует необходимость разработки тактики и эффективных хирургических доступов, сочетающих трахеостомию с возможностью выполнения радикальной хирургической обработки обширных флегмон шеи.
Учитывая вышеизложенное, целью работы явилось улучшение результатов лечения больных с обширными флегмонами шеи в сочетании с трахеостомой.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
Выявить недостатки в тактике и технике хирургического лечения больных с обширными флегмонами шеи в сочетании с трахеостомой.
Обосновать преимущество и безопасность методики профилактики и лечения дыхательной недостаточности у больных с обширными флегмонами шеи с использованием приспособления для инсуффляции кислорода в трахеобронхиальное дерево.
Обосновать эффективность предлагаемого способа хирургического лечения больных с обширными флегмонами шеи в сочетании с трахеостомой.
Обосновать эффективность приспособления для дренирования паратрахеостомической раны при обширных флегмонах шеи.
Разработать алгоритмы лечения больных с обширными флегмонами шеи в сочетании с трахеостомой.
Оценить результаты применения разработанной тактики и хирургических доступов при лечении больных с обширными флегмонами шеи в сочетании с трахеостомой.
Новизна результатов исследования
Предложен способ хирургического лечения больных с обширными, преимущественно анаэробными неклостридиальными флегмонами шеи в сочетании с трахеостомой [патент РФ №2177259 от 27.12.2001 г.], который отличается анатомической обоснованностью и физиологической дозволенностью, позволяющий отграничить трахеотомную рану от гнойного процесса на шее, предотвратить распространение его на рядом расположенные области, производить тщательную ревизию во время операции и максимально радикальную хирургическую обработку.
Оценено качество разработанного оперативного доступа, предназначенного для хирургической обработки обширных флегмон шеи в сочетании с трахеостомой в соответствии с критериями доступности А.Ю.Сазон-Ярошевича.
Исследовано кровоснабжение кожно-подкожно-фасциальных лоскутов, образующихся при выполнении доступов при хирургическом лечении больных с обширными флегмонами шеи, сочетающихся с наложением трахеостомы, путем определения транскутанного напряжения кислорода.
Разработан инструмент для инсуффляции кислорода в ТБД [патент РФ №2005123519 от 25.07.2005], который позволяет повысить эффективность инсуффляции кислорода, обеспечить быстрое купирование явлений тяжелой дыхательной недостаточности, уменьшить риск возникновения гиперкапнии, улучшить условия наложения трахеостомы, снизить количество осложнений при трахеостомии у больных с обширными флегмонами шеи путем исключения травмирования и/или перфорации задней стенки гортани при пункционной коникотомии перед наложением трахеостомы.
Разработано приспособление для дренирования паратрахеостомической раны при обширных флегмонах шеи [Заявка №200610382 на патент РФ-Приоритет от 8.02.2006], которая позволяет повысить эффективность дренирования паратрахеального пространства в условиях трахеостомы, наложенной через гнойно-некротическую рану, снижает количество гнойно-некротических осложнений со стороны трахеобронхиального дерева, способствует быстрому купированию гнойного процесса на шее, сокращает срок декануляции и пребывания больного в стационаре.
Впервые исследовано состояние газов крови и кислотно-основного равновесия у больных с обширными флегмонами шеи до проведения трахеостомии, во время ее проведения и в послеоперационном периоде.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Использование приспособления для инсуффляции кислорода в трахеобронхиальное дерево — эффективный и безопасный метод лечения дыхательной недостаточности у больных с ОФШ.
Разработанный способ хирургического лечения больных с ОФШ в сочетании с трахеостомой позволяет снизить количество осложнений и уровень летальности за счет выполнения максимально радикальной хирургической обработки, улучшения доступности операционной раны и снижения количества трахеобронхитов.
3. Использование приспособления для дренирования паратрахеостомической раны при ОФШ позволяет снизить количество трахеобронхитов при наличии трахеостомы, наложенной через гнойную рану. Теоретическая значимость исследования. Полученные результаты расширяют представления о состоянии кислотно-основного равновесия и газообмена при развитии ДН на фоне ОФШ, а также демонстрируют динамику их изменений под влиянием проводимого лечения. Практическая значимость исследования заключается в создании комплексного алгоритма оказания хирургической помощи больным с обширными флегмонами шеи, включающего в себя использование разработанного приспособления для инсуффляции кислорода в ТБД, разработанный способ хирургического лечения, а также использование разработанного приспособления для дренирования паратрахеостомической раны.
Сведения о практическом использовании результатов
исследования
Предложенные тактические подходы и хирургические доступы при лечении больных с ОФШ в сочетании с трахеостомой внедрены в практику работы отделения гнойно-септической хирургии Краевой клинической больнице им. проф. С.В.Очаповского и хирургических отделений Больницы скорой медицинской помощи (см. приложение 3). Отдельные положения диссертации включены в лекции для общих хирургов и хирургов гнойно-септической специализаций на курсах повышения квалификации, а также используются на занятиях со студентами Кубанского государственного медицинского университета.
Основные материалы диссертации докладывались и обсуждались: на Российской научной конференции «Проблемы гериатрии в хирургии» (Москва, 2000); на Всероссийской конференции заведующих кафедрами общей хирургии вузов РФ «Вопросы преподавания общей хирургии.
Общие вопросы хирургической инфекции» (Ростов-на-Дону, 2000); на Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 55-летию научного хирургического общества на Кавказских Минеральных Водах (Пятигорск, 2001); на Международном конгрессе хирургов (Петрозаводск, 2002); на III Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием (Анапа, 2005).
Завершая вводную часть диссертации, хочу выразить искреннюю благодарность своему учителю - доктору медицинских наук профессору Юрию Павловичу Савченко за предоставленную тему исследования и создание всех условий для его выполнения. Одновременно благодарю коллектив кафедры общей хирургии Кубанского государственного медицинского университета, а также коллег из Краевой клинической больницы имени профессора С.В.Очаповского за помощь в работе и деловое обсуждение полученных результатов.
Современные аспекты профилактики и лечения дыхательной недостаточности у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями шеи
Исследованием функции внешнего дыхания у больных с гнойными заболеваниями шеи занимались Башилова Р.А., Миканба З.М., Свиридова СП., Вашкевич В.П. и др. [Зильбер А.П., 1978]. При флегмонах челюстно-лицевой области и шеи нередко обнаруживается нарушение дыхания, о чем сообщают Фабрикант М.Б. (1935), Войно-Ясенецкий В.Ф. (1956), Муковозов И.Н. (1965), Дмитриева B.C. (1969), Васильев Г.А. (1973), Столяренко П.Ю. (1985), Бараненко З.И. (2000) и др. Однако, в литературе отсутствуют объективные данные о характере нарушения внешнего дыхания у больных с указанными формами патологии. Нарушение функции внешнего дыхания обусловлено интоксикацией организма, чисто механическим затруднением поступления воздуха в дыхательные пути в связи с отеком мягких тканей дна полости рта и корня языка, а также отчасти болями, затрудненным глотанием и ограничением открывания рта [Макиенко М.А., 1976; Столяренко П.Ю., 1980; Rizk S.S., 2000; Parhiscar А., 2001; Егоров А.Н. и соавт., 2005].
Трахеостомия по-прежнему относится к разряду сложных оперативных вмешательств, требующих от хирурга быстрых и решительных действий. При воспалительном процессе в мягких тканях на шее исчезают топографо-анатомические ориентиры, что делает трахеостомию еще более сложной. Это оперативное вмешательство чаще всего проводится под местной анестезией в крайне неблагоприятных условиях, связанных с тяжестью состояния больного, психомоторным возбуждением, вынужденным положением, нарушениями газообмена и гемодинамики, недостатком времени для проведения местной анестезии, нередко недостаточным обезболивающим эффектом местных анестетиков. В то же время применение общего обезболивания и даже использование успокаивающих средств без обеспечения эффективной вентиляции легких исключительно рискованно из-за возможного усугубления дыхательной недостаточности у данной категории больных [Бунатян А.А. и соавт., 1997; Henrich D.E. et al., 1997; Kroesen G., 1997; Lothaire P., 2004;].
Таким образом, трахеостомия опасна в условиях выраженной ДН, поэтому целесообразно купировать ДН, а затем приступить к наложению трахеостомы. Для этого необходимо осуществить проходимость верхних дыхательных путей любым из известных способов. Интубация через нос — трудная процедура и может вызвать повреждение носовых путей [Шабанов А.Н., Кассиль В.Л., 1961]. При тонзилогенных, одонтогенных и посттравматических флегмонах шеи назотрахеальная интубация крайне затруднена из-за отека слизистой носо-, рото- и гортаноглотки. Затрудненная и длительная интубация в таких условиях еще более усугубляет дыхательную недостаточность, делая трахеостомию крайне вынужденной операцией [Bjure J. et al, 1981; Fuchs H.H., 1981; Бараненко З.И. и соавт., 2000; Егоров А.Н., 2005].
Использование трахеотомов различных конструкций [Зильбер А.П., 1978; Albertario F., 1993; Joosten U., Meyer G., 1994; Paleczny J., 2000] не решает проблемы, так как они не приспособлены для проведения ИВЛ, а сама манипуляция резко осложняется из-за нарушенной анатомии при обширных флегмонах шеи. В некоторых работах [Jacobs Н.В., 1972; Дунаевский В.А., Муковозов И.Н., 1973; Kroesen G., 1983; Diaz-Reganon Valverde G., 1999] указывается на возможность проведения ИВЛ путем вдувания кислорода в ТБД под высоким давлением через узкие трубки. Jacobs описал 12 наблюдений транстрахеальной ИВЛ у больных, находившихся в терминальном состоянии. Автор метода пунктировал специальной иглой крикотиреоидную мембрану, затем в трахею вводил катетер и через него осуществлял ИВЛ чистым кислородом под давлением с использованием специального респиратора.
В аналогичных ситуациях, когда интубация невыполнима, проф. Цыбуляк Г.Н. и Самохвалов И.М. рекомендуют на первом этапе пунктировать ligamentum conicum с помощью 1-2 коротких игл с широким просветом (типа иглы Дюфо). Через введенные иглы, по возможности, налаживают инсуффляцию кислорода, высокочастотную ИВЛ. Технически более простая, чем трахеостомия, коникотомия (крикотиреотомия), в том числе осуществляемая при помощи специального диссектора-канюли, намного эффективнее прокалывания иглами. При этом создается возможность для проведения полноценной аспирации, адекватного спонтанного дыхания или ИВЛ [Morioka Т., 1970; Sataloff D.M., 1984; Paleczny J., 2000; Dongelmans D.A., 2003].
Методика коникотомии включает следующие этапы: - фиксируют пальцами гортань за боковые поверхности щитовидного хряща; - тотчас над перстневидным хрящом наносят поперечный разрез кожи, подкожной клетчатки длиной 3 см; - в поперечном направлении прокалывают щитовидно-перстневидную мембрану; - в отверстие для его расширения вводят два зажима во взаимно перпендикулярных направлениях, а затем трахеостомическую канюлю меньшего диаметра, чем обычно (6-8 мм).
В практике зарубежных специализированных стационаров в последние годы применяется методика чрескожной пункционной трахеостомии [Зильбер А.П., 1978; Albertario F., МареШ А., 1993; Joosten U., 1994; Diaz-Reganon Valverde G., 1999; Paleczny J., 2000]. Трахею пунктируют толстой иглой, по методике Сельдингера в просвет проводят проводник, а по нему — зажим-диссектор, с помощью которого отверстие расширяют в пределах всех анатомических слоев, и оно пропускает канюлю диаметром до 10 мм. Техника чрескожной трахеостомии упрощается при подсветке и визуальном контроле изнутри бронхоскопом или при использовании специальных зажимов.
Отдельно хотелось бы остановиться на методике транстрахеальной струйной апнойной оксигенации, предложенной Мельцером и Ауэром. Заключается она в проведении струйной ИВЛ через катетер, введенный через голосовую щель в трахею на 1-2 см выше бифуркации. По катетеру с внутренним диаметром 1,5-1,8 мм непрерывно подается кислород. Ранее метод апнойной оксигенации не находил широкого распространения, так как при его применении на фоне относительно высоких цифр парциального давления кислорода резко увеличивалось парциальное давление углекислого газа, достигавшее максимума на 30-й минуте ИВЛ. Это объясняется тем, что ламинарный поток газа при небольшой объемной скорости распространяется лишь посредством диффузии, без активной конвекции. Ввиду отсутствия градиента давлений углекислого газа нарушается его диффузия из альвеол, что ведет к гиперкапнии [Малышев В.Д. исоавт., 1985].
Оценка непосредственных, ближайших и отдаленных результатов лечения больных
При сборе, анализе и оценке результатов лечения больных мы опирались как на данные объективного обследования больного, так и на индивидуальную субъективную оценку качества жизни больными. B.Silker (1990) считает, что качество жизни стало считаться мерой эффективности здравоохранение. Ряд аспектов здоровья, широко используемых при исследовании результатов лечения и наиболее адекватно отражающих в соответствии с современными научными взглядами влияние проводимого лечения на болезнь, были приняты для концептуального описания качества жизни [Stewart A.L., Ware J.E., 1992].
Выполнялась двухмоментная дискриминантная оценка различных разделов качества жизни с использованием объективного метода анкетирования [Stewart A.L., Ware J.E., 1992]. Первый этап проводился через 1-2 месяца после выписки больного из стационара и включал оценку ближайших результатов лечения. Второй этап проводился через 1 год после выписки больного из стационара и включал оценку отдаленных результатов лечения.
Для упрощения статистической обработки собираемого материала нами была разработана единая анкета (см. приложение), которая включала два раздела, содержащих по две части каждый. Первый раздел включал вопросы по ближайшим результатам лечения, а второй - по отдаленным. Таким образом, анкета заполнялась в два этапа. Каждый из этапов в свою очередь разделялся на заполнение части А анкетируемым самостоятельно и заполнение части Б медицинским работником. В части А анкеты собиралась информация об субъективных проявлениях предполагаемых осложнений. В части Б собирались данные об объективных проявлениях предполагаемых осложнений.
Для оценки ближайших результатов использовались два критерия: косметическая и функциональность. Отдаленные результаты включали оценку характерных для стеноза трахеи симптомов, а также заключение фибробронхоскопии.
К хорошим ближайшим результатам отнесли отсутствие болевого синдрома, отсутствие нарушений вкуса, речи, жевания и глотания, а также наличие минимально деформирующего рубца.
К удовлетворительным ближайшим результатам незначительный болевой синдром при поворотах и наклонах головы, сохранение незначительного отёка в зоне операции, наличие негрубых функциональных нарушений, проявляющихся в виде легкого нарушения вкусовых ощущений и не полного открывания рта, а также наличие деформирующего рубца.
К неудовлетворительным ближайшим результатам отнесли беспокоящий больного болевой синдром при поворотах и наклонах головы, сохранение значительного отёка в зоне операции, наличие грубых функциональных нарушений, проявляющихся в виде нарушения вкусовых ощущений и значительного ограничения открывания рта, а также наличие обезображивающего рубца.
Полученные в результате исследований материалы диссертации подвергались статистическому анализу [Манзон Б., 1998] с полным соблюдением методики [Bailar J.C., Mosteller F., 1988] и обоснованным использованием специальных критериев [Гланц С, 1999; Тюрин Ю.Н., Макаров А.А., 1999].
Перед началом процедур статистической обработка массивы данных подвергались проверке нормальности распределения с помощью W-критерия Shapiro-Wilk, методов асимметрии и эксцесса, с окончательным подтверждением нормальности при визуальном контроле гистограмм.
Использовалась следующая описательная статистика: определение среднего значения, стандартной ошибки среднего, дисперсии и стандартного отклонения.
Для выявления различий между группами применялись следующие показатели существенности различий: параметрический критерий Newman-Keuls и непараметрический Z-критерий Kolmogorov-Smirnov. В связи с особенностями дизайна исследования, предполагавшими разделение материала на большое количество групп, использовались только предназначенные для множественных сравнений критерии. Достоверными считались различия, при которых уровень доверительного интервала (р) составлял более 95% (р 0,05).
Графические средства представления информации создавались в DeltaGraph 5.0 (SPSS Inc., 2001). Статистический анализ производился на ПЭВМ с использование пакетов программ Statistica 6.0 [StatSoft, Inc. (1984-2001)] и DeltaGraph 5.0.1 [SPSS, Inc. (2001)].
Описание инструмента и способ его применения
Трахеотомия по-прежнему относится к разряду сложных оперативных вмешательств, требующих от хирурга быстрых и решительных действий. Это оперативное вмешательство чаще всего проводится под местной анестезией в крайне неблагоприятных условиях, связанных с тяжестью состояния больного, психомоторным возбуждением, вынужденным положением, нарушениями газообмена и гемодинамики, недостатком времени для проведения местной анестезии, нередко недостаточным обезболивающим эффектом местных анестетиков. В то же время применение общего обезболивания и даже использование успокаивающих средств без обеспечения эффективной вентиляции легких исключительно рискованно из-за возможного усугубления дыхательной недостаточности у данной категории больных [Логосов B.C., Молостовский B.C., Горобец Е.С., 1980].
Таким образом, в условиях выраженной ДН трахеостомия является достаточно опасной манипуляцией, поэтому целесообразно приступать к наложению трахеостомы после купирования ДН.
С целью повышения эффективности и безопасности лечения больных с выраженной ДН при экстренной трахеостомии у больных с ОФШ предложен инструмент для инсуффляции кислорода в ТБД при экстренной трахеостомии у больных с ОФШ.
Создание такого инструмента имело следующие задачи: 1) Создать условия для наложения трахеостомы без спешки с соблюдением всех необходимых требований. 2) Снизить количество осложнений при трахеостомии у больных с ОФШ. 3) Избежать травмирование или перфорацию задней стенки гортани при пункционной коникотомии перед наложением нижней трахеостомы. 4) Обеспечить быстрое купирование явлений тяжелой ДН. 5) Выработать тактику лечения тяжелой ДН у больных с ОФШ. 3.2.2. Описание инструмента и способ его применения Технической новизной предлагаемой полезной модели является то, что в инструменте для инсуффляции кислорода в ТБД игла для внутрикостной анестезии (игла Косирского) проведена через специальный щиток, способный передвигаться по длине иглы и фиксироваться к ней.
Инструмент для инсуффляции кислорода в ТБД (рис. 3.6, 3.7), где 1 -игла, 2 - металлический щиток, 3 - коннектор-переходник, 4 - болт-фиксатор.
Инструмент используют следующим образом. Производят пункцию в области крико-щитовидной связки специально изготовленной иглой (1) диаметром 2 мм с металлическим щитком (2), после чего осуществляют инсуффляцию кислорода в ТБД в количестве 8-12 л/мин через коннектор-переходник (3) подсоединенный к мандрену иглы. Передвигают щиток (1) по длине иглы и фиксируют с помощью болта-фиксатора (4) на необходимом расстоянии от острия иглы. Игла при плотном прилегании щитка к коже располагается под углом 45 к гортани. Это позволяет проводить иглу в просвет гортани таким образом, чтобы избежать травмирование или перфорацию задней стенки гортани. Кроме того, создается возможность учитывать толщину мягких тканей, расположенных над гортанью, которая строго индивидуальна у каждого больного и может меняться в зависимости от величины инфильтрации мягких тканей при ОФШ. Пример 4 (рис. 3.8, 3.9). Больной С, 48 лет, история болезни №11386, который находился на лечении в Центральной районной больнице с 31.05.2000 по 27.06.2000 г. поводу одонтогенной флегмоны шеи. В связи с ухудшением состояния больной в тот же день направлен в клинику общей хирургии ККБ после установления диагноза одонтогенная флегмона шеи. Кариозные зубы у пациента около 3 лет. Болеет около недели, отек на шее в течение последних 5 дней. При осмотре больного в приемном покое ККБ обращает на себя внимание выраженная ДН, по-видимому, смешанного генеза: вынужденное положение больного с участием в акте дыхание вспомогательной мускулатуры, мраморность кожного покрова и бледность слизистых оболочек с выраженным акроцианозом. Состояние больного крайне тяжелое, обусловлено развернутой клинической картиной сепсиса: пульс - 124 в минуту, частота дыхания - 36 в минуту, лейкоциты 21,0x10 , незрелых форм — 27, прокальцитониновый тест: РСТ 10, мягкие ткани в подчелюстных областях, области шеи с обеих сторон увеличены в объеме из-за отека, резко болезненны. Кожный покров в зоне поражения незначительно гиперемирован, отмечается некоторая его гипертермия.
Учитывая выраженную ДН больной сразу из приемного отделения доставлен в операционную, где незамедлительно выполнена коникотомия с помощью инструмента для инсуффляции кислорода в ТБД и начато вдувание кислорода по игле в объеме 10 литров в минуту.
Далее в экстренном порядке, но в спокойной обстановке была произведена нижняя трахеостомия с соблюдением всех правил асептики. После трахеостомии операция продолжена под общим обезболиванием. С каждой стороны от трахеотомной раны произвели разрез с оставлением кожного мостика в виде арки шириною 20мм. После этого провели разрез от одного угла нижней челюсти, параллельно её нижнему краю и отступив от него на 20 мм до нижнего края подбородочного возвышения, а затем симметрично с контралатеральной стороны, до другого угла нижней челюсти. Второй разрез осуществили вниз от первого, по средней линии шеи, не доводя до трахеотомной раны 20 мм. Фигурные кожно-подкожно-фасциальные лоскуты с каждой из сторон отсепаровали и отвернули в стороны, так чтобы их основание было обращено к m. sternocleidomastoideus. Выполнили ревизию, хирургическую обработку раны с удалением некротических и гнойно-расплавленных тканей, дренирование.
Эффективность профилактики инфекционных осложнений трахеостомии
Для проведения доказательного анализа на этом этапе в исследовании принимали участие здоровые добровольцы (16 человек). У них определялся уровень ТсРОг кожи области шеи в месте предполагаемых оперативных доступов. Определена зона функциональной нормы этого показателя, которая составила 53,7±5,1.
Следует напомнить, что в группе А, В и С формировался доступ с формированием лоскутов и оставлением мостика в виде «арки» (группа А и С) для проведения трахеостомии. В группе D применялся «классический» линейный доступ без формирования лоскутов.
Проведен анализ динамики изменения ТсРОг кожи лоскутов в двух точках: у основания и на верхушке лоскута. Измерения проводились двукратно. Первый раз измерение проводилось через 24 часа после операции, второй - за 1 час до ушивания раны. Измерение ТсР02 через 24 часа после оперативного вмешательства позволяет оценить острую фазу нарушения кровообращения в условиях дезадаптации, вызванной хирургической травмой. Измерение ТсРОг за 1 час до ушивания раны показывает степень адаптации к хроническому нарушения кровообращения.
Установлено, что через 24 часа после операции ТсРОг достаточно значительно снижается, не достигая, однако, критических цифр ни в одной из групп (табл. 4.11). Так, через 24 часа после операции в группе А на основании лоскута оно составляет 87,7%, на верхушке лоскута - 80,6%; в группе В на основании лоскута оно составляет 86,8%, на верхушке лоскута - 79,7%; в группе С на основании лоскута оно составляет 88,3%, на верхушке лоскута - 81,8%; в группе D оно составляет 89,8%.
Интересно, что наблюдавшаяся во всех группах компенсация кровообращения позволяла достигать значений чрескожного напряжения кислорода, близких к нормальным (табл. 4.11). Так, за 1 час до ушивания в группе А на основании лоскута оно составляет 93,9%, на верхушке лоскута - 86,4%; в группе В на основании лоскута оно составляет 92,2%, на верхушке лоскута — 84,0%; в группе С на основании лоскута оно составляет 94,6%, на верхушке лоскута - 87,3%; в группе D оно составляет 98,9%.
Примечание. «» - различия между значениями через 24 часа после операции и за 1 час до ушивания раны статистически достоверны (р 0.05) по критерию Фридмана для повторяющихся измерений; «» - в группе измерения проводились на сформированном мостике у края раны и у основания «арки».
Таким образом, полученные результаты подтверждают тот факт, что в условиях формирования лоскутов по предложенной нами методике жизнеспособность «арки» вокруг трахеостомы и отворачиваемых лоскутов полностью сохраняется, а значит, разработанные нами оперативные доступы безопасны при условии соблюдения технологии.
Для оценки влияния способа лечения больного на микробный пейзаж операционной раны проведено исследование, включавшее двухкратный бактериологический посев - через 0-3 суток и через 4-6 суток. Исследование проводилось в аэробной среде в связи с отсутствием в доступных микробиологических лабораториях анаэростата.
Установлено, что в период от момента первой хирургической обработки обширной флегмоны шеи до 3 суток послеоперационного периода (табл. 4.12) в группах А, В и D имеется значительное количество отрицательных результатов посевов. Статистически достоверно различие отрицательных результатов в группах А, В и D в сравнении с группой С. Также статистически достоверно преобладание в группе С стрептококков. Тенденции преобладания анаэробной флоры, не высевающейся при посеве в аэробной среде, отмечаются и в литературных источниках [Биберман ЯМ., Стародубцев B.C., Литовкина Т.М., 1991].
