Введение к работе
Актуальность работы:
Лечение острого холецистита остается одной из самых актуальных проблем в ургентной хирургии. Количество осложнённых форм острого холецистита достигает 35% и не имеет тенденции к уменьшению (А.Г. Бебуришвили и соавт., 2005). В настоящее время около половины всех больных, поступающих в хирургический стационар с острым холециститом, подвергаются экстренным или срочным операциям, уступая по этому показателю лишь острому аппендициту (А.С. Ермолов и соавт, 1999г, А.Н. Кузнецов и соав., 2000г, Ch.E Morton at ail, 1985, J. T Gudman all, 1993), причем большинство из них - люди пожилого и старческого возраста, имеющие различные сопутствующие заболевания, обусловленные возрастными и иными изменениями (E.Winkler at all, 1989). По данным ряда авторов послеоперационная летальность при остром холецистите остается в пределах 2-5 % (А.Е. Борисов и соавт., 2003, А.С. Ермолов, А.А. Гуляев, 2005г) за счет высокой доли осложненных форм острого холецистита и показателей послеоперационной летальности после перенесенной традиционной холецистэктомии (В.К. Гостищев и соавт, 2002, Г.П. Рычагов и соавт., 2002г, А.Н. Тарасов и соавт, 2001г, С.К. MacSharry, 1993, Y.Arnold at all, 1999). Особенно высоко количество послеоперационных осложнений у лиц пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями (П.С. Ветшев и соавт., 2005г, Н.А. Кузнецов и соавт., 2000г., P.M. Fisichellal at all, 2002, G.Gurleyik at all, 2002, D.S. Kauvar at all, 2005, W.Kirchmayr at all, 2005, A.Macri at all, 2006).
Фактор операционной травмы, высокий операционно-анестезиологический риск и опасность развития послеоперационных осложнений приобретают первостепенное значение и могут привести к летальному исходу в группе пациентов пожилого и старческого возраста.
Смещение акцента в сторону использования малотравматичных операций, стремительное внедрение эндоскопических технологий вновь привлекли внимание к проблеме выбора наиболее рационального метода лечения острого холецистита. Это особенно актуально в настоящее время, учитывая недостаточное количество сравнительных рандомизированных исследований в хирургии вообще и в хирургии желчнокаменной болезни в частности (H.R Bernard at all, 1993, M.J. Solomon at all, 1996).
Такие малотравматичные операции как холецистэктомия из миин-доступа (МХЭ) и лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) являются признанными операциями выбора при хроническом холецистите, поскольку полностью отвечают этим новым требованиям. Однако, возможности их применения в ургентной хирургии, и в частности в лечении острого холецистита, недостаточно изучены и требуют дальнейшего исследования.
В литературе имеются сведения о сопоставимости по степени операционной травмы холецистэктомии из минидоступа и лапароскопической холецистэктомии (Н.И. Глушков и соавт, 1997, А. С. Ермолов и соавт., 2005г, Н.А. Кузнезов и соавт., 2000г, Е.М. Мохов и соавт, 1998), появились сведения о выполнении как ЛХЭ, так и МХЭ в условиях острых воспалительных изменений в желчном пузыре при минимальной или нулевой летальности (А.Н. Токин и соавт, 2008, А.Д. Тимошин и саовт., A.M. Шулутко и соавт., 2006г).
Однако, обобщающих работ, оценивающих место каждого из
вариантов холецистэктомии в тактике лечения острого холецистита, а также конкретизирующих преимущества и недостатки каждого из этих методов в сравнении как с традиционной холецистэктомией, так и между собой при остром холецистите в доступной литературе практически нет. Вопросы, касающиеся тактических и технических особенностей выполнения операций из малотравматичных доступов, а также дифференцированной оценки возможностей применения лапароскопических холецистэктомии и холецистэктомии из минидоступа при различных формах и в различные сроки от начала острого холецистита, использования малотравматичных доступов у пациентов с высокой степенью операционно-анестезиологического риска остаются неизученными и дискутабельными. Такая неопределенность побудила нас провести анализ результатов лечения больных острым холециститом, подвергшихся лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из минидоступа, и определить место каждой из этих операций в тактике хирургического лечения больных острым холециститом.
Цель работы Улучшить результаты оперативного лечения больных острым холециститом путем внедрения малотравматичных доступов и снижения количества неоправданных холецистэктомии, выполненных открытым традиционным способом.
Задачи исследования
Оценить возможность выполнения холецистэктомии из малотравматичных доступов в зависимости от клинико-морфологнческих форм острого холецистита и сроков от начала заболевания.
Провести сравнительную оценку результатов лечения больных острым холециститом при использовании мини-доступа, лапароскопической холецистэктомии и традиционной холецистэктомии.
Изучить возможность выполнения холецистэктомии из мини-доступа при использовании методик общей анестезии с искусственной вентиляцией легких и центральных сегментарных блокад с сохранением самостоятельного дыхания.
На основании полученных результатов выработать оптимальную лечебную тактику у больных острым холециститом.
Научная новизна
На основании анализа результатов лечения больных острым холециститом
установлены необходимый алгоритм тактики лечения, предоперационного
обследования с использованием современных клинических, инструментальных
и лабораторных методов, определены показания и противопоказания к
холецистэктомии из малотравматичных доступов. Установлены допустимые
сроки проведения консервативной терапии у больных острым холециститом,
при соблюдении которых возможно прибегнуть к миниинвазивной методике
холецистэктомии и критерии дифференцированного отбора больных для ЛХЭ,
МХЭ и ТХЭ. Впервые в клинической практике применены симультанные
операции с использованием миниинвазивной методики мануально-
5 ассистированной лапароскопической холецистэктомии при сочетании острого холецистита и наружных грыж живота.
Внедрение результатов исследования:
Основные положения и выводы диссертации внедрены в клиническую практику отделения неотложных состояний РНЦХ им. академика Б. В. Петровского РАМН на базе Химкинской ЦГБ, кафедры госпитальной хирургии № 1 леч. факультета ММА им. Сеченова, кафедры факультетской хирургии № 1 МГМСУ.
Практическая значимость работы
На основании проведенного исследования установлено, что оптимизация тактики диагностики и лечения острого холецистита позволяет сократить сроки проведения консервативной терапии и выполнить холецнстэктомию малотравматичным доступом до возникновения осложнений острого холецистита, затрудняющих выполнение операции малотравматичными методами.
Доказано, что холецистэктомия из малотравматичных доступов может быть выполнена при остром воспалении желчного пузыря в сроки 72-96 ч. от начала заболевания, независимо от клинико-морфологической формы, а после 72-96 ч. сопровождается увеличением хирургических осложнений и конверсии. Исследованы частота послеоперационных осложнений, длительность госпитального послеоперационного периода и сроки реабилитации больных при использовании малотравматичных доступов, которые оказались достоверно меньше, чем при холецистэктомии из широкого лапаротомного доступа.
На основании анализа полученных результатов определены приоритетные критерии отбора больных для выполнения холецистэктомии из малотравматичных доступов при остром холецистите, что позволило значительно сократить число конверсии доступа в традиционную лапаротомию и количество неоправданных традиционных холецистэктомии.
Доказано преимущество холецистэктомии из минидоступа в сочетании с
центральным сегментарным блоком и сохранением функции внешнего дыхания
у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском, связанным с
возможностью возникновения вентиляционно-ассоциированных осложнений.
Внедрена в практику техника «мануально-ассистированной»
лапароскопической холецистэктомии, позволяющая одномоментно выполнять холецнстэктомию и грыжесечение с пластикой грыжевых ворот с использованием малоинвазивных технологий у больных при сочетании острого холецистита с грыжами передней брюшной стенки WrW2 (Shavrel-Rath).
За счет увеличения числа выполняемых холецистэктомии малотравматичными методами и сокращения числа ТХЭ удалось улучшить результаты лечения больных острым холециститом в целом.
Апробация работы:
Основные положения диссертационной работы доложены на научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургии неотложных состояний РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН и врачей хирургических отделений центральной городской больницы г. Химки 24 июня 2009 г. (г. Москва), а также представлены в форме тезисов и докладов на конференциях:
Всероссийская научная конференция с международным участием. ТВЕРЬ 2008г.
Актуальные вопросы клинической медицины. Ярославль 2008 г.
XXVI научно-практической конференции хирургов Республики Карелия. Петрозаводск 2009 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 научных работ, 1 из них в
центральной печати. Объем и структура диссертации:
Диссертация написана на русском языке, изложена на 137 страницах машинописного текста компьютерного набора и состоит из оглавления, введения, 4 глав (в том числе обзора литературы), заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы. Работа содержит 11 таблиц, 20 рисунков.
Список литературы включает 148 отечественных и 104 иностранных работ.
