Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Миниинвазивные варианты холецистэктомии в лечении осложнённых и деструктивных форм острого калькулёзного холецистита (Обзор литературы).
Глава 2 Материалы и методы
2.1 Клиническая характеристика больных 32
2.2 Результаты инструментальных методов исследования 41
2.3 Виды хирургических вмешательств 42
Глава 3 Результаты хирургического лечения больных острым калькулёзным холециститом
3.1 Характер выполненных вмешательств и интраоперационные осложнения
3.2 Длительность операции 53
3.3 Осложнения раннего послеоперационного периода 55
3.4 Продолжительность послеоперационного лечения 58
Глава 4 Место холецистэктомии из минилапаротомного доступа в лечении больных деструктивными формами острого холецистита .
4.1 Сравнительная оценка результатов хирургического лечения больных острым холециститом при наличии противопоказаний к лапароскопической операции
4.2 Результаты применения хирургического ретрактора– осветителя
4.3 Обсуждение результатов 77
4.4 Алгоритм выбора варианта хирургического лечения у больных с деструктивными формами острого калькулёзного 80
холецистита
Заключение 83
Выводы 89
Практические рекомендации 90
Список литературы
- Результаты инструментальных методов исследования
- Виды хирургических вмешательств
- Осложнения раннего послеоперационного периода
- Результаты применения хирургического ретрактора– осветителя
Введение к работе
Актуальность проблемы
Желчнокаменной болезнью (ЖКБ) страдает каждый десятый житель планеты. ЖКБ занимает третье место в структуре заболеваемости после сердечно– сосудистых заболеваний и сахарного диабета (Лейшнер У., 2001). В настоящее время около 10% мужчин и 25% женщин страдают ЖКБ. Примерно четверть населения старше 60 лет и треть населения старше 70 лет имеет желчные камни. Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости острый холецистит по частоте занимает первое место (Качалов С.Н. с соавт, 2006), а по количеству операций уступает только острому аппендициту. Больные с острым холециститом составляют 15–20% всех больных поступающих в хирургические стационары по неотложным и срочным показаниям.
Целесообразность использования миниинвазивных вариантов холецистэкто-мии при хроническом холецистите не вызывает сомнений (Дадвани С.А. с соавт., 2009). Минимальная травма передней брюшной стенки, меньшая потребность в анальгетиках, кроткий реабилитационный период, хороший косметический эффект – всё это способствует увеличению частоты использования миниинвазивных операций в абдоминальной хирургии (Тимошин А.Д. и соавт., 2003).
Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) стала «золотым стандартом» в лечении хронической формы калькулёзного холецистита (Шуркалин Б.К. с соавт, 2003; Treska V. Et all, 2005) и всё чаще используется при остром холецистите. Несмотря на расширение возможностей использования данного доступа при остром холецистите есть категория больных, у которых данная операция может сопровождаться тяжёлыми осложнениями.
Общими противопоказаниями к ЛХЭ являются сердечно-сосудистые и брон-хо-лёгочные заболевания с явлениями выраженной сердечной или дыхательной недостаточности, цирроз печени, коагулопатии (Дадвани С.А. с соавт., 2009). Значительные трудности во время выполнения ЛХЭ возникают при деструктивных формах острого холецистита или развитии перивезикальных осложнений (инфильтрат, абсцесс) (Уханов А.П. с соавт., 2010; Borzellino G. et al, 2008). Настораживает увеличение частоты тяжёлых повреждений внепечёночных желчных протоков в сравнении с традиционной холецистэктомией (ТХЭ) (Таджибаев Ш.А. с соавт., 2008; Treska V. еt al., 2005).
Помимо видеоэндоскопических технологий имеются малотравматичные варианты вмешательств, в частности с использованием специального инструментария, для выполнения операций из минилапаротомного доступа (Тимошин А.Д. и соавт., 1995; Прудков М.И. и соавт., 1996; Шулутко А.М. с соавт., 1996).
Холецистэктомия из минилапаротомного доступа (МХЭ) обладает всеми характеристиками миниинвазивного вмешательства, но может быть выполнена больным острым холециститом с противопоказаниями к пневмоперитонеуму. В случае перивезикальных осложнений или при выявлении деструктивных форм острого холецистита минилапаротомный доступ позволяет использовать стандартную технику холецистэктомии, как при традиционной операции (Дадвани С.А. с соавт., 2009). Кроме того, МХЭ позволяет выполнить вмешательство на протоковой системе, при сочетании острого холецистита и заболеваний внепечёночных желчных протоков (Шулутко А.М. и соавт., 2012).
Абсолютным противопоказанием к миниинвазивным вмешательствам при остром холецистите является распространённый перитонит (Ветшев П.С. с соавт., 2008; Дадвани С.А. с соавт., 2009).
По литературным данным у больных с острым холециститом частота осложнений при выполнении МХЭ доходит до 12,5% (Schumacher F.J. et al., 1994), а повреждений внепечёночных желчных протоков – до 2,5% (Благитко Е.М. и со-авт., 1997). При выполнении ЛХЭ общее количество осложнений может достигать 22% (Nikfarjam M. еt al., 2011), а частота повреждения внепечёночных желчных протоков – 2% (Таджибаев Ш.А. с соавт., 2008). Частота конверсий доступа на открытую холецистэктомию у больных острым холециститом при выполнении МХЭ доходит до 5,3% (Кузнецов Н.А. и соавт., 2003), а при ЛХЭ – до 38,6% (Pessaux P. еt al., 2000). Причём максимальных значений этот показатель достигает у больных с гангренозным холециститом – 43,5% (Винокуров М.М. и соавт., 2014). Летальность при выполнении МХЭ достигает 1,2%, а при использовании ЛХЭ – 2,9% (To K.B. et al., 2013).
Поэтому, вплоть до настоящего времени, обсуждается вопрос о вариантах ми-ниинвазивного лечения острого холецистита, особенно его деструктивных форм (Шулутко А.М. и соавт., 2012; Бебуришвили А.Г. и соавт., 2013; Keus F. et al., 2009; Kortram K. et al., 2010; Nikfarjam M. еt al., 2011; Navez B. еt al., 2012; To K.B. et al., 2013). Уточняются показания к использованию для этих целей миниинвазивных вмешательств. Таким образом, вопрос о выборе миниинвазивного варианта вмешательства при деструктивных формах острого калькулёзного холецистита остаётся открытым.
Целью исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных с деструктивными формами острого калькулёзного холецистита.
Задачи исследования
-
Проанализировать результаты лечения больных с деструктивными формами острого калькулёзного холецистита.
-
Разработать алгоритм выбора варианта хирургического лечения у больных с деструктивными формами острого калькулёзного холецистита.
-
Изучить и сравнить результаты холецистэктомии из традиционного, лапароскопического и минилапаротомного доступов у больных с деструктивными формами острого калькулёзного холецистита.
-
Разработать устройство для проведения операций из минилапаротомного доступа.
Научная новизна
На достаточном клиническом материале впервые проанализированы результаты хирургического лечения больных с острым калькулёзным холециститом с использованием видеоэндоскопических технологий, в сравнении с больными, оперированными из традиционного и минилапаротомного доступов.
Обоснована необходимость использования минилапаротомного доступа у больных острым холециститом, уточнены показания к этой разновидности холеци-стэктомии. Продемонстрировано, что при наличии противопоказаний к лапароскопической холецистэктомии или возникновении технических трудностей во время
её выполнения возможно использование альтернативной миниинвазивной операции.
Практическая значимость работы
На основании проведенного сравнительного исследования определены простые и понятные показания к выполнению холецистэктомии из минилапаротомно-го доступа той группе пациентов, выполнение лапароскопического вмешательства у которых сопряжено с высоким риском осложнений.
Определено место данной миниинвазивной операции в лечении больных с острым холециститом.
Внедрение результатов исследования
Основные положения и выводы диссертации внедрены в клиническую практику отделения общей хирургии № 2 Городской больницы № 17 г. Москвы и используются при обучении студентов, ординаторов и аспирантов на кафедре госпитальной хирургии с курсом детской хирургии РУДН.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены на XVII съезде эндоскопических хирургов (Россия, Москва, 11–13 февраля 2014 г.); совместной научно-практической конференции врачей НУЗ ЦКБ №2 ОАО РЖД, ГБУЗ ГБ 17 ДЗМ и сотрудников кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии РУДН 14 февраля 2014 г. и конференции молодых учёных «Виноградовские чтения» (Россия, Москва 24 апреля 2014 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 3 статьи - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Проведен сравнительный анализ 3 групп больных: 1 группу составили больные, которым выполнена холецистэктомия из мини-доступа, 2 группу – больные, оперированные из традиционного лапаротомного доступа, 3 группу – больные, оперированные лапароскопическим доступом.
-
Предложен алгоритм выбора миниинвазивного способа холецистэктомии при остром деструктивном калькулёзном холецистите.
-
Разработаны конкретные показания к холецистэктомии из минилапаротомного доступа у больных острым деструктивным кальку-лёзным холециститом.
-
Разработан ретрактор-осветитель, используемый при выполнении холецистэктомии из мини-доступа, который позволяет уменьшить время вмешательства за счёт удобства очистки рабочей части осветителя.
Объем и структура диссертации
Результаты инструментальных методов исследования
ЖКБ занимает третье место в структуре заболеваемости после сердечно–сосудистых заболеваний и сахарного диабета (Лейшнер У., 2001). В структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости острый холецистит по частоте занимает первое место (Дедерер Ю.М. с соавт., 1990; Качалов С.Н. с соавт., 2006), а по количеству операций уступает только острому аппендициту. По данным С.Н. Какурина (2008 г.) около трети больных пожилого и старческого возраста, поступающих в стационар с диагнозом острый калькулёзный холецистит, имели деструктивные формы заболевания.
В России с симптоматикой ЖКБ в медицинские учреждения обращается около 900 тыс. человек в год, а операцию выполняют примерно 110 тыс. больным (Еременко В.П. и соавт., 1999; Ермолов А.С. и соавт., 2002; Ветшев П.С., 2005).
В настоящее время лапароскопическая холецистэктомия стала «золотым стандартом» в плановом хирургическом лечении хронического калькулёзного холецистита (Шуркалин Б.К. с соавт., 2003; Какурин С.Н., 2008). Использование этого доступа позволяет уменьшить длительность послеоперационного периода, ускорить реабилитацию больных. Кроме этого, этот доступ обладает хорошим косметическим эффектом. Эта точка зрения поддерживается многими авторами (Балалыкин А.С. с соавт., 1993;
Шалимов А.А. с соавт., 1995; Жилин О.В., 1997; Gadacz T.R. et all., 1990; Laporte Roselo E., 1992; Yuan R.H., 1997; Yoshida T. et all., 1998; Treska V. еt al., 2005; ). Если ранее считалось, что выполнение ЛХЭ противопоказано при ранее выполненных операциях на органах брюшной полости, местном перитоните (Дадвани С.А. с соавт., 2000), то в настоящее время с совершенствованием хирургической техники и появлением новых инструментов число противопоказаний к лапароскопическому варианту этой операции уменьшилось. Положительные стороны данного вида холецистэктомии хорошо известны: минимальная травма передней брюшной стенки, меньшая потребность в анальгетиках, кроткий реабилитационный период, хороший косметический эффект. Кроме этого данный вид доступа обеспечивает хороший обзор зоны вмешательства (Кузнецов Н.А. с соавт., 2003). Однако также известны и отрицательные стороны лапароскопического доступа, в частности, ограниченность использования у больных с выраженной дыхательной и сердечной недостаточностью, циррозом печени и коагулопатиями, негативное влияние карбоксиперитонеума на организм больного, невозможность пальпации органа (что особенно актуально при атипичных вариантах расположения пузырных артерии и протока), о чем сообщает ряд авторов (Шестаков A.Л. с соавт., 1999; Дадвани С.А. с соавт., 2000; Giger U. et al., 2005).
Лапароскопическая холецистэктомия очень популярна сейчас как среди хирургов, так и среди пациентов, однако не стоит забывать, что при выполнении этого вмешательства напряженный карбоксиперитонеум является ведущим интраоперационным фактором агрессии (Ветшев П.С. с соавт., 2006; Баранов Г.А. и соавт., 2008).
Недостатками лапароскопического доступа являются высокая стоимость инструментов и расходных материалов, а также ограничение возможностей метода в определённых ситуациях (Бебуришвили А.Г. и соавт., 2013).
Общими противопоказаниями к лапароскопической холецистэктомии являются: тяжелые сопутствующие заболевания (декомпенсированная сердечная недостаточность, заболевания легких с тяжелой дыхательной недостаточностью, хроническая почечная недостаточность в стадии уремии, тяжелый сахарный диабет), усугубление которых в раннем послеоперационном периоде угрожает жизни больного (Гальперин Э.И., Ветшев П.С., 2009).
За последнее десятилетие лапароскопическая холецистэктомия всё чаще используется в лечении острого калькулезного холецистита в первые несколько суток от начала заболевания, т.к. выгодно отличается низкой частотой осложнений в ближайшем послеоперационном периоде в сравнении с традиционной холецистэктомией (Уханов А.П. с соавт., 2010; Pessaux P. еt al., 2000; Suter M. еt al., 2001; Gharaibeh K.I. et al., 2002; Serralta A.S. et al., 2003; Lau H. et al., 2006). Несмотря на большие успехи лапароскопической хирургии в лечении острого холецистита, среди многих врачей существует мнение, что некоторые формы этого заболевания являются противопоказанием к ЛХЭ. В англоязычной литературе существует понятие «severe acute cholecystitis»–тяжелый острый холецистит (Уханов А.П. с соавт., 2010; Borzellino G. et al, 2008; Giuseppe B. et al., 2008; Cwik G. et al., 2013). В данную группу включают больных с флегмонозным и гангренозным холециститом, осложненным перивезикальным инфильтратом или абсцессом и наличием грубых воспалительных изменений в области шейки желчного пузыря. Большинство исследователей сходятся во мнении, что выполнение лапароскопическая холецистэктомия у больных этой группы сопровождается более высокой частотой осложнений и конверсий. В настоящее время, кроме общих противопоказаний к пневмоперитонеуму, единственным местным абсолютным противопоказанием к лапароскопическому варианту холецистэктомии при остром холецистите является распространённый перитонит.
Весьма интересной является классификация тяжести острого холецистита, предложенная японскими учёными (Hirota M. et al., 2007). Данная классификация широко используется в выработке клинических рекомендаций по лечению острого холецистита
Виды хирургических вмешательств
Наиболее частыми причинами конверсии доступа при выполнении холецистэктомии из минилапаротомного доступа у больных острым холециститом являются выраженный спаечный процесс или распространённый воспалительный инфильтрат в подпечёночном пространстве, недостаточный опыт оперирующего хирурга, интраоперационные осложнения, недостатки технического и материального оснащения (Столин А.В., 2005). Автор сообщает, что частота конверсий при использовании этого доступа при остром холецистите была невысокой и составила 2,5%.
Ряд исследователей считают, что выполнение МХЭ требует меньше времени, чем лапароскопический вариант (l–Tameem M.M., 1993; McMahon A.J. et al., 1994; Ветшев П.С. с соавт., 2008). Другие считают, что различий по длительности вмешательства между этими операциями нет (Nagakawa T., 1993; Secco G.B. et al., 2002).
A.J.McMahon (McMahon A.J. et al., 1994) выявил, что длительность послеоперационного периода была на двое суток больше при выполнении холецистэктомии из минилапаротомного доступа, в сравнении с лапароскопической операцией, что совпадает с результатами других исследований (Прудков М.И. и соавт., 1996; Бебуришвили А.Г. и соавт, 1997; Schumacher F.J. et al., 1994). Кроме того, этот же автор отмечает более быстрое возвращение пациентов в нормальной жизнедеятельности после выполнения лапароскопической холецистэктомии. G.B.Secco с соавт. не обнаружил значимых различий продолжительности госпитализации у больных перенёсших МХЭ и ЛХЭ, но отметил, что время реабилитации после лапароскопической холецистэктомии в два раза меньше (Secco G.B. et al., 2002).
При субъективной оценке персистенции болевого синдрома в зоне вмешательства, удовлетворённости пациентов общим результатом лечения и косметическим эффектом операции после перенесенных МХЭ и ЛХЭ выявлено, что через год после операции разницы по этим показателям у пациентов обеих групп не выявлено (Ros A. et al., 2004).
Минилапаротомный доступ не влияет на дыхательные и гемодинамические показатели, в отличие от лапароскопического вмешательства, что обуславливает его широкое применение у больных с явлениями дыхательной и сердечной недостаточности. Однако, при сравнении функции внешнего дыхания и газового состава крови в периоперационном периоде у больных, которым выполняли лапароскопическую холецистэктомию и вмешательство из минилапаротомного доступа значимых различий не получено (Keus F. Et al., 2007). Общее число осложнений при выполнении холецистэктомии из минилапаротомного доступа варьирует в пределах 2,5–12,5% (Прудков М.И. и соавт., 1996; Благитко Е.М. и соавт., 1997; Ветшев П.С. с соавт., 2008; Шулутко А.М. и соавт., 2008; l–Tameem M.M., 1993; Schumacher F.J. et al., 1994). Чаще всего отмечают нагноение послеоперационной раны (до 1,1% случаев). Частота повреждения элементов гепатодуоденальной связки варьировала в пределах 0,2–2,5%.
При оценке 9 899 холецистэктомий из минилапаротомного доступа, выполненных в 6 медицинских клиниках Москвы, Екатерининбурга, Уфы, Волгограда и Кисловодска при остром калькулёзном холецистите получены следующие результаты: частота конверсий доступа 1%, частота интраоперационных осложнений – 1,32% (в том числе повреждение внепечёночных желчных протоков 0,22%) , послеоперационных осложнений – 1,25%, летальность – 1,22%. У 72% оперированных гистологически верифицированы деструктивные формы острого холецистита (Шулутко А.М. и соавт., 2012). Полученные результаты говорят о предпочтительном использовании минилапаротомного доступа при остром холецистите в сравнении с лапароскопическим. Авторы подчёркивают возможность выполнения холецистэктомии в условиях воспалительного инфильтрата и спаечного процесса в области шейки пузыря, вплоть до вскрытия и полного опорожнения желчного пузыря для облегчения идентификации элементов его шейки. Выполнение операции в отграниченном салфетками пространстве не приводит к инфицированию свободной брюшной полости, особенно при деструктивных формах острого холецистита. Из отрицательных сторон данного вида доступа авторы отмечают невозможность ревизии всех отделов брюшной полости и проведение пальпации органов.
Частота интраоперационных осложнений при остром холецистите лёгкой и средней степеней тяжести (по токийской классификации) в случае холецистэктомии из минилапаротомного доступа варьирует в пределах 4,5–4,9%, а при лапароскопическом доступе этот показатель достигает 6,5– 9% (Натрошвили И.Г. с соавт., 2014). В случае возникновения показаний к конверсии доступа при лапароскопической холецистэктомии авторы рекомендуют переходить к минилапаротомному доступу.
Важной составляющей является экономическая сторона вопроса использования миниинвазивных операций. Стоимость комплекта инструментов для минилапаротомии в десятки раз ниже, чем стоимость видеолапароскопической стойки (Тимошин А.Д. и соавт., 1995; Прудков М.И. и соавт., 1996; Шулутко А.М. с соавт., 1996; Брискин Б.С. с соавт., 2005; Ветшев П.С. с соавт., 2008; Шулутко А.М. с соавт, 2008). N.W.Calvert с соавт. (Calvert N.W. et al., 2000) сравнил стоимость хирургического лечения при выполнении холецистэктомии из минилапаротомного и лапароскопического доступов. Автором было доказано, что операция из минилапаротомного доступа обходится на 29% дешевле, чем лапароскопическая холецистэктомия (в среднем 995 и 1397 фунтов стерлингов соответственно).
При сравнении стоимости лечения при выполнении МХЭ и ЛХЭ, доказано, что стоимость стационарного лечения, при выполнении ЛХЭ была в среднем на 203 Евро выше (в 95% случаев показатель варьировал от 147 до 259 Евро) (Keus F. еt al., 2009).
В других сообщениях тоже отмечают достоверно меньшую себестоимость лечения при выполнении МХЭ в сравнении с ЛХЭ (Srivastava A. et al., 2001; Secco G.B. et al., 2002; Nilsson E. et al., 2004; Syrakos T. et al., 2004; Keus F. еt al., 2010).
Осложнения раннего послеоперационного периода
Структура сопутствующих заболеваний у больных всех групп представлена в таблице 6. Из таблицы видно, что наиболее часто у больных всех групп встречались гипертоническая болезнь 2–3 степени, стенокардия напряжения 2 функциональный класс, ожирение 2–3 степени. Причём первые два заболевания превалировали у больных 1 и 2 групп (различия достоверны в сравнении с 3 группой, при р 0,05), а ожирение 2–3 степени выявляли в 2 раза чаще у больных 1 группы (различия достоверны в сравнении со 2 и 3 группами, при р 0,05). Более чем у трети больных выявлено 2 и более сопутствующих заболевания. Количество пациентов без сопутствующих заболеваний варьировало от 9,3 до 17,2%.
По общему статусу, степени тяжести сопутствующих заболеваний, а также риску хирургического вмешательства и анестезии больные были распределены по шкале, предложенной Американской ассоциацией анестезиологов (American Society of Anesthesiologists – ASA).
Эта шкала основана на наличии и степени выраженности у больных тяжелых сопутствующих системных заболеваний и подразумевает выделение 5 следующих классов. – класс I – пациенты, не имеющие системных заболеваний; – класс II – пациенты с компенсированным системным заболеванием, не вносящим существенных ограничений в физическую и социальную активность; – класс III – пациенты с системным заболеванием, которое ограничивает физическую и/или социальную активность, однако может быть компенсировано в результате лечения; – класс IV – пациенты с декомпенсированным заболеванием, требующим постоянного приема лекарственных препаратов; – класс V – пациенты, которые могут погибнуть в течение 24 ч вне зависимости от того, будет или не будет оказана им медицинская помощь.
Больных с риском анестезии V класса в исследуемых группах не было. В нашем исследовании класс риска анестезии ASA у больных всех групп варьировал от I до IV, однако достоверных различий по этому показателю у больных разных групп не выявлено (рис. 1). 1,6
Необходимо также отметить, что за исследуемый период в стационаре внедрялся и стал существенно чаще применяться лапароскопический доступ, в том числе и в лечении острого холецистита. Частота холецистэктомий, в зависимости от доступа за исследуемый период представлена на рисунке 2. Рис.2 Частота холецистэктомий по типу доступа у больных с острым холециститом (%)
Как показано на рисунке в 2009–2010 гг. 2/3 операций выполняли из традиционного доступа, а лапароскопический не использовали. В период 2011–2013 гг. количество открытых вмешательств не превышало 1/3 от числа холецистэктомий в год, а доля лапароскопически выполненных вмешательств увеличилась до 44%, опередив по частоте холецистэктомию из минилапаротомного доступа. Снижение числа лапароскопических холецистэктомий в 2012 г. связано с реформой в здравоохранении и закупкой нового оборудования.
В настоящее время у больных с острым холециститом стараемся выполнять операцию лапароскопическим доступом. При наличии общих противопоказаний к пневмоперитонеуму или появлении показаний к конверсии доступа используем минилапаротомный доступ. Традиционные открытые вмешательства используем при невозможности применения миниинвазивных доступов или при симптоматике распространённого перитонита.
Таким образом, сравнительный анализ исследуемых групп показал, что все группы были сопоставимы по полу, возрасту и длительности приступа перед операцией. Больные с перивезикальным инфильтратом чаще подвергались холецистэктомии из минилапаротомного доступа. А сопутствующие заболевания реже выявляли у больных 3 группы, которых оперировали лапароскопическим доступом. По частоте и видам сопутствующих заболеваний лидируют 1 и 2 группы больных, хотя сравнительная оценка риска анестезии (по шкале ASA) не выявила достоверных отличий среди больных всех групп. На основании выше изложенного можно говорить о сопоставимости сравниваемых групп пациентов.
Инструментальное предоперационное обследование было стандартным и включало, кроме общих (общеклинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, рентгенография грудной клетки и пр.), ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, а также эндоскопическую оценку верхних отделов желудочно–кишечного тракта.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости выполняли на аппарате Voluson 730 Pro (Австрия). Эхо–признаками деструктивных форм острого холецистита считали: утолщение стенки желчного пузыря более 4 мм, слоистость или прерывистость стенки, отсутствие регистрации кровотока в стенке желчного пузыря. Частота выявления деструктивных форм заболевания и перивезикальных осложнений при ультразвуковом исследовании приведены в таблицах 2 и 5 этой главы.
Эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно– кишечного тракта выполняли гастроскопами GIV Q–40, Olympus и EG– 201 FP, Fujinon (Япония) всем больным для исключения сопутствующих заболеваний и изменений большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
Для определения показаний к тому или иному виду холецистэктомии обязательно выявляли и учитывали сопутствующие заболевания.
Холецистэктомию из минилапаротомного доступа выполняли с использованием стандартного набора «Мини–ассистент» фирмы «Лига–7» (Екатеринбург, Россия) по методике М.И. Прудкова (1996), показанный на рисунке №3.
Использовали правосторонний трансректальный доступ. Длина кожного разреза варьировала от 3 до 4 см. При выявлении признаков гангренозного холецистита или перивезикальных осложнений на УЗИ разрез кожи выполняли длиной 5 см (рис. 4). Рис. 3. Набор инструментов «Миниассистент» фирмы «Лига–7» (на рисунке: 1 – кольцо ранорасширителя шарнирное; 2 – ретракторы ранорасширителя; 3 – ретрактор световодный; 4 – зажим изогнутый с окончатыми губками; 5 – ножницы изогнутые; 6 – зажим изогнутый с прямыми губками; 7 – палочка Виноградова). Ajy-- ,шіп s М?1ч Рис. 4. Кожный разрез при холецистэктомии из минилапаротомного доступа Вертикальным разрезом рассекали кожу, подкожную жировую клетчатку, вскрывали передний листок влагалища правой прямой мышцы живота. Мышечные волокна разводили тупым путём, вскрывали задний листок влагалища прямой мышцы живота и брюшину. Края брюшины подшивали узловым швом к коже с каждой стороны раны (рис.5).
Результаты применения хирургического ретрактора– осветителя
На основании клинико–инструментальных данных установлен диагноз: ЖКБ: острый обтурационный калькулезный холецистит, эмпиема желчного пузыря.
Больной был оперирован в день поступления. После выполнения доступа (правосторонний трансректальный разрез до 4 см длиной) обнаружен выпот в подпеченочной области, желчный пузырь напряжен, увеличен, в области шейки пальпируется большой конкремент, не смещаемый в просвет пузыря. Стенки желчного пузыря утолщены, отечны, гиперемированы. Желчный пузырь пунктирован, эвакуирован густой гнойный экссудат (до 40 мл). Выделены пузырная артерия и пузырный проток, перевязаны и пересечены. Произведена ретроградная холецистэктомия, после чего отмечено интенсивное кровотечение из ложа желчного пузыря. Потребовалось активное осушение раны и дополнительная коагуляция кровоточащих участков ткани печени, существенно облегченные использованием описанного ранее устройства. Как следствие, общая кровопотеря не превысила 100 мл. Ложе было дополнительно ушито, подпеченочная область промыта антисептиками, и дренирована. Рана ушита послойно.
Больной был выписан на 5 сутки после вмешательства в удовлетворительном состоянии. Данное наблюдение демонстрирует удобство использования предложенного хирургического ретрактора–осветителя, позволившего быстро справиться с кровотечением, не теряя время на извлечение ретрактора–осветителя и очистку наконечника световода. Всё это не отразилось на качестве выполненного оперативного пособия. В другом наблюдении демонстрируются возможности нового инструмента у больной с гангренозным холециститом:
Больная, 72 лет, поступила в стационар с жалобами на ноющие боли в правом подреберье, субфебрильную температуру, тошноту. Указанные жалобы беспокоят в течение 4 суток. При сборе анамнеза удалось узнать, что страдает желчнокаменной болезнью более 10 лет.
При УЗИ органов брюшной полости выявлены следующие изменения (рис. 18). УЗИ–признаки острого гангренозного калькулёзного холецистита, перивезикального абсцесса (объяснение в тексте). Как можно видеть на рисунке, на эхограмме лоцируется увеличенный до 9 х 4 см желчный пузырь, стенки его утолщены до 10 мм, с признаками «слоистости», по передней стенке выявлена прерывистость контура стенки пузыря. В этом месте перивезикально лоцируется гипоэхогенное округлое образование с нечёткими контурами (перивезикальный абсцесс). В полости желчного пузыря в проекции тела и кармана Гартмана определяются 2 округлых гиперэхогенных образования 14 и 10 мм не связанных со стенкой и дающих акустическую тень. Выявленные изменения соответствовали острому гангренозному калькулёзному холециститу со сформировавшимся перивезикальным абсцессом.
В общем клиническом анализе крови лейкоцитоз 12х109/л без палочкоядерного сдвига. На основании выявленных изменений установлен диагноз: желчнокаменная болезнь, острый гангренозный калькулёзный холецистит, перивезикальный абсцесс.
После кратковременной подготовки больная оперирована в срочном порядке. Выполнен правосторонний трансректальный минилапаротомный доступ с длиной кожного разреза 5 см. С набором для минилапаротомии использован разработанный нами хирургический ретрактор–осветитель.
При ревизии в подпечёночном пространстве рыхлый перивезикальный инфильтрат 4 х 6 см, при разделении которого вскрыт перивезикальный абсцесс 2,0 х 1,5 см, выделилось 4,0 гноя без запаха. Желчный пузырь напряжён, стенка его багрово–цианотичного цвета с участками некрозов до 0,5 см в диаметре. При пункции желчного пузыря получено 25,0 концентрированной желчи. Вследствие нечёткой идентификации элементов шейки желчного пузыря дно его вскрыто, жидкое содержимое эвакуировано аспиратором, конкременты извлечены окончатым зажимом. Затем этот зажим введён в просвет желчного пузыря и на зажиме выполнена холецистэктомия от дна с раздельной перевязкой пузырных артерии и протока. Подпечёночное пространство дренировано силиконовым дренажом. Длительность операции составила 85 мин.
Течение послеоперационного периода без осложнений, рана зажила первичным натяжением. Данное наблюдение демонстрирует возможность выполнения радикального миниинвазивного вмешательства у больной с местными осложнениями гангренозного холецистита. Несмотря на выраженные деструктивные изменения желчного пузыря гнойно–септических осложнений в послеоперационной ране и брюшной полости нами отмечено не было.
В следующем наблюдении мы приводим результат лечения больного 46 лет, поступившего в клинику с симптоматикой острого холецистита. При поступлении пациент предъявлял жалобы на спастические боли в правом подреберье, тошноту, рвоту желчью. При сборе анамнеза выявлено, что указанные жалобы возникли за сутки до поступления после приёма алкоголя и жареной пищи. Камненосительство отрицает. В течение года периодически пациент отмечал «чувство дискомфорта» в правом подреберье при погрешностях в диете. Не обследовался, не лечился. Сопутствующее заболевание хронический простатит, стадия ремиссии.
