Введение к работе
Актуальность. Актуальность проблемы желчнокаменной болезни определяется не только ее распространенностью, но и необходимостью дальнейшего улучшения результатов лечения ввиду высокой вероятности развития разнообразных вариантов осложнений, представляющих в последние годы не только медицинскую, но и социальную проблему (Тимошин А.Д. и соавт. 2003; Гальперин Ю.А. и соавт., 2006; Назаренко П.М., 2009; Иванов С.В., 2010).
За последние десятилетия в билиарной хирургии внедрены в практику малоинвазивные методики, основанные на применении современной аппаратуры и инструментария. Появление эндоскопической техники и разработка лапароскопии открыли новые возможности в хирургии (Черноусов А.Ф. и соавт., 1997; Мясников А.Д., Бежин А.И., 2000; Лазаренко В.А., Григорьев Н.Н., 2007; Егиев В.Н. и соавт., 2008; Охотников О.И. и соавт., 2009).
Тем не менее, широкое использование видеолапароскопического метода у пациентов, имеющих в анамнезе операции на органах брюшной полости, либо высокую степень операционно-анестезиологического риска имеет существенные ограничения (Федоров И.В., 1995; Тимошин А.Д. и соавт., 2003; Куликовский В.Ф. и соавт., 2007).
В этой связи, в последние годы все большее признание приобретает технология мини-доступа для выполнения холецистэктомии, успешно реализованная применением нового поколения инструментов «Мини-ассистент» (Прудков М.И., 2002; Шулутко A.M., 2005).
Однако при достаточно большом количестве положительных моментов, оперирование из мини-доступа может быть затруднительным, особенно в технически «трудных», нестандартных ситуациях.
Под нестандартными ситуациями при малоинвазивной холецистэктомии понимаются те случаи, когда анатомические особенности, аномалии развития или морфологические изменения тканей в зоне оперативного вмешательства вынуждают хирурга изменить типичный ход операции или применить особые технические приемы и инструменты для завершения операции малоинвазивным способом (Лобанов В.Г., 1999).
Отмечено, что мини-доступ может ограничивать возможности хирурга, при этом частота конверсии составляет от 1,5 % до 12 % (Брискин Б.С., 2003), а количество интраоперационных осложнений – от 0,5 % до 14,5 % (Шевченко Ю.Л., 2005).
Хирургическое лечение осложненных форм ЖКБ с применением мини-доступа требует особого инструментального обеспечения, внедрения новых технологических решений (Бебуришвили А.Г., 2009). В противном случае приходится отказываться от принципа малой инвазивности, прибегать к широкому доступу. Традиционного набора инструментов «Мини-ассистент», даже последних поколений, не всегда оказывается достаточно для «выхода» из нестандартных ситуаций.
В свете выше изложенного, очевидна актуальность проблемы и необходимость дальнейших исследований в этой области.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения больных калькулезным холециститом в нестандартных ситуациях путем усовершенствования технического обеспечения операций из мини-доступа.
Задачи исследования
-
Изучить результаты хирургического лечения больных калькулезным холециститом в нестандартных ситуациях и связанные с ними осложнения при операциях из мини-доступа с применением базового набора инструментов «Мини-ассистент».
-
Провести топографо-анатомическое исследование печеночно-двенадцатиперстной связки с целью обоснования конструкции инструмента для гемостаза при операциях из мини-доступа.
-
Разработать кровоостанавливающий зажим для операций из мини-доступа и оценить эффективность его применения.
-
Обосновать целесообразность применения дополнительных инструментов к базовому набору «Мини-ассистент» и разработать рациональные приемы выполнения холецистэктомии из мини-доступа в нестандартных ситуациях.
-
Внедрить рациональные приемы выполнения холецистэктомии из мини-доступа с использованием дополнительных инструментов к базовому набору «Мини-ассистент» и оценить их эффективность.
Научная новизна
-
Дополнено представление о характере и частоте нестандартных ситуаций при холецистэктомии из мини-доступа, ошибках и осложнениях при их устранении.
-
Уточнены морфометрические параметры печеночно-двенадцатиперстной связки.
-
Разработан инструмент для осуществления гемостаза при хирургическом лечении калькулезного холецистита из мини-доступа и дано анатомо-топографическое обоснование его применения (патент РФ на полезную модель № 97616 от 20.09.2010).
-
Детализированы технические приемы выполнения холецистэктомии из мини-доступа в нестандартных ситуациях.
5. Определена возможность разрешения нестандартных ситуаций при
операциях из мини-доступа по поводу калькулезного холецистита с помощью
дополнительных инструментов к набору «Мини-ассистент».
Практическая значимость
-
Выявление причин ошибок и осложнений хирургического лечения калькулезного холецистита при холецистэктомии из мини-доступа с помощью базового набора «Мини-ассистент» позволило наметить конкретные мероприятия по их устранению.
-
Внедрение операций из мини-доступа с использованием дополнительных инструментов позволило улучшить результаты лечения пациентов калькулезным холециститом.
3. Показано, что холецистэктомия из мини-доступа с применением базового набора «Мини-ассистент», расширенного дополнительными и оригинальными инструментами, доступна быстрому освоению, позволяет выполнить весь необходимый объем оперативного лечения по поводу калькулезного холецистита в нестандартных ситуациях.
Реализация работы
Разработанные технические приемы хирургического лечения
калькулезного холецистита из мини-доступа в нестандартных ситуациях внедрены в клиническую практику хирургических отделений муниципальных городских клинических больниц № 1 и № 2 г. Белгорода, Белгородской ЦРБ и Валуйской ЦРБ Белгородской области.
Результаты диссертационного исследования используются в материалах лекций, на практических занятиях со студентами на кафедрах хирургических болезней № 1 и № 2 медицинского факультета Белгородского государственного национального исследовательского университета.
Положения, выносимые на защиту
-
Холецистэктомия из мини-доступа с применением базового набора инструментов «Мини-ассистент» в нестандартных ситуациях сопряжена с техническими сложностями, ведущими к интраоперационным и послеоперационным осложнениям.
-
Использование кровоостанавливающего зажима, разработанного в соответствии с уточненными морфометрическими параметрами печеночно-двенадцатиперстной связки, существенно облегчает достижение гемостаза в случаях возникновения кровотечения в зоне оперативного вмешательства при холецистэктомии из мини-доступа.
-
Применение дополнительных инструментов совместно с базовым набором «Мини-ассистент» значительно расширяет спектр технических возможностей при холецистэктомии из мини-доступа в нестандартных ситуациях.
-
Предложенные рациональные технические приемы выполнения операций из мини-доступа, с использованием дополнительных инструментов к базовому набору «Мини-ассистент», улучшают результаты хирургического лечения больных калькулезным холециститом.
Апробация работы
Результаты исследования доложены и представлены в материалах научно-практических конференций: «Хирургия мини-доступа» (Екатеринбург, 2005), «Вопросы диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости» (Харьков, 2009), «Актуальные вопросы неотложной хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 2010), «Актуальные проблемы хирургической гастроэнтерологии» (Святогорск, 2011).
Публикации
По теме работы опубликовано 6 научных статей, в том числе 3 статьи в
изданиях, определенных ВАК. Получен патент РФ на полезную модель
№ 97616 от 20.09. 2010 г.
Структура и объем диссертации
Диссертация написана на русском языке, изложена на 152 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, глав: обзора литературы, материалов и методов, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы: 123 отечественных и 46 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами и 29 рисунками, включающими диаграммы, графики и фотографии.
