Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Лечение острого холецистита у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском. Обзор литературы .
1.1. Лапароскопическая холецистэктомия 8
1.2 Холецистэктомия из мини-доступа у больных пожилого и старческого возраста 14
1.3. Пункционные вмешательства по УЗИ- и рентгенконтролем 17
1.4. Пункционные вмешательства при холецистите 18
1.5. Пункционно-дренажные методы в лечении внутри - и околопеченочных абсцессов явившихся осложнениями острого холецистита 23
Глава 2. Общая характеристика клинического материала и методов исследования 34
Глава 3. Тактика лечения больных в основной и контрольной группе ... 58.
3.1. Оценка тяжести состояния пациентов и прогнозирование исхода лечения 58
3.2. Тактика лечения пациентов контрольной группы 61
3.3. Тактика лечения пациентов основной группы 68
3.4. Сравнительный анализ непосредственных результатов лечения пациентов основной и контрольной групп 84
Обсуждение 89
Выводы 102
Практические рекомендации 104
Список литературы 105
- Лапароскопическая холецистэктомия
- Холецистэктомия из мини-доступа у больных пожилого и старческого возраста
- Оценка тяжести состояния пациентов и прогнозирование исхода лечения
- Тактика лечения пациентов контрольной группы
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Лечение больных острым холециститом пожилого и старческого возраста остается актуальной проблемой. Так, если летальность среди больных молодого и среднего возраста при традиционной холецистэктомии составляет 0,1 - 0,2%, то у пациентов старше 60 лет она возрастает в 20 - 30 раз. Основной причиной развития острого холецистита является желчнокаменная болезнь. Несмотря на широкое внедрение малоинвазивных технологий, позволивших значительно повысить оперативную активность при желчнокаменной болезни, число неса-нированных пациентов остается весьма высоким. Это способствует росту количества пациентов старших возрастных групп острым холециститом (Емельянов СИ. и соавт., 1995; Борисов А.Е. и соавт., 1996; Брехов Е.И. и соавт., 1996; Маскин С.С. и соавт., 1996; Spira R .M. et al., 2002).
Совершенствование техники операции и анестезиологического пособия позволило расширить показания к выполнению лапароскопической холецистэктомии у больных пожилого и старческого возраста, в том числе у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Вместе с тем, для выполнения лапароскопической операции необходим напряженный карбоксиперитоне-ум, которому, как оказалось, присущи различные специфические патологические реакции, способные привести к развитию тяжелых осложнений и летального исхода во время оперативного вмешательства. В большинстве случаев они развиваются у лиц пожилого и старческого возраста, имеющих несколько тяжелых сопутствующих заболеваний (С.А. Афендулов и соавт., 1997; Шугаев А.И., 2000; Левин Л.А. и соавт., 2002; Caprini J.A., Arcelus J.I., 1994; Bove A. et al., 2005). Однако количество осложнений после традиционных вмешательств, несмотря на совершенствование реанимационного пособия, остается еще более высоким. В первую очередь это обусловлено крайне низкими резервными возможностями организма.
Мини-доступу не присущи многие отрицательные факторы, характерные как традиционным, так и эндовидеохирургическим технологиям, однако и его возможности ограничены небольшой зоной визуализации (Чуйко С. Г., 2007).
Применение всех этих доступов при лечении острого холецистита у пациентов с IY - Y степенью операционно-анестезиологического риска не вносит значимого вклада в снижение уровня послеоперационной летальности, поскольку в остром периоде эти пациенты плохо переносят любой вид хирургического вмешательства (Черноусов А.Ф. и соавт., 1997; Annamaneni R.K. et al. 2005).
Поэтому необходим поиск иных.тактических решений, которые позволили бы максимально снизить оперативную активность в остром периоде заболевания. Необходимость изучения данных вопросов и послужила поводом к выполнению настоящей работы.
Цель исследования: улучшение непосредственных результатов лечения больных острым холециститом, интраабдоминальными послеоперационными гнойными осложнениями и высоким операционно-анестезиологическим риском.
Задачи исследования:
1. Определить удельный вес больных с высоким операционно- анестезиологическим риском среди пациентов, страдающих острым холециститом.
2. Разработать показания к применению пункционных методов лечения под УЗИ-контролем при остром холецистите и определить критерии их эффективности.
3. Оценить возможности пункционных методов под УЗИ-контролем при лечении острого деструктивного холецистита и патологических жидкостных образований брюшной полости в послеоперационном периоде различной локализации и размеров.
4. Усовершенствовать технические приемы пункционных методов под УЗИ-контролем посредством новых методик, оборудования и инструментов.
5. Произвести сравнительную оценку непосредственных результатов лечения больных острым холециститом пункционными методами.
Научная новизна
На основании анализа большой группы больных определен удельный вес пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском в структуре больных острым холециститом.
Обоснованы показания к пункционным вмешательствам под УЗИ-контролем как к окончательному виду хирургического пособия, так и к способу подготовки к операции посредством снижения операционно-анестезиологического риска.
Определены количество, оптимальные сроки пункций и методы дренирования патологических жидкостных образований, брюшной полости у больных острым холециститом, в том числе и образований расположенных в паренхиме печени.
Разработаны методики пункции желчного пузыря и жидкостных образований посредством применения датчиков без специальных адаптеров.
Практическая ценность работы
Предложен лечебно-диагностический алгоритм при остром холецистите у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском.
Усовершенствованы методика и технические приемы выполнения пункций полостных образований.
Установлено, что лечение острого холецистита посредством применения пункционных методик под УЗИ-контролем у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском, способствует снижению оперативной активности, расходов на лечение и летальности.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Удельный вес пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском среди больных острым холециститом составляет 9,4%.
2. Пункционные методы лечения острого холецистита под УЗИ-контролем показаны при операционно-анестезиологическом риске IY - Y степени, с
целью» декомпрессии, и санации желчного пузыря, санации паравези-кальных и внутрипеченочных гнойников. Критерием эффективности пункционных методов лечения является снижение тяжести состояния, выражающееся в улучшении результатов лабораторных исследований, параметров функций различных органов и систем, которые, наиболее удобно отображать по балльной системе АРАСН-П.
3. Пункционные методы под УЗИ-контролем могут быть окончательными методами лечения при остром холецистите у 50,8% при лечении околопузырных и внутрипеченочных гнойников - у 94,1% больных. У 67,3% больных они позволяют снизить степень операционно-анестезиологического риска с возможностью выполнения хирургического вмешательства. Применение датчиков без специальных адаптеров расширяет доступность пункционных методик.
4. Наиболее предпочтительным, видом хирургического вмешательства у больных с высоким-операционно-анестезиологическим риском является холецистэктомия из мини-доступа, которому неі присущи осложнения, характерные для напряженного карбоксиперитонеума или широкой лапа-ротомии.
5. Внедрение индивидуализированной тактики лечения острого холецистита, подразумевающей применение пункционных методов лечения под УЗИ-контролем, позволяет снизить оперативную активность - с 68,8% до 40,4%, частоту послеоперационных осложнений - с 40,6% дo 26;7%, послеоперационную летальность - с 6,5% до 3,6%.
Личное участие автора в проведении исследования
Автор самостоятельно выполнил пункции желчного пузыря и внепече-ночных желчных протоков у всех пациентов. Автором предложена, апробирована и внедрена методика пункций полостных образований с помощью УЗИ-датчика без специального адаптера (направителя), что значительно снизило себестоимость и доступность процедуры. Автором определены основные идеи исследования, выполнены статистическая обработка и анализ полученных результатов.
Реализация работы и ее апробация
Основные положения диссертационной работы обсуждены на Международной конференции хирургов-гепатологов в Санкт-Петербурге (2007), на заседании проблемной комиссии ГОУ ДПО СПб МАПО. Результаты работы внедрены в клиническую практику кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского ГОУ ДПО СПб МАПО, Санкт-Петербургской городской Александровской больницы. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургии им. Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО СПб МАПО.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 126 листах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст иллюстрирован 18 рисунками, 26 таблицами, двумя выписками из историй болезни. В обзоре литературы использовались 212 литературных источников, в том числе 79 - отечественных и 133 - зарубежных авторов.
Лапароскопическая холецистэктомия
Появление в арсенале хирургов эндовидеохирургических технологий в конце 80 годов 20 столетия позволило резко повысить оперативную активность у пациентов с желчнокаменной болезнью. Несколько позднее эти вмешательства были признаны «золотым стандартом» при лечении желчнокаменной болезни. Эта технология позволила расширить показания к оперативному вмешательству и у больных старших возрастных групп, что, как казалось, полностью решает проблему лечения и острого холецистита (Escarce J J. et al., 1995; Spira R.M. et al., 2002). Однако у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском, обусловленным старческим возрастом и/или тяжелыми сопутствующими соматическими заболеваниями (ИБС, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь III ст., ожирение III — IV ст., сахарный диабет, бронхиальная астма, легочная и сердечно-сосудистая недостаточность), при эндовидео-хирургическом доступе с большой частотой развивались специфические интра-и послеоперационные осложнения, спровоцированные напряженным карбоксиг перитонеумом. Чаще всего наблюдались нарушение ритма сердца, нередко — с развитием асистолии, острая сердечная недостаточность, отек легких, пневмоторакс, пневмомедиастинум, подкожная эмфизема, газовая эмболия, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболия легочной артерии, пневмония и острое нарушение мозгового кровообращения. Частота этих осложнений у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском составляла 3,5% - 12,4% (Затевахин И.И. и соавт., 1988; Балалыкин А.С., 1996; Привалов В.А. и соавт., 1998; Алиев М.А. и соавт., 1999; Дадвани G.A. и соавт., 2000; Wolf J. S., Stoller MX., 1994; Berber E. et al., 2000).
И.И. Затевахин и соавт. (1991), С.А. Афендулов и соавт. (1997), Д.В. Баранов и соавт. (1999), В.В. Леонченко (1999), А.Н. Лызиков и соавт., (1999), А.И. Шугаев (2000), J.A. Caprini, J.I. Arcelus (1994), Annamaneni R.K. et al. (2005), Bove A. et al. (2005) к факторам риска проведения лапароскопической операции относят возраст больного старше 60 лет, продолжительность операции более 2 часов, наличие в анамнезе у пациента инсульта, инфаркта миокарда, артериальной гипертензии, порока сердца, недостаточности кровообращения, повышенной свертываемости крови либо злокачественной опухоли.
По мнению Л.А. Левина и соавт. (2002), А.Е Борисова и соавт. (2006), М.Е. Charlson et al. (1989) оперативное вмешательство допускается-только по жизненным показаниям, если имеется следующая сопутствующая- патология: стенокардия III функционального класса при мощности физической нагрузки менее 60%; стенокардия IV класса; гипертоническая болезнь II и более ст. с тяжелыми кризами и инсультами в анамнезе, глубоким и устойчивым нарушением памяти, стойкими цифрами артериального давления на уровне 240/120 - 280/140 мм.рт.ст. с головокружениями, одышкой и сердечной астмой; митральный, стеноз и недостаточность кровообращения с отечным синдромом; митральный стеноз III стадии с приступами удушья и кровохарканьем в анамнезе; митральный стеноз IV стадии с выраженной одышкой в покое, наклонностью .к тромбозам; аортальный порок; сочетанный митрально-аортальный порок сердца с признаками выраженной левожелудочковой недостаточности; инфаркт миокарда в анамнезе со стенокардией Ш-го функционального класса и аневризмой сердца, аритмией и выраженной сердечной недостаточностью. Авторами показано, что с повышением операционного риска статистически достоверно возрастает частота интра- и послеоперационных осложнений (особенно со стороны сердечнососудистой и дыхательной систем) и летальность.
Для изучения возможностей адаптационных механизмов пациента СИ Емельянов и соавт. (1997), В.В. Леонченко (1999) советуют использовать пневматический манжет, моделирующий напряженный пневмоперитонеум. После анализа полученных данных авторы пришли к выводу, что лапароскопическая операция является рискованной, если форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) меньше 70 - 75%, объем форсированного выдоха за первую секунду (ОВФ) меньше 65% - 70% и индекс Тиффно (отношение объема форсированного выдоха за первую секунду к жизненной емкости легких - ОВФ/ЖЕЛ) меньше
65%. Авторы показали, что при использовании манжета у больных до 40 лет без сопутствующей соматической патологии рестриктивный синдром развивается при давлении 20 мм.рт.ст. и не доходит до пограничного уровня, а у пациентов старше 60 лет с выраженной кардиоваскулярнои и респираторной патологией при давлении выше 10 мм.рт.ст. рестриктивный синдром находится уже на грани риска.
Е.И. Брехов и соавт. (1996), В.В. Леонченко (1999), В.И. Малярчук и со-авт. (1999), N.W. Calvert et al. (2000) считают, что если фракция выброса по данным эхокардиографии (ЭХОКГ) менее 50%, имеются изменения миокарда по ЭКГ, жизненная емкость легких (ЖЕЛ) не выше 70%, а при физической нагрузке частота сердечных сокращений достигает 120 ударов в минуту и восстановление этого показателя не происходит через 10 минут в покое, то в такой ситуации следует отказаться от проведения лапароскопической операции.
И.Ф. Сырбу и соавт. (1996), С.А. Афендулов и соавт., (1997), А.Е. Борисов и соавт. (1997) подчеркивают, что интраоперационные гемодинамические нарушения у больных с сопутствующей патологией при интраабдоминальном давлении выше 15 см.вод.ст. возникают практически всегда.
П.Я. Сандаков и соавт. (1996), А.Е. Борисов и соавт. (1997), А.Н. Чугунов и соавт. (1999), Л.А. Левин соавт. (2002), С. Cozza et al. (1994), J.S. Wolf, MX. Stoller (1994), S.J. Dwerryhouse (1995) указывают, что у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями и низкими резервными возможностями компенсация гемодинамических нарушений осуществляется за счет развития тахикардии. По мнению авторов на частоту сердечных сокращений во время лапароскопических операций влияет поступление в кровь повышенного количества вазоактивных субстанций. Поэтому у больных с более глубокими нарушениями проводящей системы высока вероятность возникновения нарушений проводимости и ритма сердца.
Холецистэктомия из мини-доступа у больных пожилого и старческого возраста
Некоторой альтернативой традиционным и эндовидеохирургическим вмешательствам преподносится хирургия малых доступов, развитие которой началось всего несколько десятилетий назад. Операция выполняется посредством применения специальных ретракторов-ранорасширителей (Прудков М.И. и со-авт., 1998; Бебуришвили А.Г. и соавт., 2002), либо особых приспособлений, ограничивающих операционное поле или с помощью обыкновенных ранорасши-рителей и инструментов (Nestler G. et al., 2002; Amjad N., Fazal A., 2002).
В России для выполнения операций из мини-доступа используется комплекс инструментов, разработанных М.И. Прудковым. Основу разработанного комплекса инструментов "Мини-Ассистент" составляют кольцевой ранорасши-ритель, набор сменных крючков-зеркал, система освещения и специальные хирургические инструменты. Конструктивные особенности применяемых инструментов (зажимов, ножниц, пинцетов, диссектора, вилки для завязывания лигатур в глубине раны) разработаны с учетом особенностей оси операционного действия и имеют дополнительные изгибы. Предусмотрен специальный канал для выведения оптической информации на монитор. Изменением угла наклона зеркала, зафиксированного с помощью специального механизма, можно при разрезе брюшной стенки длиной 3 — 5 см получить в подпечёночном пространстве зону адекватного осмотра и манипулирования, достаточную для выполнения холецистэктомии и вмешательств на протоках. Мировой опыт применения операций из мини-лапаротомного доступа позволяет выделить ряд преимуществ по сравнению с традиционными и лапароскопическими вмешательствами. При вмешательстве из мини-доступа, как и при традиционной холецистэктомии, возможны ревизия желчных путей «на глаз» и пальпаторно, выполнение холецистэктомии «от дна» и ушивание ложа желчного пузыря, что невозможно (или, по крайней мере, очень сложно) при лапароскопическом вмешательстве. Операции выполняются в «привычной технике» (Прудков,М.И. и соавт., 1998; Васильев А.А., 2001; Чуйко С.Г., 2007; Wani К.А. et al., 2002).
При возникновении интраоперационных осложнений или технических трудностей легко выполняется трансректальная лапаротомия. Немаловажной является возможность быстрого обучения хирургов и сравнительно более низкая стоимость программы лечения, основанной на этой технологии (Прудков М.И. и соавт., 1998; Тимошин А.Д. и соавт., 2003; Brazier J.E., Johnson A.G., 2001; Bingener J. et al., 2005). Так, по данным G.B. Secco et al. (2002), экономия средств на каждом пациенте, который был оперирован посредством мини-доступа, по сравнению с лапароскопической методикой, составила 820 евро.
Непосредственные результаты операций из мини-доступа, по сравнению с традиционной методикой, в целом более благоприятны. J.E. Brazier, A.G. Johnson (2001), G.B. Secco (2002) показывают, что интраоперационная кровопо-теря, продолжительность операции и количество осложнений не отличаются от традиционной холецистэктомии. В то же время уменьшение разреза облегчает течение послеоперационного периода, сокращает время пребывания, в стационаре до трех суток. Даже больные с холедохолитиазом могли быть выписаны в течение недели. По мнению М.И. Прудкова (1998), С.Г. Чуйко (2007), J.R. Lucena (2005) холецистэктомия из мини-доступа способствует существенному сокращению сроков госпитализации. Опыт лечения более 16000 больных позволил авторам сделать вывод, что холецистэктомия из мини-доступа сопровождается- меньшим количеством послеоперационных осложнений, чем традиционная, а частота повреждения гепатикохоледоха ниже, чем при лапароскопических вмешательствах.
По данным A.J. McMahon et al. (1994), J.R. Lucena (2005) для выполнения операции из мини-доступа требуется меньше времени, чем для лапароскопической холецистэктомии. Эти операции при сходном косметическом эффекте и сроках госпитализации сопровождаются и меньшим количеством послеоперационных осложнений. Несомненным преимуществом вмешательств из минила-паротомного доступа является отсутствие надобности в напряженном карбок-сиперитонеуме, что избавляет пациента от риска развития интраоперационных системных гемодинамических нарушений (Чуйко С.Г., 2007; Crozier Т.А.,. 1993; Cameron I.C. et al, 2002).
Наиболее частым осложнением мини-доступа является нагноение послеоперационной раны (0,9 - 1,1%). Среди тяжелых осложнений встречаются подтекание желчи из ложа пузыря или культи пузырного протока, формирование подпеченочного абсцесса, а также кровотечение из пузырной артерии. Повреждение внепеченочных желчных протоков отмечается в 0,2 - 2,5% случаев, что требует расширения доступа и выполнения восстановительных или реконструктивных вмешательств. Конверсия доступа в лапаротомию выполняется у 1,5 - 12,0% больных. Обычно причинами конверсии являются рубцово-спаечный процесс в области желчного пузыря и гепатодуоденальной связки, эмпиема желчного пузыря и перивезикальный инфильтрат, а также интраоперационные осложнения, в частности - кровотечение из пузырной артерии и.иссечение фрагмента гепатикохоледоха; в ряде случаев - холедохолитиаз, опухоль или киста протоков, синдром Мирризи, холедоходуоденальный свищ: Послеоперационный период после холецистэктомии из мини-доступа сопоставим с лапароскопической холецистэктомией.
Оценка тяжести состояния пациентов и прогнозирование исхода лечения
Прогнозирование и профилактика осложнений при хирургическом лечении острого холецистита требуют четкого представления об особенностях конкретной хирургической технологии, свойственных ей возможных патофизиологических реакциях, могущих оказать отрицательное влияние на функциональное состояния организма пациента. Они невозможны без всесторонней оценки исходного статуса пациента. В клинической практике для интегральной оценки физического состояния пациента широкое распространение получила классификация Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA). Она представляет собой шестиступенчатую градацию по тяжести общесоматических заболеваний:
ASA Class I. Нормальный, здоровый пациент без органических, физиологических или психических расстройств, т.е. здоровый, с хорошей переносимостью физической нагрузки.
ASA Class И. Пациент с контролируемыми сопутствующими заболеваниями без значительных системных расстройств: контролируемая гипертензия или диабет без системных эффектов, табакокурение без ХОБЛ, умеренное ожирение, возраст более 1 года и менее 70 лет, беременность.
ASA Class III. Пациент, имеющий сопутствующие заболевания с выраженными системными нарушениями, периодически приводящими к значительной функциональной недостаточности: контролируемая застойная сердечная недостаточность, стабильная стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, плохо контролируемая артериальная гипертензия, патологическое ожирение, бронхоспастическая болезнь с периодическими обострениями, хроническая почечная недостаточность.
ASA Class IV. Пациент с плохо контролируемым физическим состоянием, что связано со значительной дисфункцией и потенциальной угрозой жизни: нестабильная стенокардия, ХОБЛ с дыхательной недостаточностью, застойная сердечная недостаточность, почечно-печеночная недостаточность.
ASA Class V. Пациент в критическом физическом состоянии,, которое дает мало шансов на выживание даже при отсутствии хирургического вмешательства: полиорганная недостаточность, сепсис с гемодинамической нестабильностью, гипотермия, плохо контролируемая коагулопатия. ASA Class VI. Пациент со смертью мозга, выступающий в роли донора органов.
Эта классификация не выделяет каких-либо конкретных факторов риска, но зарекомендовала себя как весьма надежный индикатор исходов хирурги-ческого лечения и его продолжительности. Так, у пациентов, относящихся к 3 -4 группам, риск послеоперационной летальности при традиционных вмешательствах в 10 - 20 раз выше, чем у пациентов 1-2 групп. Использование классификации ASA оправдало себя и при прогнозе исходов лапароскопических операций. Распределение больных основной и контрольной групгопо степени операционно-анестезиологического риска в соответствии с классификацией американской ассоциации анестезиологов (ASA) представлена в таблице №13.
Как видно из данных таблицы к третьему классу отнесены только 1,2% пациентов основной и 1% - контрольной группы. 80% пациентов, как основной, так и контрольной группы, соответствовали IV классу риска, т.е. сопутствующие заболевания и их осложнения были плохоконтролируемыми и представляли сами по себе потенциальную угрозу для жизни. К наиболее тя желой, пятой группе риска, отнесены более 18% пациентов основной и кон-трольнойтрупп.
С целью расчета вероятности развития летального исхода была выполнена оценка степени тяжести пациентов в соответствии» с балльной системой шкалы АРАСНЕ-П. Интегральная оценка по этой шкале выполнялась как при поступлении больного в стационар, так и в ходе лечения пациента. Распределение пациентов было выполнено на 7 групп. Сумма баллов, представленная в таблице, позволяет получить статистически достоверный результат по группам (р 0,05). Распределение больных по группам в момент госпитализации представлено в таблице 14.
Тактика лечения пациентов контрольной группы
Контрольная группа пациентов (186 человек) находилась на лечении в хирургических отделениях Александровской больницы в 2000 - 2002 году включительно. Лечение пациентов этой группы осуществлялось в соответствии с протоколами, разработанными Ассоциацией хирургов Санкт-Петербурга и утвержденными Комитетом по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга. В этот временной отрезок лечебное учреждение не располагало возможностью выполнения эндоскопических, пункционных вмешательств или технологией мини-доступа, что существенно ограничивал выбор той или иной тактики лечения больных острым холециститом.
В тоже время, тяжесть сопутствующей патологии и степень декомпенсации жизненно важных функций организма при госпитализации пациента не допускал возможности выполнения срочного оперативного вмешательства, как это рекомендовано в протоколах. Показанием к выполнению срочных хирурги ческих вмешательств считали разлитой перитонит,.перфоративный холецистит, околопузырные абсцессы, гнойный холангит на фоне механической желтухи. Во всех остальных случаях лечение начинали с консервативной терапии, которая подразумевала назначение антибактериальной и инфузионной терапии, спазмолитиков. В качестве базовой антибактериальной терапии назначали це-фалоспорины третьего поколения (или фторхинолоны), амикацин и метронидозол. У 37 пациентов сразу была предпринята деэскалационная антибактериальная терапия. 11 больных получали максипим + метронидозол, 9 - сульперазон + метронидозол и 17 — тиенам в стандартных дозировках. Терапию сопутствующей соматической патологии проводили по рекомендации профильных специалистов.
С целью изучения эффективности проводимой терапии в динамике оценивали тяжесть состояния по шкале APACHE-II, проводили мониторинг клинических и биохимических параметров крови и функциональных параметров посредством необходимых инструментальных исследований. Различные осложнения желчнокаменной болезни в анамнезе и острого холецистита на момент госпитализации имелись у 84 пациентов. Они представлены в табл. 16.
Таким образом, различные осложнения отмечены у 45,2% пациентов. Не-отграниченный местный перитонит наблюдали у 5,9% больных, отграниченный (абсцесс) - у 5,4% и разлитой перитонит - у 4,3%. Механическая желтуха отмечалась у 10,8% (билирубин крови - от 85мкмоль/л до - 486мкмоль/л).
Показания к срочной операции (до первых 6 часов с момента госпитализации) были выявлены у 33 (17,9%) пациентов. Показаниями к операции явились перитонит (27) и холангит (6). Предоперационная подготовка;у этой-группы пациентов занимает несколько больше времени, чем у менее отягощенных больных, поскольку, в силу тяжести сопутствующих заболеваний, сердечной недостаточности, корригировать белково-водно-электролитные нарушения в короткие сроки (за 2 - 3 часа) обычно не удается. Подготовка этих пациентов проводилась в реанимационном отделении, где выполняется катетеризация центральной вены и инфузионная терапия проводится под контролем центрального венозного давления. Быстрый темп инфузии чреват развитием отека легких. В тоже время недостаточная предоперационная: подготовка сопровождается развитием тяжелых гемодинамических расстройств во время анестезии и оперативного вмешательства. Поэтому подготовка этих пациентов должна быть де ликатной и достаточной.
Оперативное лечение выполняли под общим обезболиванием, традиционным доступом. В качестве доступа применяли верхнюю срединную лапаро-томию, которая5 была выполнена у 29 больных. Однако при гиперстеническом типе телосложения, ожирении 3 ст., «лягушачьем» животе и при латеральном расположении желчного пузыря оказывается полезным доступ в правом подреберье (СП. Федорова), который был применен у 4 пациентов. Операция сводилась к холецистэктомии, холедохотомии (7), дренированию холедоха (7); интубации-тонкой кишки (4), санации и дренированию брюшной полости. Показанием к холедохотомии считали диаметр холедоха более 9 мм, холангит, мелкие конкременты желчного пузыря при широком пузырном протоке, механическую желтуху, расширение внутрипеченочных желчных протоков (по данным УЗИ) более 5 мм, наличие камней в желчных протоках. После санации протоков хо-ледох дренировали по Керу. Назоеюнальную интубацию выполняли при перитоните в токсической или терминальной фазе. Макроморфологическими субстратами, свидетельствующими в пользу выполнения интубации, являются отсутствие перистальтики, наличие на петлях кишечника фиксированных пленок фибрина, отек и синюшный цвет кишечных петель на фоне значительного (более 5 см) расширения диаметра тонкой кишки. В послеоперационном периоде умерло 7 (21,2%) больных. Причинами смерти явились прогрессирование недостаточности различных органов и систем на фоне тяжелой интоксикации и операционной травмы.
У 153 больных контрольной группы лечение начинали с консервативных мероприятий. Эффективность лечения контролировали по бальной системе шкалы APACHE-II посредством мониторинга клинических данных, результатов инструментальных исследований и лабораторных показателей на 1,2-3,4-5, 6-9, 10-12и13и более суток лечения. Полученные результаты представлены в таблице № 17.
![Малоинвазивные хирургические вмешательства под контролем УЗИ при лечении абсцессов брюшной полости [Электронный ресурс]](/i/i/4386/180501.png "Малоинвазивные хирургические вмешательства под контролем УЗИ при лечении абсцессов брюшной полости [Электронный ресурс] Соколов Алексей Николаевич")
