Введение к работе
Актуальность темы: В последние годы пристальное внимание хирургов приковано к вопросу улучшения результатов лечения больных преклонного возраста с острым калькулезным холециститом (Нестеренко Ю.А. и соавт., 2003). Данная патология по-прежнему является наиболее распространенной в повседневной работе. Причем встречается она чаще именно среди пациентов пожилого и старческого возраста. Последние два десятилетия ознаменованы существенными переменами в лечении острого холецистита (Брискин Б.С. и соавт., 2004). Это стало возможным за счет внедрения новых технологий, оборудования, позволяющих пересмотреть сложившиеся представления о тактике ведения (Pisanu A et al, 2001). Широкое использование ультразвукового исследования дало возможность практически безошибочно устанавливать форму воспаления желчного пузыря даже при стертой клинической симптоматики заболевания уже на ранних этапах обращения больных за помощью и дифференцированно подойти к решению тактических вопросов.
В группе больных с острым калькулезным холециститом и тяжелой соматической патологией в настоящее время хорошо зарекомендовало себя многоэтапное лечение с применением методик декомпрессии желчного пузыря на первом этапе оказания помощи (Баранов Г.А. и соавт., 2007; Гуляев А.А., 1996; Шорох С.Г. и соавт., 2005; Berger Н et al, 1989). Однако остается открытым вопрос выбора варианта окончательного лечения.
Желание повысить хирургическую активность и, вместе с этим, и число радикально пролеченных пациентов с острым калькулезным холециститом даже с тяжелой соматической патологией заставило хирургов применять в повседневной работе не только традиционную открытую холецистэктомию, но и искать альтернативные решения. Шире у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском стала применяться видеолапароскопическая холецистэктомия и вмешательство из «мини доступа» (Кузнецов Н.А. и соавт., 2003; Половков А.С., 2004; Тотиков В.З. и соавт., 2005; Штофин С.Г. и соавт., 2006). Данные операции пленили хирургов своей малой инвазивностью, хорошей переносимостью пациентами, возможностью ранней активизации, что особенно важно в группе больных пожилого и старческого возраста. Тем не менее, в литературе авторы подчеркивают имеющиеся проблемы в послеопераци-
онном периоде, что подчеркивает неудовлетворенность применения холецистэкто-мии.
В последние годы в литературе приходиться сталкиваться с упоминанием о разработке и практическом применении методик неоперационного хирургического лечения острого калькулезного холецистита у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском (Шаповальянц С.Г. и соавт., 1999 Михайлусов СВ. и соавт., 2006;). Это, прежде всего, методики санации желчного пузыря через сформированную фистулу (Карташов А.В. и соат., 2007; Мейлах Б.Л. и соавт., 2005; Asfar S. Et al, 1989). Рассматриваются вопросы извлечения конкрементов из полости пузыря, варианты облитерации его полости (Охотников О.И. и соавт., 2006). Однако не создается впечатления о широком применении методик, о ясности вопроса их радикализма и эффективности у больных с отягощенным соматическим статусом. Практические врачи ведут поиск места методик неоперационного хирургического лечения острого калькулезного холецистита, приемлемых и доступных в повседневной работе. Получение же обнадеживающих результаты первого опыта их внедрения у пациентом с высоким операционно-анестезиологическим риском подчеркивает актуальность проблемы.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Улучшение результатов лечения больных с острым калькулезным холециститом и высоким операционно-анестезиологическим риском.
ЗАДАЧИ:
Определить обоснованность проведения радикального лечения острого калькулезного холецистита при высоком операционном риске.
Уточнить технические аспекты практического проведения методики чресфистульной санации желчного пузыря после микрохолецистостомии при остром флегмоноз-ном холецистите.
Сравнить результаты практического применения макрохолецистостомии, холеци-стэктомии и чресфистульной санации желчного пузыря у пациентов с IV степенью операционно-анестезиологического риска (по ASA).
Оценить эффективность практического применения неоперационного хирургического лечения острого калькулезного холецистита при высоком операционном риске.
Научная новизна. Разработана и внедрена в повседневную работу методика неоперационного хирургического лечения острого холецистита у лиц с высоким опсраци-онно-анестезиологическим риском. В рамках активной тактики ведения больных с острым воспалением желчного пузыря калькулезной природы сформулированы показания к проведению методики. Уточнены технические аспекты санации желчного пузыря в комплексном многоэтапном лечении пациентов с IV степенью операционно-анестезиологического риска (по ASA). Определен алгоритм оказания помощи, облегчающий достижение желаемого результата. На основе оценки результатов лечения больных острым холециститом проведен анализ ошибок, осложнений. Отмечены преимущества методики чресфистульной санации желчного пузыря при остром флег-монозном калькулезном холецистите перед открытой и лапароскопической холеци-стэктомией. Обоснована рациональная схема лечения деструктивного острого холецистита у соматически отягощенных больных.
Практическая ценность. Значимость работы определяется комплексным подходом к решению вопросов, направленных на улучшение результатов лечения острого калькулезного холецистита у лиц с высоким операционно-анестезиологическим риском. Даны четкие рекомендации по применению методики чресфистульной санации желчного пузыря в рамках многоэтапной тактики. На основе комплексного подхода к лечению приведен рациональный вариант радикального лечения острого холецистита. Вследствие анализа клинического материала, определены ценность и место многоэтапной методики хирургического неоперационного лечения острого калькулезного холецистита у лиц с IV ст. операционно-анестезиологического риска (по ASA). На основе аргументации четких показаний к применению чресфистульной санации желчного пузыря и деталей техники представлена рациональная схема ведения пациентов и преимущества ее перед открытой и видеолапароскопической холецистэктомиями. Проведено сравнение результатов применения различных вариантов радикального лечения. Обоснована целесообразность использования дифференцированного подхода.
Работа выполнена в клинике госпитальной хирургии №1 лечебного факультета (зав. каф. профессор В. А. Ступин) ГОУ ВПО РГМУ РОСЗДРАВА (ректор, академик Н.Н. Володина) на базе Городской клинической больницы № 15 г. Москвы имени О.М. Филатова (гл. врач, к.м.н. Э.И. Николаева).
![Хирургическое лечение рубцовых стриктур пищевода с высоким риском малигнизации [Электронный ресурс]](/i/i/4476/205226.png "Хирургическое лечение рубцовых стриктур пищевода с высоким риском малигнизации [Электронный ресурс] Зафиров Ахилес Герасимович")
