Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Возможности малоинвазивных технологий в лечении осложненной жкб у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском (обзор литературы) 14
1.1 Современные представления о лечебно-диагностической тактике при осложненной ЖКБ у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском 17
1.2. Современные методы диагностики калькулезного холецистита, патологии внепеченочных желчных протоков 29
1.3. Способы миниинвазивных технологий в лечении острого калькулезного холецистита, холедохолитиаза и рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 50
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 50
2.2. Методы исследования 62
ГЛАВА III. Информативность современных методов диагностики при оценке состояния внепеченочных желчных протоков у больных с осложненной ЖКБ на фоне высокого операционно-анестезиологического риска 68
3.1. Пооперационная диагностика ЖКБ и ее осложнений у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском
3.1.1. Диагностические возможности УЗИ и эндоскопического УЗИ в верификации состояния желчного пузыря, билиарного тракта.
3.1.2. КТ-томография и МРТ-холангиография в выявлении патологии органов гепатопанкреатодуоденальной зоны 87
3.2. Интраоперационная диагностика ЖКБ и ее осложнений у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском при миниинвазивных вмешательствах . 87
3.2.1 Возможности интраоперационного УЗИ в оценке состояния билиарного тракта 98
3.2.2 Возможности интраоперационной холедохоскопии и холангиографии в оценке состояния гепатобилиарной зоны.
ГЛАВА IV. Непосредственные результаты лечения пациентов с использованием обычной и индивидуализированной тактики 103
4.1. Результаты лечения больных контрольной группы с применением обычной тактики 103
4.2. Результаты лечения больных основной группы с применением индивидуализированной тактики 108
4.2.1.Методологические аспекты и результаты пункционного лечения под контролем УЗИ осложненной ЖКБ на фоне высокого операционно-анестезиологического риска 111
4.2.2. Методологические аспекты и результаты хирургического лечения осложненной ЖКБ на фоне высокого операционно-анестезиологического риска
4.2.3. Методологические аспекты и результаты эндоскопических и эндобилиарных вмешательств при осложненной ЖКБ на фоне высокого операционно-анестезиологического риска. 118
4.2.3.1. Внутрипротоковая биопсия при чрескожном эндобилиарном вмешательстве при верификации характера стриктур билиарного тракта 128
Обсуждение 131
Выводы 142
Практические рекомендации 144
Список литературы 145
- Современные представления о лечебно-диагностической тактике при осложненной ЖКБ у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском
- Пооперационная диагностика ЖКБ и ее осложнений у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском
- Интраоперационная диагностика ЖКБ и ее осложнений у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском при миниинвазивных вмешательствах
- Результаты лечения больных контрольной группы с применением обычной тактики
Введение к работе
. Актуальность темы.
В течение последних двух десятилетий не снижается доля
осложненных форм холелитиаза, рубцовых стриктур холедоха, что связано
с увеличением числа лиц пожилого и старческого возраста и длительным
терапевтическим лечением болезни. В течение многих десятилетий
основным способом лечения механической желтухи было экстренное
хирургическое вмешательство, сопровождаемое высокой
послеоперационной летальностью, которая по данным литературы колеблется от 10 до 68% (Гудимов Б.С. и др. 1993, Pain J.A. et al. 1985). Операции, в том числе и эндовидеохрургичесике и из минидоступа, выполняемые на высоте желтухи и печеночной недостаточности, у пациентов пожилого возраста, имеющих тяжелую сопутствующую патологию, с IV - V степенью операционно-анестезиологического риска (по ASA) сопровождаются большим числом осложнений и более высокой летальностью, поскольку в остром периоде эти пациенты плохо переносят любой вид хирургического вмешательства (Черноусов А.Ф. и соавт., 1997; Annamaneni R.K. et al. 2005). В первую очередь это обусловлено крайне низкими резервными возможностями организма. Современный подход к проблеме адекватной билиарной декомпрессии основан на приоритетном использовании миниинвазивных технологий, позволяющих дренировать желчное дерево. Многие заболевания билиарного тракта в настоящее время успешно могут быть подвергнуты эндоскопическому лечению, однако новые методики требуют детализации техники и изучения результатов. Стремительное развитие медицинских технологий позволяет снизить инвазивность и повысить результативность диагностического
этапа в планировании лечебного протокола, но остаются нерешенными вопросы рационального их применения и интерпретации данных в решении тактических вопросов, особенно у лиц с высоким операционно-анестезиологическим риском. В основной массе литературы этому практически не уделяется внимания. Это определяет актуальность разработки вопросов по комплексному дифференцированному применению миниинвазивных методов диагностики и лечения осложненной ЖКБ у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском.
Целью работы является улучшение результатов диагностики и хирургического лечения больных острым холециститом и обструкцией желчных протоков при высоком операционно-анестезиологическом риске на основе дифференцированного применения миниинвазивных технологий.
Задачи исследования
Изучить возможности современных методов лучевой диагностики (трансабдоминальное УЗИ, эндоскопическое УЗИ, интраоперационное УЗИ, контрастная КТ томография, МРТ-холангиография) и интраоперационной холедохоскопии при оценке состояния внепеченочных желчных протоков при высоком . операционно-анестезиологическом риске.
Оценить возможности пункционных методов под УЗИ-контролем при лечении острого деструктивного холецистита у лиц с высоким операционно-анестезиологическим риском
Выявить особенности эндоскопической папиллосфинктеротомии, баллонной дилатации и эндобилиарного стентирования при
холедохолитиазе и рубцовой стриктуре внепеченочных желчных протоков при высоком операционно-анестезиологическом риске.
Отработать методику и оценить результативность использования внутрипротоковой биопсии при чрескожном эндобилиарном вмешательстве при верификации характера стриктур билиарного тракта.
Показать целесообразность применения минилапаротомии и «руки-помощника» при эндовидеохирургическом вмешательстве при высоком операционно-анестезиологическом риске.
Научная новизна
На основании анализа большой группы больных определен удельный вес пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском в структуре больных осложненной ЖКБ. Обоснованы этапы дифференцированного применения миниинвазивных вмешательств как окончательного вида лечебного пособия, так и способа подготовки к операции посредством снижения операционно-анестезиологического риска.
Разработана методика внутрипротоковой биопсии при чрескожном эндобилиарном вмешательстве при верификации характера стриктур билиарного тракта.
Практическая ценность работы
Предложен лечебно-диагностический алгоритм при осложненном течении ЖКБ у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском, позволивший снизить общую и послеоперационную летальность, число осложнений. Разработана методика внутрипротоковой биопсии при
чрескожном эндобилиарном вмешательстве при верификации характера стриктур билиарного тракта.
Основные положения, выносимые на защиту:
Дифференцированное применение современных методов лучевой диагностики (контрастная КТ-холангиография, МРТ-холангиография, трансабдоминальное УЗИ, эндоскопическое УЗИ, интраоперационное УЗИ, интраоперационная холедохоскопия, РХГТГ) при осложненном течении ЖКБ позволяет верифицировать характер патологии внепеченочных желчных протоков, поставить показание к операции, уточнить объем и последовательность предполагаемых вмешательств. Оптимальное их сочетание у лиц с высоким операционно-анестезиологическим риском позволяет обосновано отказаться от лапаротомии и выбрать эффективное мининвазивное вмешательство.
Выбор лечебной тактики при осложненной ЖКБ у лиц с высоким операционно-анестезиологическим риском должен проводиться с учетом возможности дифференцированного этапного применения навигационных, эндоскопических, эндобилиарных и эндовидеохирургических вмешательств, направленных на максимально быструю и эффективную декомпрессию и восстановление проходимости билиарного тракта, купирование явлений холангита, верификацию и устранение причин билиарной обструкции.
3. Пункционные методы лечения острого холецистита под УЗИ-
контролем показаны при операционно-анестезиологическом риске IV - V
степени, с целью декомпрессии и санации желчного пузыря. У 59%
больных они позволяют снизить степень операционно-
анестезиологического риска с возможностью выполнения хирургического
вмешательства. Методики навигационной хирургии под УЗИ-контролем
могут быть окончательными методами лечения при остром холецистите у 50,8%.
4. Предпочтительным видом хирургического вмешательства у
больных с осложненным течением ЖКБ при высоком операционно-
анестезиологическом риске является холецистэктомия из мини-доступа,
эндовидеохирургическое вмешательство с использованием «руки-
помощника» при минимальном внутрибрюшном карбоксиперитонеуме,
которым не присущи осложнения, характерные для напряженного
карбоксиперитонеума или широкой лапаротомии.
5. Внедрение индивидуализированной тактики лечения осложненной
ЖКБ у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском,
подразумевающей применение пункционных методов лечения под УЗИ-
контролем, дифференцированного применения эндоскопических,
эндобилиарных и эндовидеохирургических вмешательств позволяет
снизить оперативную активность - с 68,8% до 40,4%, частоту
послеоперационных осложнений - с 40,6% до 26,8%, послеоперационную
летальность - с 11,7% до 3,8%.
Личное участие автора в проведении исследования
Автором определены основные идеи исследования, выполнены статистическая обработка и анализ полученных результатов. Автор самостоятельно выполнил 123 вмешательства при осложненном течении ЖКБ, эндоскопические вмешательства.
Реализация работы и ее апробация
Основные положения диссертационной работы обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости», Санкт-Петербург (2005), на XV Международном Конгрессе хирургов-гепатологов
стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», Казань (2008), на заседании кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО СПб МАЛО (2008). Результаты работы внедрены в клиническую практику кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского ГОУ ДПО СПб МАЛО, ГУЗ городская Александровская больница Санкт-Петербурга, ГУЗ 26 клиническая больница Санкт-Петербурга. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургии им. Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО СПб МАЛО Росздрава.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 169 листах машинописного текста и состоит из введения, материалов и методов, трех глав резуальтатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст иллюстрирован 24 рисунками, 26 таблицами, двумя выписками из историй болезни. В обзоре литературы использовались 212 литературных источников, в том числе 79 - отечественных и 133 — зарубежных авторов.
Современные представления о лечебно-диагностической тактике при осложненной ЖКБ у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском
У больных, поступающих с клиникой желтухи, необходимо выделить следующие этапы: 1. провести дифференциальную диагностику для исключения паренхиматозной и гемолитической желтухи; 2. выявить причину нарушения оттока желчи; 3. установить уровень и протяженность препятствия оттоку желчи; 4. определить наиболее безопасный способ декомпрессии и санации желчных протоков с учетом выраженности желтухи и степени печеночной недостаточности.
Лабораторные исследования помогают только предположить о наличии паренхиматозной или механической природе желтухи и не могут быть использованы для постановки точного диагноза болезни (Майстренко Н.А.,НечайА.И. 1999).
Наиболее полную информацию о состоянии органов гепатопанкреатодудоенальной зоны дают методы лучевой диагностики. Эта информация нужна для определения объема операции, прогнозирования технических трудностей во время вмешательства, профилактики развития осложнений и предупреждения тактических ошибок (Иванова Т.В., Оноприев А.В., 1995).
Внутривенная одномоментная холецистохолангиография хотя и обладала преимуществом перед пероральной холецистографией в плане визуализации общего желчного протока (Линденбратен Л.Д., 1983, Шапошников А.В., 1984), ее применение было невозможно при желтухе (Власов П.В., 1996; Ferzli G.S., 1994). Инфузионная внутривенная холецистохолангиография также была не информативной у больных с желтухой и уровнем сывороточного билирубина выше 85 мкмоль/л (Зубовский Г.А., 1988; Нурмаков А.Ж. и ПоташевЛ.В., 1993). С появлением метода сонографии внутривенная холангиография из-за низкой диагностической ценности почти не используется (Sherlock Sh., 1991).
Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет не только провести дифференциальную диагностику желтухи, но и в случае ее механической природы установить причину непроходимости желчных путей, локализацию и протяженность препятствия. К ее преимуществам отнесется простота, доступность, безопасность, экономичность, возможность проводить обследование в кратчайшие сроки, многократно и в динамике, причем даже крайне тяжелое состояние больных не является противопоказанием (Гальперин Э.И. и др. 2002; Shreve R.H. et al, 1984).
По данным ряда авторов метод сонографии обладает не только высокой информативностью в выявлении конкрементов желчного пузыря, - до 90-98% (Майстренко Н.А. , Нечай А.И., 1999; Thai E.R.. Weigelt J., 1978), но и является основной методикой в диагностики холедохолитиаза (Брехов Е.И. Башилов В.П., 1995, Галлингер Ю.И., 1996, Кубышкин В.А. Стрекаловский В.П., 1997). Однако, следует упомянуть о диагностических трудностях при ультразвуковом исследовании, возникающих при наличии густой желчи, склерозе и кальцификации стенки желчного пузыря, отсутствии акустической тени при небольшой (менее 5 мм) величине камня, а также о ложноположительных результатах при перегибе пузыря, когда в зоне изгиба возникает неструктурная эхоплотная полоска, имитирующая изображение конкремента (Кишковский А.Н., Фадеев В.Д., 1986). При воспалительном конгломерате или сморщенном желчном пузыре последний может вообще не визуализироваться, даже при отсутствии газа в тонком кишечнике (Вахидов В.В., Ризаев М.Н., 1984).
Что касается визуализации внепеченочных желчных протоков, то общий печеночный проток и супрадуоденальный отдел общего желчного протока можно выявить в 75-80% случаев, ретродуоденальный, панкреатический и ампулярный отделы определяются лишь в 10-15% наблюдений (Кишковский А.Н., Кузнецов СВ., 1986). Информативность ультразвукового исследования при высоких поражениях желчных протоков, в настоящее время, недостаточна для достоверной верификации процесса. Частота совпадений данных УЗИ с результатами комплексного обследования больного составляет 46,5%. Еще менее информативна сонография при низких поражениях общего желчного протока. Из-за сложности визуализации ретродуоденальной его части, частота совпадений результатов УЗИ с окончательным диагнозом составляет всего 29,9% (Багненко С.Ф., 1997).
Таким образом, если ультразвуковое исследование является основным методом диагностики холецистолитиаза с вероятностью постановки правильного диагноза 93%, то при использовании сонографии в диагностике холедохолитиаза, конкременты можно обнаружить лишь в 14,5 - 40% случаев (Комаров Ф.И., Вязицкий П.О., 1993). Наличие механической желтухи, снижение функциональной способности печени приводит к тому, что методы непрямого контрастирования желчных протоков оказываются неэффективными, поэтому в клинической практике наиболее распространены методы прямого контрастирования: РХПГ и чрескожная чреспеченочная холангиография. Главным симптомом на рентгенограммах, выполненных с помощью прямого контрастирования, является расширение желчного протока выше места препятствия. При этом на фоне контрастной тени в случае желчнокаменной природы желтухи определяются одиночные или множественные округлые или полигональные дефекты наполнения. Контуры желчного протока при этом ровные. В случае полного блока желчного протока конкрементом, конечный отдел протока имеет вид мениска или клешни. Поступление контраста в двенадцатиперстную кишку либо резко замедлено, либо полностью отсутствует.
При механической желтухе, вызванной стенозом большого дуоденального соска, рентгенологическая картина характеризуется расширением как магистральных, так и внутрипеченочных желчных протоков. Терминальный отдел общего желчного протока не прослеживается, контраст в двенадцатиперстную кишку не поступает. Дистальный контрастированный отдел желчного протока имеет вид конуса. Косвенным признаком стеноза БДС можно считать рефлюкс контрастного вещества в панкреатический проток.
Пооперационная диагностика ЖКБ и ее осложнений у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском
Анализ клинического материала основан на результатах лечения 488 больных с осложненным течением ЖКБ и высоким операционно-анестезиологическим риском (ASA), госпитализированных в Александровс-кую больницу Санкт-Петербурга за 2001-2007 гг. включительно и находившихся в отделении лапароскопической хирургии и гепатохирургии городской больницы № 26 с 2001 по 2007 гг. За это время в госпитализировано 5191 больной с осложненным теченим ЖКБ. Распределение пациентов по годам представлено в таблице №1 Из общего массива больных выделена группа пациентов высокого операционно-анестезиологического риска (не менее IV степени, согласно классификации ASA).
Критериями включения, наряду с преклонным возрастом, являлись характер осложненной ЖКБ (табл.2), характер сопутствующего заболевания и субкомпенсации функции компрометированного органа, либо острое осложнение хронического заболевания. Пациентов даже преклонного возраста, с компенсированными функциями органов и систем, в анализируемую группу не включали. Удельный вес больных, соответствующих операционно-анестезиологическому риску IV — V степени, ежегодно не превышал 10%, в среднем составил 9,4%.
Как видно из таблицы 2 практически у всех больных имело место сочетание осложнений ЖКБ, в том числе и органические поражения внепеченочных желчных протоков. Как видно из данных таблицы 3 мужчин было 20,9%, женщин — 79,1%. Пациенты до 60 лет составили только 8,5%. У мужчин превалировали больные в возрасте 61—70 лет (54,8%), у женщин - в возрасте 71 - 80 лет (44,8%), причем среди них количество больных старше 80 лет составило 23,6%..
С целью анализа непосредственных результатов лечения пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском, больные были разделены на 2 группы (Рис.1). Тяжесть состояния, характер сопутствующих заболеваний, половозрастной состав в обеих группах были сопоставимыми (р 0,05). При лечении пациентов контрольной группы (186 пациентов), которые были пролечены в 2001 - 2004 гг. включительно, применялась консервативная терапия или, по показаниям, оперативное лечение традиционным либо эндовидеохирургическим способом. В основной группе (260 + 42 больных) в качестве обязательного этапа лечения в 2004-2007 гг применялись пункционные вмешательства под УЗИ-контролем, эндоскопические, рентгеноэндобилиарные манипуляции. Пункцию желчного пузыря осуществляли в первые сутки после поступления пациента, при отсутствии показаний к срочной операции (разлитой перитонит или перфорация желчного пузыря в свободную брюшную полость).
Отдельно выделены 446 больных, у которых имелась клиника острого холецистита, и 42 больных с изолированной обструкцией внепеченочных желчных протоков без признаков острого холецистита, которым проводилось такие декомпрессивные вмешательства на протоке как изолированное стентирование гепатикохоледоха эндоскопическим методом - 31 больной, и чрескожное чреспеченочное дренирование - 11 больных. Эти 42 больных также отнесены в основную группу. До 24 часов с момента начала заболевания госпитализированы только 17,6% больных. Основная масса заболевших острым холециститом (58,3%) поступила в стационар в пределах 24 — 72 часов от начала заболевания. 24,2% больных доставлены в приемное отделение после 72 часов от начала приступа. Продолжительность срока догоспитального периода за годы наблюдения имеет тенденцию к увеличению.
ЖКБ в анамнезе имелась у 445 (91,2%) пациентов. Камни в желчном пузыре не были выявлены у 23 пациентов основной и 14 — контрольной группы. У 56 пациентов основной и 45 контрольной группы камни в желчном пузыре были обнаружены случайно. Различные осложнения ЖКБ и острого холецистита в анамнезе и при госпитализации имелись у 298 (61%) пациентов. В основной группе они наблюдались в 59,6%, в контрольной - в 62,1% случаев (табл.2). Различные тяжелые сопутствующие заболевания имелись у всех пациентов (табл. 6). Одно сопутствующее заболевание отмечалось у 137, два - у 181, три и более — у 129 больных. Механическая желтуха выявлена у 54,8% и 56,6% соответственно (билирубин крови - 72 - 520 ммоль/л, в среднем порядка 300 ммоль/л).
Интраоперационная диагностика ЖКБ и ее осложнений у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском при миниинвазивных вмешательствах
Методы исследование гепатикохоледоха во время операции мы разделяем по травматичности на три группы: 1. Без вскрытия просвета холедоха: осмотр, пальпация, внепротоковая трансиллюминация. УЗИ. 2. Исследование холедоха через культю пузырного протока: интраоперационная холангиография, зондирование общего желчного протока через культю пузырного протока, холедохоскопия через культю пузырного протока. 3. Исследование общего желчного протока во время холедохотомии: зондирование общего желчного протока, холедохоскопия. Каждый метод исследования имеет свои показания к применению, свои достоинства и недостатки. При наличии в анамнезе желтухи или острого панкреатита, повышения биохимических показателей: билирубина, трансаминаз или амилазы сыворотки крови и имея отрицательные данные дооперационного обследования (УЗИ и КТ, КТХГ) ограничивались визуальным осмотром общего желчного протока, измерением его ширины и оценкой диафрагмальной поверхности печени и ее размеров. Клиника холангита, расширение общего желчного протока более 8 мм или подозрение на конкременты в нем требовала применения инструментальных методов исследования. В наших наблюдениях имело место 25 интраоперационных внутрипросветных холедохоскопии. Показаниями служили (табл.15): а) расширение холедоха более 8 мм; б) трудности визуализации холедоха из-за выраженного рубцово спаечного процесса в области печеночно-двенадцатиперстной связки; в) широкий пузырный проток, сочетающийся с множественными мелкими конкрементами в желчном пузыре; г) поступление мутной желчи или под давлением при рассечении передней стенки пузырного протока; д) контрольная ревизия холедоха после удаления конкрементов. Фиброхоледохоскоп вводили в брюшную полость либо через эпигастральный порт (№ 2), либо через порт по средней ключичной линии (№ 3).
Осмотр общего желчного протока мы проводили двумя способами: через пузырный проток, или во время холедохотомии. Для ревизии холедоха через пузырный проток использовали холедохоскоп (оптископ) фирмы "Trimedyne" (США) с наружным диаметром 2,5 мм и двумя каналами. Один из каналов предназначался для подачи жидкости, второй для введения манипуляционного инструмента. Исследование трудоемкое, часто требовало дилатация пузырного протока баллонным катетером. Тем не менее, фиброхолангиоскопия позволяла выявить не только наличие конкрементов в холедохе, но и оценить состояние стенки общего желчного протока, определить форму холангита, и, в ряде случаев, избежать напрасной (диагностической) холедохотомии. Отрицательной стороной метода являлась возможность осмотра только части гепатикохоледоха, расположенного ниже места впадения пузырного протока.
Исследование общего желчного протока с помощью фиброхолангиоскопа через холедохотомическое отверстие проводили, как правило, для контроля полноты удаления конкрементов из внепеченочных желчных протоков, а также для выявления и уточнения характера холангита. В отличие от фиброхолангиоскопии, выполненной через пузырный проток, исследование через холедохотомическое отверстие позволяло осмотреть не только дистальный, но и проксимальный отделы внепеченочных желчных путей, включая правый и левый печеночные протоки. Из 25 пациентов, которым была выполнена фиброхолангиоскопия, у 4 были обнаружены оставленные конкременты: у 1 в терминальном отделе общего желчного протока, уїв правом печеночном протоке и у 2 в левом печеночном протоке. Из 25 холангиоскопий во время холедохотомии у одной больной конкремент в терминальном отделе холедоха был просмотрен и обнаружен только при контрольной заключительной ИОХГ.
Интраоперационная холангиография (ИОХГ) традиционно являлась одним из наиболее информативных методов диагностики патологии желчных протоков и вторым по частоте, после визуального осмотра холедоха. Мы руководствуемся следующим показаниями к интраоперационной хол ангиографии: а) расширение общего желчного протока более 8 мм, подтвержденное во время операции; б) подозрение на конкременты или их наличие во внепеченочных желчных протоках; в) холангит, подозрение на стеноз БДС; г) широкий пузырный проток в сочетании с мелкими конкрементами в желчном пузыре; д) нечеткая дифференциация элементов печеночно-двенадцатиперстной связки; е) желтуха в момент операции; ж) гидростатическое давление в общем желчном протоке, превышающее 150 мм вод. ст. Интраоперационная холангиография выполнена у 64 больных, у 58 из них (90,6%) выявлена различная патология внепеченочных желчных протоков и большого дуоденального сосочка. У 6 пациентов (9,3%) интерпретация данных была затруднена, что не позволило поставить правильный диагноз во время операции.
Результаты лечения больных контрольной группы с применением обычной тактики
Всего лечебные эндоскопические вмешательства в сочетании с пункцией желчного пузыря до и после манипуляции были выполнены у 78 больных. В целом число пролеченных больных с эндоскопическими вмешательствами составило 130 больных основной группы (50 %). Осложнений, связанных с ними, не было, в том числе и при сопутствующем билиарном панкреатите. Сочетание этих процедур с пункциями желчного пузыря позволяло существенно снизить тяжесть степени интоксикации на 4 - 5 день после вмешательства, в среднем, на 25±4 балла по шкале APACHE П.
Исследование под общим обезболиванием выполнено у 25 больных, под местной анестезией - у 75,. Показанием к выполнению эндоскопических вмешательств явились механическая желтуха, холедохолитиаз, холангит, стриктура дистального отдела общего желчного протока, диаметр холедоха (по данным УЗИ) более 9 мм, подозрение на наличие синдрома Мирризи и билиарный панкреатит. При билиарном панкреатите (у 6 пациентов) эти процедуры выполнялись в течение первых 12-24 часов, поскольку в более поздние сроки выполнение этих процедур становиться практически невозможным из-за развивающегося отека периампулярных тканей стенки двенадцатиперстной кишки.
Выполнена папилосфинктеротомия 4/4, в протоки проведена корзина Дормиа для экстракции конкрементов. Холецистостомия при остром холецистите под УЗИ-контролем. При фистулографии (7 сутки) видна стриктура дистального отдела протока, в просвете прослеживается тень крупного конкремента.
Прямая канюляция сосочка выполнена у 67 больных. У 11 пациентов, из-за невозможности прямой канюляции ретроградная холангиография осуществлена после предрассечения стенки протока выше дуоденального сосочка. Независимо от имеющейся патологии процедуру начинали с контрастирования протоков. После оценки состояние протоков, наличия конкрементов выполняли рассечение папилы, производили экстракцию камней (у 17 после механической литотрипсии). Отключенный желчный пузырь выявлен у 75 (96,2%) пациентов. В конце процедуры выполняли контрольное контрастирование желчных протоков и, при отсутствии конкрементов, и хорошей эвакуации контраста, завершали исследование. Рассечение протяженностью 4/4 выполнено у 47, 4/3 - у 24 и 4/2 — у 7 пациентов. Осложнений, связанных с выполнением эндоскопических манипуляций, не было, в том числе и при билиарном панкреатите. У всех пациентов до и после манипуляции выполнялись пункции желчного пузыря. Эндоскопические манипуляции оказались эффективными у всех пациентов, особенно у больных с острым билиарным панкреатитом и механической желтухой.
Всем пациентам с РХПГ была выполнена папилосфинктеротомия (изолированно и в сочетании с другими манипуляциями). После папилотомии выполнялась санация желчных протоков корзиной Дормиа или литотриптером, с обязательным повторным контрольным их контрастированием (на предмет резидуального холедохолитиаза). Сочетанное применение эндоскопической папиллосфинктеротомии и баллонной дилатации сфинктера Одди с последующим низведением конкрементов потребовалось у 3 больных, у которых имелся протяженный стеноз большого соска двенадцатиперстной кишки с наличием конкрементов. Эндоскопическая папилосфинктеротомия у них оказалась неадекватной, в связи с чем была произведена баллонная дилатация сфинктера и низведение камней в двенадцатиперстную кишку.
Больная М., 88 лет (и/б № 87137) поступила в клинику 12.06. 2005 г. с клиникой острого холецистопанкреатита. В анамнезе желчнокаменная болезнь, ИБС, гипертоническая болезнь, цереброваскулярная болезнь, энцефалопатия Ист. Острый инфаркт миокарда в 2003 г.
Объективно: состояние тяжелое. Повышенного питания. Умерено выраженные отеки на ногах. Кожный покров, склеры иктеричны. Одышка в покое до 28 в минуту. Дыхание проводится по всем полям, прослушиваются мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах. ЧСС 132, пульс 105 уд в 1 мин., аритмичный, А/Д 180/105 мм.рт.ст. Язык суховат, обложен коричневатым налетом. Живот умеренно вздут, мягкий, участвует в дыхании, при пальпации болезненный в области правого подреберья и эпигастрия. Печень выступает из-под реберной дуги на 5 см, край закругленный. Здесь же пальпируется плотный малоболезненный инфильтрат. Перкуторно — тимпанит по ходу ободочной кишки. Интенсивность кишечных шумов ослаблена. Ректально на высоте пальца патологии нет, ампула прямой кишки заполнена оформленными каловыми массами.
Клинический он. крови: Не —127 г/л, эр. — 3,8 х 1012, цп — 0,94, Л — 17,2 х НУ, э — 1, пя — 18, с — 71, лимф. — 7, м — 3. СОЭ — 25 мм/час. Общий белок крови — 55 г/л, билирубин — 152,2 мкмолъ/л, фибриноген — 3,2 г/л, протромбиновый индекс — 94%, АПТВ — 31, MHO — 1,8. Амилаза крови — 1238 г/ч/л, липаза — 1572 г/ч/л., сахар — 5,5ммоль/л, креатинин — 213 ммоль/л, калий — 4,2 мэкв/л. Анализ мочи: уд вес — 1017, белок — 0,8 г/л, эритроциты — 4 — 6 в п/з, лейкоциты — 8 — 10 в п/з. При обзорной рентгенограмме органов грудной клетки выявляется усиление сосудистого рисунка, пневмосклероз. Обзорная рентгенограмма живота -уровней и свободного газа в брюшной полости нет, отмечается парез поперечной ободочной кишки.
