Содержание к диссертации
Введение
Глава І.Современные подходы в диагностике и лечении опухолевых
поражений внепеченочных желчных протоков (Обзор литературы) 9
1.1 Современное состояние проблемы диагностики опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны 9
1.2 Роль хирургических методов декомпрессии желчных протоков у больных с опухолями билиопанкреатодуоденальной зоны с синдромом механической желтухи 15
1.3 Чрескожное чреспеченочное эндопротезирование 19
1.4 Эндоскопическое эндопротезирование холедоха 26
Глава II. Материалы и методы исследования 43
2.1 Общая характеристика методов диагностики опухолевой обструкции внепеченочных желчных протоков 43
2.2 Общая характеристика клинической части работы 51
Глава III. Методика эндоскопического эндопротезирования внепеченочных желчных протоков при их опухолевой обструкции 59
3.1 Дилятация зоны опухолевого сужения 62
3.2 Выбор способа декомпрессии и ее выполнение 64
3.2.1 Эндопротезирование внепеченочных желчных протоков 65
3.2.2 Назобилиарное дренирование 69
3.3 Выбор конструкции эндопротеза 71
3.4 Особенности эндопротезирования в зависимости от уровня поражения внепеченочных желчных протоков 73
3.4.1 Особенности вмешательств при опухолевом поражении БДС и периампулярной зоны 73
3.4.2 Особенности вмешательств при опухолевой обструкции общего желчного протока 75
3.4.3 Особенности вмешательств при опухолевой обструкции общего печеночного протока 76
3.4.4 Особенности вмешательств при опухолевой обструкции бифуркации желчных протоков 76
3.5 Проблемы, связанные с дисфункцией эндопротезов 77
3.5.1 Коррекция положения стента 77
3.5.2 Репротезирование опухолевой стриктуры 78
Глава IV. Результаты лечения больных с опухолевой обструкцией внепеченочных желчных протоков 81
4.1 Результаты эндоскопической ретроградной декомпрессии внепеченочных желчных протоков при их опухолевой обструкции 81
4.1.1 Опухоли БДС и периампулярной зоны 83
4.1.2 Опухолевая обструкция на уровне общего желчного протока 86
4.1.3 Опухолевая обструкция на уровне общего печеночного протока 91
4.1.4 Опухолевая обструкция на уровне бифуркации желчных протоков 93
4.2 Роль репротезирования в продлении жизни и улучшении ее качества у больных с опухолевой обструкцией внепеченочных желчных протоков 99
Глава V. Анализ осложнений эндоскопической транспапиллярной декомпрессии и случаев невозможности ее выполнения 109
5.1 Осложнения эндоскопической транспапиллярной декомпрессии 109
5.2 Анализ случаев невозможности выполнения эндоскопической транспапиллярной декомпрессии 114
Заключение 119
Выводы 130
Практические рекомендации 131
Список литературы 132
- Современное состояние проблемы диагностики опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны
- Общая характеристика методов диагностики опухолевой обструкции внепеченочных желчных протоков
- Дилятация зоны опухолевого сужения
- Результаты эндоскопической ретроградной декомпрессии внепеченочных желчных протоков при их опухолевой обструкции
- Осложнения эндоскопической транспапиллярной декомпрессии
Введение к работе
Среди опухолей желудочно-кишечного тракта злокачественные поражения внепеченочных желчных протоков составляют до 10% [Трапезников Н.Н. с соавт.] и представляют наибольшую трудность в диагностике и лечении [Лапкин К.В. с соавт., Соколов Л.К. с соавт.]. Именно в этой группе диагноз в 85-93% случаев устанавливается на поздних стадиях заболевания, что приводит к невозможности выполнения больным радикальных оперативных вмешательств. В связи с этим для подавляющего большинства больных возможно лишь паллиативное лечение, направленное на восстановление желчеотведения. До настоящего времени выбор способа декомпрессии желчных протоков является предметом дискуссии.
Методы желчной декомпрессии делятся на хирургические и нехирургические - чрескожные чреспеченочные и эндоскопические транспапиллярные вмешательства. Наложение хирургических билиодигестивных анастомозов является травматичным вмешательством, причем операционная смертность достигает 20%, а срок оставшейся жизни не превышает 5-6 месяцев [Лапкин К.В. с соавт., Шаповальянц С.Г. с соавт., Klempa I. с соавт.]. Малоинвазивные чрескожные чреспеченочные дренирующие вмешательства являются высокоэффективными в плане разрешения желчной гипертензии [Гаврилин А.В. с соавт., Гадиев СИ. с соавт., Калядин С.Г., Капранов СА. с соавт., Пугаев А.В. с соавт.], но за счет травмы ткани печени на высоте холестаза сопровождаются такими осложнениями, как кровотечение и желчеистечение в брюшную полость до 31% случаев [Engler S. с соавт., Нашу А. с соавт., Men S. с соавт.]. Кроме того, в случае миграции или окклюзии эндобилиарных протезов выполнение повторных чрескожных чреспеченочных вмешательств весьма проблематично [Нашу А. с соавт., Thurnher S.A. с соавт.]. На сегодняшний день наиболее перспективным направлением среди нехирургических методов декомпресии желчевыводящих путей при их опухолевой обструкции является транспапиллярное эндопротезирование холедоха [Haringsma J. с соавт., Huibregtse К. с соавт., Prat F. с соавт., Rosch Т.].
Несмотря на то, что методы эндоскопического лечения доброкачественных заболеваний желчевыводящих путей являются высокоэффективными и в связи с этим широко используются, в лечении опухолевой обструкции внепеченочных желчных протоков эндоскопические вмешательства применяются в нашей стране в единичных клиниках. Кроме того, до настоящего времени отсутствуют отечественные научные исследования, посвященные тактическим вопросам применения эндоскопического транспапиллярного эндопротезирования при обструкции желчевыводящих путей опухолевого генеза.
Цель работы: улучшение результатов лечения больных с опухолевой обструкцией внепеченочных желчных протоков путем применения транспапиллярного эндоскопического эндопротезирования.
Для достижения поставленной цели исследования мы считаем необходимым решение следующих задач:
Разработать тактику эндопротезирования внепеченочных желчных протоков при их опухолевой обструкции.
Изучить причины осложнений и неудач эндоскопического транспапиллярного эндопротезирования и разработать меры по их профилактике.
Разработать классификацию осложнений эндоскопического транспапиллярного эндопротезирования внепеченочных желчных протоков.
Разработать методику и тактику репротезирования внепеченочных желчных протоков.
Оценить клиническую эффективность применения предложенных классификаций и разработок в лечении больных с опухолевой обструкцией внепеченочных желчных протоков.
Научная новизна работы:
Впервые на большом клиническом материале была изучена эффективность эндоскопических транспапиллярных методов желчной декомпрессии при механической желтухе опухолевого генеза и определена целесообразность их широкого применения. Разработана тактика эндоскопической траспапиллярной желчной декомпрессии. Изучены неблагоприятные факторы, влияющие на продолжительность функционирования эндопротезов, и разработаны мероприятии по их устранению. Изучены причины осложнений и неудач эндоскопического транспапиллярного эндопротезирования внепеченочных желчных протоков, и разработаны меры их профилактики. Разработана рабочая классификация осложнений эндоскопического транспапиллярного эндопротезирования внепеченочных желчных протоков.
Практическая значимость работы: Разработка четких показаний к применению эндоскопического транспапиллярного эндопротезирования внепеченочных желчных протоков позволяет повысить эффективность лечения. Использование комплекса мероприятий по профилактике осложнений эндоскопического транспапиллярного эндопротезирования позволяет повысить эффективность лечения и сократить срок пребывания пациентов в стационаре, что имеет социально-экономическое значение. Предложенная тактика ведения больных с опухолевой обструкцией внепеченочных желчных протоков после выполнения эндоскопического транспапиллярного эндопротезирования увеличивает сроки функционирования эндопротезов и за счет этого позволяет продлить жизнь пациентов и улучшить ее качество.
Внедрение в практику: Результаты научно-исследовательской работы и разработанные лечебно-диагностические методики внедрены в клиническую практику хирургических отделений ГКБ № 13 и МСЧ № 1 АМО ЗИЛ.
Апробация работы: Материалы диссертации доложены на 1-ом Всероссийском съезде Российского общества эндоскопии пищеварительной системы (г. Москва, 2002 г.).
Публикации: по материалам диссертации опубликовано 14 научных работ.
Объем и структура диссертации: Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 53 отечественных и 133 зарубежных источника. Диссертация изложена на 151 странице, иллюстрирована 19 таблицами и 12 рисунками.
class1 Современные подходы в диагностике и лечении опухолевых
поражений внепеченочных желчных протоков (Обзор литературы) class1
Современное состояние проблемы диагностики опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны
Среди опухолей желудочно-кишечного тракта новообразования органов билиопанкреатодуоденальной зоны занимают особое место. Это связано с тем, что злокачественные поражения внепеченочных желчных протоков представляют наибольшую трудность в диагностике и лечении [43].
К органам «билиопанкреатодуоденальной зоны» относят внепеченочные желчные протоки, желчный пузырь, поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку, учитывая особенности их анатомического и функционального взаимоотношения [2,43,44]. Именно в этой группе диагноз в 85-93% случаев устанавливается на поздних стадиях [27], что приводит к невозможности выполнения радикальных оперативных вмешательств более чем в 90% случаев и значительной смертности среди пациентов [27].
Инструментальные методы исследования играют ведущую роль в диагностике опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны. С учетом разработки и совершенствования диагностической аппаратуры, а также приверженности в разных клиниках к определенным исследованиям, в настоящее время не существует единого подхода к выбору средств диагностики.
Большинство авторов в качестве скрининг-метода предлагает использовать ультразвуковое исследование [25,26,29,33,43]. К преимуществам ультразвукового исследования относятся простота, доступность, безопасность, экономичность, возможность проводить исследование в кратчайшие сроки, многократно в динамике, причем даже крайне тяжелое состояние больного не является противопоказанием [43]. Изучена УЗ-семиотика рака желчного пузыря, рака головки поджелудочной железы, описаны УЗ-признаки опухолей ворот печени [25,26,43].
Описаны УЗ-признаки опухолей внепеченочных желчных протоков[25,26,29,43]. Однако большинство авторов критически оценивает возможности метода, особенно при обтурации дистальных отделов общего желчного протока, так как эти отделы, особенно у тучных больных и при выраженном пневматозе кишечника, определяются в 10-15% случаев [26,29,43]. При раке головки поджелудочной железы диагностические ошибки обусловлены наличием воздуха в желудке и кишечнике, медиальным расположением желчного пузыря, увеличением квадратной доли печени [43], дифференциальная диагностика рака головки поджелудочной железы и псевдотуморозного панкреатита часто затруднена. Рак БДС диагностируется только по косвенным признакам [22,43].
Первым признаком, который может свидетельствовать о наличии патологических изменений поджелудочной железы, является изменение ее эхографических размеров [43]. Возможности выявления опухолей головки ПЖ зависят от их размера. Удается визуализировать образования только более 1,5 см в диаметре [147]. При подозрении на рак головки ПЖ под контролем УЗИ может быть выполнена тонкоигольная прицельная пункционная аспирационная биопсия с цитологическим исследованием пунктата [26,29,43,147]. Однако, низкая информативность метода не привела к его широкому внедрению [43].
Ультразвуковые признаки рака желчного пузыря в основном сводятся к выявлению внутрипеченочной гипертензии при отсутствии дилятации внепеченочных желчных протоков; другие признаки связанные с желчным пузырем массы, утолщение стенки желчного пузыря - не являются специфичными для рака желчного пузыря [43].
Общая характеристика методов диагностики опухолевой обструкции внепеченочных желчных протоков
Для определения показаний к ЭРГГХГ и эндоскопическим дренирующим вмешательствам на внепеченочных желчных протоках мы проводили инструментальное и лабораторное обследование больных.
Лабораторная диагностика включала в себя биохимический анализ крови, клинический анализ крови, общий анализ мочи и определение диастазы мочи.
Биохимический анализ крови выполнялся всем пациентам при поступлении в стационар и накануне ЭРГГХГ. После выполнения эндоскопического дренирования желчных протоков анализ повторяли на 3, 7, 10, 14 сутки от момента дренирования. Всего выполнено 610 анализов. Определялась концентрация общего, свободного и связанного билирубина (по методу Иендрашека-Гросс), активность аминотрансфераз АЛТ и ACT (кинетическим методом), щелочной фосфатазы (колориметрическим методом), гамма-глютамитранспептидазы (кинетика-колориметрическим методом), общего белка (по биуретовой реакции), альбумина (по реакции с бромкрезоловым зеленым), мочевины (ферментативным кинетическим методом с уреазой и глутаматдегидрогеназой), креатинина (кинетическим методом с пикриновой кислотой - модифицированным методом Яффе без депротеинизации), глюкозы (глюкозооксидантным методом). Все биохимические анализы крови проводились с использованием биохимических анализаторов DIMENSION RxL фирмы DADE BEHRING (США), KONE-SPECIFIC (Финляндия) реагентами фирмы «Human» (Германия). Содержание К+, Na+, Са+ определяли на анализаторе электролитов EASY LYTE PLUS фирмы MEDICA (США). ЮЦС определяли на анализаторе IL 1306 фирмы INSTRUMENTATION LABORATORY (США). Исследование свертывающей системы крови производили на коагулометре FIBRINTIVER II фирмы DADE BEHRING (США).
Клинический анализ крови проводился традиционным методом и с использованием гематологического анализатора COULTER ONYX и COULTER MICRODIFF 18 фирмы COULTRONICS (Франция - США).
Общий анализ мочи выполняли стандартным методом, а также с применением анализатора мочи URISCAN S 300 (Корея).
Инструментальные методы исследования включали ультразвуковое исследование, компьютерную томографию органов билиопанкреа-тодуоденальной зоны, ЭГДС.
Ультразвуковая диагностика.
Всем 125 больным проводилось комплексное ультразвуковое исследование в серошкальном режиме (В-режиме). Исследования выполнялись на аппаратах LOGIQ 400 MD (США), ALOKA СО, LTD (Япония) и Sono Diagnost 360 Philips (Голландия). I
Было выполнено П8 первичных исследований в экстренном порядке всем пациентам с синдромом механической желту си на момент госпитализации, 35 повторных исследований для динамической оценки состояния желчных протоков до эндоскопической декомпрессии, 96 контрольных исследований после эндоскопической декомпрессии.
По результатам первичных исследований лишь у 30 (24%) больных имелось подозрение на наличие опухоли билиопанкреатодуоденальной зоны, а у 95 пациентов (76%) - подозрение на желчно-каменную болезнь.
Дилятация зоны опухолевого сужения
Для расширения зоны опухолевого сужения мы выполняли бужирование опухолевых стриктур либо их баллонную дилятацию в зависимости от типа дренажа, который предполагалось устанавливать. Перед назобилиарным дренированием либо эндопротезированием с использованием полимерного эндопротеза мы выполняли бужирование опухолевой стриктуры, перед установкой металлического саморасширяющегося стента производили баллонную дилятацию опухолевой стриктуры. Для бужирования опухолевых стриктур холедоха применялись проводники различного диаметра, как из стандартных эндоскопических и цели. СЭТОРГ ангиографических наборов, так и приспособленные для этой целью нами использовались эндоскопичекие диатермические зонды для гастро- и дуоденоскопов. Для баллонной дилятации зоны сужения применялись ступенчатые баллонные дилятаторы Quantum ТТС фирмы "Wilson-Cook" (США) с проволочными проводниками Elite protector, Protector plus, Metro tracer.
Бужирование выполнялось под обязательным рентгеновским контролем. Сначала использовался тонкий буж-дилятатор, затем постепенно увеличивали его диаметр в соответствии с диаметром устанавливаемой дренажной трубки. Для предотвращения перфорации стенки холедоха проведение бужей-дилятаторов осуществлялось по направлению сужения. Когда сужение было протяженным, имело извитой ход либо опухолевая ткань была очень плотной, при выполнении бужирования возникали значительные трудности. В таких случаях использовались проволочные струны-проводники с атравматичным дистальным концом, которые за счет эластичного дистального сегмента легче проводятся через извитой ход. По струне-проводнику заводились бужи с каналом с последовательным увеличением диаметра инструмента, что позволяло подготовить достаточно широкий канал в зоне сужения. Затем по той же струне-проводнику производилась установка эндопротеза либо назобилиарного дренажа.
При протяженных стриктурах холедоха в 29 случаях требовалось проведение нескольких сеансов бужирования с интервалом 1-3 дня. Если за 3 сеанса не удавалось выполнить бужирование стриктуры, от эндоскопического дренирования отказывались в пользу альтернативных способов желчной декомпрессии. В нашей работе было 26 случаев, когда реканализация зоны опухолевого стеноза оказалась невозможной. і Всего нами было выполнено 62 сеанса бужирования опухолевых стриктур, из них 5 - на диагностическом этапе при ЭРПХГ, когда невозможно- была выполнить контрастирование супрастенотических отделов желчных протоков и оценить протяженность поражения (см. главу 2).
Результаты эндоскопической ретроградной декомпрессии внепеченочных желчных протоков при их опухолевой обструкции
Анализ результатов нашей работы основан на изучении 125 клинических наблюдений случаев опухолевой обструкции внепеченочных желчных протоков с синдромом механической желтухи.
Эндоскопическая транспапиллярная декомпрессия была выполнена 83 пациентам, что составило 66,4% от общего числа больных. Первичные эндоскопические декомпрессивные вмешательства подразделялись на одноэтапные и двухэтапные.
Одноэтапными мы называем вмешательства, когда первичновыполняется эндопротезирование. Показанием к выполнению одноэтапного транспапиллярного эндопротезирования служили случаи опухолевой обструкции внепеченочных желчных протоков с явлениями механической желтухи 1-2 степени тяжести. Мы применили одноэтапное эндопротезирование внепеченочных желчных протоков в 69 (83,13%) случаях. Это в 67 из 69 (97,1%) случаев позволило ликвидировать явления механической желтухи.
Двухэтапные вмешательства включали в себя первичную установку назобилиарного дренажа с последующей заменой его вторым этапом на стент. Показанием к двухэтапной декомпрессии являлись следующие ситуации:
1. Механическая желтуха 3 степени тяжести, когда биохимические показатели указывали на развитие печеночно-клеточной недостаточности и необходима динамическая оценка количества и характера отделяемой желчи, а сброс застойной желчи в кишку при внутреннем дренировании увеличивал интоксикацию, что усугубляло тяжесть состояния больного.
2. Неоднократные безуспешные попытки канюляционных вмешательств, которые предшествовали декомпрессии и приводили к микробному обсеменению желчи и развитию острого холангита при отсутствии желчеоттока.
В этих случаях целью назобилиарного дренирования была эвакуация застойной желчи, а при холангите проведение активного промывания желчных протоков растворами антисептиков (билиарный лаваж). После улучшения состояния больного и нормализации или значительного улучшения биохимических показателей вторым этапом выполнялась замена назобилиарного дренажа на стент.
Тактика двухэтапной декомпрессии с первичным назобилиарным дренированием и последующей заменой его на стент применялась в 14 случаях из 83, что составило 16,87%.
После эндоскопической транспапиллярной декомпрессии в 3 (3,61%) случаях из 83, несмотря на успешное эндопротезирование, наступила смерть больных в стационаре в результате прогрессирования основного заболевания.
Таким образом, первичная транспапиллярная декомпрессия выполнена 83 пациентам из 125; летальность в стационаре после эндоскопического эндопротезирования составила 3,61%; 80 пациентов (96,39%) нуждались в дальнейшем лечении.
Осложнения эндоскопической транспапиллярной декомпрессии
Анализ причин осложнений, связанных с транспапиллярным эндобилиарным протезированием, проводился по группам больных в зависимости от уровня опухолевой обструкции желчевыводящих путей. Количество наблюдаемых нами осложнений и распределение их по клиническим группам представлены ниже в таблице 17.
В первой группе больных с опухолевым поражением БДС и периампулярной зоны осложнений не отмечено. В процессе вмешательства развивались кровотечения небольшой интенсивности из опухолевой ткани, которые останавливались самостоятельно и не влияли на общее состояние пациентов и не приводили к изменениям показателей крови. Исходя из этого, мы не рассматриваем такие кровотечения как осложнения вмешательства.
Во второй группе больных с опухолевой обструкцией общего желчного протока отмечено 7 случаев осложнений на 46 выполненных декомпрессивных вмешательств, что составило 15,22%. Осложнения, связанные с выполнением вмешательства, развились в 2 случаях (4,35%): интраоперационные кровотечения из папиллотомического разреза, которые были остановлены консервативно. Осложнения, связанные с наличием стента (дренажа), развились в 2 случаях(4,35%): острый отечный панкреатит в результате блокирования устья протока в одном случае после одноэтапного эндопротезирования, во втором после назобилиарного дренирования, который в обоих случаях был вылечен консервативно.. Осложнения, связанные с дисфункцией стента (дренажа), развились в 3 случаях(6,52%). В одном случае произошла миграция назобилиарного дренажа, что потребовало его замены; во втором случае произошла миграция эндопротеза, что потребовало его замены; /в третьем случае произошло засорение стента, после его удаления была выполнена двухэтапная декомпрессия с первичным назобилиарным дренированием и последующей заменой назобилиарного дренажа на стент.
Во второй группе больных наблюдались также осложнения основного заболевания, не связанные с эндопро ированием (дренированием): печеночно-клеточная недостаточность] 1 послужившая причиной смерти 2 больных после одноэтапного эндопрот зирования.
В третьей группе больных с опухолевой обструкцией общего печеночного протока отмечено 3 случая осложнений на 13 выполненных декомпрессивных вмешательств, что составило 23,07%. Осложнение, связанное с выполнением вмешательства, наблюдалось в одном случае (7,69%): интраоперационное кровотечение из папиллотомического разреза, которое было остановлено консервативно. Осложнение, связанное с наличием эндопротеза, наблюдалось в одном случае (7,69%): острый обтурационный гангренозный холецистит в результате блока устья пузырного протока стентом, что потребовало хирургического лечения, больному была выполнена холецистэктомия. Осложнение, связанное с дисфункцией эндопротеза, наблюдалось в одном случае (7,69%): развился острый гнойный холангит, произведена замена стента.
