Введение к работе
Актуальность исследования. Проблема диагностики и хирургического лечения больных механической желтухой до настоящего времени достаточно актуальна. Это обусловлено увеличивающейся частотой встречаемости указанной патологии и трудностями раннего выявления опухолевого процесса гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ) [В.И.Малярчук и соавт., 2003].
Послеоперационная летальность среди больных с неопухолевой желтухой составляет 5,6-6,3% [МАСейсембаев и соавт., 1996], а у больных с опухолевой желтухой - 10,6-25,7% [САКасумьян и соавт., 2001; В.Д.Фёдоров и соавт., 2000].
Высокая летальность от печеночной недостаточности после хирургических операций, проведенных на фоне желчной гипертензии, диктует необходимость выполнять предоперационную декомпрессию желчных путей для восстановления функции печени и гомеостаза [Б.И.Долгушин и соавт., 1996; Ш.И.Каримов и соавт., 2000; И.П.Парфенов и соавт., 2000].
В настоящее время внимание хирургов привлекает поиск безопасных и эффективных методов диагностики и лечения больных с обтурационной желтухой опухолевой этиологии [САКапранов, 1997; В.Г.Ившин и соавт., 2000].
Перспективными методами диагностики являются: ультразвуковое исследование (УЗИ), чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ), эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ), биопсия новообразований под ультразвуковым контролем, дуоденобиопсия.
В качестве операции первого этапа для декомпрессии желчных путей и уменьшения тяжести эндогенной интоксикации выполняются чрескожные чреспеченочные эндобилиарные вмешательства (ЧЧЭВ): чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС), чрескожная чреспеченочная холеци-стостомия (ЧЧХолС), эндопротезирование желчных протоков
;.;»ТКЛ
ОГ; і.",0А »*т
у^жз
[В.Н.Барыков, 2000; ЮАПархисенко и соавт., 2001; А.В.Павловский и со-авт., 2003].
В последние десятилетия, по данным отечественных и зарубежных авторов, применение щадящих ЧЧЭВ у больных механической желтухой опухолевой этиологии позволяет улучшить качество жизни, снизить общую летальность до 1,4%, летальность от гнойного холангита до 17% по сравнению с ранее сообщенными в литературе 50-70% [АЕ.Борисов и соавт., 1997].
Однако, несмотря на известные положительные результаты чрескож-ных чреспеченочных лечебных и диагностических вмешательств они не лишены отрицательных эффектов и осложнений. До настоящего времени-нет единого мнения о тактике диагностики, оценке информативности ультразвуковых и рентгенологических методов, а также клинической эффективности различных видов желчеотведения при механической желтухе опухолевой этиологии.
Таким образом, выбор наиболее эффективных методов диагностики и лечения больных механической желтухой опухолевой этиологии является актуальной проблемой печеночной хирургии.
Цель работы — улучшение результатов лечения больных механической желтухой опухолевой этиологии с помощью ультразвуковых и рентгеноте-левизионных методов диагностики и желчеотведения.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
выявить информативность УЗИ в решении вопроса о причине механической желтухи и первичной локализации опухоли;
выявить информативность ЧЧХГ в решении вопроса о причине механической желтухи, первичной локализации опухоли и определить наиболее рациональную методику рентгенологического исследования ГЦДЗ;
изучить клиническую эффективность различных видов желчеотведе-ния (наружного, наружно-внутреннего) в лечении больных механической желтухой опухолевой этиологии;
оценить патофизиологическую значимость наружного и наружно-внутреннего желчеотведения.
Новизна результатов исследования
Выявлено, что комбинированное (чрескожная фистулохолангио-графия в сочетании с ЭРПХГ) рентгеноконтрастное исследование билиар-ной системы позволяет повысить чувствительность, специфичность и точность диагноза при опухолях ГЦДЗ, в особенности при проксимальном уровне поражения желчных протоков.
Впервые на основе клинико-биохимических показателей доказано преимущество наружно-внутреннего желчеотведения в лечении и профилактике послеоперационной печеночной недостаточности у больных механической желтухой опухолевой этиологии.
Впервые определено, что наружно-внутреннее желчеотведение сохраняет природный механизм холестеринового гомеостаза - энтерогепати-ческую циркуляцию желчных кислот, фосфолипидов, пигментов и других биологически активных соединений, что быстро позволяет восстановить функцию гепатоцитов.
Теоретическая значимость исследования. Полученные факты углубляют представления о функциональных изменениях в печени и почках при механической желтухе опухолевой этиологии после чрескож-ного чреспеченочного наружного и наружно-внутреннего желчеотведения, а также объясняют динамику печеночной недостаточности при наружном желчеотведении, что может служить базой для дальнейших исследований в области предоперационной подготовки больных к радикальным и паллиативным хирургическим вмешательствам.
Практическая значимость исследования. Практическое значение работы заключается в установлении ультразвуковых и рентгенологических
признаков новообразований ГЦДЗ и их первичной локализации, что позволяет избежать нежелательных диагностических лапаротомий. Использование ЧЧЭВ позволяет оптимизировать тактику лечения больных механической желтухой опухолевой этиологии, дает возможность выполнять радикальные хирургические вмешательства на печени, поджелудочной железе и желчных протоках в условиях восстановленной функции печени, а у ин-курабельных больных - позволяет избежать травматичных паллиативных вмешательств.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 140 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав с описанием методики и результатов исследования, заключения, выводов, библиографии (127 источников на русском и 95 на иностранных языках) и приложений. Работа содержит 20 таблиц, 12 фотографий, 12 рисунков и 1 схему.
