Введение к работе
Актуальность проблемы.
В настоящее время наблюдается увеличение числа больных механической желтухой (МЖ) опухолевой этиологии, что связано с ростом онкологических заболеваний гепатопанкреатобилиарной зоны (А.В. Шабунин и др., 2007; С.Г. Шаповальянц, 2006; А.А. Гарин, 1999; N.V. Adsay, 2005).
Механическая желтуха вызывает грубые функциональные изменения в печени, почках, способствует снижению барьерной функции желудочно-кишечного тракта, вызывает подавление иммунной функции и механизмов гемостаза, угнетение метаболической активности печени (Е.М. Липницкий, 2010). Выполнение оперативных вмешательств на высоте желтухи увеличивает риск послеоперационных осложнений (Pisters et al., 2001; Povosky et al., 1999), и сопровождается высокой послеоперационной летальностью (Ю.Л. Шевченко и соавт, 2009; R.D. Bapat et al., 1994).
Особенностью механической желтухи является резкое снижение энергетического потенциала тканей, во многом обусловленное гипоксией, нарушением основных метаболических путей обмена глюкозы и других субстратов в различных тканях, что приводит к высокой послеоперационной летальности (Э.И. Гальперин, 2009). На клеточном уровне характерно нарушение работы митохондрий, микросомального аппарата гепатоцита и эндоплазматической сети (D.V. Mann, 2001). А.С. Ермолов и соавт.,1994, Ю.И. Патютко и соавт., 1998, полагают, что опухолевая желтуха при высокой билирубинемии часто сочетается с печеночной недостаточностью, которую не всегда можно определить обычными тестами.
Для снижения послеоперационной летальности был предложен двухэтапный подход к лечению данной категории больных.
Предварительная декомпрессия билиарного тракта направлена на профилактику развития в послеоперационном периоде тяжелой печеночной недостаточности (Ping-Hong Zhou, 2003; А.А. Шалимов, 1993; Н.П. Забазный, 2007).
Однако, имеются сведения, что быстрая ликвидация желтухи ведет к нарастанию явлений печеночной недостаточности (Т. , 1995; R.D. Bapat, 1994), росту числа послеоперационных гнойно-септических осложнений (J.S. Santos, 2005, W.T. Peter, 2001, E. Lermite, 2008).
Быстрая декомпрессия за счет резкого перепада давления в желчных протоках приводит к падению линейного и объемного кровотока в ближайшие часы после восстановления желчеоттока, при этом наблюдаются грубые морфологические нарушения гепатоцитов (В.Г. Ившин, 1996). Поэтому в первые 3-7 суток при высокой билирубинемии после быстрой билиарной декомпрессии наблюдается ухудшение состояния больных, динамика биохимических показателей отсутствует или носит отрицательный характер (Ш.И. Каримов, 1996).
Для определения темпа декомпрессии желчных протоков предложена формула ответа уровня билирубина крови на декомпрессию (T. Shimizu et K. Yoshida, 1978). С целью выяснения темпа декомпрессии В.Г.Ившин, 1991, проводил холангиоманометрию и установил, что при разных видах декомпрессии скорость желчеотведении неодинакова.
В литературе имеются спорадические сообщения о положительных результатах применения метода дозированной декомпрессии желчных путей, возможности отрицательного его воздействия на функциональное состояние печени (Ю.И. Патютко, 2000; И.И. Таранов, 2000; П.С. Ветшев, 2009).
Остается спорным вопрос о темпе билиарной декомпрессии и уровне допустимой билирубинемии перед выполнением радикальной и паллиативной операции.
Недостаток сведений по вопросам оптимального метода и темпа декомпрессии желчных протоков при опухолевой желтухе, отсутствие единого мнения о допустимом уровне общего билирубина сыворотки крови перед операцией, неудовлетворенность хирургов результатами лечения таких больных послужило основанием для проведения настоящей работы.
Цель и задачи работы.
Целью работы является улучшение результатов хирургического лечения больных механической желтухой опухолевого генеза путем уточнения показаний и оптимизации методов декомпрессии желчных протоков.
Задачи исследования.
-
Определить маркеры тяжести механической желтухи.
-
Выявить допустимый уровень билирубина сыворотки крови перед выполнением радикальных и паллиативных операций при механической желтухе опухолевой этиологии.
-
Оценить темп декомпрессии при разных видах дренирования желчных протоков и выявить факторы, влияющие на темп декомпрессии.
-
Провести сравнительную оценку результатов применения медленного и быстрого желчеотведения в постдекомпрессионном периоде, а также после выполнения операции.
-
Разработать показания к медленной и быстрой декомпрессии желчных протоков.
Научная новизна исследования предлагаемой темы по источникам научно-медицинской и патентной литературы: определен допустимый уровень общего билирубина перед выполнением разных по сложности и объему операций при механической желтухе опухолевого генеза, произведена сравнительная оценка применяемых в настоящее время методов декомпрессии желчных протоков, обоснованы показания и сроки медленной и быстрой декомпрессии желчных протоков.
Практическая значимость исследования
Оценена эффективность методов быстрого и медленного желчеотведения, найдено место каждого способа дренирования желчных протоков в лечении механической желтухи в зависимости от темпа декомпрессии, длительности желтухи, наличия печеночной недостаточности. Определен допустимый уровень предоперационного общего билирубина сыворотки крови, безопасный для выполнения радикальных и паллиативных вмешательств при злокачественной механической желтухе. Результаты исследования расширяют представление о выборе метода декомпрессии желчных протоков в лечении больных механической желтухой опухолевой этиологии и существенно дополняют имеющиеся сведения об эффективной профилактике печеночной недостаточности в послеоперационном периоде.
Внедрение результатов исследования в практику
Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе хирургических отделений городской клинической больницы № 7 г. Москвы, а также введены в учебную практику кафедры хирургии ФППОВ ГБОУ ВПО ПМГМУ им. И.М.Сеченова.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Общий билирубин сыворотки крови является маркером тяжести опухолевой механической желтухи, коррелирующим с развитием осложнений в послеоперационном периоде.
-
Допустимый уровень общего билирубина перед вмешательством зависит от тяжести предстоящей операции: при радикальной операции он равен 60 мкмоль/л, при паллиативной – 120 мкмоль/л.
-
Назобилиарный дренаж со стандартной длиной дренажной трубки (180 см) и малым диаметром (0,2 см) обеспечивает медленный темп декомпрессии желчных протоков.
-
Медленный темп декомперессии желчных протоков оказывает благоприятное воздействие на течение постдекомпрессионого и послеоперационного периода, сопровождается меньшим числом послеоперационных осложнений и низкой летальностью.
-
Основным регулятором темпа декомпрессии желчных протоков является длина и диаметр дренирующей трубки.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на 18 Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (Москва, 2011г.) и научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургического лечения заболеваний печени, желчных путей и поджелудочной железы» (Москва, 2011г.). Апробация диссертации прошла на совместном заседании кафедры хирургии ФППОВ ГБОУ ВПО ПМГМУ им. И.М.Сеченова, сотрудников отдела хирургии печени НИЦ ПМГМУ им. И.М.Сеченова и сотрудников городской клинической больницы № 7 27 декабря 2011 года.
Личный вклад автора
Сбор материала, ведение больных, выполнение холангиманометрии, статистическая обработка полученных данных произведены лично О.Н.Момуновой. Все методы декомпрессии желчных протоков и хирургического лечения больных механической желтухой опухолевой этиологии освоены автором, и часть из них выполнялись им лично.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 4 в научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 131 листах компьютерного текста и состоит из введения, пяти глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст иллюстрирован 35 таблицами и 14 рисунками. В обзоре литературы использовались литературные источники, в том числе 85 отечественных и 123 зарубежных.
![Прогнозирование и профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с механической желтухой опухолевого генеза [Электронный ресурс]](/i/i/4493/198626.png "Прогнозирование и профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с механической желтухой опухолевого генеза [Электронный ресурс] Койчуев Арсен Аскерович")
