Введение к работе
Актуальность темы. Сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место среди причин смерти у взрослого населения (ВОЗ, 1996). В течение длительного времени в клинической практике основное внимание уделялось локальным проявлениям атеросклеротического процесса в том или ином сосудистом бассейне, однако клиницисты уже достаточно давно обратили внимание на высокую частоту «сопутствующих» (сочетанных) атеросклеротических поражений у больных с доминирующей клинической картиной поражения одного из сосудистых бассейнов [Савельев В.С. с соавт., 2004.; Shimada T. с соавт., 2005; Vinkers D.J. с соавт., 2005]. В настоящее время в классических патологоанатомических и клинических исследованиях показана высокая частота сочетанного атеросклеротического поражения различных сосудистых бассейнов [Красников А.В. с соавт., 2004; Bulashova O.V. с соавт., 2003; Sukhija R. с соавт., 2005; Thomas C.S. с соавт., 2003]. В литературе и в клинической практике такие ситуации обозначаются термином «мультифокальный атеросклероз» (А.В. Покровский и соавторы; 2007).
Широкое внедрение в клиническую практику высокотехнологических методов лучевой диагностики позволило существенно улучшить топическую и нозологическую диагностику атеросклероза еще до развития у больных типичных клинических проявлений [Веселова Т.Н. с соавт., 2004; Щербюк А.Н. с соавт., 2005; Затевахин И.И. и соавт., 2005, Ikee R. с соавт., 2005]. Вместе с тем, ряд практических и теоретических вопросов, связанных с диагностикой мультифокального атеросклероза различных артериальных бассейнов остается в настоящее время открытым. (Аракелян В.С., 2011). Среди клиницистов нет единого мнения об информативности каждого метода исследования. На этапе топического поиска отсутствует единый диагностический алгоритм, отвечающий таким требованиям, как высокая эффективность, безопасность (минимальная инвазивность, минимальная лучевая нагрузка на пациента и персонал) и экономичность. В связи с этим, довольно важной остается задача определения оптимального сочетания и последовательности применения диагностических методов в зависимости от предполагаемого характера атеросклеротического поражения и артериального бассейна [Щербюк А.Н. с соавт., 2005.; Михайлов И.П., 2008; Catani M. с соавт., 2004; Cherif A. с соавт., 2005; Gehanne A. с соавт., 2005;Ikee R. с соавт., 2005].
Клинически, с учетом характера и выраженности поражения различных артериальных бассейнов и увеличения количества пациентов пожилого и старческого возраста, больные с мультифокальным атеросклеротическим поражением – это тяжелая группа пациентов, поэтому лечение их является одной из самых сложных и серьезных проблем сердечно-сосудистой и эндоваскулярной хирургии [Бокерия Л.А. с соавт., 2002; Леменев В.Л. с соавт., 2003; Затевахин И.И. и соавт., 2009; Bosiers M. с соавт., 2005; Rigatelli G. с соавт., 2005].
Наличие у одного и того же пациента патологии ветвей дуги аорты (ВДА), коронарных артерий (КА), брюшного отдела аорты (БОА) и магистральных артерий нижних конечностей (АНК), требующей хирургической коррекции, встречается не менее чем в 50% среди всех больных атеросклерозом. В данной ситуации ангиохирург часто стоит перед проблемой: что, в какой последовательности и в каком объеме восстанавливать у пациента в первую очередь [Белов Ю.В. с соавт., 2005; Покровский А.В., Белоярцев Д.Ф., 2004; Рудуш В.Э., 1999; Кунгурцев В.В., 2006; Inoue T. с соавт., 2005].
Учитывая тяжелое клиническое состояние больных пожилого и старческого возраста, а также большой процент осложнений на раннем госпитальном этапе после хирургических реконструктивных операций при мультифокальном атеросклерозе, для лечения этой категории больных все чаще стали применять малоинвазивные, малотравматичные эндоваскулярные вмешательства [Азовцев Р.А. с соавт., 2002.; Бокерия Л.А. с соавт., 2002; Хамитов Ф.Ф. с соавт., 2004; Золкин В.Н., 2006; Sato O. С соавт., 2005; Zaidat O.O. с соавт., 2004]. При этом, все большее число сторонников находит тактика одновременной реконструкции ВДА, КА, БОА и АНК [Белов Ю.В. с соавт., 2001; Покровский А.В., Белоярцев Д.Ф., 2004; Ramnarine I., 2005; Ricotta J.J. с соавт., 2005]. В настоящее время значительно расширился объем и увеличилось количество реконструктивных операций при облитерирующих поражениях различных артериальных бассейнов, но конкретной тактики, способов и методов хирургического лечения в зависимости от поражения того или иного артериального бассейна окончательно все еще не выработано, не определена очередность выполнения как хирургического, так и эндоваскулярного пособия у больных мультифокальным атеросклерозом [Бокерия Л.А. с соавт., 2002; Кохан Е.Л., 2007; Кунгурцев В.В., 2008; Троицкий А.В. и соавт., 2012]. Многие вопросы диагностики и хирургического лечения мультифокального атеросклероза, особенно у больных пожилого и старческого возраста, остаются все еще не решенными и требует дальнейшего совершенствования.
Цель работы– улучшить результаты лечения геронтологических больных с мультифокальным атеросклерозом.
Задачи исследования
-
Провести сравнительную характеристику информативности дуплексного ангиосканирования и различных видов ангиографии при атеросклеротическом поражении различных артериальных бассейнов.
-
Разработать алгоритм в зависимости от локализации доминирующего поражения и гемодинамически значимых стенозов.
-
Обосновать адекватность диагностического алгоритма и хирургической тактики при сочетанных стенозирующих и окклюзионных поражениях нескольких сосудистых бассейнов.
-
Обосновать необходимость комплексного обследования всех артериальных бассейнов, при первоначально выявленном поражении одной из магистральных артерий.
-
Определить частоту поражения различных артериальных бассейнов при мультифокальном атеросклерозе.
-
Определить миокардинальный и коронарные резервы, а также характер поражения коронарных артерий при мультифокальном атеросклерозе.
-
Определить характер и последовательность устранения окклюзионно-стенотического процесса у геронтологических больных при мультифокальном атеросклерозе.
-
Дать анализ применения оперативных вмешательств на аорте и подвздошных артериях через мини-доступ, с применением комплекса «Мини-ассистент»
-
Определить целесообразность и показания к использованию эндоваскулярных методов лечения у больных с гемодинамически значимыми стенозами при мультифокальном атеросклерозе с применением эндоваскулярных вмешательств и операций через мини-доступ.
-
Разработать оптимальную схему профилактики интраоперационных и послеоперационных осложнений в зависимости от типа артериального бассейна, состояния больного, тяжести ишемии, предполагаемой операционной травмы и риска.
-
Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического и эндоваскулярного методов лечения при мультифокальном атеросклеротическом поражении различных артериальных бассейнов.
Научная новизна исследования
Разработан алгоритм диагностики мультифокального атеросклероза в зависимости от вида пораженного артериального бассейна, основанный на комплексном и оптимальном использовании клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования с учетом максимальной эффективности каждого из них.
Дана сравнительная характеристика информативности УЗДГ, дуплексного ангиосканирования и дигитальной ангиографии при атеросклеротическом поражении различных артериальных бассейнов.
Показаны потенциальные возможности не инвазивных методов исследования в диагностике стенозирующих (окклюзирующих) поражений артерий при мультифокальном атеросклерозе у больных пожилого и старческого возраста как альтернатива рентгеноконтрастной ангиографии, особенно на первом этапе обследования.
Доказана необходимость комплексного и поэтапного использования инвазивных и не инвазивных методов исследования у больных пожилого и старческого возраста для своевременного обнаружения причин гемодинамически значимых стенозов и планирования адекватного объема хирургического вмешательства.
Установлены показания и целесообразность к использованию миниинвазивных хирургических методов лечения мультифокального атеросклероза у больных пожилого и старческого возраста с учетом типа сосудистого бассейна.
Определены показания и необходимость использования этапных эндоваскулярных методов и операций через мини-доступ в лечении мультифокального атеросклероза при высоком риске у больных пожилого и старческого возраста с учетом типа сосудистого бассейна.
Дана оценка результатов одномоментной миниинвазивной реконструкции и эндоваскулярных методов лечения при мультифокальном поражении различных артериальных бассейнов.
Проанализированы ближайшие и отдаленные результаты хирургических (в том числе одномоментной реконструкции) и эндоваскулярных методов лечения при мультифокальном поражении различных артериальных бассейнов у больных пожилого и старческого возраста.
Разработаны оптимальные схемы профилактики интраоперационных и послеоперационных осложнений в зависимости от состояния больного, тяжести ишемии, предполагаемой операционной травмы и типа сосудистого бассейна.
Практическая значимость работы
Для первичной диагностики и оценки степени стеноза или окклюзии артерий при мультифокальном атеросклерозе достаточна информативность неинвазивных методов исследования(клиническая оценка, УЗДГ, ультразвуковое ангиосканирование с определением линейной и объемной скорости кровотока).
Ультразвуковое дуплексное исследование артерий, дополненное цветным допплеровским картированием, целесообразно использовать в качестве скрининга в диагностике мультифокального атеросклероза у больных пожилого и старческого возраста.
Для уточнения анатомической картины и точности локализации окклюзионно-стенотического процесса и оптимального планирования хирургического лечения необходимо выполнить ангиографическое исследование.
Разработанные алгоритмы комплексной диагностики при мультифокальном атеросклерозе у больных пожилого и старческого возраста, позволяют определить оптимальный вид лечения, уточнить риск и выполнить адекватный объем хирургического вмешательства.
Больные пожилого и старческого возраста с выраженными клиническими проявлениями артериальной недостаточности в различных сосудистых бассейнах нуждаются в хирургическом лечении, при этом, тактика лечения таких больных должна быть индивидуальной в зависимости от выраженности поражения артерий, тяжести сопутствующих заболеваний и вида пораженного артериального бассейна.
Последовательная этапная хирургическая коррекция мультифокальным атеросклерозом пожилого и старческого возраста предпочтительна при высоком риске и при наличии в данный момент выраженных ишемических проявлений только в одном из артериальных бассейнов.
Одномоментная хирургическая тактика предпочтительна в случае выраженных клинических проявлений у больных пожилого и старческого возраста со стороны нескольких артериальных бассейнов, требующих одновременной хирургической коррекции с учетом факторов риска и прогноза.
Эндоваскулярные и миниинвазивные методы лечения мультифокального атеросклероза у больных пожилого и старческого возраста следует более широко использовать в клинической практике, так как они в ряде случаев являются единственным методом лечения.
Положения, выносимые на защиту
-
Гемодинамически значимым стеноз артерии для нормальной функции конечности является при сужении артерии > 50% с наличием соответствующих клинических проявлений. При этом необходимо учитывать состояние коллатерального кровообращения и степень компенсации.
-
Диагностика окклюзирующих поражений коронарных артерий, ветвей дуги аорты, брюшной аорты и артерий нижних конечностей должна основываться на комплексном и поэтапном использовании клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования.
-
Последовательность коррекции гемодинамически значимых окклюзий в различных бассейнах основывается на результатах проведенного алгоритма диагностики стенозирующих поражений артерий, с применением ультразвуковых и ангиографических исследований. В первую очередь необходимо устранить патологию сонных артерий, коронарных, почечных, а затем брюшной аорты и ее ветвей, т.е. по «нисходящему принципу».
-
Больные мультифокальным атеросклерозом пожилого и старческого возраста имеют выраженные нарушения сократительной функции левого желудочка, что выражается в ухудшении локальной сократимости и снижении общей и сегментарной фракции выброса левого желудочка и сниженным коронарным резервом. Это положение необходимо учитывать при выполнении реконструктивных операций на аорте, подвздошных и периферических артериях и выборе анестезии.
-
У больных пожилого и старческого возраста при выявлении стенозирующих поражений брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей, т.е «многоэтажных поражений», на первом этапе устранить проксимальные поражения с одномоментной и последовательной ликвидацией дистальных поражений.
-
При сочетанном поражении нескольких артериальных бассейнов у больных пожилого и старческого возраста преимущество может быть отдано эндоваскулярным вмешательствам как наименее травматичным и сопровождающимся меньшим количеством тяжелых осложнений.
-
Тактика одномоментного хирургического лечения поражения сонных артерий, брюшной аорты и артерий нижних конечностей при критической ишемии более предпочтительна, т.к. избавляет больных от ишемических осложнений мозга и ампутации и снижает постоперационную летальность.
-
Наиболее эффективным методом лечения стенозов почечных артерий атеросклеротического генеза у больных пожилого и старческого возраста, протекающих с синдромом артериальной гипертонии, являются баллонная ангиопластика и стентирование, которые дают хорошие ближайшие и отдаленные результаты.
Апробация работы
Материалы диссертации изложены на 32 научных конференциях хирургов, научных форумах и съездах сердечно-сосудистых хирургов России. Основные положения диссертационного исследования изложены и обсуждены 12.09.2012 г. на межкафедральной научной конференции кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии Московского государственного медико-стоматологического университета. По теме диссертации опубликовано 75 научных статей, из них 17 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Издана монография в 2010 г, объемом 155 страниц и выпущены 2 учебно-методических пособия для врачей в 2010 г.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику работы хирургических, терапевтических отделений Главного клинического госпиталя МВД РФ, ГВВ №1, ГКБ №50, ГКБ №81, а также, в учебный процесс для студентов и курсантов кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии Московского государственного медико-стоматологического университета.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 324 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Указатель литературы включает 144 отечественных и 254 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 76 таблицами и 96 рисунками.
