Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .14
1.1. Патофизиологические основы,регуляции и нарушения моторной;функ ции ЖКТ при ряде заболеваний брюшной полости 14
1.2. Методы исследования моторной функции ЖКТ.. .28
Глава 2: Характеристика материалов и методов исследования 44
2.1. Клиническая характеристика групп обследуемых 44
2.2. Характеристика методов исследования. 53
2:2.1.Рентгенологическое исследование... 53
2.2.2. Периферическая электрогастроэнтерография .57
2.2.3. Дополнительные методы исследования . 68
2.2.4. Статистическая обработка данных 71
Глава 3. Нарушения моторной и эвакуаторной функции верхних отделов ЖКТ 73
3.1. Моторная функция ЖКТ у обследуемых без патологии желудочно-кишечсного тракта 73
3.2. Нарушение моторной функции пищевода 80
3.3. Нарушения моторной функции желудка 85
3.4. Нарушения моторной функции двенадцатиперстной кишки 93
3.5. Комбинированные нарушения моторной функции верхних отделов ЖКТ 104
3.6. Варианты нарушения моторной функции верхних отделов ЖКТ у пациентов с язвенной болезнью и функциональной диспепсией и возможности их коррекции ...106
Глава 4. Нарушения моторной и эвакуаторной фукции нижних отделов ЖКТ (тонкой и толстой кишки )..121
4.1. Механические нарушения моторной функции нижних отделов ЖКТ 122
4.2. Функциональные нарушения моторной функции нижних отделов ЖКТ 132
4.3.Нарушения моторной функции ЖКТ у пациентов с тромбозом мезентериальных сосудов 136
Глава 5. Нарушения моторной функции ЖКТ у больных в послеоперационном периоде 142
5.1. Нарушения моторной функции ЖКТ у послеоперационных больных, диагностика пареза ЖКТ 143
5.2. Нарушения моторной функции желудка (гастростаз) у больных после операций на желудке 155
Заключение 178
Выводы 206
Практические рекомендации 209
Список литературы 211
- Патофизиологические основы,регуляции и нарушения моторной;функ ции ЖКТ при ряде заболеваний брюшной полости
- Периферическая электрогастроэнтерография
- Нарушения моторной функции двенадцатиперстной кишки
- Функциональные нарушения моторной функции нижних отделов ЖКТ
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Заболевания желудочно-кишечного тракта занимают одно из первых мест среди хирургической патологии [Савельев В.С.,2007]. По данным отечественных и зарубежных авторов частота нарушений моторной функции ЖКТ при различных заболеваниях брюшной полости колеблется от 10% до 98,2% [Чер-някевич С.А.,1998; Ивашкин В.Т., 1999; Wung X., 2003; Riezzo G.,2009; Kamiya Т., 2009]. Неправильная оценка характера и степени нарушений моторной функции ЖКТ может приводить к ухудшению результатов лечения и к развитию послеоперационных осложнений даже после технически правильно выполненных оперативных вмешательств, что увеличивает послеоперационную летальность от 5% до 18% [Майстренко Н.А.,1998; Tokutomi Y.2002]. Так, несмотря на очевидные достижения абдоминальной хирургии, удельный вес осложнений в послеоперационном периоде, связанных с парезом кишечника, остается высоким и колеблется от 5% до 50% [Карякин A.M. 1995; Петухов В.А. 2007]. Это указывает на необходимость совершенствования методов исследования двигательной активности ЖКТ, получения новых фундаментальных и прикладных клинических закономерностей, позволяющих избегать весьма тяжелых осложнений при выполнении оперативных вмешательств, проводить соответствующую предоперационную подготовку и адекватную, своевременную терапию [Колунов А.В.2007; Rossi Z.2005; AugestadK.M., 2010].
Однако изучение моторной функции ЖКТ на сегодняшний день не включено в стандартные алгоритмы обследования большинства хирургических больных. Чаще всего это связано с технологическим несовершенством диагностических методов. Большинство методов исследования моторной функции ЖКТ инвазивные, трудоемкие и недостаточно универсальные, что ограничивает их применение в клинике. Это ведет к неточной диагностике нарушений моторной функции как до, так и после операции, что влияет на результат лечения. Так частота выявляемое гастроэзофагеального и дуодено-гастрального
рефлюкса колеблется от 16% до 56% и от 27% до 68% соответственно и зависит от метода обследования пациентов [Чернякевич С.А., 1998; Выскребенцева С.А., 2002; Devanarayana N.M., 2008]. А наличие и степень выраженности рефлюкса всегда влияет на выбор метода лечения [Саблин О.А., 1998; Wieslaw Т. 2008]. Частота встречаемости нарушений моторной функции двенадцатиперстной и начальных отделов тонкой кишки у хирургических больных составляет от 17% до 60% [Ступин В.А., 1990; Рачкова Н.С. 2005]. А возможность их диагностики стандартными методами ограничена [Li Y.S.2001]. До сих пор не вполне четко и единообразно описаны варианты нарушений моторной функции ЖКТ при наиболее часто встречающихся заболеваниях брюшной полости, хотя работы отечественных исследователей А.А.Шалимова (1986), Т.С.Поповой (1995) и, особенно, известного специалиста по нарушениям моторной функции верхних отделов ЖКТ С.А.Чернякевич (1996,1998), внесли заметный вклад в изучение данной проблемы.
В свете этого становится понятным интерес, проявляемый клиницистами к проблеме нарушений моторной функции пищеварительного тракта и стремление хирургов, патофизиологов, гастроэнтерологов получить методику, позволяющую неинвазивно и достаточно точно оценивать состояние двигательной функции различных отделов ЖКТ [Маев И.В.2002; Кудряшова Н.Е.2003; Ли Л.Г. 2009].
В последние годы в клинической хирургической практике все больше распространение находит метод периферической электрогастроэнтерографии (ПЭГЭГ) [Собакин М.А., 1954; Ребров В.Г., 1975]. Привлекательными сторонами метода являются неинвазивность, относительная простота исполнения и возможность регистрации данных в раннем послеоперационном периоде. Повсеместное развитие компьютерной техники и совершенствование программного обеспечения открывает большие перспективы для единой интерпретации результатов. Метод основан на оригинальных разработках М.А.Собакина, сделанных в 1952-1954г. В основу положена аппаратная и программная фильтрация суммарного электрического сигнала, полученного с электродов, располо-
женных на поверхности тела больного. Параметры фильтров соответствуют характеристикам электрических потенциалов, спонтанно генерируемых гладкими мышцами стенки пищеварительного канала [Ребров В.Г.,1975]. Использование метода в клинической практике переживало периоды увлечения и снижения интереса к такого рода исследованиям [Ногаллер A.M., 1970; Пономарева А.П.,2006; Frasko R.2008]. Было неоспоримо показано соответствие электрических сигналов моторным проявлениям в пищеварительном канале [Васильев В.А.,1995; Тройская Н.С.,2005; Nahm W.,1998; Parkman Н.Р.,2003], адекватность реакций на пищевой раздражитель и медикаментозное воздействие [Sten-dal С, 1997]. Но, несмотря на эти данные и многочисленные клинические работы, показавшие несомненную ценность исследования электрической активности ЖКТ для хирургической практики [Закиров Д.Б.,1994; Баглаенко М.В.2005], следует признать, что исследования электрической активности ЖКТ не нашли широкого распространения и, к сожалению, являются уделом лишь немногих специализированных центров [Ступин В.А., 2009; Sha W. 2009]. Главным моментом, определяющим такое положение, является отсутствие унифицированного методического подхода как к практическому выполнению исследований, так и к интерпретации данных [Ворновицкий Е.Г.,1998; Matsuura Y.,2007]. Это касается как показателей в целом, так и данных, характеризующих патологические проявления при конкретных наиболее часто встречающихся заболеваниях брюшной полости, а также после оперативных вмешательств [Нугаева Н.Р.,1999; Tokmakci М.,2007; Pietraszek S.,2009]. Далеки от разрешения многие детали патофизиологических механизмов, лежащих в основе развития моторных и электрических расстройств в пищеварительном канале [Эттингер А.П.,1998; ТурсковаИ.И., 2002; Пасечников В.Д., 2002].
Таким образом, совершенствование методов изучения электрической и двигательной активности пищеварительного канала является актуальной проблемой для хирургической клиники. Это дополнительный резерв для улучшения результатов лечения хирургических больных с наиболее часто встречающейся патологией, предотвращения послеоперационных осложнений, оптими-
зации терапии в послеоперационном периоде, основа выбора своевременной и обоснованной хирургической тактики. Важным преимуществом такого подхода является получение унифицированных критериев для выбора оптимального метода оперативного вмешательства, что, несомненно, повысит результаты хирургического лечения.
Цель работы: улучшение результатов диагностики и лечения нарушений моторной и эвакуаторной функции ЖКТ у больных с патологией органов брюшной полости. Задачи исследования:
Изучить закономерности координации биоэлектрической и двигательной активности ЖКТ у здоровых пациентов и больных с различными заболеваниями брюшной полости.
Исследовать процессы развития и частоту встречаемости основных нарушений моторной функции пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с заболеваниями верхних отделов пищеварительного канала, оценить патофизиологические механизмы развития этой патологии.
Создать унифицированную схему обследования пациентов с нарушениями моторной функции ЖКТ с использованием современного компьютерного метода диагностики - периферической электрогастроэнте-рографии (ПЭГЭГ), разработать систему послеоперационного мониторинга электрической и двигательной активности ЖКТ.
4. Разработать на основании данных ПЭГЭГ электрофизиологические
критерии механических и функциональных нарушений моторной функ
ции ЖКТ.
5. Выявить прогностически значимые показатели электрической активно
сти ЖКТ для ранней диагностики нарушений моторной функции же
лудка при пилородуоденальном стенозе, тонкой кишки при спаечной
болезни брюшной полости и мезентериальном тромбозе.
На основании данных послеоперационного мониторинга электрической активности ЖКТ изучить частоту развития пареза ЖКТ и механизмы восстановления моторной функции у больных после различных операций на органах брюшной полости.
Выявить механизмы развития и оценить степень выраженности нарушений моторной функции желудка у пациентов с язвенной болезнью после различных оперативных вмешательств.
На основании определения медикаментозных воздействий различных групп препаратов на двигательную и электрическую активность органов пищеварительного канала по данным ПЭГЭГ разработать критерии эффективности консервативной терапии в до и послеоперационном периоде.
Разработать клиническую классификацию нарушений моторной функции ЖКТ по данным ПЭГЭГ.
10. На основании разработанной классификации выработать алгоритм
тактики лечения хирургических больных в зависимости от типа нару
шений моторной функции ЖКТ.
Научная новизна
Выявлены патофизиологические механизмы и основные закономерности нарушения биоэлектрической и двигательной активности ЖКТ у пациентов с различными заболеваниями брюшной полости. На основании данных периферической электрогастроэнтерографии (ПЭГЭГ), дана характеристика сократительной активности желудка, двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишки у здоровых добровольцев и пациентов с наиболее часто встречающимися заболеваниями брюшной полости. Впервые показана возможность согласования спастических сокращений пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни и функциональной диспепсии. Разработана классификация нарушений моторной функции верхних отделов ЖКТ на основании его электрической активности. Изучены варианты восстановления моторной функции ЖКТ в послеоперационном периоде, установлен характер восстановления мо-
торной функции ЖКТ в зависимости от типа оперативного вмешательства. Доказано, что регистрация электрической активности позволяет оценить состояние сократительного аппарата ЖКТ, индивидуализировать показания к оперативному лечению, патофизиологически обоснованно подбирать консервативную терапию и оценивать ее эффективность в режиме реального времени. Использован новый алгоритм компьютерного анализа электрического сигнала ЖКТ с помощью, как классического дискретного преобразования Фурье, так и вейвлет-преобразования сигнала, что позволяет более точно определять не только базовые изменения электрической активности ЖКТ, но и ее пиковые колебания за короткие промежутки времени. Такой анализ, как показала практика, позволяет более точно диагностировать нарушения моторной функции ЖКТ и рефлюксы.
Практическая значимость работы
Разработан алгоритм обследования пациентов с заболеваниями пищеварительного тракта, как до операции, так и в послеоперационном периоде. На основании ПЭГЭГ создана программа послеоперационного мониторинга электрической и двигательной активности ЖКТ. Разработана унифицированная методика регистрации и клинической интерпретации показателей биоэлектрического сигнала при ПЭГЭГ. Выявлены нормы электрической активности ЖКТ у здоровых лиц и маркеры нарушений электрической активности при наиболее распространенных нарушениях моторной функции ЖКТ. Представлена сравнительная характеристика стандартных методов обследования моторной функции ЖКТ и ПЭГЭГ с изучением их чувствительности и прогностической значимости. Выработаны электрофизиологические критерии дифференциальной диагностики механических и функциональных нарушений моторной и эвакуатор-ной функции различных отделов ЖКТ. Разработаны диагностические критерии риска развития тяжелого пареза ЖКТ в послеоперационном периоде, критической ишемии кишки у больных с мезентериальным тромбозом, механического нарушения пассажа по тонкой кишке у больных со спаечной болезнью брюшной полости. На основании изучения патогенетического влияния медикамен-
тозных препаратов на биоэлектрическую и моторную активность ЖКТ создан алгоритм индивидуального подбора консервативной терапии и оценка ее эффективности. Учитывая неинвазивность исследования и простоту интерпретации данных, разработаны показания для использования ПЭГЭГ у хирургических больных, как до операции, так и с первых суток послеоперационного периода. Основные положения, выносимые на защиту
Нарушения моторной и эвакуаторной активности пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки являются обязательным проявлением большинства хирургических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта и требуют коррекции.
Точное определение характера и тяжести нарушений моторной и электрической активности и их координации в органах верхних отделов пищеварительного канала позволяет оптимизировать выбор хирургического вмешательства и медикаментозной терапии.
Параметры и темпы восстановления двигательной активности желудочно-кишечного тракта зависят от объема и тяжести перенесенного оперативного вмешательства, при этом у большинства пациентов при отсутствии осложнений моторика восстанавливается на третьи сутки послеоперационного периода.
Использование в алгоритме обследования моторной функции ЖКТ метода периферической электрогастроэнтерографии (ПЭГЭГ) с компьютерной обработкой данных и математическим анализом основных показателей повышает точность диагностики моторных нарушений ЖКТ и позволяет индивидуализировать лечение пациентов.
Внедрение результатов исследования в практику
Основные положения и рекомендации в практику диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность хирургических отделений городской клинической больницы №15 им. О.М.Филатова г. Москвы, хирургических отделений и лаборатории клинической патофизиологии ФГУ ГНЦ Ко-
лопроктологии Росмедтехнологий, гастроэнтерологического отделения Университетской детской клинической больницы Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова, гастроэнтерологического отделения больницы Петра Великого г.Санкт-Петербурга.
Совместно с НПП «Исток-системы» г.Фрязино разработан и внедрен в практику новый современный метод обследования и клинической интерпретации показателей электрической активности различных отделов ЖКТ. Метод периферической электрогастроэнтерографии внедрен в работу 69 лечебных учреждений Российской Федерации, в том числе 24 лечебных учреждений г.Москвы (Акт о внедрении и совместных исследованиях, Патент на изобретение РФ №2203612 от 10.05.2003). Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии №1 ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и кафедре пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО СПбГМА им. И.И.Мечникова.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на: 19-й Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения» (Сочи, 2004), 10-й Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 2005), 12-й Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 2006), 13-й Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 2008), 15-й Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 2009), 16-й Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 2010), 10-м Международном Славяно-балтийском форуме «Гастро-2010» (Санкт-Петербург, 2010).
Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры госпитальной хирургии №1 лечебного факультета РГМУ, отдела экспериментальной хирургии НИИ ФПБИ РГМУ, сотрудников хирургических отделений ГКБ №15 им. О.М. Филатова, и сотрудников лаборатории клинической патофизиологии ФГУ ГНЦ Колопроктологии Росмедтехнологий 21 октября 2010 года.
Публикации
По теме диссертации опубликована 35 научных работ, из них 19 в журналах, входящих в перечень, утвержденный ВАК РФ, опубликованы методические рекомендации, получено три патента на изобретение РФ.
Объем и структура диссертации:
Патофизиологические основы,регуляции и нарушения моторной;функ ции ЖКТ при ряде заболеваний брюшной полости
Патогенетический подход к диагностике и коррекции; моторно-эва-куаторных нарушений желудочно-кишечного тракта возможен лишь на ос-нове понимания механизмов их регуляции и функционирования.
Традиционно принято выделять верхние и нижние отделькЖКТ, граница, между ними проходит в области связки Трейца [Шмидт Р.2007]:. К верхним» отделам относят: пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку, к; нижним - тощую, подвздошную и толстую кишку. Мы считаем это оправданным с клинической точки зрения, так как для большинства, заболеваний брюшной полости; например; язвенная болезнь, неязвенная, диспепсия, характерно сочетание нарушений моторной функции как желудка; так и двенадцатиперстной? кишки:, Однако, ряд исследователей; из-за, анатомических и физиологических особенностей,, выделяют четыре отдела; ЖКТ: пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку, тонкий кишечник и толстую кишку [Walsh; J:W; 1996; Хендерсон; Дж.М; 1997]. Это оправдано с точки зрения особенностей физиологическойфегуляции моторной5 функции каждого отдела ЖКТ, но неудобно для клинической практики так как не учитывает взаимосвязь патологических процессов ЖКТ при большинстве заболеваний брюшной полости.
Двигательная активность»желудка начинается с момента прохождения комка пищи через нижний; пищеводный сфинктер (НПС). НПС закрывается каждый.раз после прохождения пищи, препятствуя рефлюксу желудочного содержимого в пищевод. Он является главным барьером между кислым содержимым желудка и просветом пищевода. Хотя раньше предполагалось, что НПС является не анатомическим а функциональным барьером, недавние исследования выявили наличие толстого мышечного кольца, которое направлено косо вверх от малой к большой кривизне желудка [Хендерсон Дж.М. 1997]. Средняя длина этого кольца составляет 31 мм. Оно соответствует зоне пищевода, в которой давление, измеренное манометрически, достигает максимальных значений. Базальный тонус НПС угнетается при глотании; когда происходит расслабление всей гладкой; мускулатуры; пищевода для удаления из желудка избытка воздуха. В том случае, когда количество этих эпизодов транзиторного расслабления превышает нормальное, развивается недостаточность сфинктера и гастроэзофагеальный рефлюкс [Шептулин А.А.2009].
Поступление пищевого комка в желудок сопровождается рецептивным расслаблением:дна и проксимальной части тела желудка. В дистальной части тела и антральном отделе появляются интенсивные перистальтические волны, которые перемешивают содержимое и приводят к его измельчению. Подобные интенсивные сокращения возникают каждые 20 секунд [Климов П.К.1991]. После прохождения по антруму перистальтические сокращения появляются» в двенадцатиперстной кишке. Волны перистальтики в двенадцатиперстной кишке, усиливаются при поступлении желудочного содержимого через пилорический сфинктер? Такая синхронизированная деятельность называется антродуоденальной координацией [Маев И.В.2007]. Нарушение каждого из компонентов двигательной активности желудка может приводить к появлению соответствующей клинической симптоматики. Так, нарушение рецептивного расслабления желудка вызывает чувство раннего насыщения, а в ряде случаев - тошноту и рвоту. Вследствие нарушения антродуоденальной координации появляются тяжесть в эпигастрии, а, иногда, - изжога, отрыжка, срыгивания [Ивашкин В.Т.2007].
Таким образом, причиной характерных для гастро-эзофагеального реф-люкса симптомов: изжоги и отрыжки воздухом, могут служить как нарушения моторики НПС, так и нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, вследствие антродуоденальной дискоординации. Поэтому для понимания патогенетических механизмов формирования рефлюксов мы считаем необходимым исследовать моторную функцию верхних отделов ЖКТ в комплексе, не ограничиваясь только манометрией НПС.
Моторная функция тонкой кишки осуществляется в результате координированных сокращений продольного и циркулярного слоев гладких мышц [Кромин А.А.1998]. При перистальтике (от греч. Peristalticos - сжимающий) сокращение кругового мышечного слоя распространяется вдоль кишки наподобие волны. Одной из наиболее полных с точки зрения физиологии ЖКТ является классификация типов сокращений тонкой кишки по А.В. Калинину (2001). Он выделяет основные функционально значимые типы двигательной активности тонкой кишки: перистальтические и тонические сокращения, ритмические сегментации, маятникообразные движения, которые отвечают за перемешивание и продвижение химуса (табл.№1). Однако, с клинической точки зрения, использовать данную классификацию нецелесообразно, так как маятникообразные движения химуса и контрастного вещества в тонкой или двенадцатиперстной кишке при рентгенологическом и ультразвуковом исследовании могут свидетельствовать о нарушении пассажа по кишке и являются признаками кишечной непроходимости [Линденбратен Л.Д. 1974, ВерзаковаИ.В 1988, Буянов В.М.1993].
Характерными свойствами гладкомышечных клеток являются их автоматические реакции сокращением на растяжение [Андреев Г.Н.2000]. Автоматическая спонтанная активность клеток проявляется медленными волнами - ритмическими колебаниями мембранного потенциала, имеющего миоген-ную природу. Эти колебания вызывают нерегулярные сокращения, поддерживающие мышцу тонкой кишки в состоянии постоянного тонуса. Синхронная деполяризация гладкомышечных клеток тонкой кишки вызывает электрические изменения, которые можно обнаружить и с помощью электрода, накладываемого на мышечную массу.
Указанный электрический феномен впервые описан Alvares и Mahoney (1921) и назван "электроэнтерограммой". Электрические колебания на элек-троэнтерограмме отражают временную связь между волной деполяризации и потенциалом действия, спайковые импульсы совпадают с фазами медленной волны. Последний термин обозначает регулярные ритмичные электрические колебания в гладкой мускулатуре. Ряд медленных волн часто называют основным миогенным1 ритмом или базисный электрическим, ритмом ЖКТ [Катаева Г.А., 1970, Климов«ШСЛ973, Эттингер А.П. 1998]. Медленная волна характеризует готовность мышцы к сокращению. Сокращение гладкомы-шечных клеток органов ЖКТ возникают только при наличие высокочастотных импульсов на гребне медленной волны — потенциалов действия или спайков. На физиологическом уровне сокращение гладкомышечной клетки характеризуется деполяризацией мембраны.- в это время в клетку устремляются ионы кальция, она сокращается и возникает спайковый потенциал. Сила сокращений зависит от количества спайков в- единицу времени [Шуба М.Ф.1965, Устинов 1971,Ступин В.А.1987, Carlson G.M.1972].
На" основании данного феномена разработаны электрофизиологические методы исследования моторной активности ЖКТ, такие каю прямая и периферическая электрогастроэнтерография [Собакин М:А. 1958, Ребров В.Г.1975, Ногаллер А.М.1971, Эттингер А.ПЛ998] .
Периферическая электрогастроэнтерография
Изучение моторной и эвакуаторной функции ЖКТ проводилось на основании комплекса клинических и инструментальных методов исследования в динамике. Алгоритм исследования моторной функции включал: 1. выявление клинических симптомов, характерных для нарушения моторной и эвакуаторной функции ЖКТ; 2. стандартные рентгенологические методы исследования моторной функции ЖКТ: обзорная рентгенография брюшной полости, контрастное рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, или контрастное исследование пассажа бария по ЖКТ в зависимости от клинической ситуации, при необходимости спиральная компьютерная томография брюшной полости с контрастированием ЖКТ; 3. периферическую электрогастроэнтерографию: двух этапное исследование с пищевой нагрузкой или суточный мониторинг; 4. дополнительные методы исследования: ЭГДС, УЗИ органов брюшной полости и внутрижелудочная рН-метрия выполнялись у пациентов с патологией верхних отделов ЖКТ, лабораторные исследования выполнялись у пациентов в послеоперационном периоде.
Рентгенологический метод до сих пор является «золотым стандартом» диагностики различных нарушений моторной и эвакуаторной функции как верхних, так и нижних отделов ЖКТ. Рентгенологическое исследование для изучения моторной функции верхних отделов ЖКТ проводили всем пациентам с язвенной болезнью, гастроэзофагеальным рефлюксом, хронической дуоденальной непроходимостью, 45% больным с неязвенной диспепсией, всем пациентам после операций на желудке. Для изучения моторной функции тонкой и толстой кишки всем больным с острой кишечной непроходимостью. Исследование проводили на аппарате фирмы «Simens Pantaskop» TUR.D 800 - 4 «Gigantas». Алгоритм рентгенологического обследования зависел от клинической ситуации:
Для оценкдамоторной и эвакуаторной функции верхних отделов ЖКТ проводили ренгенографию желудка и.двенадцатиперстной кишки с: барием. Применяемаяшами-рентгенография желудка с барием;не отличалась от общепринятой методикш [Линденбратен Л.Д:,1974]; в случае клиники ГЭРБ проводили полипозиционную рентгенографию пищевода и желудка; как в стандартных, положениях стоя и лежа, таки в положение Трендленбурга для диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюксов [Зальц-ман.ШН:, 1965].
В протоколе исследования: отражали размеры тонус, форму желудка и двенадцатиперстной кишки, характер перистальтической деятельности, начальную ш последующую эвакуацию из желудка, характер содержимого натощак и наличие дуодено-гастрального и гастро-эзофагиального рефлюкса. Если обнаруживались рентгенологические признаки стеноза и нарушения эвакуации, то проводился почасовой досмотр эвакуации из желудка через 6-12-24 часа. Обращалось внимание на состояние эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки, и скорость прохождения контраста по петлям тонкой кишки. По данным большинства рентгенологов, занимавшихся изучением хронического дуоденостаза, в норме контрастная взвесь бария проходит по двенадцатипертсной кишке за 10-20 секунд: за 3-18 секунд у 85% людей, за 25-30секунд у 12%, и за период более ЗОсекунд у 3% [Савинов И;П.Д975]. Основными рентгенологическими признаками дуоденостаза являются:, задержка контрастной взвеси в двенадцатиперстной кишке, нарушение ее ма-ятникообразных и перистальнических сокращений, расширение кишки [Сту-пин В.А.,1990]. Данный метод позволил оценить эвакуаторную функцию желудка, выявить признаки формирующегося стеноза и оценить эвакуаторную функцию двенадцатиперстной кишки. При необходимости, у 6 пациентов с механической формой ХДН и подозрением на опухоль поджелудочной железы выполняли спиральную компьютерную томографию органов брюшной полости с контрастированием желудка и двенадцатиперстной кишки.
В послеоперационном периоде рентгенологическое исследование проводилось на- 7-9 сутки всем, пациентам после ушивания язвы, органосохра-няющих операций, и-резекций желудка для оценки эвакуаторной функции желудка и развития гастростаза.
Для изучения моторной функции тонкой и» толстой кишки при ОКН и спаечной болезни брюшной полости исследование начинали с обзорной полипозиционной рентгенографии органов брюшной полости по методике, рекомендованной Щербатенко М.К. с соавт. (1977). Обзорная рентгенография брюшной полости выполнялась всем больным в 1-е сутки от поступления в клинику для подтверждения, или исключения диагноза кишечной непроходимости.
При обзорной рентгенографии- брюшной полости при ОКН или спаечной болезни с явлениями нарушения кишечного пассажа можно обнаружить: пневматоз тонкой, кишки, дилатацию петель тонкой или толстой кишки, наличие симптома «изолированной петли» чаш Клойберга, кишечных арок с отечными складками Керкрин-га, горизонтальных уровней жидкости в петлях кишечника при наличии явлений кишечной непроходимости. Контроль пассажа бария по ЖКТ выполняли при исключении диагноза острой кишечной непроходимости и при наличии косвенных признаков вовлечения тонкой кишки в спаечный процесс. Больные однократно получали per os 200j г. сульфата бария растворенного в 200 мл воды. Проксимальные отделы тощей кишки осматривались после приема первой дозы бариевой взвеси. При локализации препятствия в дистальных отделах тощей кишки через 2 -3 часа от первого исследования проводили рентгенологический контроль пассажа контрастного вещества по ЖКТ, при необходимости проводили повторные рентгенологические исследования через 6-12 часов для контроля пассажа Ва по дистальным отделам тонкой кишки и правой половине ободочной кишки. В случаях задержки пассажа бария по кишечнику исследование проводили в течение 24 часов.
Прямых признаков, определяющих форму, размеры, вид, локализацию спаек при рентгеноконтрастных методах исследования обнаружить не удалось. У 42% были обнаружены косвенные признаки спаечного процесса в брюшной полости: фиксация петель кишки к брюшной стенке или послеоперационному рубцу; деформация кишечных петель, наличие газа в тонкой кишке, депонирование сульфата бария в петлях тонкой кишки с неравномерной скоростью эвакуации по ним контраста (рис. 9).
Нарушения моторной функции двенадцатиперстной кишки
Функциональные нарушения моторной функции желудка выявлены у 173 пациентов, наиболее часто данный тип нарушений встречался у больных с неязвенной диспепсией в 168 (97,1%) случаев, он выявлен у 5 пациентов с ГЭРБ. Клинические проявления данного типа нарушений были у всех 173 пациентов. 98 (56,7%) пациентов беспокоила тяжесть в желудке после приема пищи и периодически возникающая тошнота, 67 (38,7%) пациентов - отрыжка воздухом натощак и после еды, у 8(4,6%) пациентов периодически возникали нелокализованные боли в эпигастрии, не связанные с приемом пищи.
На ЭГДС у 5 (2,9%) пациентов были обнаружены признаки ГЭР и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, у 18 (10,4%) - недостаточность кардии, у 108 (62,4%) хронический гастрит различной степени активности. У 42 пациентов — патологии выявлено не было. Надо отметить, что при ЭГДС органических поражений гастродуоденальной зоны (язвенная болезнь, рак желудка) не было выявлено ни у одного больного. При рентгенографии желудка с барием у 26 (15%) пациентов было выявлено увеличение размеров желудка, гастроптоз, у 35 (20,2%) замедление эвакуации из желудка до 4-5 часов. У 112 (64,8%) пациентов патологии выявлено не было.
При периферической электрогастроэнтерографии признаками функционального нарушения моторной функции желудка были: нормальные показатели электрической активности: Pi/Ps, Kritm, Ai/As, Рі/Рі+1, на частотах желудка при базальном исследовании и повышение показателей Pi/Ps, Pi/Pi+1 на частотах желудка при пищевой стимуляции. В отличие от механического нарушения эвакуации при функциональных нарушениях ритмичность сокращений (Kritm) и их амплитуда (Ai/As), остается в норме или несколько снижена. При сравнении показателей ПЭГЭГ у пациентов с функциональным нарушением моторики желудка отмечено повышение показателей Pi/Ps в 1,3 раза и Рі/Рі+1 в 1,35 раза при пищевой стимуляции (р 0,05), что при нормальной ритмичности сокращений указывает на функциональные нарушения эвакуации из желудка (см.табл.13, рис.31).
Таким образом, периферическая электрогастроэнтерография позволяет выявлять как механические, так и функциональные нарушения моторной функции желудка, возможность диагностики которых другими методами ог-раничена. 3.4.Нарушения моторной функции двенадцатиперстной кишки.
Нарушения моторной функции двенадцатиперстной кишки выявлены у 232 (23,3%) из 955 пациентов в нашем исследовании. Данный вид нарушений моторной функции ЖКТ встречался при целом ряде заболеваний органов брюшной полости. Однако, механические нарушения моторной функции двенадцатиперстной кишки встречались достаточно редко и были выявлены лишь у 26 пациентов с хронической дуоденальной непроходимостью (ХДН), что составило 11,2% от всех пациентов с нарушениями моторной функции двенадцатиперстной кишки и 19,3% среди пациентов с ХДН. Мы считаем важным с клинической точки зрения выделять механические и функциональные нарушения моторной функции двенадцатиперстной кишки, а среди последних два варианта дискпнезии: по гипертоническому и гипотоническому типу (рис.32).
По классификации Ю.А. Нестеренко и В.А. Ступина (1990) мы выделяли механическую врожденную форму ХДН, обусловленную врожденной аномалией развития двенадцатиперстной кишки и брыжеечных сосудов - выявлена у 17 (65,4%) пациентов с механической формой ХДН, и механическую приобретенную форму ХДН вследствие осложненного течения соматического заболевания, приведшего к экстрадуоденальному сдавлению или об-турации двенадцатиперстной кишки — вьывлена у 9 (34,6%) пациентов. У 4-х (45%) из них причиной обтурации послужили увеличенные лимфатические узлы и выраженный спаечный процесс в области связки Трейца. У 5 (55%) -причиной приобретенной механической формы ХДН послужили заболевания поджелудочной железы: в 4-х случаях - хронический панкреатит с формированием кист головки поджелудочной железы, у одного пациента - доброкачественная опухоль головки поджелудочной железы. Функциональные нарушения моторной функции двенадцатиперстной кишки встречались в 7,9 раз чаще и были выявлены у 206 пациентов с различной патологией верхних отделов брюшной полости: у 109 (80,7%) пациентов с хронической дуоденальной непроходимостью, у 36 (6,9%) пациентов с язвенной болезнью и у 61 (19%) пациентов с неязвенной диспепсией! Надо отметить, что группа пациентов с неязвенной диспепсией была неоднородной: только у 11(18%) из них диспепсия? носила функциональный.характер, у 22 (36%) при обследовании обнаружена ЖКБ, у 12 (19,7%) - хронический панкреатит, у 16 (26,2%) пациентов в анамнезе была выполнена холецистэк-томия и они госпитализированы в клинику с диагнозом постхолецистэктоми-ческий синдром (ПХЭС). У всех пациентов с ПХЭС для диагностики его причины помимо1 исследования моторной функции двенадцатиперстной кишки методом ПЭГЭГ и УЗИ, мы выполняли дуоденоскопию с ретроградной панкреатохолангиографией (РПХГ) и манометрией большого дуоденального сосочка (БДС). При РХПГ не было обнаружено билиарной гипер-тензии, холедохолитиаза или органической патологии БДС в данной группе, однако у 9 (56,3%) из 16 пациентов с ПХЭС нарушения моторной функции двенадцатиперстной кишки сочетались с нарушениями моторной функции БДС. Мы считаем, что это необходимо учитывать в процессе лечения.
Механические нарушения моторной функции двенадцатиперстной кишки клинически проявлялись синдромом хронической дуоденальной непроходимости (ХДН). У всех 26 пациентов отмечена связь обострений с приемом пищи. Из характерных для ХДН жалоб преобладали отрыжка, приносящая облегчение, рвота с желчью после принятой пищей, распирание и тяжесть в эпигастральной области, усиливающиеся после еды. Болевой синдром был лишь у 19 (73%) пациентов и зависел не от характера, а только от количества съеденной пищи, появляясь после еды он заставлял больных принимать вынужденное положение, что является классическим клиническим маркером ХДН (Ю.А. Нестеренко, В.А. Ступин 1990). Надо отметить, что вынужденные отказы от еды приводили к астенизации пациентов, дефицит массы тела имелся у всех 26 больных в этой группе.
Алгоритм обследования пациентов с ХДН включал: оценка жалоб пациента и клинических симптомов ХДН; ЭГДС для исключения органической патологии желудка и двенадцатиперстной кишки; полипозиционная рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки с барием; УЗИ в положении стоя и лежа с дуплексным сканированием, для исключения механической причины ХДН и оценки аортомезентериальной компрессии; при подозрении на опухоль поджелудочной железы спиральная компьютерная томография; ПЭГЭГ в стандартном режиме для оценки моторной и эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки.
Функциональные нарушения моторной функции нижних отделов ЖКТ
При введении мотилиума в стандартной дозе было отмечено повышение до нормы показателя относительной электричиеской активности (Pi\Ps) желудка и снижение показателя Pi\Ps двенадцатиперстной кишки. Повышение ритмичности сокращений верхних отделов ЖКТ (Kritm), нормализация кординации сокращений желудка и двенадцатиперстной кишки (Pi/Pi+1).
При введении нейролептика эглонила в малых дозах отмечалось снижение электрической активности (Pi\Ps), ритмичности (Kritm) и амплитуды сокращений (Ai\As) на частотах желудка и двенадцатиперстной кишки, что приводило к снижению показателя Рі/Рі+1 (рис.44,45). При введении миотропного спазмолитика дюспаталина в дозе 200 мг х2 раза в сутки отмечалось снижение электрической активности на частотах желудка и двенадцатиперстной кишки (PiVPs), влияние миолитиков на ритмичность (Kritm) и координацию сокращений (Pi/Pi-Ы) желудка и двенадцатиперстной кишки отмечено/не было.
Исходя.из характера влияния лекарственных препаратов на моторную функцию верхних отделов ЖКТ, можно патогенетически обоснованно подбирать лечение каждого типа нарушений моторной функции верхних отделов ЖКТ. Разработанный нами алгоритм выбора лекарственной терапии у пациентов с функциональным характером нарушений сократительной активности верхних отделов ЖКТ представлен на рис.46.
При функциональных нарушениях сократительной активности желудка при ПЭГЭГ отмечается повышение электрической активности желудка (PiYPs), и коэффициента соотношения (Рі/Pi+l) при пищевой стимуляции. Для коррекции данного типа нарушений необходимо назначать прокинетики (мо-тилиум в стандртных дозах). Он нормализует показатель PiVPs на частотах желудка и координирует сокращения желудка и двенадцатиперстной кишки (показатель Pi/Pi+1).
При функциональных нарушениях моторной функции двенадцатипер стной кишки выбор препарата зависит от типа нарушений. При гипертониче ской дискинезииготмечается повышение электрической активности,(PiVPs)?и1 ритмичности» (Kritm) и "амплитуды (Ai/As) сокращений двенадцатиперстной кишки при базальном!исследовании. Для коррекции данного типа наруше ний необходимо назначать эглонил в малых дозах, который снижает как электрическую: активность (PiVPs) так и ритмичность (Kritm) и амплитуду(Аі/АБ) сокращений;.Препаратами выбора могут быть миотропные . спазмолитики? (дюспаталйн) которые также снижают электрическую активность ЖКТ. I . При гипотонической дискинезии двенадцатиперстной кишки отмечается снижение электрической активности (PiVPs) и ритмичности; (Rritm)! ее сокращений, поэтому дляшоррекцииданного типа: нарушений необходимо назначать прокинетики; При комбинированных нарушениях моторной; функции верхних отде-лов ОККТ отмечается повышение электрической активности (PiVPs) двенадцатиперстной кишки при базальном исследовании и повышение электрической активности (PiVPs) и снижение (Kritm) на частотах желудка при пищевой стимуляции. Для коррекции данного типа нарушений; оправдано назначать прокинетики в комбинации с миотропными спазмолитиками. Для;оценки эффективности разработанной схемы коррекции моторных нарушений верхних отделов ЖКТ мы провели лечение 117 пациентов: 63 пациентам с дискинезией двенадцатиперстной кишки по гипертоническому типу назначали эглонил в дозе 50 мг/х 1 раз в сутки per os в течение 28 дней; 54 больным с комбинированными нарушениями,верхних отделов.ЖКТ назначали мотилиум в? дозе 10 мг х 3 раза в сутки per os в течение 28 дней (табл.20). 117 Исследование электрической активности ЖКТ методом ПЭГЭГ проводилось до и после курса лечения. У пациентов с комбинированными нарушениями моторной функции верхних отделов ЖКТ после приема курса моти-лиума в течение 28 дней достоверно повышалась электрическая активность (Pi/Ps) и ритмичность (Kritm) желудка по сравнению с исходными значениями (р 0,05). Снижались до нормальных значений показатели электрической активность ДПК: в 3,9 раз с 9,4±3,2 до 2,4±1,2 при базальном исследовании, и в 2 раза с 4,6±1,2 до 2.1 ±0,6 при пищевой стимуляции. Все это приводило к скоординированности сокращений верхних отделов ЖКТ, исчезновению ДГР и нормализации эвакуации из желудка (рис.47). На что указывало повышение до нормы показателя коэффициент соотношения (Рі/РІ+1). У всех пациентов данной группы после курса лечения прокинетиками было отмечено не только нормализация показателей ПЭГЭГ, но и улучшение клинической симптоматики. Исчезновение симптомов диспепсии: тяжесть в желудке после приема пищи, горечь во рту по утрам, отрыжка воздухом, отметили все 54 пациента. і
