Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Методы дренирования желчных протоков при механической желтухе опухолевого генеза (обзор литературы).. 10
1.1. Методы внутреннего дренирования .11
1.2. Антеградные (чрескожные) методы дренирования .15
1.3. Ретроградные (эндоскопические) методы дренирования 19
1.4. Лапароскопические методы дренирования 20
ГЛАВА 2. Характеристика клинических наблюдений методы декомпрессии желчных путей 25
2.1. Общая характеристика больных 25
2.2. Методы обследования больных .30
2.2.1. Клиническая симптоматика 30
2.2.2. Лабораторная диагностика 32
2.2.3. Инструментальные методы исследования 33
2.2.4. Метаанализ элетронноскопических исследований печени 39
2.3. Методы декомпрессии билиарного тракта 42
2.4. Статистические методы анализа 45
ГЛАВА 3. Результаты клинических исследований 47
3.1. Комплексная оценка степени тяжести механической желтухи при опухолевой обтурации билиарного тракта 47
3.2. Методы устранения механической желтухи 53
3.2.1 Технические особенности методов временного дренирования билиарного тракта 54
3.3. Метаанализ электроннограмм 61
3.4. Паллиативные операции при раке поджелудочной железы и периампулярной зоны 74
3.5. Осложнения после паллиативных операций 77
3.6. Радикальные и условно радикальные операции 80
3.7. Статистическое обоснование выбора классификации и основного критерия .85
Заключение 95
Выводы 109
Практические рекомендации .110
Список условных сокращений 111
Список литературы
- Антеградные (чрескожные) методы дренирования
- Клиническая симптоматика
- Методы устранения механической желтухи
- Радикальные и условно радикальные операции
Антеградные (чрескожные) методы дренирования
Хирургическое лечение рака органов билиопанкреатодуоденальной зоны прошло сложный путь развития. Под влиянием совершенствования хирургической техники, развития анестезиологии и онкологии установки относительно показаний, объема оперативного вмешательства и его целесообразности при данной локализации рака неоднократно менялись.
Первые описания опухолевого поражения органов гепатопанкреатодуоденальной зоны относятся к 30-70-м гг. XIХ столетия, когда появляются попытки систематического изложения особенностей патологической анатомии, симптоматологии, клинической картины опухолей поджелудочной железы, а с начала 80-х годов того же столетия появляются сообщения о хирургическом лечении рака органов этой локализации [69,80,101,129,154].
На первых этапах развития хирургии этой зоны основной задачей для хирургов было избавление больного от желтухи, развивающейся в результате поражения опухолью головки поджелудочной железы, папиллы и магистральных желчных протоков, поэтому все вмешательства носили паллиативный характер [65,90,145,160].
Приоритет паллиативного лечения билиопанкреатодуоденального рака в клинической практике принадлежит российским хирургам. Впервые холецистоэнтеростомию как оперативный способ лечения при раке головки поджелудочной железы с успехом выполнил Н.Д. Монастырский 4 мая 1887 г.
В июне того же года подобную операцию произвел O Koppeller. Своей операцией Н.Д. Монастырский заменил такие операции при раке головки поджелудочной железы, как прокол желчного пузыря через брюшную стенку (опасность развития желчного перитонита) и наложение наружного желчного свища (постоянная потеря желчи и истощение больного). Эта операция заняла прочное место среди паллиативных операций при низкой механической непроходимости желчного протока.
В 1903 г. П.А. Герцен, а позднее, П.Д. Соловов и Brentino разработали технику формирования позадиободочного холецистоэнтероанастомоза. Без какихлибо существенных изменений данная техника операции применяется и в настоящее время.
F. Terrier оперировал больную с опухолью головки поджелудочной железы 13 июля 1889 г. и закончил операцию наложением соустья между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой на погружном дренаже, который отошел естественным путем через восемь дней после операции.
По мнению большинства хирургов, наложение холецистодигестивного анастомоза при механической желтухе опухолевой этиологии в значительной степени улучшало состояние больного [57,61,81,109,131,166].
Однако паллиативный характер производимого вмешательства делал достигаемый эффект только временным. Кроме того, несмотря на относительную простоту, такие операции все же давали высокую (до 21,4%) летальность [22,66,87,102,], что обусловлено тяжестью общего состояния больных. Наиболее частыми причинами летальных исходов при холецистодигестивных соустьях являются: перитонит, печеночно-почечная недостаточность, холемические кровотечения, осложнения со стороны легких и сердечно-сосудистой системы.
При выборе способа наложения холецистодигестивного анастомоза среди хирургов нет единого мнения [42,46,99,115]. Многие авторы [57,88,100,108] указывают на целесообразность формирования холецистогастроанастомоза, преимуществом которого являются простота техники операции и хорошие послеоперационные результаты. С другой стороны, наиболее оправдана холецистодуоденостомия, поскольку она обеспечивает отведение желчи по физиологическому пути в двенадцатиперстную кишку и создает меньшую опасность восходящей инфекции желчных путей [2,13,71,112]. Но многие подчеркивали преимущества холецистоэнтеростомии, отмечая легкость соединения тонкой кишки с желчным пузырем и возможность предотвращения дигестивно-билиарного рефлюкса при выключении приводящей петли с наложением межкишечного соустья [20,99].
В конце XIХ в. для ликвидации желчной гипертензии, обусловленной высоким блоком внепеченочных желчных протоков, стали использовать расширенные внутрипеченочные желчные протоки, поскольку формирование холецисто- или холедоходигестивных соустий при этих локализациях рака неэффективно [10,37,50]. Первой операцией, выполненной при полной обтурации внепеченочных желчных протоков, была наружная гепатохолангиостомия. Методика выполнения этой операции на протяжении многих лет неоднократно изменялась и совершенствовалась [1,14].
При непроходимости общего желчного протока в дистальном отделе предложено множество способов соединять желчные протоки проксимальнее места сужения с тонкой кишкой по типу Y-образного анастомоза [165,172].
В связи с тем, что паллиативные операции на внутрипеченочных желчных протоках при раке гепатопанкреатодуоденальной зоны сопровождаются высокой летальностью, которая достигает 34-50% [3.10,27,39], и часто мало эффективны, так как не всегда удается дренировать крупный внутрипеченочный желчный проток, многие хирурги стали отказываться от них и разрабатывать новые методы паллиативных операций при раке органов билиопанкреатодуоденальной области [4,56,128,134].
Так появился новый метод паллиативного лечения при билиопанкреатодуоденальном раке - реканализация желчных протоков [10,59,72,78]. При операции реканализации удалось уменьшить послеоперационную летальность до 25%, а продолжительность жизни больного увеличить до 11 мес., т.е. улучшить результаты лечения в 2 раза по сравнению с другими типами операций на внутрипеченочных желчных протоках [107,118,136].
Появление качественно новых дренажей из полимеров позволило операцию реканализации желчных протоков, пораженных опухолевым процессом, широко использовать в клинической практике [21,37].
Как следует из данных литературы, в некоторых случаях оперативные вмешательства, выполняемые с целью дренирования желчевыводящих протоков и устранения механической желтухи, печеночно-почечной недостаточности, уменьшения эндотоксемии, являются первым этапом радикального лечения рака органов гепатопанкреатодуоденальной зоны [21,23,44,56,62,98,111,127,150,161].
Многие авторы отмечают, что вид паллиативной операции зависит от локализации и распространенности опухолевого процесса и в большинстве случаев заключается в формировании того или иного вида билиодигестивного соустья [2,9,27]. Из опубликованных работ видно, что паллиативные операции все еще остаются способом выбора при хирургическом лечении больных раком органов билиопанкреатодуоденальной зоны и выполняются в 39-73% случаев [57,73,92,113,145]. В 87-93% случаев они направлены на устранение главного осложнения основного заболевания - механической желтухи.
Клиническая симптоматика
При опухолевых обструкциях желчных путей процент возможных радикальных операций крайне низок. В основном хирургические вмешательства ограничиваются обходными шунтами, направленными на ликвидацию желтухи.
Независимо от характера хирургического лечения, наблюдается высокая послеоперационная летальность (5-35%), как правило, от печеночной недостаточности [3,28]. Большинство больных поступают в запушенных стадиях, когда общее состояние не позволяет предпринять какие-либо попытки хирургического лечения [36,46,82,112].
В связи с этим применение рациональных методов дооперационной декомпрессии желчных путей и использование малоинвазивных эндобилиарных вмешательств с лечебной целью у больных с механической желтухой злокачественного генеза имеет значение самостоятельной проблемы.
Впервые чрескожную рентгеновскую визуализацию желчных протоков выполнили в 1921 г. H.Burkhard и W.Muller, которые пунктировали экстраперитонеальную поверхность желчного пузыря [21].
В 1952 г. F.R.Carter и G.M.Saypol успешно произвели чрескожную пункцию желчных протоков с введением в них водорастворимых контрастных веществ и оставлением пункционной иглы для дренирования протоков. В том же году L.Leger и соавт. (1952 г.) предложили двухмоментный способ чрескожной холангиографии. Вначале производили экстраперитонизацию участка левой доли печени оперативным методом с целью образования сращений с париетальной брюшиной, а через несколько дней выполняли в этом месте пункцию внутрипеченочных желчных протоков для рентгеноконтрастного исследования.
Такая методика усложняла исследование, но довольно надежно защищала от опасности кровотечения и желчеистечения в брюшную полость. Кроме того, авторы осуществляли отведение желчи наружу через тонкий полиэтиленовый катетер, оставленный в протоке.
В 1956 г. G.Remolar и соавт. предложили применять методику чрескожной чреспеченочной холангиографии для установки в желчный проток полиэтиленовой трубки, введения через нее антибиотиков и создания наружного желчного свища.
В 1960 г. М.М.Аtkinson и соавт. показали, что чрескожный чреспеченочный холангиографический катетер может быть оставлен на месте для временной декомпрессии желчных протоков. При этом значительно снижается возможность желчного перитонита, а диагностическая процедура выполняется отдельно от оперативного вмешательства. В последующие годы интерес к чрескожной холангиографии заметно возрос, и она получает все большее распространение в различных странах [117,165].
Авторы указывают на высокую диагностическую значимость метода, позволяющего установить наличие обтурации желчных путей, ее локализацию и причину. Однако чрескожная чреспеченочная холангиография вследствие несовершенства инструментария сопровождалась большим числом осложнений, наиболее тяжелыми из которых были кровотечение и желчеистечение в брюшную полость [12,21,23]. В связи с этим некоторые авторы считали, что чрескожную чреспеченочную холангиографию следует производить в день операции [93].
Новым шагом в разработке метода чрескожной чреспеченочной холангиографии (ЧЧХГ) явилось предложение сверхтонкой иглы Сhiba для транспеченочной пункции желчных протоков [21]. Использование этих игл упростило процедуру и значительно снизило количество осложнений [23,58]. При анализе большого материала — 2006 чрескожных чреспеченочных холангиографии сверхтонкой иглой по отношению к 1591 исследованию иглой большого диаметра W.P.Harbin и соавт. отметили снижение наиболее серьезных осложнений с 5,5 до 1,5%, а смертности — с 0,37 до 0,14% [81].
Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков стало широко применяться для ликвидации холестаза перед операцией и как паллиативный метод лечения неоперабельных больных [57,84,93].
Однако наружному дренированию присущи такие серьезные недостатки, как потеря желчи, которая приводит к дисэлектролитемии, дегидратации, нарушению процессов эмульгирования и всасывания жиров, угнетению свертывающей, фибринолитической и калликреинкининовой систем крови [35,46].
В 1974 г. W.Molnar и A.E.Stockum первыми сообщили об успешной чреспеченочной катетеризации двенадцатиперстной кишки и внутреннем дренировании желчного тракта после преодоления зоны обструкции с использованием ангиографической техники. В дальнейшем был продемонстрирован отличный паллиативный эффект чрескожного чреспеченочного наружновнутреннего дренирования и значительное повышение уровня выживаемости больных [104,146].
Наружновнутреннее дренирование лишено недостатков наружной декомпрессии, позволяет обеспечить пассаж желчи не только наружу, но и в двенадцатиперстную кишку, тем самым устраняя водноэлектролитный дисбаланс и включая желчь в цикл пищеварения [16].
Для чрескожного чреспеченочного дренирования желчных путей предложено несколько доступов. Латеральный доступ описали V.Fuentes и соавт. (1957 г.) и позже K.L.Wiechel (1964 г.). Он получил наибольшее распространение в клинической практике. При этом доступе игла внедряется в печень по среднеподмышечной линии и направляется строго горизонтально на тело XII грудного позвонка. Его преимущество заключается в том, что массивная паренхима печени защищает от возможного кровотечения и желчеистечения в брюшную полость и, кроме того, обеспечивается оптимальный угол катетеризации желчных протоков [21,23].
Важным моментом всей процедуры катетеризации является локализация места, необходимого для пункции протока. Некоторые авторы для этого используют двухпроекционные рентгенотелевизионные установки [21], другие — однопроекционные [26], третьи производят пункцию желчных протоков под контролем ультразвукового аппарата [23].
Как уже упоминалось, наиболее широко чрескожное чреспеченочное дренирование применяется для декомпрессии билиарного тракта перед оперативным вмешательством с целью ликвидации желтухи, холангита, восстановления нарушенного питания и нормализации функций печени, а также для паллиативного лечения неоперабельных больных [21,31,43].
В последние годы развитие техники и технологий сделало возможным выполнение широкого спектра лечебных и диагностических манипуляций на эндобилиарном уровне при помощи чрескожного чреспеченочного доступа. Такие дигностические методы, как биопсия опухоли желчных протоков, чрескожная чреспеченочная эндофиброхолангиоскопия и внутрипротоковое УЗИ широко используются во многих клиниках [12,15,25,31,35]. Антеградное стентирование и баллонная дилятация желчных протоков, интрабилиарная лучевая терапия, радиочастотная термаблация и химиолизис метастазов печени, билиогастральные анастомозы и компрессионные анастомозы с помощью магнитов все шире применяются в лечении онкологических больных [28,36,53,68,132]. Для безопасного использования антеградных методов дренирования, предупреждения и лечения осложнений, возникающих во время и после манипуляций, необходимы квалифицированные специалисты, высокоточные, а порой и дорогостоящие, системы наведения и контроля (УЗ сканеры с цветным допплеровским картированием, двухпроекционные ангиографические установки). Эти факторы делают интервенционнорадиологические вмешательства ограниченно распространенными [54,58,62].
Методы устранения механической желтухи
Средний возраст их составил 58,7 ± 11,7 лет. Причинами обтурационной желтухи явились: рак головки ПЖ у 60 больных, рак БДС - у 14, рак ВЖП - у 4, рак ДПК - у 2. Клинически состояние больных этой стадии заболевания характеризуется как удовлетворительное. Отмечается постепенное развитие заболевания: не выражен болевой синдром, медленное нарастание желтухи и кожного зуда, легкое проявление диспепсического синдрома. Сознание ясное. Печень не увеличена. Средняя потеря массы тела составляет 6,7 ± 4,6 кг, средняя длительность желтухи - 12,1 ± 6,5 дней.
Уровень билирубинемии не выходил за пределы 100 мкмоль/л (74,9 ± 25,1мкмоль/л). Характерна умеренная гиперферментемия за счет аминотрансфераз (АлТ – 350,3 ± 228,9 нмоль/с.л, АсТ - 196,9 ± 121,7 нмоль/с.л) и щелочной фосфатазы (ЩФ - 774,2 ± 295,1 нмоль/с.л). Остальные биохимические показатели были в пределах нормы.
В этой группе первая стадия опухолевого процесса установлена у одного больного (1,3%), вторая - у 9 (11,2%), третья - у 42 (52,5%), четвертая - у 28 (35,0%). Оперировано 78 больных, из них 60 на высоте желтухи, а 18 - после декомпрессии билиарного тракта. Послеоперационные осложнения наблюдались у 9 (11,2%) больных, причем у 6 - оперированных на высоте желтухи и у 3 - после декомпрессии желчевыводящих путей. Умерли 4 (5,0%) больных, из них 2 после радикальных операций (ПДР), и 2 - после паллиативных желчеотводящих операций (холедоходуоденостомия) на высоте желтухи.
Причиной смерти у 2 больных после радикальных операций был некроз культи поджелудочной железы. После паллиативных операций одна больная умерла от острой сердечно-сосудистой недостаточности, другая - от перитонита, вследствие несостоятельности билиодигестивного анастомоза.
Следует отметить, что в группе больных с легкой степенью тяжести механической желтухи ни в одном случае после операции не наблюдалось развитие прогрессирующей печеночной недостаточности, обусловленной механической желтухой.
Во вторую группу (средняя степень тяжести желтухи) вошли 148 (24,5%) больных. Мужчин - 72, женщин - 76, средний возраст составил 63,1 ± 14,0 лет. У 95 больных желтуха была обусловлена раком головки ПЖ, у 24 - раком БДС, у 28 - раком ВЖП, у 1 – раком ДПК.
Клинически состояние больных оценивалось как средней тяжести. Заболевание отличалось резко выраженной желтушностью и зудом кожных покровов, нарушением аппетита и сна. Сознание оставалось ясным. Границы печени были увеличены умеренно. Средняя потеря массы тела составляла 7,3 ± 3,9 кг, средняя продолжительность желтухи - 18,5 ± 9,3 дней.
Уровень билирубинемии колебался от 101 мкмоль/л до 200 (163,4 ± 24,4). Отмечалась более выраженная гиперферментемия по сравнению с аналогичными показателями у первой группы больных (АлТ - 592,9 ± 355,5 Ед (нмоль/с.л), АсТ -297,8 ± 148,5 Ед (нмоль/с.л)), высокие показатели ЩФ - 983,0 ± 595,2 Ед. Эти показатели свидетельствуют о выраженном цитолизе и холестазе у больных данной группы. Другие биохимические показатели были в пределах нормы.
По стадии опухолевого заболевания больные со средней степенью тяжести желтухи распределены следующим образом: I стадия - у 4 (2,7%), II - у 12 (8,1%), III - у 82 (55,4%), IV - у 50 (33,8%).
Оперированы 132 больных, причем 77 - на высоте желтухи и 55 - после декомпрессии желчевыводящих путей. От оперативного лечения отказались четыре пациента, еще двенадцати с неоперабельным раком проводилось симптоматическое лечение. Послеоперационные осложнения отмечены у 21 (14,2%) больного, из них у 11 - оперированных на высоте желтухи и у 10 - после ликвидации или снижения уровня желтухи. Увеличение количества осложнений после двухэтапных операций связано с расширением объема вмешательства в этой группе больных (табл. 12). Следует заметить, что в этой группе больных не отмечено летальных исходов после паллиативных желчеотводящих операций. опухолевого процесса, количеству послеоперационных осложнений и летальности Всего 12(2,0) 44(7,3) 361 (59,9) 186(30,8) 603 (100,0) 132 (21,9) 65 (10,8) больных не оперированы 16 больных не оперированы 17 больных не оперированы
Из 6 пациентов, умерших после радикальных операций, у 3 причиной летального исхода были осложнения со стороны панкреатодигестивного анастомоза и культи ПЖ, а у остальных 3 - прогрессирование печеночно -почечной недостаточности. Последние трое больных были оперированы на высоте желтухи.
В 3 - ю группу (тяжелая степень желтухи) отнесены 375 (62,2%) больных. Мужчин - 218, женщин - 157. Средний возраст составил 61,9 ± 10,3 лет. У 291 больного причиной желтухи был рак головки ПЖ, у 37 -рак БДС, у 41 - рак ВЖП, у 6 - рак ДПК.
Клинически состояние больных оценивалось как тяжелое. Заболевание характеризовалось выраженной желтушностью кожных покровов с землистым оттенком, холемической интоксикацией (зуд, вялость, сонливость, отсутствие аппетита, спутанность сознания, депрессия или эйфория). Средняя потеря массы тела составила 29,4 ±7,3 кг, средняя продолжительность желтухи - 29,4 ± 17,7 дней.
Содержание билирубина в крови варьировало от 201 до 847 мкмоль/л, в среднем – 374,7 ±152,5. Наблюдалась гиперферментемия: АлТ 498,6 ± 346,4 Ед (нмоль/с.л), АсТ - 270,8 ± 127,8 Ед (нмоль/с.л). Однако отмечалась тенденция к снижению уровня ферментов (АлТ, АсТ) по сравнению с этими показателями у второй группы. Показатели ЩФ сохранялись на высоком уровне - 946,9 ± 485,8 Ед.
Содержание белка составляло 62,8 ± 10,0 г/л, причем у 40,8% больных выявлена выраженная гипопротеинемия (уровень белка крови ниже 50г/л). У значительной части больных 63,5% обнаружена склонность к гипокоагуляции. Протромбиновый индекс составил 69,8 ± 13,0%, фибриноген - 6,1 ± 2,4 г/л.
Оперативное лечение осуществлено у 358 больных. Из них 134 пациента оперированы на высоте желтухи, а 224 - после декомпрессии билиарного тракта. У 15 больных проведено симптоматическое лечение в связи с неоперабельным раком, два пациента отказались от операции.
Осложнения после операции наблюдались у 102 больных, из них у 61 -оперированных на высоте желтухи и у 41 - после декомпрессии билиарного тракта (двухэтапные операции). Следует отметить, что у 61 больного с тяжелой степенью желтухи, оперированного на высоте желтухи, осложнения встречались даже после паллиативных операций небольшого объема. Основными видами паллиативных операций были холецистоэнтеростомия (204) и холедоходуоденостомия (73). На высоте желтухи радикальные операции в этой группе больных не выполнялись. Умерли 53 (14,1%) пациента, из них 4 с неоперабельным раком головки ПЖ.
Летальные исходы после паллиативных операций были у 35 больных, из которых 25 были оперированы на высоте желтухи и 10 - после декомпрессии желчевыводящих путей. После радикальных операций умерли 14 человек.
Основными причинами смерти после радикальных операций были осложнения, связанные с состоянием культи ПЖ, панкреато - и билиодигестивного анастомозов, а также холемические кровотечения. Ни в одном наблюдении как первопричина летального исхода не была констатирована острая печеночная недостаточность.
Летальные исходы после паллиативных операций были обусловлены прогрессирующей печеночно-почечной недостаточностью у 24 пациентов, острой сердечно-сосудистой недостаточностью - у 3, несостоятельностью билиодигестивного анастомоза - у 3, пневмонией – у 3, острым желудочнокишечным кровотечением - у 2.
Следует отметить, что в 3-й группе больных практически все осложнения, приведшие к смерти, протекали на фоне печеночной недостаточности, обусловленной механической желтухой.
Таким образом, механическая желтуха при раке органов ГПДЗ характеризуется выраженной мезенхимально-воспалительной реакцией со стороны гепатоцитов, нарушением белоксинтезирующей функции печени и свертывающей системы крови. Выраженность этих изменений зависит от степени тяжести желтухи.
Радикальные и условно радикальные операции
Приводим выписку из истории болезни пациентки, у которой через 4 года после трансдуоденальной папиллэктомии по поводу рака БДС Iб стадии была выполнена панкреатогастродуональная резекция. Наблюдение. Больная К., 53 лет, ист. болезни № 1251 от 13.05.93 г. Поступила в хирургическое отделение с жалобами на желтушность кожных покровов, общую слабость, кожный зуд, периодический подъем температуры тела до субфебрильнык цифр, чаще в вечернее время, тяжесть в правом подреберье. Больной себя считает около 4 месяцев, когда впервые появились выше указанные жалобы, что послужило причиной госпитализации в инфекционное отделение Вяземской ЦРБ с диагнозом " Вирусный гепатит А". После проведенной в течение 4-х недель терапии больная выписана в удовлетворительном состоянии с нормальными биохимическими показателями. Через 10 дней после выписки из стационара у больной появился озноб, гипертермия до 38 С, потемнел цвет мочи, вновь появилась желтуха. Пациентка госпитализирована в хирургическое отделение Вяземской ЦРБ с предположением желтухи механического генеза. Проведенное обследование (УЗИ, рентгеноскопия ЖКТ), не позволило выявить причины желтухи, в связи с чем больная переведена в инфекционное отделение той же больницы. Несмотря на проводимое в дальнейшем лечение, состояние пациентки оставалось прежним: сохраняется субфебрилитет, перемежающаяся желтушность кожных покровов, озноб, зуд. Для дообследования и лечения больная переводится в инфекционное отделение 1 ГКБ г. Смоленска, где при ФЭГДС и биопсии большого сосочка двенадцатиперстной кишки установлен диагноз "Аденокарцинома БДС". С этим диагнозом больная была переведена в хирургическое отделение. После предоперационной подготовки, которая включала дренирование желчного пузыря, дезинтоксикационную и общеукрепляющую терапию, выполнена трансдуоденальная папиллэктомия с благоприятным исходом. Результат гистологического исследования удаленного материала № 5111-5115 от 29.06.93 г. - умеренно дифференцированная аденокарцинома БДС. Послеоперационный период протекал без осложнений. В удовлетворительном состоянии на 12 сутки больная выписана домой.
В течение 4 лет после папиллэктомии общее состояние больной и качества о ее жизни было вполне удовлетворительным.
Однако спустя 4 года больная повторно поступила в клинику с жалобами на желтушность кожных покровов, зуд, умеренные боли в эпигастральной области. 12.04.97 г. во время ФЭГДС в области ложа большого сосочка двенадцатиперстной кишки обнаружена бугристая опухоль до 1,5см в диаметре с изъязвлением в центре. Выполнена биопсия. Гистологическое заключение № 5713-5718 - коллоидный рак.
После предоперационной подготовки больной, которая включала в себя наложение подвесной холецистостомы и инфузионную терапию, 28.04.1997г. выполнена панкреатодуоденальная резекция.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Гистологическое заключение удаленного комплекса № 12261-12268 от 07.05.1997г. – аденокарцинома двенадцатиперстной кишки с прорастанием в поджелудочную железу. 22.05.1997г. больная выписана в удовлетворительном состоянии. Оперативное лечение выполнено у 583 (96,7%) из 603 больных раком органов панкреатодуоденальной зоны. Радикальные и условно - радикальные операции удалось выполнить у 160 (26,5%) больных, из них у 138 сделана ПДР, у 2 - тотальная панкреатодуоденэктомия, у 20 - трансдуоденальная папиллэктомия. Паллиативные операции выполнены у 405 (67,1%) больных, пробные лапаротомии - у 18 (3,0%). В связи с общим тяжелым состоянием и распространенным опухолевым процессом (IV стадия) у 14 (2,3%) больных проведено симптоматическое лечение. От оперативного лечения отказались 6 (1,0%) человек.
Осложнения после радикальных и условно - радикальных операций наблюдались у 47 (29,4%) больных, после паллиативных операций - у 99 (24,4%), после пробных лапаротомии - у 2 (11,1%).
Послеоперационная летальность при радикальных и условно радикальных операциях составила 13,7% (из 160 пациентов умерли 22). Следует отметить, что в период с 2005г., после внедрения в клиническую практику панкреатогастроанастамоза при ПДР летальность после радикальных операций удалось снизить до 1,7%. После паллиативных вмешательств летальность составила 9,1% (из 405 больных умерли 37), при пробных лапаротомиях – 5,6% (из 18 больных умер один), Общая послеоперационная летальность составила 10,3% (из 583 больных умерли 60). Из 14 пациентов, которым проводилось симптоматическое лечение, умерли в стационаре 5 (35,7%).
Результаты наших исследований показали, что одномоментные радикальные операции возможно выполнять без существенного увеличения риска развития острой печеночной недостаточности в послеоперационном периоде при уровне билирубина плазмы 100 мкмоль/л. При уровне билирубина в пределах от 100 до 200 мкмоль/л резко увеличиваются показатели послеоперационных осложнений и летальности при одномоментных радикальных вмешательствах. Однако при этом же уровне билирубинемии после паллиативных операций летальных исходов не было, существенного увеличения количества послеоперационных осложнений также не отмечается. Следовательно, при уровне билирубина до 200мкмоль/л у больных с запущенными формами рака органов ГПДЗ возможно выполнение одномоментных операций внутреннего дренирования. При уровне билирубина более 200 мкмоль/л отмечается значительное повышение количества послеоперационных осложнений и летальности после одномоментных операций независимо от вида хирургических вмешательств. Поэтому необходимость выполнять всем больным оперативное вмешательство в два этапа становиться очевидным фактом. Вместе с тем, хотим заметить, что такая точка зрения не должна быть догмой, поскольку при определенных условиях – короткий срок желтухи (7-8 дней), отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний, наличие профессионально подготовленной бригады хирургов и анестезиологов, допустимы радикальные операции в объеме ПДР даже в старческом возрасте. Хотим подтвердить это мнение клиническим наблюдением. Больная Н., 80 лет, ист. болезни №17453 от 15.11.2009г., поступила вхирургическое отделение с жалобами на желтушность кожных покровов и склер, обесцвечивание кала, потемнение цвета мочи. Больной себя считает около 5 суток. Тогда же отмечала у себя кратковременный болевой приступ, купировавшийся самостоятельно.
При поступлении уровень общего билирубина крови составлял 171 мкмоль/л, прямой – 103 мкмоль/л. По результатам исследования был выставлен диагноз: Хронический калькулезный холецистит. Холедохолитиаз? Механическая желтуха. После кратковременной предоперационной полготовки 20.11.2009г. при уровне билирубина 186/110 мкмоль/л больная была прооперирована. Во время операции выявлено наличие камней в желчном пузыре, однако причиной желтухи была опухоль поджелудочной железы. Опухоль признана резектабельной, выполнена ПДР. Гистологическое заключение №28060-65 от 01.12.2009г.: светлоклеточная аденокарцинома поджелудочной железы, умеренная степень дифференцировки. Послеоперационный диагноз: рак поджелудочной железы Т3N1M0, IIВ стадия. Послеоперационный период протекал гладко. Швы были сняты на 10й день, заживление раны произошло первичным натяжением. Больная выписана 03.12.2009г. (на 12 день после операции) в удовлетворительном состоянии. Приведенное наблюдение из клинической практики при всей успешности его, не может быть призывом к одномоментным, большого объема хирургическим вмешательствам у больных старческого возраста. Клинический пример успешного лечения 80-летней пациентки убеждает в том, что догматизма в хирургии не должно быть. Однако приведенный анализ большого числа клинических наблюдений убеждает в целесообразности при высоком уровне билирубинемии
![Прогнозирование и профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с механической желтухой опухолевого генеза [Электронный ресурс]](/i/i/4493/198626.png "Прогнозирование и профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с механической желтухой опухолевого генеза [Электронный ресурс] Койчуев Арсен Аскерович")
