Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Аналитический обзор литературы -9 стр.;
Глава 2. Характеристика собственного клинического материала -35 стр.;
2.1. Статистические данные
2.2. Методы обследования
2.2.1. Особенности клиники
2.2.2. Рентгенография
2.2.3. КТ
2.3. Оценка функции сустава
Глава 3. Предоперационное планирование -54 стр.;
3.1. Роль системы навигации при тотальном эндопротезироваании тазобедренного сустава
3.2. Предоперационное планирование при диспластическом коксартрозе
Глава 4. Эндопротезирование тазобедренного сустава с использованием навигации
4.1. Особенности техники операции
4.2. Послеоперационный период с характеристикой реабилитационно-восстановительного лечения
Глава 5. Сравнительные результаты лечения с анализом ошибок и осложнений
5.1. Методика оценки результатов
5.2. Ближайшие результаты
5.3. Отдаленные результаты
Заключение -128 стр.;
Выводы -141 стр.;
Практические рекомендации -142 стр.;
Список литературы
- Методы обследования
- Предоперационное планирование при диспластическом коксартрозе
- Послеоперационный период с характеристикой реабилитационно-восстановительного лечения
- Ближайшие результаты
Методы обследования
По данным Б.С. Юшиной (1989) временная нетрудоспособность наступает в течение года у 37 % больных с деформирующим остеоартрозом, а инвалидизация - у 2,8% (77). На поздних стадиях остеоартроза возникает стойкая утрата трудоспособности (62). При дегенеративно–дистрофических поражениях улучшения состояния инвалидов почти не наблюдается, у 18,2%, наступает ухудшение состояния, приводящее к утяжелению группы инвалидности (23). Жаденов и соавт. (1993) отметили утяжеление группы инвалидности у 18,6 % больных при отсутствии случаев улучшения (12,20, 61, 66, 82, 124). Появление и развитие первичного деформирующего коксартроза (в отличии от диспластического) большинство исследователей связывают с расстройством микроциркуляции в субхондральных отделах сустава. Установлено, что морфологические изменения структуры субхондральной кости предшествуют поражению суставного хряща. Нарушения микроциркуляции в субхондральных суставных отделах характеризуются дилятацией и гиперемией сосудов, слиянием или наслоением синусоид, затруднением венозного оттока с повышением внутрикостного давления (ВКД), что вызывает мучительный болевой синдром при гонартрозе. Тяжесть течения остеоартроза (ОА) определяется структурными изменениями, степенью внутрикостной гипертензии и интенсивностью болевого синдрома.
При этом ВКД считается интегральным физиологическим показателем состояния внутрикостного кровообращения, которое изменяется при патологических процессах и отражает влияние общих и местных гемодинамических и нейрогенных факторов. Неравномерное нагружение суставных поверхностей при их инконгруэнтности или нарушении биомеханической оси нижней конечности приводит к хронической перегрузке и повреждению суставного хряща на фоне нарушенного его диффузного питания с обнажением субхондрального слоя кости на участках гиперпрессии.
В отличии от этого основной причиной прогрессирования процесса при врожденной патологии, вплоть до 3 степени коксартроза, являются остаточные дефекты развития тазобедренного сустава после как консервативного, так и оперативного лечения. По данным ряда авторов (Абальмасов Е.А., 1983, Волоков М.В., Тер-Егиазаров Г.М, 1972, Крюк А.С., 1977, Тихоненков Е.С., 1981, Hensinger, 1979, и др.) врожденная патология, как основная причина развития диспластического коксартроза, имеет место от 10 до 60%% больных. Около 40% диспластических коксартрозов у взрослых являются следствием неизлеченных в детстве дефектов развития сустава (Крисюк А.П,, 1982, Поздникин Ю.И., 1982, Рулла Э.А., 1982, Соколовский А.М., 1983, Muller, 1979). В частности, отдаленные результаты неполноценного лечения свидетельствуют о плохом прогнозе при децентрации головки бедренной кости. Это создает перегрузку отдельных участков сустава, являясь постоянным очагом раздражения, вызывающим нарушение структуры, а затем и формы суставных элементов со всеми последующими проявлениями артроза (Корж А.А., 1986).
При дисплазии тазобедренного сустава, прежде всего, определяют состояние вертлужной впадины. Вертлужная впадина, как известно, образуется в результате слияния трех тазовых костей. Подвздошная кость образует верхний отдел вертлужной впадины, седалищная кость – задненижний отдел вертлужной впадины и лобковая кость – передненижний отдел. В процессе развития в области вертлужной впадины все три кости соединяются с помощью хряща, а в дальнейшем хрящ окостеневает, и границы между костями сглаживаются. У взрослого человека при оценке состояния вертлужной впадины учитывается форма крыши вертлужной впадины и угол наклона входа во впадину.
При оперативном лечении диспластического коксартроза важным является восстановление центра ротации головки бедренной кости. При одностороннем поражении тазобедренного сустава определение центра ротации не представляет трудностей и может проводиться симметричным переносом центра ротации со здоровой стороны через вертикальную ось центра таза, по методике описанной M. Muller (1983), Spotorno и Romagnoli (1988). При двухстороннем поражении, особенно в случаях диспластического коксартроза после врожденного вывиха бедра, определение анатомического центра ротации может представлять значительные трудности. В литературе предложено несколько способов определения центра ротации в этом случае: 1. Использование фигуры слезы как нижней точкой вертлужной впадины, а размер впадины будет равен 1/5 высоты таза (Pagnano, 1996); 2. Центр ротации находится на середине дистальной трети высоты подвздошной кости.
Из известных показателей характеризующих степень дисплазии тазобедренного сустава мы использовали значения угла фронтальной инклинации, сагиттальной инклинации, углов вертикального отклонения, вертикального соответствия, линии между фигурами слез, центра ротации по Ranawat, линии Кохлера, линии Шентона.
При врожденном вывихе бедра, в некоторых случаях при дисплазии III степени, после проведенных корригирующих операции в области тазобедренного сустава, предшествующих эндопротезированию, определить большинство этих показателей становиться сложно из-за деформации вертлужной впадины, головки, проксимального отдела бедренной кости. В таких случаях можно рассчитывать только на профессионализм врача.
Предоперационное планирование при диспластическом коксартрозе
Одним из основных критериев состояния пациента W. Harris считает его ощущение боли. Вторым основным критерием является функциональная способность пациента. По системе W. Harris, состояние пациента, без нарушений функции ТБС или с восстановившейся функцией после операции эндопротезирования, оценивалось в 100 баллов, из них 44% приходиться на болевые ощущения и 56% - на функциональные возможности: жизнедеятельность, походка, дополнительна поддержка во время ходьбы, преодолеваемые расстояния, объем движений в ТБС, деформация.
Уровень и характер болевого синдрома определялся тестированием больных по шести следующим вариантам: 1. Отсутствие болевого синдрома - 44 балла; 2. Легкая, эпизодическая боль, не изменяющая активность, - 40 баллов; 3. Слабая боль, не влияющая на обычную активность, купирующаяся приемом малых доз анальгетиков - 30 баллов; 4. Умеренная боль, переносимая, но обуславливающая регулярное применение анальгетиков – 20 баллов; 5. Значительная боль, приводящая к серьезному ограничению активности, требующая применения больших доз анальгетиков – 10 баллов; 6. Невыносимая боль, даже в покое, приводящая к инвалидизации больного, приковывающая его к постели – 0 баллов.
При анализе анамнеза и жалоб больных было установлено, что первые 4 варианта болевого синдрома не были зафиксированы ни в одном случае. У всех наших больных отмечена значительная боль (5 вариант).
Функция тазобедренного сустава с максимальной оценкой 47 баллов определялась путем изучения таких показателей, как наличие и выраженность хромоты, использование дополнительных ортопедических приспособлений для ходьбы, способность сидеть и подниматься по лестнице, возможность самообслуживания, возможность пользования общественным транспортом, длительность расстояния, которое может больной преодолеть без выраженного болевого синдрома.
Хромота и дополнительная опора оценивались следующим образом: - отсутствие хромоты и дополнительной опоры - 11 баллов (2 больных); - легкая хромота без дополнительной опоры – 8 баллов (81 больной); - использование трости только для длительной ходьбы - 7 баллов (12 больных); - умеренная хромата и необходимость использовать трость большую часть времени – 5 баллов (2 больных); - необходимость использовать 1 костыль – 3 балла (2 больных); - костыль и трость или 2 трости – 2 балла (больных не было); - 2 костыля или невозможность ходить – 0 баллов (больных не было). По возможности сидеть косвенно оценивались степень контрактур в тазобедренном суставе. Неограниченное сидячее положение на обычном стуле не менее 1 часа оценивалась 5 баллов (12 больных), при снижении этого времени до 30 минут ставилась оценка в 3 балла (85 больных), при меньшем времени или невозможности сидеть ставилась оценка – 0 баллов (больных не было). Способность ходить по лестнице нормально без посторонней помощи оценивалась в 4 балла (18 больных), при помощи перил – 2 балла (73 больных), при значительных трудностях - 1 балл (6 больных), при невозможности подняться по лестнице – 0 баллов. Способность пациента преодолевать определенное расстояние учитывалась следующим образом: - ходьба без ограничений – 11 баллов (4 больных); - возможность ходьбы без отдыха на расстояние 600 м – 8 баллов (78 больных); - возможность передвижения 300 м – 5 баллов (15 больных); - передвижение внутри квартиры или не может ходить – 0 баллов (больных не было).
Возможность самообслуживания определялась самостоятельным надеванием обуви и носков: без ограничения – 4 балла (2 больных), с ограничением - 2 балла (90 больных), при невозможности – 0 баллов (5 больных).
Если пациент был способен пользоваться общественным транспортом, это оценивалось в 1 балл (все 97 больных), а если нет в 0 баллов (нет больных).
Таким образом, обобщая функциональные возможности тазобедренного сустава, можно говорить об ограничения нагрузки на конечность, что имеет важное значение для определения необходимости оперативного лечения. Оценка степени нагрузки проводилась по следующим параметрам: 1. Полная нагрузка имела место при возможности передвижения без дополнительной опоры – больных не было; 2. Частичная нагрузка определялась при ходьбе с тростью – 42 (31,6%)
Деформация, с максимальным значением 4 балла, определялась наличием укорочения конечности, сгибательной и приводящей контрактурами, фиксированной внутренней ротации в положении разгибания.
Если относительное укорочение конечности не превышало 1 см, количество баллов равнялось – 1. Здесь мы несколько видоизменили шкалу Харриса, согласно которой любое укорочение, не превышающее 3 см, оценивалось в 1 балл. Мы считаем, что укорочение, превышающее 1 см, уже приводит к изменениям механики ходьбы. Поэтому укорочение более 1 см мы оценивали в 0 баллов (89 больных).
Сгибательная контрактура до 30 градусов, приводящая контрактура до 10 градусов, внутренняя ротация в положении разгибания, не превышающая 10 градусов, оценивались по 1 баллу (92 больных), при большей контрактуре ставилась оценка в 0 баллов (5 больных). Общая оценка по этим градациям определялась суммированием баллов, полученным по данным категориям.
Объем движений в тазобедренном суставе измерялся при помощи угломера. Определялся объем сгибания, отведения, приведения, наружной и внутренней ротации с максимальной общей оценкой в 5 баллов.
Если сгибание превышало 90 градусов, отведение и приведение было больше 15 градусов, наружная ротация более 30 градусов, а внутренняя ротация более 15 градусов, то каждое измерение оценивалось в 1 балл (76 больных). Если указанные измерения были меньше данных величин, то каждая величина оценивалась в 0 баллов (21 больной).
Послеоперационный период с характеристикой реабилитационно-восстановительного лечения
Убедившись, что нога находится в нейтральном положении, касаемся большого вертела щупом пойнтера и нажимаем кнопку SELECT для записи. При этом важно, чтобы линия, соединяющая оцифрованный большой вертел и точку на средней оси грудной клетки, в саггитальной плоскости должна быть параллельна истинной фронтальной плоскости пациента.
Опознавательные точки поперечной ацетабулярной связки (ПАС) доступны только когда настройка «Display acetabular shape» («показывать ацетабулярную форму») активирована в установках пользователя. Регистрация точек ПАС позволяет в дальнейшем провести визуальное выравнивание чашки и точек ПАС вместе с профилем вертлужной губы.
Для регистрации помещаем щуп пойнтера на переднюю точку ПАС и нажимаем кнопку SELECT для записи. Далее помещаем щуп пойнтера на заднюю точку ПАС и нажимаем кнопку SELECT для записи. Поперечная ацетабулярная связка имеет толщину в несколько миллиметров, что вызывает определенные трудности в правильной на одной и той же высоте регистрацию передней и задней точек ПАС (рис. 46). Первоначальный центр тазобедренного сустава служит в качестве привязки для сдвига центра тазобедренного сустава при навигационной подготовке вертлужной впадины. Он оцифровывается с помощью специального римера для вертлужной впадины. Для этого присоединяем инструментальный трекер к рукоятке римера, устанавливаем его в вертлужную впадину и нажимаем кнопку «SELECT» инструментального трекера для записи (рис. 47).
Регистрация передней и задней точек поперечной ацетабулярной связки (ПАС). В область вертлужной впадины оперируемой стороны прикладываем компонент вертлужной впадины и поинтером активируем значение суставной поверхности (рис. 48).
Доступ к тазобедренному суставу осуществлялся по стандартной методике переднелатеральным или же заднелатеральным доступами. Чаще мы использовали переднелатеральный доступ, т.к. у большой части наших больных большой вертел был смещен кзади вследствие перенесенных в прошлом корригирующих операций. Это определяло задний доступ, как более технически трудный.
Передний латеральный доступ осуществляется дугообразным разрезом кожи и подкожно-жировой клетчатки, длиной около 15-20см, ориентируя середину разреза на большой вертел, и огибающий его сзади. Проксимально разрез проецируется на передне-верхнюю подвздошную ость.
Илиотибиальный тракт рассекается на таком же протяжении. Кроме этого, задний отдел илеотибиального тракта надсекается в поперечном направлении на 3-4см. Затем рассекаются поперек на 1/2 ширины средняя ягодичная (рис. 51) и малая
Этапы операции (пояснения в тексте). ягодичная мышцы. Центральные концы мышцы прошиваются, берутся на держалки и откидываются кпереди.
После отведения ягодичных мышц тупо выделяли передний отдел капсулы сустава. Для сохранения связочного аппарата передний отдел капсулы Т-образно рассекали. Поперечный разрез производили отступя от места прикрепления на 3 мм, сохраняя возможность для повторной фиксации.
Верхний и нижний листки капсулы брали на держалки. У наших больных практически во всех случаях подвздошно-поясничная и прямая мышца бедра спаяны с передним отделом капсулы сустава. Поэтому, во избежания их повреждения перед продольным рассечением капсулы эти мышцы тупо отделяли от капсулы, а широкий крючок Гомана устанавливали на передний край вертлужной впадины между мышцами и капсулой. Как известно, капсула тазобедренного сустава содержит 3 следующие основные связки:
Подвздошно-бедренную, представленную тяжем до 5см шириной, соединяющую передненижнюю ость и межвертельную линию. Она имеет направление сверху вниз и изнутри кнаружи;
Лобково-бедреную, которая обычно выражена слабо отходит от тела лобковой кости в области края вертлужной впадины и прикрепляется к межвертельной линии или вплетается в подвздошно-бедренную связку. Она имеет горизонтальное направление;
Седалищно-бедренную, которая представляет собой тяж, прикрывающий заднюю поверхность сустава и имеющий направление снизу вверх и изнутри кнару-жи.
Связки содержат механорецепторы, способствующие определению положения конечности в пространстве, и участвующие в регуляции работы мышц антаго-нистов (Холодаев М.Ю., 2006). Так как, связки располагаются в 3-х плоскостях, то любое движение в тазобедренном суставе будет сопровождаться напряжением одних связок и расслаблением других. (Ferrell W.R. et.al., 1990; Fuss F.K, Bacher A., 1991; Ralphs J.R, Benjamin M., 1994; McLain R.F., 1995; Khalsa P.S., 1996).
Капсула сустава рассекается, после чего, за счет сгибания, приведения и наружной ротации бедра вывихивается головка бедренной кости. Намечаем линию спила и производим опил шейки бедра согласно предоперационному планированию. Крючки Гомана ставим между капсулой сустава и губой, после чего губу иссекаем. При обнаружении экзостозов их удаляли. Компьютерная оценка дна вертлужной впадины производится для определения глубины римера при её навигационной подготовке. Для этого размещаем щуп пойнтера в ямке вертлужной впадины (рис. 52) и начинаем оцифровку нажатием кнопки «SELECT» и медленным перемещением щупа по поверхности ямки. При этом убеждаемся, что самая медиальная часть ямки включена.
Ближайшие результаты
Убедившись, что настройки положений ножки, головки, планируемого смещения головки, поворота головки кпереди, длины шейки, угла шейки и размера бура соответствуют используемым компонентам системы имплантата, присоединяем инструментальный трекер и бур к рукоятке бура. При смене бура необходимо перенастроить программное обеспечение на новый размер бура щелчком по пункту «Size» («Размер»). Выбераем «Record Position» («Записать положение») для фиксациии конечного положения бура. После формирования костномозгового канала присоединяем инструментальный трекер и ножку эндопротеза к специальному устройству введения ножки. Выбираем «Record Position» («Записать положения») для фиксации конечного положения ножки эндопротеза.
Устройство введения ножки должно быть полностью посажено на ножку (рис. 25). В этом случае поверхность устройства введения стоит вровень с поверхностью тела ножки и ключ версии устройства введения полностью вошел в промежуток для ключа ножки. Производили обработку ложа эндопротеза модульными рашпилями до необходимого размера, и устанавливали бедренный компонент (рис. 57). Необходимо отметить, что коническая форма ножки позволяет интраоперационно выбрать оптимальный угол торсии шейки эндопротеза. Антеторсия бедренного компонента, как правило, устанавливалась в 5–10 градусов
Важное значение имеет качество кости в проксимальном отделе бедра, т.к. от этого зависит окончательный выбор размера конической ножки. При выраженном остеопорозе после формирования развертками канала бедренный компонент устанавливаем на размер больше, а при хорошем качестве кости устанавливаем ножку эндопротеза «размер в размер». При этом нельзя устанавливать ножку эндопротеза только на кортикальную кость. Особенностью окончательной установки ножки эндопротеза является обязательная установка её в пазы, оставленные на кости примерочной ножкой. В противном случае повышается риск перелома проксимального отдела бедра. После вправления эндопротеза под контролем программного обеспечения при помощи поинтера измеряли длину конечности, проверяем углы между шейкой и вертлужным компонентом эндопротеза, проверяем потенциальный зазор, объем движений (рис. 26) и фиксируем полученные данные (рис. 27).
Считаем необходимым отметить, что расширенное окончательное вправление (Final Reduction) облегчает оценку длины ноги и изменения смещения, стабильности (зазора) и максимального объема движений При этом требуется повторная оцифровка центра тазобедренного сустава с размещенными имплантатами (рис. 28).
Для оцифровки центра тазобедренного сустава необходимо нажать кнопку «SELECT» трекера бедренной кости и медленно вращая бедро, изменить радиус. При этом длина конечности и смещение тазобедренного сустава будут рассчитаны автоматически. Подтверждаем нажатием «да» или «нет» изменения или оставьте конфигурацию текущего имплантата. В заключении сустав промывается раствором антисептика, устанавливаются дренажи и производится ушивание капсулы.
Таким образом, во время операции экран компьютера наглядно поэтапно с достаточной точностью выдает хирургу планируемое положение установки эндопротеза. Каждый этап операции можно перепроверить, при необходимости внести поправки и всё оставить в памяти компьютерного обеспечения. Сумма полученных данных является первичной оценкой кинематики, позволяющей оценить исходное состояние по отношению к механической оси, и отображенное на компьютере в виде диалогового окна.
Для объективизации полученных данных были изучены в сравнительном аспекте особенности операции с использованием навигационной техники и эндопротезированияем, выполненным стандартным методом.
Было отмечено, что при использовании стандартной методики были отмечены интраоперационные ошибки: неправильно проведен стержень, некорректно присоединен треккер к стержню, неправильно взяты анатомические ориентиры. Разницы в ведении больных после имплантации эндопротезов фирм Stryker или Zimmer не было, т.е. послеоперационные результаты, по нашим данным, не зависят от марки эндопротеза.
В послеоперационном периоде у 20 больных обеих групп было осуществлено КТ исследование с целью сравнительной оценки положения компонетов эндопротеза. Анализ результатов КТ показал, что в основной группе отклонение бедренного компонента более 3 градусов отмечено у 1 пациента (5%), а в контрольной группе у 6 пациентов (30%). Эти данные свидетельствуют о более высокой точности установки компонентов при использовании компьютерной навигации.
В раннем послеоперационном периоде потребности в анальгетиках для купирования болевого синдрома были сходными для основной и контрольной групп. Однако в последующем отмечен более быстрый регресс болевого синдрома у больных после эндопротезирования с использованием навигационной технологии. Мы связываем это с тем, что навигация позволила добиться более точной оси конечности и оптимального баланса связок. Правильный баланс связочного аппарата способствует уменьшению болевого синдрома, что объясняет большее число больных основной группы с лучшим мышечным тонусом, лучшими движениями в оперированном суставе, В дальнейшем реабилитация шла быстрее у больных основной группы.
