Содержание к диссертации
Стр.
Список сокращений 5
ВВЕДЕНИЕ 7
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ
ОСТЕОАРТРОЗА КРУПНЫХ СУСТАВОВ 18
І.І.Остеоартроз: определение, этиология1 и патогенез
заболевания 18
1.2. Основные клинические проявления остеоартроза,
методы лечения и профилактики 30
ГЛАВА 2. БАЗА, ПРОГРАММА, МЕТОДЫ-
ИССЛЕДОВАНИЯ! : 43
База и программа*исследования 43
Методы,исследования 47
Социологический опрос методом анкетирования 47
Клинический метод 47
Рентгенологический метод 48
Компьютерно-томографический метод 49
2.2.5. Денситометрический метод 50
2.2.6і Ультразвуковой метод 52
Биохимические методы исследования 53
Иммунологические методы исследования: 54-
2.2.9. Физиологические методы,исследования 55
2.2.10. Статистический метод исследования 59
ГЛАВАЗ. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ОСТЕОАРТРОЗАМИ КРУПНЫХ -
СУСТАВОВ НИЖНЕЙ. КОНЕЧНОСТИ ВЗРОСЛОГО
НАСЕЛЕНИЯ КУРГАНСКОЙ' ОБЛАСТИ:
СТРУКТУРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ФАКТОРЫ
РИСКА ; 62
3.1'. . Обращаемость взрослого населения в
муниципальные, городскими ЦРБ поликлиники 63
3.2. Результаты социологического1 опроса населения
методом анкетирования 69
3.3. Результаты клинико-рентгенологического
обследования жителей Курганской области в
поликлиниках ЛПУ различных категорий 73
Обращаемость пациентов с остеоартрозами в консультативную поликлинику ФГУ РНЦ «ВТО» 76
Оказание специализированной ортопедической помощи больным остеоартрозами 82
ГЛАВА 4. ДИАГНОСТИКА И ВЫЯВЛЕНИЕ ЭТИО-
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ МЕХАНИЗМОВ ОСТЕО-
АРТРОЗА 90
4.1. Клинико-рентгенологическая характеристика
больных остеоартрозами крупных суставов нижних
конечностей, проходивших комплексное обследование
и лечение в ФГУ РНЦ «ВТО» 90
4.2. Выявление этиопатогенетических .механизмов
остеоартроза 98
Результаты компьютерной томографии 98
Результаты ультразвукового исследования 106
4.2.3. Результаты исследования минеральной
плотности костной ткани 112
Результаты биохимического исследования 115
Результаты иммунологического исследования 120
4.2.6. Комплексное исследование состояния
кровоснабжения нижних конечностей и системного
артериального давления у больных остеоартрозом 122
Результаты реовазографического исследования 126
Результаты динамометрии 128
Результаты электромиографии 131
4.2.10. Результаты подографического исследования... 134
4.3. Алгоритм диагностики остеоартроза 146
ГЛАВА 5. СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
ОСТЕОАРТРОЗАМИ И ОЦЕНКА ИХ
ЭФФЕКТИВНОСТИ 157
5.1 Стандартная консервативная терапия 160
ДЭНС-терапия .* 167
Стандартная консервативная терапия в сочетании с терафлексом 170
Локальное введение Алфлутопа 175
5.5 Стандартная консервативная терапия и
гипербарическая оксигенация 180
Лечебная физкультура как монотерапия 184
Артроскопия 206
Эндопротезирование 210
5.9 Ошибки и осложнения при лечении остеоартроза,
методы их профилактики 215
Принципы патогенетического лечения и алгоритм выбора методик консервативной терапии 218
Меры профилактики остеоартроза 228
ГЛАВА 6. СИСТЕМА ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТЕОАРТРОЗЕ И
УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ ЛЕЧЕНИЯ 233
6.1. Система оказания специализированной медицинской
помощи больным остеоартрозом на амбулаторно-
поликлиническом и стационарном этапах 233
6.1.1. Специализированная и высокотехнологичная
медицинская помощь больным остеоартрозами в РНЦ
«ВТО» им. академика Г.А.Илизарова 233
6.1.2. Система оказания специализированной помощи
больным остеоартрозами 239
6.2. Реформирование амбулаторно-поликлинической
службы и Программа развития специализированной
ортопедической помощи больным остеоартрозами в
Курганской области » 246
6.3. Управление качеством лечения больных
остеоартрозами на- амбулаторно-поликлиническом
этапе 253
6.3.1.Система менеджмента качества ФГУ РНЦ «ВТО»,
как один из основных элементов управления
учреждением здравоохранения 253
6.3.2.Процессный подход в управлении качеством и внедрение СМК в поликлиническую службу ФГУ РНЦ
«ВТО» 258
6.3.3.Оценка эффективности (проверка) СМК в
поликлинической службе ФГУ РНЦ «ВТО» 262
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 269
ВЫВОДЫ 301
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 304
Список литературы 307
Приложение 347
Список сокращений
HU - единицы Хаусфильда
MPR - мультипланарная реконструкция
А - артроскопия
АД - артериальное давление
АТА - абсолютная атмосфера-
ВАШ - визуально - аналоговая шкала
ВНСММ - вещества низкой и-средней молякулярной массы
ВТМП - высокотехнологичная медицинская помощь
Г - гексозы
ГА - гексозамины
ГАГ — гликозаминогликаны
ГБО — гипербарическая оксигенация
ГУК — гиалуроновая кислота
ДАД — диастолическое артериальное давление
ДЕ - двигательная единица
ДЭНС - динамическая электронейростимуляция
ЕКТ — естественные киллеры Т-лимфоцитов,
ИМТ - индекс массы тела
Kas - коэффициент асимметрии
ЛВА - локальное введение алфлутопа
ЛФК - лечебно-физкультурный комплекс
МДА - малоновый диальдегид
МК - молочная кислота
МПКТ - минеральная плотность костной ткани
НИИ- научно-исследовательский институт
НИОКР - научно-исследовательская опытно-конструкторская работа
НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты
ОА - остеоартроз
ОДС - опорно-двигательная система
ОЦД - общий центр давления
ПОБ — перекисное окисление белков
ПОЛ — перекисное окисление липидов
ПСС — подошвенные сгибатели стопы
РВГ — реовазография
РИ - реографический индекс
РП - реографический показатель
САД - систолическое артериальное давление
СК - сиаловые кислоты
СКТ — стандартная консервативная терапия
СМК - система менеджмента качества
СОД - супероксиддисмутаза
ССОП - система специализированной ортопедической помощи
Т - терафлекс
ТрКФ — тартрат резистентная кислая фосфатаза
ТСО - толщина синовиальной оболочки
ТСС - тыльные сгибатели стопы
ТФК - толщина фиброзной капсулы
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФГУ РНЦ «ВТО» - Федеральное Государственное учреждение
Российский научный центр «Восстановительная травматология и
ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова
ЦЦ — центр давления
ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы
ЧСС - чистота сердечных сокращений
ЩФ - щелочная фосфатаза
Э - эндопротезирование
ЭМГ - электромиография, электромиограмма
Введение к работе
Остеоартроз (ОА) занимает в мире лидирующее положение среди дегенеративных заболеваний суставов, а по распространенности - первое место среди ревматических болезней и уступает только «остеопорозу» и «синдрому боли в спине» в группе болезней костей и суставов [8; 24; 227]. Именно патология крупных суставов нижних конечностей является причиной первичной инвалидности у трудоспособного населения и относится к наиболее актуальной социальной и экономической проблеме. Так, по данным международной статистики, остеоартрозом страдает от 10 % до 12 % населения земного шара в числе всех заболеваний опорно-двигательной системы (ОДС) [107; 120; 257]. Уровень заболеваемости артрозами не снижается, несмотря на известные достижения медицины последних лет. Более того, прогноз на 2020 год обещает удвоение числа заболевших в различных возрастных группах, особенно среди лиц, старше 50 лет [143; 227, с. 11; 242]. Само течение этого, обычно медленно прогрессирующего заболевания, по не вполне ясным причинам стало более агрессивным [6; 220]. Все это послужило основанием рассмотреть болезни опорно-двигательной системы на уровне Всемирной организации здравоохранения, которая объявила 2000-2010 гг. «Международным десятилетием болезней костей и суставов» и периодом целенаправленного поиска диагностики, способов лечения и профилактики этих заболеваний [165; 184; 224; 320].
В основе остеоартрозов суставов нижних конечностей лежат врожденные или приобретенные нарушения соотношений, формы или структурной организации суставных концов, их хроническая травматизация в результате нарушения режима физических нагрузок, тяжелого труда или же излишнего веса [41; 357; 358; 361; 371]. Благодаря современным техническим возможностям и развитию новых методов обследования больных (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография,
денситометрия; сонография, биохимия и иммунология), появилась возможность уточнить механизмы этиопатогенеза ОА и выявить ранние дорентгенологические признаки его проявления. Модернизация научного подхода при изучении дистрофических реакций в синовиальной среде и околосуставных тканях способствовала разработке новых, патогенетически направленных методик консервативного воздействия на патологический процесс с применением хондро- и остеопротекторов, биологически активных средств, электрофизио- и бальнеолечения.
По данным В.А. Насоновой с соавт. [144], консервативное лечение деформирующего артроза эффективно только у больных с начальными (I-II) стадиями. Динамический контроль за состоянием больного- и повторные регулярные курсы терапии приводят к уменьшению- клинических и функциональных проявлений заболевания, позволяют пациентам сохранить трудоспособность, что имеет большое социально-экономическое значение [33; 186; 290; 317; 372].
Однако- в настоящий момент в лечебно-профилактических учреждениях общего профиля отсутствует система диагностики и лечения ранних стадий ОА крупных суставов. За медицинской помощью больные обращаются на поздних стадиях, когда единственно эффективным методом лечения- может быть только весьма дорогостоящее эндопротезирование. В связи с этим развитие амбулаторной модели курации больных с дегенеративными заболеваниями крупных суставов становится актуальным. Опыт диспансеризации больных с суставным синдромом в нашей стране начинал накапливаться ещё в период социализма, когда амбулаторно-поликлиническая служба была хорошо организована и дисциплинированна. Переход в последнее десятилетие прошлого века к новому общественно-политическому строю, начало формирования рыночной экономики, снижение инвестиций в здравоохранение, недостаточное сметное финансирование поликлиник привели к утрате профилактической и
диспансерной работы. Все это привело к существенному снижению качества медицинской помощи населению, произошел рост тяжелых форм поражений суставов, для эффективного излечивания которых применяются только хирургические методики (артроскопия, реконструктивные остеотомии и эндопротезирование), требующие серьезных финансовых вложений.
При современном состоянии санитарно-просветительной работы и отсутствии диспансерного наблюдения за больными с патологией суставов остаются неучтенными сотни тысяч больных людей, нуждающихся в специализированной высокотехнологичной ортопедической помощи. Правильная организация амбулаторно-поликлинического обслуживания населения позволила бы в значительной мере сократить затраты на лечебные и реабилитационные мероприятия [66; 275; 276].
Анализ состояния медицинской помощи больным ОА в Российской Федерации, по данным литературы и собственных исследований, показал, что на сегодняшний день отсутствует концепция организационной модели оказания специализированной помощи больным с дистрофическими поражениями суставов. Имеющиеся стандарты ОМС по лечению ОА устарели и не соответствуют проведению качественного и эффективного лечения. Остается дискуссионным вопрос, какой конкретно специалист первичного звена должен и может оказывать помощь пациентам с патологией суставов. Не разработаны принципы структурного взаимодействия первичных медико-санитарных и специализированных медицинских учреждений по лечению суставной патологии. В регионах отсутствуют регистры или база данных больных ОА, нуждающихся в оказании специализированной ортопедической помощи. Не определены наиболее достоверные методы диагностики ОА на ранних стадиях дистрофического процесса, нет единых подходов к его лечению для внедрения в медицинские учреждения общего профиля. Не разработаны критерии эффективности консервативного лечения и система управления
качеством лечения на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапах с мониторингом показателей работы и обратной связью для устранения недостатков.
Научно-организационная работа по изучению костно-суставной заболеваемости среди населения региона, определение основных направлений развития специализированной медицинской помощи, разработка и внедрение методов ранней диагностики и лечения необходимы для снижения заболеваемости тяжелыми формами остеоартроза и сохранения активного долголетия жителей Российской Федерации. Анализируя современное состояние вопроса оказания помощи больным с дегенеративными поражениями крупных суставов, можно заключить, что проблема организации специализированной ортопедической помощи при ОА не разрешена, а амбулаторно-поликлиническая помощь в настоящий момент нуждается в реформировании. Все вышеизложенное послужило причиной проведения настоящего исследования.
Цель исследования
На основе изучения заболеваемости и особенностей этиопатогенеза дистрофических поражений тазобедренного и коленного суставов разработать научно обоснованную систему оказания специализированной ортопедической помощи при остеоартрозе, его ранней диагностики и лечения.-
Задачи исследования
Изучить заболеваемость остеоартрозом крупных суставов и оказание медицинской помощи при костно-суставной патологии в медицинских учреждениях Курганской области на основе статистической документации и анкетирования больных.
Предложить новые методики и алгоритм диагностики ранних стадий ОА тазобедренного и коленного суставов на основе данных комплексного
клиникогрёнтгенологического, биохимического, ультразвукового и
иммунологического обследования больных.
< 3. Усовершенствовать способы медикаментозного и
физиотерапевтического воздействия на синовиальную среду тазобедренного и коленного суставов при ранних стадиях ОА и обосновать применение методик консервативного лечения на основе обновленных представлений об этиопатогенетических механизмах ' развития заболевания по данным комплексного- (лабораторного и физиологического) исследований.
Разработать систему оказания специализированной помощи при ОА, усовершенствовать меры профилактики.
Изучить ближайшие , и отдаленные результаты лечения, провести сравнительный анализ эффективности стандартных и разработанных методик консервативного воздействия на синовиальную среду при ОА.
Усовершенствовать систему управления качеством лечебно-диагностического процесса в условиях специализированной, поликлиники с мониторингом показателей работы и действенной обратной связью.
Обосновать и предложить меры по реформированию амбулаторно-поликлинической службы общего профиля для улучшения диагностики, лечения и профилактики остеоартрозов тазобедренного и коленного суставов; разработать Программу развития специализированной ортопедической помощи больным остеоартрозом в Курганской области.
Положения, выносимые на защиту 1. Система оказания специализированной медицинской помощи больным ОА включает изучение заболеваемости, внедрение разработанных эффективных методов диагностики и лечения ранних стадий ОА в первичное медико-санитарное звено, диспансеризацию больных, формирование структурно-функционального взаимодействия между
медицинскими учреждениями общего профиля и специализированными ортопедическими центрами, повышение информированности населения и медицинских работников о заболеваниях суставов, управление качеством лечебно-диагностического процесса.
2. Выявление дорентгенологических, сонографических, биохимических и иммунологических признаков, согласно разработанному алгоритму ранней диагностики ОА, является показанием для проведения патогенетически направленного консервативного лечения.
3.Консервативное лечение ранних стадий ОА должно быть комплексным, направленным на медикаментозную коррекцию протеогликановой недостаточности (хондро- и остеопротекторы), на устранение гипоксии и воспалительных реакций синовиальной среды (НПВП, антиоксиданты, ГБО), на сохранение объема движений в суставах и улучшение функции мышц (ЛФК, массаж, электростимуляция). Материал и методы исследования Программа исследования включала:
- талон амбулаторного пациента (форма № 025/у) - впервые
обратившихся к врачу - 27291;
Анкета социального опроса жителей области, занятых в различных сферах деятельности - 2297;
Амбулаторные карты вместе с талонами амбулаторного наблюдения (форма № 025/у) - 9265 (городские поликлиники, НРБ, участковые больницы и ФАПы);
- Сплошной осмотр пациентов с заполнением талона первичной
обращаемости проблемных больных на общих приемах различных
специалистов муниципальных поликлиник (терапевты, хирурги,
невропатологи) - 890 (за 1 день);
- Амбулаторные карты больных, впервые обратившихся в консультативную поликлинику РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова- 8835 больных.
Комплексное обследование и оценка эффективности лечения проведено у 335 больных в сроки: до лечения; непосредственно после лечения, через три месяца, шесть месяцев, один год, полтора года, два года после лечения.
Общее количество изученных материалов составило 37891 единица.
Использовались эпидемиологический, клинический,
рентгенологический (включая компьютерную томографию),
денситометрический, ультрасонографический, физиологические (включая реовазографию, подографию, электромиографию, динамометрию, лазерную флуометрию), биохимические и иммунологические методы исследования.
Применялась как стандартная консервативная терапия, так и сочетание стандартной консервативной терапии с разработанными нами методиками* консервативного лечения. Также было проведено сравнение эффективности оперативных методов лечения ОА (артроскопия и эндопротезирование).
Результаты исследований обработаны общепринятым статистическим методом с вычислением средней арифметической и ошибки средней арифметической. Достоверность различий оценивали с использованием параметрических и непараметрических критериев.
Научная новизна и практическая значимость работы
Изучена заболеваемость остеоартрозами крупных суставов нижних конечностей и в этой связи обращаемость населения Курганской области за медицинской помощью, определены условия и причины возникновения дистрофических заболеваний суставов в сельскохозяйственном регионе. Выявлен низкий уровень диагностики ранних стадий ОА в амбулаторно-
поликлинических учреждениях общего профиля, отсутствие системного подхода при оказании специализированной медицинской помощи при ОА.
Уточнены этиопатогенетические механизмы развития и прогрессирования дистрофических реакций в синовиальной среде, патогенетические составляющие мышечной недостаточности и механизмы их компенсации за счет функционально-активационных возможностей опорно-двйгательной системы, изучены иммунный статус больных, состояние гомеостаза и процессы патологического ремоделирования органического, минерального матрикса гиалинового хряща и субхондральной.кости при ранних стадиях ОА. Изучение сонографической картины тазобедренных суставов позволило выявить ранние признаки его дистрофического поражения, появляющиеся в первую очередь в области нагружаемых участков фиброзного кольца, и определить зону первичного медикаментозного воздействия (Патент № 2321350* РФ} Заявка №2008104190-РФ, приоритет от 04.02.2008; Заявка №2008124068 РФ, приоритет от 11.06.2008). На основании данных компьютерно-томографического, ультразвукового; физиологического (ЭМГ, подография, динамометрия, реовазография), денситометрического методов исследования выявлены патогенетические признаки начального дистрофического процесса и проведена оценка эффективности стандартных и разработанных методик направленного консервативного лечения* (Патент №2 350 271 РФ; Заявка № 2007131676 РФ, приоритет от 20.08.07; Заявка №2008135560 РФ, приоритет от 01.09.2008). Усовершенствована систематизация ранних проявлений ОА с выделением неизвестных ранее информативных признаков дорентгенологической стадии.
Разработаны медицинская технология «Алгоритм обследования больных остеоартрозами в условиях поликлинических отделений» (г. Курган, 2008), новые методики консервативного медикаментозного и физиотерапевтического воздействия на синовиальную среду, утвержденные
как медицинская технология «Сонографическая диагностика и лечение ранних стадий остеоартроза тазобедренного сустава» (г. Курган, 2007), методики и устройства для ЛФК и гипер барической оксигенации, способствующие восстановлению функции мышц и увеличению амплитуды движений в пораженном суставе (Патент на полезную модель № 69400 РФ, приоритет от. 27.12.2007; Патент на полезную модель № 72838 РФ, приоритет от 10.05.2008), а также критерии оценки качества реабилитационного процесса.
Определены мероприятия по реформированию амбулаторно-поликлинической службы общего профиля и повышению доступности специализированной и высокотехнологичной помощи населению. Разработаны и внедрены система оказания специализированной ортопедической помощи при ОА и система управления качеством лечения в поликлиническом отделении ФГУ РНЦ «ВТО», проведена работа по устранению недостатков и улучшению результатов лечения. Предложен проект Программы развития специализированной помощи при ОА для внедрения в Курганской области. Применение, полученных новых знаний, разработанных способов диагностики и лечения ОА в клинической практике способствует улучшению анатомо-функциональных результатов, повышению эффективности реабилитационного процесса и существенному повышению качества жизни больных с костно-суставной патологией.
Апробация работы
Основные положения диссертационного исследования доложены на XXXVII научно-практической конференции врачей Курганской области, посвященной 60-летию Победы в Великой Отечественной войне (г. Курган, 2005 г.), на I съезде травматологов-ортопедов Уральского Федерального округа (г. Екатеринбург, 2005 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями» (г. Курган, 2006 г.), на XXXIX научно-практической
конференции врачей Курганской области «Актуальные проблемы здравоохранения» (г. Курган, 2007 г.), на Международных Конгрессах «Человек и его здоровье» (г. Санкт-Петербург, 2005 г., 2007 г.), на VIII съезде ортопедов и травматологов России (г. Самара, 2006 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития» (г. Курган,
2007 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Система
менеджмента качества на службе здравоохранения» (г. Курган, 2007 г.), на
Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские
технологии» (г. Москва, 2007 г.), на Пятой Международной встрече
Ассоциации хирургов, использующих метод Илизарова (5th Meeting of the
A.S.A.M.I. International) (г. Санкт-Петербург, ' 2008 г.), на научно-
практической конференции врачей Курганской области «Регион в условиях
формирования экономики знаний» (г. Курган, 2008 г.), на II съезде
.травматологов-ортопедов Уральского Федерального округа (г. Курган,
2008 г.), на научно-практической конференции «Дни школы профессора
В.И. Шевцова» (г. Курган, 2008 г.).
Публикации и внедрение результатов исследования Разработанные методики диагностики и лечения ОА внедрены и применяются в клинике РНЦ «ВТО» им. академика Г.А.. Илизарова, в городских поликлиниках г. Кургана, в ЦРБ Курганской области, в окружной больнице «Травматологический центр» г. Сургут. По теме диссертации опубликовано 57 научных работ в областных, республиканских и международных изданиях, утверждены три медицинские технологии. Предложенные способы, новые устройства для диагностики и лечения патологии защищены пятью патентами РФ, четырьмя приоритетными справками на выдачу патента РФ, двумя удостоверениями на рационализаторские предложения РНЦ «ВТО».
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения и изложена на 306 машинописных страницах (без списка литературы и приложений), иллюстрирована 83 рисунками и 56 таблицами. Список литературы включает 381 работу, из них отечественных - 272, зарубежных - 109.
Диссертация выполнена по плану НИР ФГУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова Росмедтехнологий», номер гос. регистрации 01.2.00 106313.
