Содержание к диссертации
стр.
ВВЕДЕНИЕ ; 6
ГЛАВА 1. ИСТОРИЯ И СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ, ОБРАЗУЮЩИХ ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ (Обзор литературы)
Медико-социальная значимость переломов костей, образующих локтевой сустав 17
Консервативное лечение переломов костей, образующих локтевой сустав 22
Иммобилизационный метод 22
Метод лечения скелетным вытяжением 28
1.3. Оперативное лечение переломов костей, образующих локтевой
сустав 32
Чрескостный остеосинтез 32
Погружной остеосинтез 39 >
Лечение последствий повреждений локтевого сустава 51
ГЛАВА 2. ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
Анатомо-топографические особенности переломов костей, образующих локтевой сустав 55
Лучевая диагностика переломов костей, образующих локтевой сустав 73
Рентгенография 73
Компьютерная и магнитно- резонансная томография 78
ГЛАВА 3. ХАРАКТЕРИСТИКА ТРАДИЦИОННЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ, ОБРАЗУЮЩИХ ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ
3.1. Характеристика собственных наблюдений 83
З Л. Клинико-статистическая оценка традиционных методов
оперативного лечения пациентов с переломами костей,
образующих локтевой сустав; ошибки и осложнения 88
ГЛАВА 4. СТАБИЛЬНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ПОГРУЖНОЙ
ОСТЕОСИНТЕЗ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОЙ ЧАСТИ
ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Алгоритм предоперационной подготовки 100
Оперативные доступы к локтевому суставу 102
Способ интраоперционной топической диагностики
и зашиты нервных стволов 106
Тактические алгоритмы лечения переломов костей, образующих локтевой сустав 108
Стендовые испытания имплантатов, применяемых при лечении переломов костей, образующих локтевой сустав и их
сравнительная характеристика 112
4.6. Кинезиологические особенности биомеханики
локтевого сустава 122
4.7. Способ накостной трехшгоскостной стабильной фиксации
переломов дистальной части плечевой кости пластиной
«Краб 3D» 124
4.8. Оперативное лечение переломов дистальной части плечевой
кости 139
4.8.1. Методики операций при околосуставных переломах плечевой
кости (тип 13А) 139
Методики операций при внутрисуставных, метафизарных переломах плечевой кости (тип 13В) 149
Методики операций при полных внутрисуставных
переломах дистального эпифиза плечевой кости (тип 13С) 162
4.9. Результаты погружного стабильно-функционального
остеосинтеза переломов дистальной части плечевой кости 176
ГЛАВА 5. СТАБИЛЬНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ПОГРУЖНОЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОЙ ЧАСТИ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Методики операций при околосуставных переломах проксимальной части костей предплечья (тип 21 А) . 183
Методики операций при неполных внутрисуставных переломах
проксимальной части костей предплечья (тип 21В) 186
5.3. Методики операций при полных внутрисуставных переломах
проксимальной части костей предплечья (тип 21 С) 204
5.4. Алгоритм ведения послеоперационного периода у лиц с погружным
остеосинтезом переломов костей, образующих локтевой сустав .. 213
5.5. Результаты погружного стабильно-функционального остеосинтеза
переломов проксимального отдела костей предплечья 221
ГЛАВА 6. ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДСТВИЙ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ, ОБРАЗУЮЩИХ ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ
6.1. Алгоритм лечения последствий повреждений
локтевого сустава 227
Методики лечения гетеротопической оссификации и хронических нейро-васкулярных нарушений 230
Лечение несроспшхся переломов и посттравматических деформаций локтевого сустава 251
6.2. Тотальное эндопротезирование локтевого сустава 261
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 269
ВЫВОДЫ 276
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 278
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 282
Введение к работе
Актуальность исследования.
Лечение переломов костей, образующих локтевой сустав, далее (ПКОЛС), до настоящего времени остается одной из самых трудных и до конца не решенных проблем современной травматологии и ортопедии. Это связано со сложностью его анатомии и биомеханики, склонностью к пара-артикулярной оссификации и быстрому развитию посттравматических контрактур [139. С.З].
Повреждения локтевого сустава наиболее часто встречаются в подростковом возрасте и составляют около 50% всех переломов [146. С.З], [37. С.31], а в детском - занимают первое место по частоте, разнообразию, количеству и их тяжести [147. С.З]. Только при чрез - и надмыщелковых переломах плечевой кости наблюдаются постоянные комбинации нескольких смещений [161. С.71], [56. СП].
Варианты внутрисуставного перелома дистального конца плечевой кости особенно трудны для лечения; требуют расширенного операционного доступа, репозиции маленьких и временами импрессированных суставных фрагментов и точного размещения имплантатов. Специфические типы перелома представлены в спектре от изолированного суставного компонента, смещенного во фронтальной плоскости, до комбинаций сдвига и импрессионного повреждения с ограниченной зоной метафизарной костной поддержки [287. С.232]. Переломы плечевой кости в дистальном отделе могут сопровождаться значительными повреждениями хряща и осложняться нарушением функции даже при анатомической реконструкции локтевого сустава [4. С.51].
Многие вопросы восстановления хрящевого покрова суставных концов и алгоритм движений в оперированном локтевом суставе носят противоречивый характер [126. С.851]. Восстановление функции поврежденно-
го локтевого сустава относится к наиболее сложным вопросам современной травматологии и ортопедии, а поиск новых подходов к их решению остается весьма актуальным (СП. Миронов с соавт., 2004) [115. С.45].
Сложность планирования функционально-восстановительных вмешательств также обусловлена разнообразием используемых элементов оперативной техники, поскольку последовательность их выполнения, как правило, жестко предопределена, в том числе и в связи с выбранным оперативным доступом [99. С.248].
На сегодняшний день, несмотря на множество существующих методов лечения переломов дистального конца плечевой кости, как оперативных, так и консервативных, еще довольно высокий процент осложнений и неудовлетворительных исходов (18-85%), несросшихся переломов и ложных суставов (13-27%) [142. С. 12], [92. С.З], [99. С.248]. Это обусловлено отсутствием единого алгоритма оказания помощи при различных типах ІЖОЛС, а также алгоритма ведения реабилитационного периода, определяющего допустимую степень активности оперированного локтевого сустава с учетом данных о стабильности проведенной фиксации.
Повреждения локтевого сустава занимают первое место по числу посттравматических осложнений и в 29,9% случаев приводят к стойкой инвалидности пациентов [7. С. 167].
Наиболее характерным местом локализации оссификатов после травм является область локтевого сустава [119. С.2]. Хирургическая реабилитация пациентов с последствиями повреждений локтевого сустава включает артролиз, резекцию оссификатов, открытое вправление вывихов, остеосин-тез при ложных суставах, артропластику и эндопротезирование [71. С.6].
На основании вышеизложенного можно утверждать, что проблема хирургического восстановления анатомии и функции локтевого сустава, а
также сокращение сроков стационарного лечения и реабилитации пациентов определяет актуальность заявленной тематики.
Всё это диктует необходимость составления единого алгоритма предоперационной подготовки, хирургического лечения и реабилитации, с определением четких показаний к различным вариантам остеосинтеза; разработки нового способа стабильной фиксации переломов локтевого сустава с учетом принципов его биомеханики, использованием современных технологий, а также определения показаний к его первичному эндо-протезированию и особенностей его выполнения.
Цель и задачи исследования:
Целью настоящего исследования является повышение эффективности хирургического лечения больных с переломами костей, образующих локтевой сустав путем разработки и внедрения в клиническую практику единого алгоритма современных методов диагностики, их оперативного восстановления и реабилитации.
Для реализации поставленной цели предполагается решить следующие задачи:
Изучить клинические, лучевые и анатомические особенности свежих повреждений суставных отделов костей, образующих локтевой сустав.
Выявить причины интраоперационных и постоперационных осложнений и неудовлетворительных функциональных исходов лечения ГЖОЛС и разработать эффективные меры их профилактики.
Провести стендовые испытания прочностных свойств имплантатов, применяемых при оперативном лечении ПКОЛС и сравнить полученные данные с кинезиологическими и биомеханическими характеристиками локтевого сустава в норме.
Определить показания к различным видам оптимального остеосинте-за ІЖОЛС с использованием современных технологий (пластин с угловой стабильностью и пластин с ограниченным контактом) и первичному эндопротезированию.
Разработать и внедрить в клиническую практику новый способ накостной, трехплоскостной фиксации ГЖОЛС и оптимизировать систему послеоперационной разгрузки и реабилитации локтевого сустава на этапах его восстановительного лечения.
Выработать единый алгоритм комплексного хирургического и восстановительного лечения пациентов с различными видами переломов области локтевого сустава.
1. Изучить отдаленные результаты стабильно-функционального остео-синтеза ПКОЛС и доказать его преимущества перед традиционными методами оперативного лечения.
Предмет, объект и методы исследования.
Предметом исследования является изучение анатомо-функциональных характеристик различных типов повреждений локтевого сустава и особенностей их хирургического лечения и реабилитации.
Объектом исследования являются повреждения костей, образующих локтевой сустав и их последствия, требующие оперативного лечения.
Методы исследования:
Статистический. Материалом для медико-статистического исследования послужили истории болезни 600 пациентов с переломами костей, образующих локтевой сустав и их последствиями, которые были отобраны в архивах ГКБ № 17, 29, 54 и 59. Интересующие нас данные историй болезни заносили в специально разработанную карту обследуемого пациента, состоящую из следующих разделов:
Паспортная часть: фамилия, имя, отчество больного, дата рождения, контактный адрес и телефон, время и обстоятельства получения травмы.
Характеристика повреждения по классификации АО.
Оценка качества оказания первой врачебной помощи в лечебных учреждениях и отделениях, в которые последовательно доставляли пациента, а также хирургической помощи в случае ее оказания; диагностических и лечебных ошибок.
Результаты лабораторных и инструментальных методов обследования.
Характеристика осложнений, ближайших и отдаленных анатомических и функциональных результатов лечения на основе американской системы оценки хирургии плеча и локтя (American Shoulders and Elbow Surgeons Assessment), далее ASES, включающей следующие пункты оценки: боли; активности повседневной жизни; объема движений; силы; нестабильности сустава с использованием индекса состояния плеча (Shoulder Score Index), который рассчитывается по формуле: Shoulder Score Index = 5 х (10 — визуально-аналоговая шкала боли) + (5/3 х результат оценки ADL). Максимальное значение индекса равно 100 баллам, из которых 50% составляет мнение пациента о выраженности болевого синдрома, а 50% отражают его жизненную активность.
Лучевая диагностика. Рентгенография локтевого сустава в прямой и боковой проекциях производилась всем пациентам с ПКОЛС по общепринятой методике на стационарных рентгено-диагностических аппаратах фирмы SIEMENS (Германия) при поступлении в стационар, а также в процессе лечения после репозиции, хирургических вмешательств, наложения и снятия иммобилизации. При этом оценивали характер перелома, степень смещения отломков и вовлечения суставных поверхностей; степень формирования костного регенерата; наличие патологических изменений костной ткани при нарушениях процесса консолидации.
По показаниям использовали прицельную рентгенографию, рентгенографию с прямым увеличением изображения, рентгенографию в атипичных проекциях, рентгеновскую томографию, рентгеноскопию под ЭОП-ом. Дополнительные рентгенологическое исследование выполняли сразу после оперативного вмешательства, далее 1 раз в месяц до наступления консолидации, а также перед удалением фиксаторов.
Компьютерная томография (КТ) выполнялась на томографе «ТО-МОСКАН CX/S» фирмы «Phillips» (Япония) и позволяла диагностировать структуру костной ткани, ее плотность, выполнять объёмные и плоскостные реконструкции в различных плоскостях.
В ходе исследований создавали трехмерные (3D) реконструкции изображения и выполняли морфометрические исследования для более точной оценки характера повреждений локтевого сустава, в целях предоперационного планирования будущего вмешательства, а также в случаях лечения последствий повреждений.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) исследование выполнялось на MP-томографической системе «TOSHIBA» Corporation (США) для диагностики повреждений нейроваскулярных и связочных структур, а также оценки трофических изменений суставного хряща.
Стендовые испытания. Проводились в испытательной лаборатории ортопедо-травматологического профиля ЦНИИТО им. Н.Н. Приорова, аккредитованной Госстандартом России. Возможности лаборатории позволяют проводить прочностные испытания конструкций из любых материалов, моделировать их физиологические нагрузки, а также испытывать имплантаты на биологических моделях. Исследование различных типов переломов и используемых фиксаторов для накостного остеосинтеза проводилось на универсальном испытательном аппарате ZWICK 1464 (Германия), с нагрузкой от 0 до 160 кН на мм2, с измерением деформации, возникавшей вследствие воздействия приложенной силы.
Научная новизна.
На основании данных проведенных стендовых испытаний прочностных свойств погружных имплантатов, применяемых при лечении различных типов ГЖОЛС и их сравнении с кинезиологическими особенностями локтевого сустава даны прочностные характеристики различным способам фиксации и определена степень ее стабильности.
Впервые составлен тактический алгоритм ведения пациентов в предоперационном периоде с неосложненными и осложненными ГЖОЛС.
Впервые предложен новый способ интраоперционной топической диагностики и защиты нервных стволов, доказана его эффективность и обоснована целесообразность широкого клинического применения.
Впервые составлен алгоритм оперативного лечения всех типов повреждений локтевого сустава с определением способа фиксации различными видами погружных имплантатов.
Детализированы показания к первичному эндопротезированию ГЖОЛС и варианты его выполнения.
Доказана возможность и целесообразность применения артроскопи-ческого лечения при оперативном лечении краевых ГЖОЛС.
Впервые научно обоснован, разработан и внедрен в клиническую практику новый имплантат для накостной 3-х плоскостной стабильной фиксации переломов дистальной части плечевой кости (Патент РФ на изобретение № 66183 от 10.09.2007г).
Усовершенствована тактика ведения больных с ГЖОЛС в после
операционном периоде при применении методики погружного ос-
теосинтеза.
Впервые составлен алгоритм реабилитации с определением оптимального уровня нагрузки при различных типах ПКОЛС после их погружного остеосинтеза.
Практическая значимость диссертации.
Предложен новый способ интраоперационной топической диагностики и защиты нервных стволов, позволяющий избежать ранения локтевого нерва в 100% случаев.
Разработан имплантат для накостной 3-х плоскостной стабильной фиксации переломов дистальной части плечевой кости типов 13 А2, A3; В1-3; С1-2 (Патент РФ на изобретение № 66183 от 10.09.2007г) и организована технология его промышленного производства.
Результаты настоящего исследования на клиническом уровне внедрены в практическое здравоохранение и на теоретическом в программу обучения студентов лечебных факультетов - издано учебное пособие по травматологии и ортопедии для самостоятельной работы студентов лечебных факультетов медицинских ВУЗов (Повреждения локтевого сустава и их последствия. - М.: РИО МГМСУ, 2007. - 39 с: ил).
Основные положения, выносимые на защиту.
Существенным образом на результаты хирургического лечения ПКОЛС влияют ошибки в выборе способа остеосинтеза и самого фиксатора, а также осложнения, связанные с интраоперационными ранениями нервных стволов, недооценкой повреждения связочного комплекса и использованием неадекватных операционных доступов.
Тактический алгоритм ведения предоперационного периода пациентов с повреждениями локтевого сустава позволяет эффективно предотвращать развитие осложнении, связанных с недооценкой повреж-
дения нейроваскулярных структур и ошибочной тактикой лечения осложненных переломов.
При ПКОЛС типа 13 А 2-3; В 1-2 целесообразно использование щадящего, паратриципитарного доступа, с сохранением целостности локтевого отростка. При переломах типа 13 В 3; С 1-3 необходимо выполнение трансолекранного, ревизионного доступа. При расширении показаний к трансолекранному доступу, частота возможных осложнений возрастает.
Использование пластины «Краб 3-D» обеспечивает быструю, стабильную фиксацию повреждений типов 13 А 2, А 3; В 1-3; С 1-2, что позволяет ведение пациентов в послеоперационном периоде без дополнительной гипсовой иммобилизации с активным курсом реабилитации, сокращая сроки консолидации и функционального восстановления верхней конечности.
В качестве альтернативного способа остеосинтеза ПКОЛС показано применение фиксаторов с угловой стабильностью. Сочетание артроскопическои методики и малоинвазивного накостного остеосинтеза ПКОЛС обеспечивает значительное сокращение сроков стационарного лечения и функционального восстановления, препятствует образованию рубцовых контрактур и гетеротопических осси-фикатов локтевого сустава.
Разработанный алгоритм реабилитации с определением оптимального уровня нагрузки при различных типах ПКОЛС позволяет предотвратить развитие посттравматических деформаций и постиммобили-зационных контрактур, сокращает период восстановления и сроки нетрудоспособности лиц с ПКОЛС.
Апробация работы.
Работа представлена на конкурсе молодых ученых, кандидатов наук МК-2006, проводимым Рос. Наукой, получен грант Президента Российской Федерации для государственной поддержки молодых ученых — кандидатов наук и их научных руководителей МК-9503.2006.7.
Основные положения диссертации изложены в докладах и сообщениях на: Межвузовской научно-практической конференции «Здоровье и долголетие», посвященной памяти профессора Г.И. Козлова (Москва, 2006); Городской научно-практической конференции «Лечение больных с переломами локтевого сустава» (Москва, НИИ СМП им. Н.В. Склифосовского, 2007), 19 итоговой конференции общества молодых ученых (Москва, МГМСУ, 2007), обществе травматологов-ортопедов г. Москвы (Москва, ЦНИИТО им. Н.Н. Приорова, 2007), Международном медицинском форуме «Индустрия здоровья» (Москва, Крокус-Экспо, 2008), Международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопро-тезирование» (Москва, «ИнфоПространство», 15-16 мая 2008).
Реализация результатов исследования.
Разработанные алгоритмы лечения больных с ПКОЛС и новый способ стабильной фиксации переломов дистальной части плечевой кости успешно применяются в клинике кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Московского государственного медико-стоматологического Университета (ГКБ №17,29, 54, 59 г. Москвы).
Сборник методических рекомендаций «Повреждения локтевого сустава и их последствия» включен в курс ФПДО для врачей ортопедов-травматологов и смежных специальностей; используется на практических занятиях со студентами, субординаторами; при проведении семинаров для аспирантов, городских и клинических интернов и ординаторов.
Публикация результатов исследования.
По материалам диссертации опубликовано 40 научных работ. Из них в центральной печати 7, в научных сборниках 33. На разработанный и предложенный новый имплантат для 3-х плоскостной фиксации переломов дистальной части плечевой кости получен Патент на изобретение Российской Федерации № 66183 от 10.09.2007г.
Структура и объем диссертации.
Работа изложена на 317 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя литературы, включающего 161 работу отечественных и 170 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 194 рисунками.
Уровень внедрения.
Межотраслевой. Результаты работы используются в практическом здравоохранении и программе обучения студентов лечебных факультетов медицинских ВУЗов РФ.
![Лечение несросшихся переломов и ложных суставов ладьевидной кости запяться [Электронный ресурс]](/i/i/4310/202651.png "Лечение несросшихся переломов и ложных суставов ладьевидной кости запяться [Электронный ресурс] Платонов Игорь Николаевич")
