Введение к работе
Актуальность проблемы. Среди переломов длинных трубчатых костей, повреждения голени занимают первое место, а выход больных на инвалидность достигает 30,0—44,9% (Э.П. Эренбург, 1969; О.А. Шаталина, 1972; А.А. Беляков, И.С. Капитанский, 1978; С.С. Ткаченко, Г.В. Акимов, 1980; А.В. Скорогудаев, 1994; А.Т. Бруско, 1994; Н.А. Вилорова, 1995; В.Б. Абдуев, 1996). При этом отмечается большое количество тяжелых повреждений и неблагоприятных последствий травм (И.И. Оболенцев с соавт., 1984; И.В. Шумада, 1985; И.А. Мовшович, 1994). Кроме того, в современной травматологии вопрос о лечении больных с ложными суставами и несросшимися переломами костей голени носит социальный характер. Это определяется тем, что данная патология занимает первое место по частоте, среди несращения костей других локализаций — от 23,7% до 58,1%, выводя из строя на длительное время людей, в основном трудоспособного возраста (В.Д.Чаклин, 1935; B.C. Балакина и К.В. Квиткевич, 1958; Е. Krol, A. Smolik, 1961; Р.Я. Якубов, 1962; В.В. Корхов, 1966; В. Landjev, 1970; Г.И. Улицкий, Г.Я. Курочкина, 1971; А.В. Каплан с соавт., 1973; Д.В. Руда, 1973; С.С. Ткаченко, 1971; Л.Н. Анкин, 1994; J. Poirer, 1995).
При лечении ложных суставов и дефектов костей предложено большое количество как костно-пластических, так и операций металлоостеосинтеза, сочетающихся с костной пластикой (В.Д. Чаклин, 1935-1964; И.Л. Крупко, 1952-1966; С.С. Ткаченко, 1961-1966; Я.Г. Дубров, 1950; В.А. Чернавский, 1956; A. Radulescn, 1962 и др.), а также широкое внедрение аппаратных методик ос-теосинтеза (R. Hoffmann, 1941; Н.Ф. Рупасов 1945; J. Charnley, 1948; Г.А. Илизаров, 1954; О.Н. Гудушаури, 1954; R. Judet, J. Ju-det, 1956; K.M. Сиваш, 1958 и др.). В то же время, из приведенных литературных источников явствует, что существующие методы лечения несросшихся переломов костей голени нуждаются в совершенствовании, т.к. не отвечают в полной мере современным требованиям оперативной травматологии и сопровождаются высокой частотой неблагоприятных функциональных результатов, особенно в отдаленные сроки послеоперационного периода.
Таким образом, перед травматологом, занимающимся лечением больных с осложненными переломами кости голени, стоит
задача осуществить не только обоснованное устранение патологического очага костной ткани, но повысить ее репаративную регенерацию за счет использования хорошо васкуляризирован-ных трансплантатов.
Современный уровень развития анатомии и физиологии мышц позволил на новом методическом уровне подойти к использованию способа костной пластики на мышечной основе в ортопедии и травматологии. Наиболее перспективным направлением является использование сложных трансплантатов (мышеч-но-фасциально-надкостнично-костных) на мобильной сосудисто-нервной ножке. (В.К. Татьянченко, 1992-1997 гг.).
Известно, что одним из критериев показаний и противопоказаний по выполнению подобного оперативного вмешательства, является прогнозирование его функциональных результатов. Установить это возможно только путем проведения тщательных экспериментальных исследований апробируемого способа, с последующим сопоставлением экспериментальных данных и клинического материала.
Итак, недостаточная изученность основных аспектов проблемы хирургического лечения осложненных переломов кости голени определяет актуальность их исследования.
Цель работы. Определить у больных тяжесть течения атрофи-ческих ложных суставов и несросшихся переломов большеберцо-вой кости в зависимости от продолжительности заболевания, а также обосновать целесообразность использования сложных трансплантатов на мобильной сосудисто-нервной ножке для улучшения результатов их хирургичесюго лечения.
Задачи исследования. Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи:
-
Изучить хирургическую анатомию короткой малоберцовой мышцы и прилежащего к ней фрагмента малоберцовой кости в индивидуальном, возрастном и конституциональном аспектах применительно к проблеме хирургического лечения последствий переломов большеберцовой кости.
-
Разработать, путем проведения операций на трупах людей, технику формирования мышечно-фасциально-надкостнично-костных трансплантатов на мобильной сосудисто-нервной ножке с изучением возможности увеличения их мобильности, при подведении к различным отделам большеберцовой кости.
-
Изучить особенности хирургичесюй тактики при использовании сложных трансплантатов на основе короткой малоберцовой мышцы в зависимости от характера имеющейся патологии у больного.
-
В эксперименте на животных изучить состояние жизнеспособности всех составных частей сложного трансплантата, а также динамику приживления и перестройки его костной части в различные сроки послеоперационного периода.
-
Внедрить в клинику разработанный способ операции при атрофических ложных суставах и несросшихся переломах боль-шеберцовой кости и дать сравнительную характеристику оперативных методов лечения данной патологии.
Научная новизна исследования. Диссертационная работа представляет анатомо-экспериментально-клиническое исследование на основе патентоспособных научных разработок.
Впервые определены особенности ангиоархитектоники и иннервации короткой малоберцовой мышцы и малоберцовой кости в возрастном и конституциональном аспектах применительно к операции на большеберцовой кости с целью пластики ее дефектов.
Впервые на основе полученных анатомических данных разработан новый способ пластики последствий переломов больше-берцовой кости мышечно фасциально-надкостнично-костным лоскутом на мобильной сосудисто-нервной ножке (патент РФ №2018282).
Впервые выполнены экспериментальные исследования на животных по изучению жизнеспособности всех составных частей сложного трансплантата и динамики его приживления к больше-берцовой кости в разные сроки послеоперационного периода.
Новым является комплексная клиническая разработка и оценка хирургической коррекции последствий травм большеберцовой кости с применением мышечно фасциально-надкостнично-кост-ного лоскута на мобильной сосудисто-нервной ножке. Доказана простота и надежность разработанного способа хирургического лечения больных с атрофическими ложными суставами и несрос-шимися переломами большеберцовой кости по сравнению с другими операциями.
Впервые внедрены в хирургическую практику при лечении больных с атрофическими ложными суставами и несросшимися
переломами большеберцовой кости анатомически обоснованные и экспериментально апробированные способы костно-пластичес-ких операций без использования сосудистого шва с мобилизацией сосудисто-нервной ножки и разворотом сложного трансплантата вокруг нее.
Основные положения, выносимые на защиту.
Выкраивание сложных трансплантатов на мобильной сосудисто-нервной ножке из короткой малоберцовой мышцы и малоберцовой кости требует знания точной локализации их основных сосудисто-нервных "ворот", а также внутримышечной и внутри-костной ангиоархитектоники, которые отличаются большой вариабельностью в возрастном и конституциональном аспектах.
Исследования, проведенные на трупах людей, с учетом данных по хирургической анатомии короткой малоберцовой мышцы и малоберцовой кости, позволяют рекомендовать хирургам формировать сложный трансплантат на мобильной сосудисто-нервной ножке при операциях на патологическом очаге в большеберцовой кости из короткой малоберцовой мышцы и малоберцовой кости на 3/4 ее диаметра.
Для обеспечения большей мобильности помимо исключения перегиба и натяжения питающей ножки, а также предупреждения атрофии трансплантатов на основе короткой малоберцовой мышцы общепринятая методика операции должна дополняться: полной мобилизацией мышечной части перемещаемого сложного трансплантата, препарированием с использованием прецизионной техники его сосудисто-нервной ножки в составе фасци-альной муфты, до места отхождения от магистральных сосудов и нервов, создание условий для свободного размещения сосудисто-нервной ножки трансплантата без натяжения и перекрута в момент подведения его к зоне пластики большеберцовой кости, восстановление целостности фасциального футляра мышечной части сложного трансплантата.
В процессе восстановления нарушенного кровообращения и иннервации в тканях сложного трансплантата и зоне пластики большеберцовой кости наблюдается фазность развития компенсаторно-приспособительных реакций, которые носят функциональный характер и обеспечивают жизнеспособность трансплантата. Выявленные морфо-функциональные изменения следует учитывать при составлении плана коррегирующеи терапии у
больных в послеоперационном периоде.
Сопоставление данных анатомо-экспериментальных и кли
нических исследований (хорошие функциональные результаты у
82,35% оперированных больных) позволяют высказаться за поло
жительный прогноз применения разработанного способа хирур
гического лечения больных с осложненными переломами боль-
шеберцовой кости.
Практическая значимость работы.
Разработан новый способ хирургического лечения больных с атрофическими ложными суставами и несросшимися переломами большеберцовой кости. Высокая экономическая эффективность разработанной операции объясняется низким числом осложнений и сокращением сроков консолидации с быстрой реабилитацией пациентов.
Предлагаемая техника операции позволяет из общепринятого разреза выполнить доступ к патологическому очагу в больше-берцовой кости, сформировать сложный трансплантат и его мобильную сосудисто-нервную ножку с наименьшей травматичнос-тью, выполнить костный дефект и осуществить направленную реваскуляризацию аваскулярной зоны большеберцовой кости.
Уточнены показания и противопоказания к операциям, используемым для хирургического лечения осложненных переломов большеберцовой кости.
Разработана комплексная индексная шкала оценки тяжести течения у больных атрофическими ложными суставами и несросшимися переломами большеберцовой кости и результатов их хирургического лечения.
По заданию Ростовского департамента здравоохранения и методической комиссии факультета усовершенствования врачей Ростовского Государственного медицинского университета разработаны и изданы в 1993-1995 годах ряд методичесхих рекомендаций для врачей. Среди них "Клинические аспекты оперативных доступов к коленному суставу и их топографо-анатомичес-кое обоснование"; "Техника выполнения реконструктивных операций с использованием комбинированных трансплантатов на мышечной основе"; "Проекционно-ориентирная анатомия оперативных доступов к костям нижней конечности".
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Ростовского областного научно-практического общества травматологов-ортопедов в 1993, 1994, 1995 и 1996 годах.
научно-практических конференциях студентов, аспирантов и молодых специалистов Ростовского Государственного медицинского университета в 1993, 1994, 1995, 1996 годах.
научно-практической конференции, посвященной 70-летию БСМП №1 им. Н.А. Семашко, г. Ростов-на-Дону. 1993 год.
научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения Б.З. Гутникова, г. Ростов-на-Дону, 1993 год.
II Пленуме Ассоциации травматологов-ортопедов России, г. Ростов-на-Дону, 1996 год.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, включая 1 патент Российской Федерации и 2 авторских свидетельства СССР на изобретение.
Внедрение в практику. Полученные в работе результаты нашли применение во II травматологическом и ортопедическом отделениях Городского центра травматологии и оперативной ортопедии БСМП №1, в отделении сочетанной и множественной травмы БСМП №2 г. Ростова-на-Дону, в травматологических отделениях городов Ростовской области — Азов, Батайск, Шахты. Лечебные методы внедрялись в практику больниц путем ознакомления с ними практических врачей, слушателей ФУВ, показательных операций.
Основные положения диссертации, опубликованные в печати и методических рекомендациях, используются при чтении лекций и проведении практических и семинарских занятий с курсантами ФУВ Ростовского Государственного медицинского университета.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 234 страницах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы (1 глава), собственных исследований (5 глав), заключения и выводов, списка литературы, представленного 397 источниками, приложения. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 92 рисунками, которые отражают сущность разработанного способа оперативного лечения.
![Лечение несросшихся переломов и ложных суставов ладьевидной кости запяться [Электронный ресурс]](/i/i/4310/202651.png "Лечение несросшихся переломов и ложных суставов ладьевидной кости запяться [Электронный ресурс] Платонов Игорь Николаевич")
