Введение к работе
Актуальность исследования. Контрактура локтевого сустава (ЛС) была хорошо известна со времен Гиппократа как осложнение,
Актуальность исследования. Контрактура локтевого сустава (ЛС) была хорошо известна со времен Гиппократа как осложнение, развивающееся после его повреждений (J.E. Smith, 1908; J.H. Breasted, 1930; Le Vay D., 1990; J. B, Jupiter, 2006). Внутрисуставные переломы костей, образующих локтевой сустав (ПКОЛС), составляют 15% - 20% среди всех внутрисуставных переломов (А.А. Карасев с соавт., 2009; И.И. Мартсль с соавт., 2009; D. Ring et al., 1999,2000,2003,2006; MM. Wardak et al., 2009). Переломы дистального отдела плечевой кости (ПДОПК) составляют 2% всех переломов и 30% переломов ЛС, среди них вігутрисуставньїе переломы встречаются в 10,5-22,5% случаев и в 32-36,5% всех внутрисуставных переломов (A. Ashwood et al., 2010; Y. Dogramaci et al., 2010; M. Mighell et al., 2010; K. Schmidt-Horlohe et al., 2010). Несмотря на многообразие применяемых методик их лечения, имеет место высокий процент осложнений и неудовлетворительных исходов, в частности, контрактуры -18-85% (А.В. Скороглядов с соавт., 2008; А.В. Казанцев с соавт., 2009; B.F. Моггеу, 2005, 2009; J. Smith et al., 2009; A. Jawa, 2010; К. Schmidt-Horlohe et al., 2010), стойкая инвалидность - до 30% (А.В. Бабовников, 2008; А.В. Скороглядов с соавт., 2008; М. Mighell et al., 2010; J. Gregory et aU 2010), до 30-60% больных нуждаются в различных функционально-восстановительных операциях (СП. Миронов, 1978,1982, 1984, 2000; СБ. Королев, 1993; B.F. Моггеу, 2005,2009; J. Smith et al, 2009; A. Jawa, 2010).
Причиной контрактур ЛС является длительная иммобилизация - до 67% (В.И. Иванов, 1991; А.А. Титов, 1998; Т.Н. Каллаев, 2002; В.И. Овчаров с соавт., 2009; А.А. Stans, 2009) или некорректная анатомическая репозиция и нестабильная жесткая внутренняя фиксация переломов дистального отдела плечевой кости и всех костей, образующих его (J.S. Sotelo et al, 2001,2007,2008,2009; S.W. O'Driscoll, 2002,2003,2005,2009; A.S. Wong et al, 2009; A. Ashwood etal, 2010; Y. Dogramaci etal, 2010).
С целью снижения числа посттравматических контрактур и артрозов ЛС в последнее время для лечения внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза плечевой кости, головки и шейки лучевой кости, локтевого и венечного отростков локтевой кости, переломовывихов ЛС все шире рекомендуются открытая полная репозиция и вігутренняя жесткая фиксация (ОРВФ), позволяющие проводить раннее восстановление функций сустава (А.В. Бабовников, 2008; A. Ashwood et al, 2010; Y. Dogramaci et al, 2010; M. Mighell et al, 2010; K. Schmidt-Horlohe et al, 2010).
Установлено, что внутрисуставные гематомы, кровоизлияния и отеки параартикулярных тканей, развивающиеся при вігутрисуставньк и/или околосуставных переломах дистального отдела плечевой кости, являются пусковыми механизмами развития гетеротопической оссификации, рубцово -дегенеративных изменений в локтевой области и осложняются в последующем развитием посттравматической контрактуры и артроза (М.В. Казарезов с соавт, 2002; Ю.П. Солдатов, 2003,2004,2009; А.В. Бабовников,
2008; P.J. Evans et al., 2009; P.D. Choi et al, 2010).
Неоспоримо и то, что не только полная репозиция обусловливает хорошие результаты лечения ПДОПК (С.Г Гиршин., 2004; С.В Сергеев., 2007; А.А Волна., 2008; J. Smith et al., 2009; A.S. Wong et al., 2009). Ранние движения в ЛС - ключ к восстановлению полной функции локтевого сустава после хирургического лечения его около- и внутрисуставных переломов (А.В. Бабовников, 2008; О.В. Оганесян с соавт., 2008; P.J. Evans et al., 2009; Y. Dogramaci et al., 2010; M. Mighell et al., 2010; K. Schmidt-Horlohe et al., 2010).
Всё изложенное диктует необходимость многопланового лечения повреждений ЛС путем выработки единого протокола предоперационной подготовки, показаний к консервативному и оперативному лечению, четких показаний к различным вариантам остеосинтеза, использованию современных технологий и малотравматичной техники, правильной тактике реабилитации этих больных.
Цель исследования: улучшить результаты лечения около- и внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости этиопатогенетическим подходом к предупреждению контрактур локтевого сустава.
Задачи исследования:
выработать рациональные приёмы первичной лечебной иммобилизации повреждений дистального отдела плечевой кости, предупреждающие образование контрактур;
сформулировать показания к функциональному консервативному и оперативному лечению этих повреждений;
обосновать рациональные приемы остеосинтеза внутрисуставных и околосуставных переломов дистального отдела плечевой кости;
выработать протокол реабилитации больных при консервативном и оперативном лечении переломов дистального отдела плечевой кости.
Научная новизна
1. Доказано несовершенство первичной лечебной иммобилизации
локтевого сустава косынкой. Выработаны рациональные приёмы,
позволяющие фиксировать верхнюю конечность в возвышенном положении
при консервативном лечении, в пред- и послеоперационном периоде при
оперативном лечении.
Даны четкие показания к консервативному и оперативному лечению .около- и внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости и разработаны протоколы их лечения. Улучшена техника внутреннего остеосинтеза этих повреждений.
Составлен рациональный протокол реабилитации больных при
лечении переломов дистального отдела плечевой кости.
Практическая значимость. Внедрены протоколы консервативного и оперативного методов лечения и реабилитационная программа ведения больных с переломами дистального отдела плечевой кости (ПДОПК) в травмпункте и стационаре МУЗ КБСМП им. Н.В. Соловьёва г. Ярославля и в городах Рыбинск, Углич, Тутаев, Ростов Ярославской области и в городе Череповце Вологодской области. Определены четкие показания к консервативному и оперативному лечению при ПДОПК в зависимости от характера перелома по классификации АО, разработана рациональная первичная лечебная иммобилизация поврежденного локтевого сустава. Подтверждено, что шкала клиники May о (MPEI) точно отражает объективность метода лечения и субъективные ощущения пациента. Все вышеизложенное позволило улучшить результаты лечения и снизить частоту встречаемости постгравматических контрактур, гетеротопических оссификатов и артрозов локтевого сустава.
Внедрение результатов исследования. Научные выводы диссертации, практические рекомендации и разработанные протоколы консервативного и оперативного лечения и реабилитационная программа ведения больных с около- и внутрисуставными переломами дистального отдела плеча и всех костей, образующих локтевой сустав, с успехом применяются в повседневной клинической практике травмпункта и ортопедо - травматологических отделений стационара МУЗ КБСМП им. Н.В. Соловьёва г. Ярославля и городах Рыбинск, Переславль, Углич, Тутаев, Ростов Ярославской области и в городе Череповце Вологодской области.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на заседании кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом ФПДО Ярославской государственной медицинской академии 20 мая 2010г.
Материалы исследования легли в основу главы «Первичная лечебная иммобилизация переломов длинных костей, таза, позвоночника», руководства для хирургов и травматологов, врачей участковых больниц, врачей скорой помощи, фельдшеров фельдшерско-акушерских пунктов и здравпунктов предприятий К.А. Гураля, В.В. Ключевского, Г.Ц. Домбаева. «Травматический шок человека» (Ярославль, 2006).
Материалы, основные положения и результаты диссертации доложены 27.05.2010г и 24.06.2010. на 407-м и 408-м заседании Межобластного Ярославского - Костромского - Вологодского научного общества травматологов - ортопедов и опубликованы в ежемесячном выпуске материалов данного общества.
Основные положения и результаты диссертации изложены на
семинарах для слушателей, интернов, ординаторов, аспирантов и врачей ортопедо - травматологических отделений Ярославского- Костромского — Вологодского региона, в лекционном материале для студентов 5 курса лечебного факультета Ярославской государственной медицинской академии на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом ФПДО.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Для профилактики постгравматических контрактур,
гетеротопических оссификатов, тяжелых форм остеоартроза локтевого сустава нами разработаны протоколы консервативного и оперативного лечения и реабилитациоішая программа ведения больных с около- и внутрисуставными переломами дистального отдела плеча, позволяющие улучшить исходы лечения данных повреждений и, таким образом, предупредить развитие возможных осложнений - контрактур, гетеротопических оссификатов и артрозов локтевого сустава.
2 Рациональный приём первичной лечебной иммобилизации переломов дистального отдела плечевой кости - фиксация поврежденной верхней конечности с приданием ей возвышенного положения предлежешюм нами приспособлении улучшает венозный отток и позволяв предотвратить развитие посттравматических осложнений.
Назначение индометацина по схеме с первого дня после травмы течение 4-6 недель, независимо от метода лечения, является важныл этиопато генетическим фактором предупреждения формироваш гетеротопических оссификатов в интра- и параартикулярных тканя локтевого сустава.
Индивидуальный остеосинтез по технологиям АО в зависимости степени тяжести перелома обеспечивает надежную жесткую фиксаци переломов и дает возможность оказаться от дополнительной внешне иммобилизации в послеоперационном периоде и начать раннюю разработк активных движений в локтевом суставе без риска возникновения вторичног смешения или нестабильности остеосинтеза после операции.
Разработанная реабилитационная программа ведения больнь позволяет рано начать активные движения в локтевом суставе и предел ратить развитие постгравматических, постиммобилизационных послеоперационных контрактур локтевого сустава, сокращает пери восстановления пациентов с переломами дистального отдела плечево кости.
Публикации по теме исследования. Материалы диссертационної исследования представлены в 16 научных статьях и тезисах докладов научных сборниках, три из них входят в перечень ведущих научнь журналов и изданий ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, которые включают обзор литературы, характеристику клинических наблюдений и методы исследования, исходы проведенного лечения, заключения с обсуждением полученных результатов, выводы, практические рекомендации. Диссертация проиллюстрирована рентгенограммами, таблицами и рисунками. Содержит 78 рисунков, 7 таблиц и 1 приложение. В библиографическом списке 233 работы, из них отечественных 83 и 150 иностранных источников.
