Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Общая характеристика 12
1.2. Классификация переломов проксимального отдела плечевой кости 13
1.3. Методы обследования 18
1.4. Лечение 19
1.4.1. Методики консервативного лечения 20
1.4.2. Оперативное лечение 21
1.4.3. Остеосинтез аппаратами внешней фиксации 24
1.4.4. Малоинвазивные методики 26
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 28
2.1. Общая характеристика клинического материала 28
2.2. Методы исследования 30
ГЛАВА 3. Технологии остеосинтеза плечевой кости Y-образными напряженными спицами . 38
3.1 Способ остеосинтеза плечевой кости Y-образными напряженными спицами. 38
3.2. Кондуктор для установки напряженных Y-образных спиц при перкутанном остеосинтезе переломов проксимального конца плечевой кости 45
3.3. Способ оперативного лечения переломо-вывихов проксимального отдела плечевой кости . 47
ГЛАВА 4. Анализ клинических наблюдений 52
ГЛАВА 5. Реабилитационный период 70
Заключение 78
Выводы 86
Практические рекомендации 87
Список литературы
- Классификация переломов проксимального отдела плечевой кости
- Остеосинтез аппаратами внешней фиксации
- Кондуктор для установки напряженных Y-образных спиц при перкутанном остеосинтезе переломов проксимального конца плечевой кости
- Способ оперативного лечения переломо-вывихов проксимального отдела плечевой кости
Классификация переломов проксимального отдела плечевой кости
Показаниями к оперативному лечению переломов проксимального отдела плечевой кости являются: переломо-вывих, нестабильный перелом со значительным смещением, политравма, неудовлетворительная репозиция, повреждение сосудисто-нервного пучка, открытый перелом (М. Е. Мюллер, 1996).
Накостный остеосинтез — один из самых распространенных способов оперативного лечения переломов проксимального отдела плечевой кости в нашей стране. Фиксация отломков происходит при непосредственном визуальном контроле, что позволяет добиться точной анатомической репозиции [12, 60, 107, 147].
Известно множество имплантатов для накостного остеосинтеза: пластины Каплана — Антонова, Новикова, балки Климова и Калнберза, Т-образная пластина АО/ASIF, фиксаторы с термомеханической памятью и др. [42, 75, 134, 160, 165, 204, 220].
Пластины с угловой стабильностью позволяют достигать хороших результатов лечения, в том числе у пациентов с остеопорозом [133, 196, 212].
Основной недостаток метода — нарушение целостности окружающих мягких тканей при оперативном доступе. Также следует учитывать высокую стоимость имплантатов для накостного остеосинтеза [79, 92, 121, 137174, 221]. При удалении фиксатора наносится повторная травма. Нередко операция сопровождается техническими трудностями вследствие инкорпорирования пластины и винтов [69].
Осложнения метода: нестабильность пластины, миграция винтов, импинджмент-синдром, асептический некроз головки плечевой кости с последующим ее разрушением в 12-35% случаев [138, 219].
По данным Л.Н. Анкина и Н.Л.Анкина [3], при трех- и четырехфрагментарных переломах, даже при идеально произведенном остеосинтезе пластиной, через год после операции у 50% больных констатирован аваскулярный некроз головки плеча.
Интрамедуллярный остеосинтез. Впервые интрамедуллярный остеосинтез при переломах плечевой кости выполнил Kuncher [16]. Также для этих целей использовали стержни Богданова, гвозди Ender a, Lambott a, Rush a и др., интрамедуллярно введенный пучок спиц и другие конструкции [47, 64, 93, 117, 123, 140, 214, 175 222]. О хороших результатах лечения при остеосинтезе интрамедуллярным стержнем с блокированием и гибким стержнем (TEN) сообщили ряд авторов [11, 128, 147, 184].
Преимущества интрамедуллярного остеосинтеза: исключается необходимость широкой экспозиции тканей; сохраняется локальное кровоснабжение; создаются условия для ранней реабилитации [92, 218]. Недостаток метода: невозможность обеспечить стабильную фиксацию отломков, вследствие небольших размеров проксимального фрагмента и выраженного остеопороза в проксимальном отделе плечевой кости, что приводит к резорбции вокруг имплантата и вторичному смещению отломков. Также отмечают, что при введении стержня нарушается эндостальное кровоснабжение. Безусловно, это отрицательно влияет на процессы регенерации в зоне перелома [16].
При остеосинтезе стержнями с блокированием отмечают высокий риск миграции стержня, миграции блокирующих винтов, а также повреждения лучевого и подмышечного нервов при установке блокирующих винтов и при их удалении [65, 66].
Остеосинтез винтами или спицами после закрытой репозиции относится к малоинвазивным способам лечения [144, 200]. Основной проблемой метода является недостаточная прочность фиксации, вследствие чего применяют дополнительную внешнюю иммобилизацию, что резко ограничивает возможности функционального лечения [13, 23, 36, 15, 100, 157, 180198].
Костный шов металлической проволокой. Neer впервые выполнил фиксацию бугорков плечевой кости с прикрепляющимися к ним сухожилиями ротаторной манжеты проволочной петлей. Эта методика оказалась неэффективна при переломах, состоящих из трех фрагментов, а также при раскалывании головки плечевой кости у пожилых пациентов [186, 187].
Чрескостная фиксация швом описана как вариант лечения переломов проксимального эпиметафиза плечевой кости, при которых смещение между головкой и диафизом составляет менее 1 см, а смещение бугорков — не более 5 мм. При этом важным моментом для восстановления функции конечности является сохранение целостности вращательной манжеты и избежание неблагоприятных последствий имплантации металлических конструкций. К недостаткам метода можно отнести травматичность доступа [67].
Остеосинтез аппаратами внешней фиксации. Основные преимущества использования аппаратов внешней фиксации — малая инвазивность вмешательства, высокая стабильность фиксации, возможность начала ранней функциональной нагрузки [17, 32, 33, 37, 38, 77, 82, 83, 155]. Недостатки метода: сложность закрытой репозиция в аппаратах; риск повреждения сосудисто-нервных образований при проведении спиц и стержней. Спицевые аппараты с кольцевыми опорами громоздки, ограничивают движения в смежных суставах, снижают качество жизни пациентов. Среди осложнений отмечают развитие воспалительных явлений в области спиц и стержней, повреждение сосудисто-нервных образований [Макарова С. И. и соавт., 2007; Martin C. et al., 2006] [53, 66].
Анализ результатов оперативного лечения переломов проксимального отдела плеча выявил, что данный вид лечения приводит к неблагоприятным исходам более чем в 32% наблюдений, а частота осложнений достигает 48%. По мнению С. В. Сергеева, причинами развития осложнений являются: несоблюдение оптимальных сроков операции, стремление к консервативному лечению, когда оно бесперспективно; использование металлоконструкций, не обеспечивающих стабильный остеосинтез и функциональное лечение; выполнение остеосинтеза без учёта биомеханики сегмента; выполнение остеосинтеза в заведомо бесперспективных случаях при разрушении суставной поверхности проксимального конца плечевой кости, декомпенсации его кровоснабжения; неадекватная интраоперационная репозиция; неполноценная послеоперационная реабилитация. Безусловно, в основании осложнений лежат недостаточное биомеханическое обоснование методов оперативного лечения в зависимости от типа повреждения и качества костной ткани и отсутствие четкого алгоритма послеоперационной реабилитации больных [6, 22, 62, 92, 135, 152, 162, 166, 173, 177, 182, 183, 191, 193,211].
Кроме того, продолжают оставаться нерешенными вопросы выбора тактики лечения переломов проксимального эпиметафиза плеча со смещением отломков в пожилом и старческом возрасте. Возраст больных и комплекс сопутствующих заболеваний ограничивают объём хирургического вмешательства и уменьшают возможности дифференцированного подхода к решению этой проблемы [2, 27, 29, 49, 50, 58, 86, 94, 178, 179].
Для достижения хороших результатов при лечении переломов важно также учитывать степень остеопороза и возможности его коррекции [54, 72, 146, 154].
Улучшить результаты лечения возможно при закрытой репозиции и стабильной фиксации отломков, сохранении микроциркуляции и межтканевых связей, восстановлении двигательной активности в суставе в ранние сроки, медикаментозной терапии остеопороза в послеоперационном периоде [36, 44, 54, 87, 94].
Остеосинтез аппаратами внешней фиксации
Больного укладывают на спину, при этом поврежденную верхнюю конечность фиксируют в положении отведения. Освобождают область поврежденного плечевого сустава для возможности рентгенконтроля в прямой и аксиальной проекциях.
Производят два прокола кожи 1см, один – по наружно-боковой, другой – по передней поверхности верхней трети плеча. Место проколов кожи находится на расстоянии 4-5см дистальнее плоскости перелома. Прокол кожи по передней поверхности на 1 см проксимальнее второго прокола.
После прокола кожи по передней поверхности отводят длинную головку двуглавой мышцы плеча кнаружи для доступа к поверхности плечевой кости. Из произведенных проколов кожи сверлом 6мм через защитник мягких тканей поочередно производили перфорацию прилежащего кортикального слоя плечевой кости (рис.3.1). Далее осуществляли закрытую ручную репозицию перелома.
Через перфорационные отверстия проводили поочередно интрамедулярно две прямые спицы 1,8мм через область перелома в головку плечевой кости (рис.3.1). Эти спицы выполняли функцию временной фиксации и являлись ориентирами для определения расстояния от перфорационного отверстия до субхондрального слоя головки плечевой кости.
Затем измеряли необходимую длину Y-образной спицы. Для этого к перфорационному окну рядом с проведенными спицами прикладывали другую, равную по длине первой спице. Разницу в длине измеряли линейкой, что соответствует длине требуемой Y-образной спицы. После измерения длины плеча производили в операционной моделирование спицы до образования Y-образной формы (3.2). При этом концы спицы имеют после их сведения упругое напряжение. Y-образные спицы поочередно фиксировали в навигационном устройстве для введения их в перфорационные отверстия ( рис.3.3). Рис.3.3 На экране ЭОПа видно как фиксатор направляется вдоль костно-мозгового канала плечевой кости. Правильное положение фиксатора контролируется кондуктором Под контролем ЭОПа забивали спицы так, чтобы они прошли через плоскость перелома в головку плечевой кости и далее до субхондрального слоя (рис 3.4.-3.7.). Рис.3.4. Продолжение. Спицы добивают до заклинивания в перфорационных отверстиях после удаления направителя.
Ниже приведен клинический пример остеосинтеза напряженными Y-спицами. Пациентка Б..69лет=19.07.33. ист. 2998. Диагноз: двухфрагментный перелом плечевой кости в зоне проксимального метафиза (Рис.3.8). Произведен остеосинтез шейки правого плеча тремя Y-образными спицами. На контрольных рентгенограммах положение отломков правильное, положение фиксаторов – по принятой схеме (рис.3.9).Через 2,5 месяца при контрольной рентгенографии отмечена консолидация перелома (рис.3.10). Функция восстановлена полностью. Анатомо-функциональный результат по Маттису 90 баллов.
Таким образом, при закрытой репозиции перелома и внутрикостной фиксации напряженными Y-образными спицами создаются благоприятные условия для консолидации перелома и восстановления функции в кратчайшие сроки.
Кондуктор для установки напряженных Y-образных спиц при перкутанном остеосинтезе переломов проксимального конца плечевой кости. При установке напряженных Y-образных спиц при остеосинтезе переломов проксимального отдела плечевой кости нами использован кондуктор (Патент Российской Федерации №123656).
Схема применения навигационного устройства при остеосинтезе Y-образными спицами Кондуктор состоит из двух опорных рычагов (2), соединенных между собой штифтом (4), вокруг которого совершается движение рычагов. Рычаги (2) соединены между собой не только штифтом, но и пружиной (3). Соединены они аналогично, при помощи штифтов (4). При смыкании концов рычага, благодаря полуцилиндрической форме, образуется кондукторная втулка (1), которая имеет округлую полость для надежного удержания концов напряженной Y-образной спицы в сомкнутом состоянии. (5).
Направитель спицы сдвигается и раздвигается для установки и фиксации напряженных концов спицы у входа в перфорационное отверстие в кортикальном слое плечевой кости дистальнее зоны прикрепления дельтовидной мышцы плеча.
Направитель существенно повышает точность установки концов спицы в кортикальном отверстии плечевой кости и позволяет удерживать напряженные концы Y-образной спицы в заданном направлении при установке фиксатора. Кондуктор существенно упрощает установку спиц и прохождение их через перфорационное отверстие в заданном направлении.
Способ оперативного лечения переломо-вывихов проксимального отдела плечевой кости напряженными спицами включает открытое вправление головки плечевой кости, открытую репозицию отломков, остеосинтез напряжёнными спицами (патент №2357692 от 10.07.2009 года Остеосинтез напряженными Y-образными спицами. Лазарев А. Ф., Солод Э. И., Харьков В. Н.).
Вмешательство проводят следующим образом. Положение больного на спине. Производят открытое устранение вывиха. Репонируют отломки и производят фиксацию напряжёнными Y-образными спицами. Затем просверливают кортикальные отверстия в кости сверлом 2 мм из головки плечевой кости в интрамедуллярный канал. Вводят спицу 1,8 мм за линию перелома через кортикальное отверстие. Просверливают еще одно отверстие сверху вниз в головке плечевой кости в интрамедуллярный канал. Выступающий конец спицы изгибают и вводят через головку плечевой кости в отверстие. Спицу забивают до упора. По аналогичной методике вводят другие спицы. Минимальное количество спиц, обеспечивающих необходимую жесткую фиксацию, две. Под контролем ЭОПа производят движения в плечевом суставе.
Стабильный остеосинтез производят под визуальным контролем, стабильность между отломками возникает вследствие изгиба спиц и их напряжения, что снижает вероятность вторичного смещения отломков. Рану послойно ушивают.
Кондуктор для установки напряженных Y-образных спиц при перкутанном остеосинтезе переломов проксимального конца плечевой кости
Пациентка Н. 31 год. ИБ № Н2012-120. Травму получила при катании на сноуборде. Выполнена рентгенография правого плеча, выявлен перелом хирургической шейки правой плечевой кости со смещением. Произведена фиксация в ортезе. Госпитализирована в ЦИТО 13.01.2012.
Местный статус: Правая верхняя конечность фиксирована ортезом. При осмотре отек, гематома по внутренней поверхности правого плеча до с\3 плеча. Движения в плечевом суставе ограничены из-за боли. Пальпация резко болезненна. Периферическое кровообращение не нарушено.
На рентгенограммах правой плечевой кости определяется перелом хирургической шейки со смещением (рис. 4.21-4.23).
Остеосинтез правой плечевой кости гамма образными спицами произведен 16.01.2012. Раны зажили первичным натяжением, швы сняты на 14-й день. На контрольных рентгенограммах стояние отломков удовлетворительное (рис. 4.24). Пациентка получала курс антибактериальную, противовоспалительную терапию, курс реабилитационных мероприятий (рис.4.25).
Продолжение. Объемная реконструкция. Четырехрагментный переломо-вывих Рис.4.24. Продолжение. Остеосинтез правой плечевой кости Y- образными спицами(1,2). Сросшийся перелом(3,4).
Функциональное состояние после остеосинтеза правой плечевой кости напряженными гамма образными спицами оценено по системе Маттиса (90 баллов).
Преимуществами способа являются малая травматичность. За счет оригинального блокирования основания Y-образной спицы в перфорационном отверстии диафиза плечевой кости не происходит миграции спицы, стабильность фиксации обеспечивается напряжением пучка спиц в костно-мозговом канале и головке плечевой кости.
Фиксация в системе «имплант-кость» в меньшей степени зависит от качества костной ткани. Учитывая сохранение костной массы проксимального отдела плеча при остеосинтезе, предложенный способ фиксации эффективен также и при остеопорозе. Рис. 4.25. Первые сутки после операции (1- отведение, 2- сгибание плеча,3- наружная ротация, 4- внутренняя ротация.
Таким образом, примененный нами метод остеосинтеза продемонстрировал высокую эффективность, малую травматичность Он позволяет сохранить кровоснабжение отломков, обеспечивает возможность выполнения точной репозиции фрагментов плечевой кости, что снижает риск развития послеоперационных осложнений. Все это позволяет сократить сроки сращения переломов и осуществлять тактику ранней реабилитации пациентов
Контрольную группу составили больные, данные которых отражены в итоговом отчет по Программе С-18 Исследования были выполнены в рамках Государственной программы С-18. под руководством профессора Ю.Г.Шапошникова.
У 14 больных с закрытым аддукционным переломом шейки плечевой кости со смещением отломков у лиц пожилого возраста. Открытая репозиция + фиксация спицами или накостной пластиной привели к следующим функциональным результатам: 86,79 баллов, m=2,49.
У 30 больных с закрытыми переломо-вывихами головки и шейки плечевой кости у лиц пожилого возраста, которым производилась открытая репозиция и фиксация спицами или накостной пластиной, функциональный результат по Э.Р.Маттису составил 72,1+-2,51 балла.
Сравнительный анализ показал (табл. 4.2), что наилучшие результаты получены при фиксации отломков плечевой кости напряженными Y-образными спицами. Накостный остеосинтез и фиксация изолированными спицами Киршнера (в контрольных группах) обеспечивали лишь удовлетворительные исходы лечения.
Таким образом, анализ клинического материала показывает, что закрытая репозиция, фиксация спицами под контролем ЭОПа при переломах хирургической шейки плечевой кости - простой в применении, малотравматичный метод лечения, способствующий быстрому восстановлению функции плечевого сустава.
Также необходимо отметить, что при переломе хирургической шейки плечевой кости любого типа возможно применение спиц с якорной фиксацией, напряженных спицевых конструкций, поскольку данные конфигурации остеосинтеза обеспечивают достаточную стабильность отломков, превосходя по прочности многие средства внутренней фиксации.
Применение Y-образных напряженных спиц у пациентов пожилого и старческого возраста является методом выбора, а иногда и лучшей альтернативой средствам внутренней фиксации, особенно у пациентов с переломами проксимального отдела плеча.
Способ оперативного лечения переломо-вывихов проксимального отдела плечевой кости
При установке напряженных Y-образных спиц при остеосинтезе переломов проксимального отдела плечевой кости нами использован кондуктор (Патент Российской Федерации №123656). Y-образные спицы поочередно фиксировали в навигационном устройстве для введения их в перфорационные отверстия.
Кондуктор существенно упрощает установку спиц и прохождение их через перфорационное отверстие в заданном направлении. Под контролем ЭОПа забивали спицы так, чтобы они прошли через плоскость перелома в головку плечевой кости и далее до субхондрального слоя. После удаления направителя спицы добивали до заклинивания в перфорационных отверстиях. Осуществляли рентген-контроль.
При переломо-вывихах проксимального отдела плечевой кости напряженными спицами был изобретен оригинальный способ оперативного лечения, который включал открытое вправление головки плечевой кости, открытую репозицию отломков, остеосинтез напряжёнными спицами. (Патент №2357692 от 10 июля 2009 года. Остеосинтез напряженными Y-образными спицами. Лазарев А. Ф., Солод Э. И., Харьков В. Н.).
Способ выполняли следующим образом. Положение больного на спине. Производили открытое устранение вывиха, репозицию перелома. Затем просверливали отверстия кости сверлом 2мм по направлению из проксимального фрагмента плечевой кости в интрамедуллярный канал. Вводили спицу 1,8мм за линию перелома через кортикальное отверстие. Просверливали еще одно отверстие сверху вниз в головке плечевой кости в интрамедуллярный канал. Выступающий конец спицы изгибали и вводили через головку плечевой кости в отверстие. Спицу забивали до упора. Аналогично первой спице вводили другие спицы необходимые для жесткой фиксации. Использовали минимум две спицы для обеспечения жесткой фиксации. Под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП) проверяли степень стабильности фиксации.
В зависимости от количества фрагментов использовали разное количество спиц. При двухфрагментном переломе использовали две пары спиц. При трехфрагментаном варианте перелома - три пары спиц, При четырехфрагментных переломах большой и малый бугорок дополнительно фиксировали спицами антеградно.
После операции иммобилизация осуществлялась в мягкой косыночной повязке или ортезом. На следующий день после операции начинали пассивные движения.
Каждые 2 месяца с момента остеосинтеза проводили рентгенологический контроль до наступления консолидации переломов.
Нами не отмечено ни одного случая воспалительных изменений в области операции, все пациенты хорошо перенесли оперативное вмешательство. Не отмечено случаев миграции Y-образных спиц. Во всех случаях сращение перелома наблюдали в сроки от 8 до 10 недель, не было ни одного случая асептического некроза головки плечевой кости. Не отмечено развития контрактуры плечевого сустава, у всех пациентов была восстановлена полная амплитуда движений в плечевом суставе, причем, средние сроки восстановления полного объема движений колебались от 4 до 6 недель.
Наилучшие результаты получены в группе больных с двуфрагментными перелома плеча при фиксации отломков плечевой кости напряженными Y-образными спицами (91,5 _+ 1,75 балла). При трехфрагментных переломах результат оказался хорошим (85,4 -+2,0 балла). Более низкие результаты (80,4 балла) получены в группе больных с четырехфрагментными переломами плеча. Удовлетворительные исходы отмечены при переломо-вывихах (72,5+ 3,2 балла). Накостный остеосинтез и фиксация изолированными спицами Киршнера (в контрольных группах) обеспечивали лишь удовлетворительные исходы лечения.
В результате работы была разработана оригинальная методика лечебной физкультуры после выполнения малоинвазивного остеосинтеза проксимального отдела плечевой кости напряженными Y-образными спицами. Программа реабилитации отличалась от ранее известных тем, что занятия ЛФК начинали в первые сутки после операции. Комплекс упражнений заключается в следующем: пациент лежал на кровати для фиксации лопатки, сгибая локтевые суставы под углом 900, кистями придерживая противоположные локти, производят сгибание и разгибание в плечевых суставах до болевого ощущения, затем выпрямляли руки, кисти брали в замок и производили сгибание и разгибание в плечевых суставах до болевых ощущений, частота движений по 10 минут каждый час в течение 8 часов, т.е., первое и второе упражнения по 5 минут.
Благодаря рациональному сочетанию иммобилизации с физическими упражнениями, восстановление функции верхней конечности шло параллельно восстановлению морфологии тканей. За счет мышечного футляра, ранних активных и пассивных движений в плечевом суставе происходила межотломковая компрессия, что способствовало консолидации перелома.
Малая травматичность являлась важным преимуществом остеосинтеза Y-образными спицами. За счет оригинального блокирования основания Y-образной спицы в перфорационном отверстии не происходит миграции спицы, стабильность фиксации обеспечивается напряжением конструкции при её установке.
