Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Лечение больных с переломами дистального отдела бедренной кости (обзор литературы) 12
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 30
2.1. Клинико-статистическая характеристика больных 30
2.2. Методы исследования 34
2.2.1 Клинический метод 34
2.2.2 Лучевые методы исследования 35
2.2.3 Шкала Neer-Grantham-Shelton 36
ГЛАВА 3: Хирургическое лечение больных с переломамидистального отдела бедра методом закрытогоинтрамедуллярного остеосинтеза 38
3.1. Предоперационное планирование 38
3.2. Техника операции при переломе нижней трети диафиза бедренной кости 40
3.3. Техника операции при переломе дистального метафиза бедренной кости 49
3.4. Техника операции при внутрисуставных переломах дистального отдела бедренной кости : 53
3.5. Техника ретроградного закрытого интрамедуллярного остеосинтеза дистальных переломов бедренной кости 56=
3.6. Техника открытого восстановления суставной поверхности последующим закрытым интрамедуллярным остеосинтезом 60
3.7. Особенности тактики лечения больных при неправильно срастающихся переломах 62
3.8. Послеоперационный период 65
ГЛАВА 4. Интрамедуллярный бедренный гвоздь 67
4.1. Описание конструктивных особенностей предложенного фиксатора
4.2. Стендовые испытания разработанного гвоздя 72
4.2.1 Характеристика моделей исследования 74
4.2.2 Оценка результатов стендовых испытаний 76
ГЛАВА 5. Результаты лечения больных с переломами дистального отдела бедренной кости 80
5.1. Оценка результатов операции 81
5.1.1 Одно — и двухэтапная тактика оперативного лечения 81
5.1.2 Оценка качества репозиции бедренной кости 82
5.1.3 Длительность операции 83
5.1.4 Гемотрансфузии 84
5.1.5 Динамизация 85
5.2. Оценка восстановления клинических параметров 86
5.2.1 Восстановления опороспособности конечности 86
5.2.2 Восстановление амплитуды движений в коленном суставе 89
5.2.3 Сращение перелома
5.3. Оценка резульатов лечения с использованием шкалы Neer-Grantham-Shelton 93
5.4. Ошибки и осложнения 96
Заключение 102
Выводы 113
Список литературы
- Клинический метод
- Техника операции при переломе нижней трети диафиза бедренной кости
- Стендовые испытания разработанного гвоздя
- Оценка восстановления клинических параметров
Введение к работе
Актуальность проблемы
Переломы дистального отдела бедренной кости, составляющие 6 -15% от всех переломов бедра, относятся к наиболее трудным для лечения повреждениям (Илизаров Г А, 1984, Соколов В А и соавт, 2004, Литвина Е А. и соавт, 2005, Ключевский В В , 2006, Krettek С et al, 1996, Kinzl L, 2000, O'Brien P.J et al, 2001). При оперативном методе лечения больных с переломами этой локализации в середине прошлого века неудовлетворительные результаты достигали 46 - 48% (Stewart М J et al, 1966, Neer С S et al, 1967) Развитие хирургических технологий и совершенствование фиксаторов позволили существенно улучшить результаты лечения пациентов с переломами дистального отдела бедренной кости, однако неудовлетворительные результаты и осложнения встречаются при всех способах остеосинтеза (Соколов В А и соавт., 2004, Литвина Е А и соавт, 2005, O'Brien Р J et al, 2001, Cherkes-Zade D et al, 2003; Davison В L, 2003, SommerC etal,2004).
Метод открытой репозиции, стабильной внутренней фиксации требует применения широких доступов, сопровождается обширным скелетированием отломков, нарушением их кровоснабжения, что является одной из причин формирования псевдоартрозов, развития хирургической инфекции, ограничения движений в коленном суставе (Рузибаев 3 А, 1993; Helfet D L, 1992, Davison В L, 2003) Число рефрактур после удаления фиксаторов в этой области составляет 10-27% (Bostman ОМ, 1990; Davison BL, 2003) По данным Бондаренко А В и соавт (2004) при накостном остеосинтезе разрушение им-плантатов с формированием несращений отмечено в 11% случаев Даже при использовании последних достижений в области накостного остеосинтеза - ме- \_ /"% нее инвазивной оперативной техники и блокируемых пластин, несостоятель^ ч " ность фиксации переломов дистального отдела бедренной кости может дости- " гать 10-21% (Fankhauser F et al, 2004, Schutz M et al, 2001; Johnson E E, 2006)
Чрескостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации обладает широкими возможностями репозиции, стабилизации отломков, щадящим отношени-
ем к мягким тканям, но сопровождается дискомфортом из-за внешней опоры, может осложняться формированием контрактуры коленного сустава и воспалением мягких тканей вокруг фиксаторов (Голиков В Д и соавт, 1976, Девятое А А, 1990, Рунков А В и соавт, 1991; Барабаш АП и соавт, 1997, Воронин НИ и соавт , 2002, Корнилов Н В. и соавт., 2002, Литвина Е А и соавт , 20G5J Соломин Л Н, 2005, Bonnevialle Р et al, 2005)
Закрытый интрамедуллярный остеосинтез с блокированием обладает известными преимуществами в лечении больных с переломами бедренной кости Малоинвазивность, высокая устойчивость благодаря расположению фиксатора по оси нагрузки поврежденного сегмента обеспечивают раннюю реабилитацию пациентов и положительные исходы лечения (Сувалян М А, 2002, Лазарев А Ф и соавт, 2003, Тихилов Р М и соавт, 2006, Krettek С , 2000, O'Brien Р J. et al, 2001) Ретроградный закрытый интрамедуллярный остеосинтез достаточно широко применяется при оперативном лечении пациентов с дистальными переломами бедренной кости Однако имеются сведения о негативном влиянии внутрисуставного доступа на результаты лечения Home L Т и соавт (1999) описаны случаи геїеротопической оссификации после ретроградного остеосин-теза По данным Pingsmann А и соавт. (2005) в эксперименте получены результаты, свидетельствующие о риске развития пателлофеморального артроза после ретроградного остеосинтеза
Антеградный закрытый интрамедуллярный остеосинтез при лечении больных с переломами этой локализации является, по сравнению с ретроградным, менее травматичным в отношении коленного сустава Он апробирован с обнадеживающими результатами (Buttler MS et al, 1991, Leung KS et al, 1991, Dominguez I et al, 1998, Okcu G et al, 2003) Однако из-за технических трудностей он не получил распространения и считался противопоказанным при переломах дистального отдела бедренной кости (Krettek С, 2000) Использование осевого вытяжения, применение большого бедренного дистрактора и других репозиционных приспособлений, эффективных при диафизарных переломах, не обеспечивает трехплоскостного управления коротким дистальным
фрагментом бедренной кости (Moed В R, Watson J Т, 1994, Ryf С et al, 1995, Reynders P, Broos P L, 1998). В доступной литературе нам не встретилось сообщений о применении технологий чрескостного остеосинтеза по Илизарову при выполнении операций закрытого интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости, в то время как его возможности в этом направлении представляются заслуживающими изучения
Интрамедуллярные гвозди, используемые для антеградного остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости, имеют ограниченные возможности для блокирования в коротком дистальном отломке (Leung, К S et al, 1991, Dominguez I et al, 1998, Okcu G et al, 2003) Кроме этого, существует опасность перелома гвоздя по уровню запирающего отверстия (Баскевич М.Я., 2000, Bucholz, R W et al, 1987)
Таким образом, проблема закрытого интрамедуллярного остеосинтеза при лечении больных с дистальными переломами бедренной кости является актуальной, требует совершенствования хирургических технологий и фиксаторов для антеградного остеосинтеза переломов этой локализации
Цель исследования:
Экспериментально-клиническое обоснование закрытого интрамедуллярного остеосинтеза в лечении переломов дистального отдела бедренной кости
Задачи:
Разработать способ закрытого интрамедуллярного остеосинтеза переломов дистального отдела бедренной кости с использованием технологии чрескостного остеосинтеза
Разработать конструкцию интрамедуллярного бедренного стержня для улучшения его фиксирующих возможностей при остеосинтезе переломов дистального отдела бедренной кости
З Провести сравнительный анализ прочностных характеристик разработанного фиксатора и интрамедуллярных стержней, наиболее часто применяемых для остеосинтеза переломов дистального отдела бедренной кости, на основе результатов стендовых испытаний
4. Применить в клинической практике разработанные в процессе исследования способ закрытого интрамедуллярного остеосинтеза переломов дистального отдела бедренной кости и авторский вариант фиксатора, определить показания к их применению, изучить ошибки и осложнения, предложить меры по их профилактике.
Положения, выносимые на защиту
Разработанные в процессе исследования способ закрытого интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости с применением технологии и оперативных приемов чрескостного остеосинтеза по Илизарову и интрамедуллярный бедренный гвоздь обеспечивают эффективное выполнение как антеградного, так и ретроградного закрытого интрамедуллярного остеосинтеза при всех типах переломов дистального отдела бедренной кости
Закрытый интрамедуллярный остеосинтез с блокированием обеспечивает высокие анатомо-функциональные результаты лечения больных с переломами дистального отдела бедренной кости, при этом антеградный является более целесообразным
Новизна исследования
Разработан новый способ оперативного лечения больных с переломами дистального отдела бедренной кости сочетающий чрескостный остеосинтез по Илизарову и закрытый интрамедуллярный остеосинтез с блокированием, определены особенности его применения при различных типах переломов
Разработан новый фиксатор для закрытого интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза с расширенными возможностями фиксации дистального отломка бедренной кости
Проведен сравнительный анализ усталостной прочности разработанного интрамедуллярного фиксатора и интрамедуллярных стержней других конструкций, на основе результатов стендовых испытаний.
Доказаны преимущества применения разработанного способа и интрамедуллярного гвоздя для закрытого интрамедуллярного остеосинтеза при лечении пациентов с переломами дистального отдела бедренной кости
Практическая значимость
Разработан малоинвазивный способ лечения переломов дистального отдела бедренной кости, что будет способствовать улучшению анатомо-функциональных результатов лечения и социально-трудовой реабилитации больных
Разработанный способ и интрамедуллярный бедренный гвоздь расширяют возможности закрытого интрамедуллярного остеосинтеза и обеспечивают его выполнение для всех типов переломов дистального отдела бедренной кости
Предложенный способ закрытого интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости без использования дополнительного оборудования и расширение возможностей интрамедуллярного фиксатора повысят доступность метода для практического здравоохранения
Апробация работы
Результаты исследований доложены на республиканской научно-практической конференции «Реабилитация больных с повреждениями и заболеваниями костей таза Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы» (Екатеринбург-Ревда, 17-18 сентября 2003 г), Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов» (Курган, 24-25 марта 2004); научно-практической конференции «Блокирующий интрамедуллярный остеосинтез - результаты и достижения, проблемы и решения» (Пущино, 24-25 января 2004), научно-практическом семинаре «Закрытый интрамедуллярный
остеосинтез длинных костей конечностей» (Екатеринбург, 20 мая 2004 г), заседании научного общества ортопедов-травматологов г Тюмень, (30 ноября 2004 г), VI конгресс EuroTrauma (Прага, Чехия, 16-19 мая 2004 г), I съезде травматологов-ортопедов УрФО «Высокие технологии в травматологии и ортопедии организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование» (Екатеринбург, 1-3 июня 2005 г), первой российско-израильской конференции «Advances m traumatology and reconstructive orthopaedics» (Хайфа, Израиль, 27-28 декабря 2005 г ), IV конгресс ASAMI International (Киото, Япония, 11-14 октября 2006); II международной научно-практической конференции «Анализ результатов применения блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза Предупреждение осложнений и исправление ошибок» (Пушино, 11-12 февраля 2006 г), Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 85-летию со дня рождения академика Г.А Илизарова и 35-летия Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» «Молодые ученые новые идеи и открытия» (Курган, 14-16 июня 2006 г), заседании научного общества ортопедов-травматологов Свердловской области (15 октября 2006 г )
Основные результаты исследований по теме диссертации опубликованы в 29 печатных работах, из которых 1 - статья в журнале, рекомендованном ВАК, 6 - в зарубежной печати, из них 1 в рецензируемом журнале Издано 1 пособие для врачей
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы отдела «Лечение переломов и их последствий» РОСНИИТО им РР Вредена, г Санкт-Петербурга, отделения травматологии МСЧ № 9 г Перми, травматологического отделения ОКБ им Н Н Бурденко, г Пенза, травматологического отделения больницы СМП г Казань, травматологических отделений ОКБ № 2 г Тюмень Разработанный интрамедуллярный гвоздь для бедренной кости прошел систему
государственной сертификации (Регистр. N 29/12060802/4970-03') и серийно выпускается на предприятии ЦИТО
Материалы диссертации используются в лекционном курсе кафедры травматологии ортопедии и военно-полевой хирургии и циклах усовершенствования врачей по специальности «травматология и ортопедия» Уральской государственной медицинской академии.
Объем и структура работы
Клинический метод
Переломы дистального отдела бедра относятся к наиболее трудным для лечения1 повреждениям бедренной кости. Это связано с их локализацией, при которой в ряде случаев нарушается целостность кости как в мета-диафизарном, так и в.эпифизарном ее отделах [54, 82]. По мнению профессора Лазарева А.Ф., околосуставные метафизарные, метадиафизарные и метаэпифизарныепереломы остаются наиболее сложными для лечения при, всех способах остеосинтеза [44]. Неудовлетворительные результаты и осложнения встречаются при всех методах лечения переломов этой локализации [54, 111, 135; 158].
Под понятием «дистальный отдел бедра» большинство авторов понимают зону бедренной кости» от нижней трети диафиза до дистального суставного конца [3, 113, 122]. По данным литературы, протяженность этого участка составляет до 15 см [113, 122, 135].
Переломы этой локализации составляют 6-8% от всех переломов бедренной кости [3, 78, 145, 122]. По данным Ахтямова И.Ф. с соавт., среди всех переломов области коленного сустава переломы дистального отдела бедренной кости составляют 9,5 % [6]. При политравме доля переломов дистального отдела бедра существенно возрастает и достигает 15,1% от переломов бедренной кости [54]. Эти повреждения чаще встречаются у лиц молодого трудоспособного возраста в результате высокоэнергетической травмы и у пожилых пациентов на фоне остеопороза [19, 53-, 145, 182, 206].
Существует несколько классификаций переломов дистального отдела бедренной кости [175 , 195, 198, 206]. Внашей стране принято подразделять переломы на надмыщелковые и чрезмыщелковые, которые, в свою очередь, делятся на Т- или Y-образные; выделяют также изолированный перелом мыщелка [33, 42, 76]. В настоящее время наиболее часто пользуются классификацией АО, которая обеспечивает возможность анатомической характеристики повреждения, указывает на тяжесть перелома и возможный прогноз, позволяет определить возможные варианты лечения для определенного типа перелома [63, 67, 122, 145] (рис.1).
По степени повреждения мягких тканей наиболее принятыми являются классификации Каплана [32], АО [63], Gustilo-Anderson [130].
Диагностика переломов дистального отдела бедренной кости, как правило, не вызывает затруднений. Она основана на данных анамнеза, клинического, рентгенологического обследования [33, 122, 182]. Учитывая, что переломы этой локализации часто возникают в результате травмы высокой энергии, многие авторы указывают на необходимость тщательно 14 го клинического и рентгенологического исследования пациента с целью выявления или исключения переломов других локализаций [36, 122, 182]. Также, в стандарт обследования больных с переломами дистального отдела бедренной кости должна быть включена компьютерная томография [60, 122, 145].
В 1966 г. в работе Stewart с соавт. представлены результаты консервативного лечения пациентов с переломами дистального отдела бедренной, кости, у которых было меньшее количество тяжелых осложнений по сравнению с оперативным методом [206]. Авторы изучили результаты лечения у 233 пациентов с переломами дистального отдела бедра, из которых у Г44 было применено консервативное лечение, у 69 - оперативное. При консервативном методе лечения хорошие и отличные результаты получены в 67%, при оперативном - в 54% случаев. В 1967 г. в работе Neer с соавт. также проведен сравнительный анализ консервативного и оперативного методов лечения дистальных переломов бедренной кости - хорошие и отличные результаты получены, соответственно, в 90% и 52% случаев-[175].
Консервативное лечение, как правило, включает в себя скелетное вытяжение и гипсовую иммобилизацию [33, 35, 122, 175, 206]. Учитывая короткий дистальный отломок, только-осевое вытяжение не может обеспечить репозицию перелома. Необходима коррекция во фронтальной, сагиттальной плоскости - использование специальных шин, валика в подколенной области, системы боковой тяги, при этом сохраняется вероятность вторичных смещений [19, 35, 36, 182] (рис.2). Известны негативные аспекты длительного скелетного вытяжения — гиподинамия, пролежни, пневмония. Эти осложнения являются особенно значимыми, учитывая, что значительное количество переломов дистального отдела бедра встречается у лиц пожилого возраста и у пострадавших с политравмой [16, 182]. Длительная иммобилизация приводит к формированию стойких контрактур коленного, тазобедренного сустава, сопровождается выраженной мышечной атрофией [15, 19,23,75].
Развитие хирургических методов лечения, разработка новых фиксаторов привели к тому, что в последние десятилетия XX века большинство травматологов стали отдавать предпочтение оперативному лечению больных с переломами дистального отдела бедра, что отражено в работах отечественных [3, 9, 18, 19, 24, 46, 53, 54, 57, 74, 82,] и зарубежных авторов [126, 128, 132, 133, 140, 156, 159, 162, 163, 171, 184, 188, 190, 193, 194, 195, 199,201,202,214].
Значительный вклад в развитие оперативного лечения переломов внесли основатели и исследователи системы АО. Анатомическая репозиция, особенно при внутрисуставных переломах, стабильная внутренняя фиксация, сохранение кровоснабжения фрагментов кости и мягких тканей посредством атравматичной хирургической техники, ранняя активная безболезненная мобилизация мышц и суставов - сформулированные в 1958 году принципы лечения переломов по АО на десятилетия определили идеологию в лечении переломов различных локализаций и переломов дистального отдела бедра в частности [63]. Для лечения пациентов с переломами дистального отдела бедренной кости были разработаны многочисленные имплантанты, из которых наиболее часто применялись мыщелко-вая клинковая пластина 95, динамический мыщелковый винт, опорные мыщелковые1 пластины. Технически правильно выполненное оперативное вмешательство, адекватный имплантат и послеоперационное ведение позволяло во многих случаях добиться положительных результатов [19; 53, 54, 104, 112, 126, 133, 194,220].
Клинковая.пластина под углом 95- имплантат, обладающий угловой-стабильностью,, препятствующий возникновению смещения BOS фронтальной плоскости [63, 122, 145]. Кроме того, при правильном введении клинка и плотном расположении пластины, на диафизарной части кости достигается анатомическое восстановление оси бедра. Отличительной особенностью данного фиксатора является сложность оперативной техники [63]. При технических ошибках и повторном введении клинка возрастает вероятность несостоятельности фиксации в дистальном фрагменте, при непараллельном введении клинка относительно суставной поверхности образуется вальгусная или варусная деформация на уровне перелома бедренной кости [63, 122].
Динамический мыщелковый винт (Dynamic Condylar Screw - DOS) -устройство, также обладающее угловой стабильностью, разработанное с целью упрощения оперативной технологии. Введение конюлированного винта осуществляется по направляющей спице. Кроме этого, сохраняется возможность регулирования положения диафизарной части фиксатора в сагиттальной плоскости после введения винта, в отличие от клинковой пластины [36, 184, 190, 201]. Применение динамического бедренного винта показано при переломах с раскалыванием мыщелков с целью обеспечения межфрагментарной компрессии [63-, 122]. Однако не исключается возможность вращения дистального отломка, поэтому необходимо введение до 17 полнительных винтов в дистальный отломок [36]. «Динамический бедренный винт более массивный имплантат в сравнении с клинковой пластиной, его использование затруднительно при очень дистальных переломах» [122] (рис.3 А, Б, В).
Техника операции при переломе нижней трети диафиза бедренной кости
Вторую спицу вводили через дистальный метафиз бедра во фронтальной плоскости перпендикулярно оси бедренной кости.
Таким образом, проксимальная спица располагалась в сагиттальной плоскости, а дистальная - во фронтальной, при этом ротационное смещение отломков было устранено на начальном этапе операции. Это положение спиц сохраняли при их фиксации в дистракционном устройстве, которое состояло из двух бедренных дуг, соединенных тремя телескопическими стержнями, на концах которых находились одноплоскостные шарниры из кронштейнов (рис. 13 А, Б). Проксимальную дугу закрепляляли максимально близко к поверхности сегмента, чтобы не создавать препятствие для установки кондуктора. Конечности придавали положение приведения и внутренней ротации. После этого выполняли растяжение по телескопическим тягам для восстановления длины бедренной кости, что контролировали с помощью ЭОП. Рис. 13. Дистракционное устройство. А - макет дистракционного устройства, Б - вид бедра с наложенным дистракционным устройством, конечности придано положение приведения и внутренней ротации
После повторной обработки операционного поля выполняли линейный разрез кожи 1,5-2 см на расстоянии 6-8 см проксимальнее большого вертела по наружной поверхности бедра. С помощью шила-перфоратора под контролем усилителя рентгеновского изображения вскрывали костномозговой канал.
При необходимости выполняли рассверливание костно-мозгового канала гибкими развертками до диаметра на 1 мм больше выбранного стержня.
В тех случаях, когда полная репозиция с помощью дистракционного устройства не удавалась, использовали стержень, введенный в проксимальный отломок, как рычаг, тем самым направляя стержень в сторону входа в костно-мозговой канал дистального отломка.
Анатомической особенностью строения нижней трети бедренной кости является изгиб ее дистального отдела кзади и заметное увеличение размера костно-мозгового канала по сравнению с таковым на уровне сред 44 ней трети. Поэтому сохранялась возможность осевой деформации на этом уровне после интрамедуллярного остеосинтеза. Для устранения смещения дистального отломка использовали ряд операционных приемов, до введения в него стержня. При этом дистракционное устройство не демонтировали.
Воздействие на дистальний отломок с использованием голени как рычага. В положении полного разгибания в коленном суставе выполняли отведение или приведение голени, что позволяло изменить положение дистального отломка во фронтальной плоскости и выполнить коррекцию ва-русной или валыусной деформации сегмента конечности.
Сгибание или переразгибание в коленном суставе. За счет данной манипуляции возможно исправить положение дистального отломка в сагит-тальнойплоскости и устранить анте- или рекурвационную деформацию.
Непосредственное воздействие на область перелома. За счет давления рукой на область перелома или тяги петлей возможна коррекция в любой плоскости. Однако эффективность данной манипуляции зависела от длины дистального отломка и при низких переломах практически не давала результата. Кроме того, давление на область перелома наносило дополнительную травму мягким тканям, и поэтому применяли эту манипуляцию редко и без значительных усилий.
Введение отклоняющих спиц. Изменение положения стержня в дис-тальном отломке бедренной кости оказывало существенное влияние на взаиморасположение фрагментов. С этой целью использовали спицы и винты, вводимые в дистальный отломок на пути продвижения стержня, изменяющие его направление в требуемую сторону. Использование спиц по нашему опыту предпочтительнее, так как нет риска заклинивания гвоздя при его введении, и раскалывания кости при чрезмерном сужении канала для гвоздя. Спица не создавала препятствия для его продвижения бла 45 годаря возможности ее изгиба, в то время как винт в ряде случаев не позволял провести гвоздь, создавая угрозу раскалывания отломка.
На рисунке 16 показан клинический пример использования отклоняющей спицы для коррекции в сагиттальной плоскости. Стержень, отклоняясь от спицы, проведенной в дистальном отломке, располагался ближе к его переднему кортикальному слою, тем самым, перемещая центральный отломок, в котором он был плотно фиксирован за счет сужения костно мозгового канала, кпереди.
Рис. 16. Рентгенологическое изображение применения отклоняющей спицы (А) для устраняется смещение по ширине в сагиттальной плоскости Следующим этапом оперативного пособия было введение дисталь-ных запирающих винтов. Для этой цели использовали способ формирования отверстий в кости с помощью длинного гибкого сверла, положение которого легко контролировалось ЭОП без риска облучения рук [80].
Количество и плоскость введения дистальных запирающих винтов зависели от типа использованного гвоздя и от стабильности, достигаемой в процессе остеосинтеза. При использовании гвоздей типа UFN вводили два винта во фронтальной плоскости - полностью использовали возможность блокирования, предусмотренную конструкцией данного типа фиксаторов. При остеосинтезе гвоздем собственной конструкции и достигнутой стабильностью фиксации, также ограничивались введением двух винтов во фронтальной плоскости, введенных в круглое отверстие и по верхнему краю овального (статическое расположение винта в овальном отверстии). Если после снятия репонирующих усилий сохранялся риск смещениям по ширине или появления осевой деформации, то считали необходимым запирание в сагитальной плоскости. Другим фактором, свидетельствующим о недостаточной стабильности фиксации, был выраженный остеопороз, который определялся по слабому сопротивление кости введению винтов. При использовании гвоздя собственной конструкции, дополнительное блокирование в сагитальной плоскости выполняли через круглое отверстие в передне-заднем направлении. При использовании гвоздей UFN, в которых данная возможность отсутствовала, блокирование осуществляли винтом, вводимым рядом со стержнем, с той стороны, в которую имелась тенденция к смещению [136].
После введения дистальных запирающих винтов повторяли рентгенологическое исследование с целью контроля положения отломков. При наличии многооскольчатого перелома выполняли рентгенографию бедренной кости для измерения ее длины с захватом обоих ее суставных концов в прямой проекции с фиксированной к бедру рентгеноконтрастной линейкой. Учитывая, что запирающие винты на этом этапе операции были введены только в дистальный отломок, после измерений оставалась возможность коррекции длины. При наличии удлинения уменьшали дистракцион-ное усилие в аппарате, выполняли сколачивание отломков, перемещая стержень проксимально. В тех случаях, когда не была восстановлена длина сегмента, ударами молотка продвигали стержень дистально, создав одновременно дополнительное растягивающее усилие в дистракторе.
Стендовые испытания разработанного гвоздя
При значительном сроке от момента травмы до госпитализации, а также при наличии клинических и рентгенологических признаков неправильно срастающегося перелома, оперативное вмешательство выполняли в два этапа.
Первым этапом выполняли остеосинтез бедренной кости аппаратом внешней фиксации из 3-х опор. Проводили три спицы диаметром 2 мм, при этом две из них - с учетом планируемого закрытого интрамедуллярного остеосинтеза - параллельно друг другу в переднем и заднем отделе мыщелков вне предполагаемой траектории расположения стержня. Бедрен 63 ную дугу устанавливали с учетом оси дистального отломка. Спицы натягивали и фиксировали. Проксимальный модуль аппарата, состоящий из кольца выше уровня перелома и дуги в верхней трети бедра, соединяли с дистальным прямыми тягами или с помощью шарниров, установленных с учетом деформации. В кольце крепили спицу диаметром 2 мм с упорной площадкой, направление проведения которой в проксимальном отломке определялось смещением отломков бедренной скости. В вертельной области вводили два стержня диаметром 6 мм, которые закрепляли в дуге. Операцию заканчивали контрольным рентгенологическим исследованием и наложением стерильных повязок.
В послеоперационном периоде выполняли дистракцию до появления диастаза между проксимальным и дистальным фрагментом бедренной кости. Темп дистракции составлял 2-4 мм в сутки и определялся степенью выраженности болевого синдрома. После дистракции при необходимости устраняли в аппарате остаточные смещения. Продолжительность коррекции в аппарате составляла от двух до трех недель, в зависимости от величины укорочения и степени смещения отломков бедренной кости.
После достижения репозиции в аппарате внешней фиксации вторым этапом выполняли закрытый интрамедуллярный остеосинтез. На операционном столе выполняли перемонтаж аппарата с целью сохранить положение отломков и обеспечить проведение интрамедуллярного гвоздя. В дис-тальной опоре оставляли две спицы, проведенные вне траектории предполагаемого расположения стержня. В проксимальной опоре, монтаж которой осуществляли таким образом, чтобы не создавать препятствия кондуктору, закрепляли спицу диаметром 2 мм, проведенную на уровне малого вертела в сагиттальной плоскости вне траектории стержня. После этого удаляли все ранее проведенные спицы и стержни из проксимального отломка. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез выполняли по описанному в разделах 3.1-3.4 способу.
Клинический пример 6 (рис.29). Больной Ф., поступил через 128 суток после автодорожной травмы. Диагноз: Неправильно срастающийся сегментарныйоскольчатый перелом левой бедренной кости (32С1.1 по классификации АО). Первым этапом выполнен чрескостный дистракцион-ный остеосинтез аппаратом внешней фиксации. Вторым этапом через 26 суток -закрытый интрамедуллярный антеградный остеосинтез с блокированием MetaDiaFix-F. Полная нагрузка на оперированную конечность к концу первого месяца после операции. Результат в 1 год - сращение перелома, амплитуда движений в коленном суставе 95.
В послеоперационном периоде проводили мероприятия, направленные на профилактику развития инфекционных и соматических осложнений, а также на раннюю активизацию больного, восстановление движений в суставах, смежных с поврежденным сегментом и опороспособности конечности. При этом учитывали тип перелома и использованного фиксатора, наличие сочетанных и множественных повреждений, сопутствующей патологии.
В течение первых суток после операции назначали постельный режим. Конечности придавали возвышенное положение.
На следующий день после операции выполняли, смену повязок. При наличии гемартроза выполняли пункцию коленного сустава. Контролировали показатели красной крови, пульс, артериальное давление. По показа-ниям выполнялась внутривенная инфузия кристалоидными или коллоидными растворами. Гемотрансфузия требовалась в редких случаях - больным с множественными повреждениями. Основное внимание уделяли активизации больного, профилактике контрактуры коленного сустава. Для этого со вторых суток после операции больные занимались ЛФК под наблюдением методиста. В большинстве случаев при незначительном сроке после травмы удавалось достичь угла сгибания в коленном суставе до 90-100 в течение первой недели после операции. При изолированных повреждениях бедренной кости пациентам разрешали ходьбу с костылями со вторых суток после операции с частичной опорой на травмированную конечность.
Перевязки выполняли с интервалом в два-три дня, швы снимали на 8-10 сутки. Основное внимание уделяли восстановлению движений в коленном суставе, а также восстановлению тонуса и силы мышц бедра и голени. Вопрос о нагрузке, от частичной до полной, решали индивидуально в зависимости от типа перелома, использованного фиксатора, массы тела больного.
При внесуставных переломах, при наличии торцевого упора между отломками, а также в случаях, когда остеосинтез был выполнен гвоздями диаметром 11,5 и 13 мм и были использованы запирающие винты диаметром 6 мм, нагрузку на оперированную конечность не ограничивали. Исключением являлись больные с выраженным остеопорозом, у которых была опасность прорезания кости запирающими винтами. Этим больным полная нагрузка разрешалась по мере формирования рентгенологических признаков сращения перелома.
При внутрисуставных переломах полная нагрузка разрешалась в срок 8-12 недель, по мере развития рентгенологических признаков консолидации перелома и восстановления движений в коленном суставе.
Оценка восстановления клинических параметров
Спицевые дистракционные устройства применялись в лечении всех пациентов, с различными типами переломов дистального отдела бедренной кости. Принтом ось бедренной кости удалось восстановить 57 из 59 больных (96,6%), у которых применили одноэтапную тактику. Неудачной од t номоментная коррекция оси была у 2 пострадавших при клинико-рентгенологических признаках неправильно-срастающегося перелома. У 8 пациентов, оперированных в поздние сроки, которым чрескостный.остео-синтез использован для»дозированного устранения1 смещений в течении«2-3 недель, ось бедренной кости восстановлена в 100% случаев. В лечении пациентов, которым была выполнена- открытая репозиция- суставной поверхности мыщелков,бедренной кости, применение чрескостного остеосинтеза позволило избежать открытой мобилизации отломков метафизарнойї зоны. Таким образом; использование чрескостного остеосинтеза по Илизарову обеспечило качественно новые условия выполнения операций закрытого интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости, сделало возможным антеградный остеосинтез при всех типах переломов дистального отдела этого сегмента.
Другой проблемой, препятствующей широкому внедрению анте-градного остеосинтеза, являются ограниченные возможности фиксации дистального отломка при использовании диафизарных интрамедуллярных гвоздей [113, 176]. Действительно, для ретроградного остеосинтеза существуют специально разработанные фиксаторы- [128, 145, 160] . Антеградный остеосинтез описан с применением гвоздей, предназначенных для диафизарных переломов, с возможностью запирания лишь двумя фронтально расположенными винтами [113, 156, 176].
В нащей работе представлен разработанный нами универсальный бедренный гвоздь MetaDiaFix-F, обладающий расширенными возможно 104 стями фиксации короткого дистального отломка бедренной кости. На дистальном конце гвоздя предусмотрено овальное отверстие во фронтальной плоскости и круглые отверстия в передне-задней и фронтальной плоскостях. Все отверстия распологались на участке гвоздя 40 мм. Таким образом, в дистальный отломок была возможность введения до 5 запирающих винтов.
На проксимальной части гвоздя имелось три отверстия - два круглых (статических) и между ними овальное (динамическое). Возможность введения трех винтов через проксимальный конец стержня, а также наличие запирающего отверстия в сагиттальной плоскости на дистальном конце гвоздя, что делало возможным использование предложенного фиксатора и для ретроградного остеосинтеза.
Таким образом, основными преимуществами разработанного нами фиксатора являются: 1) расширенные возможности дистального? запирания; 2) возможность использования при минимальном размере дистального фрагмента; 3) универсальность, обеспечивающая его применение при ретроградном способе остеосинтеза; 4) возможность динамизации за счет как проксимального, так и дистального отломка.
Другой проблемой применения антеградного ЗИО для дистальных переломов бедренной кости является опасность перелома фиксатора на уровне запирающего отверстия [9, 65, 99]. Кроме этого, при многоосколь-чатых переломах без торцевого упора и ранней осевой нагрузке существует вероятность перелома запирающих винтов. Технические характеристики антеградного гвоздя при фиксации дистальных переломов изучены в работах Bucholz R.W. с соавт. (1997) и Antekeier S.B. с соавт. (2005) [99, 167]. Авторы делают вывод, что для исключения усталостного перелома интра-медуллярного гвоздя при расстоянии от 3 см до 5 см от уровня перелома до запирающего отверстия целесообразно использовать гвозди большого диаметра или исключать раннюю нагрузку на конечность.
Для определения усталостной прочности разработанного интраме-дуллярного фиксатора, а также для сравнения прочностных характеристик других интрамедуллярных стержней, применяемых при дистальных переломах бедренной кости, нами были выполнены стендовые испытания. Полученные в ходе испытаний данные свидетельствуют о том, что разработанный нами интрамедуллярный гвоздь в сочетании с запирающими винтами диаметром 6 мм обладает большей усталостной устойчивостью к циклическим нагрузкам, чем гвозди взятые для сравнения. При этом установлено, что разработанный нами гвоздь MetaDiaFix-F, в сочетании с тремя винтами введенными в дистальное овальное отверстие, обладает запасом прочности, достаточной для ранней осевой нагрузки при переломах без торцевого упора, безфиска разрушения фиксатора.
В основе работы лежит анализ лечения 63 пациентов с 67 переломами дистального отдела бедренной кости, где применен ЗИО с блокированием. Пациенты были распределены на группы в зависимости от типа перелома по классификации АО, а также в зависимости от способа остеосин-теза - антеградный или ретроградный.
Анализ результатов лечения включал в себя оценку результатов операции, изучение ближайших и отдаленных результатов лечения. Наблюдение за больными осуществляли в сроки 1, 2, 3, 6 месяцев и 1 год после операции. Фиксировали динамику восстановления основных клинически значимых параметров - амплитуды движений в коленном суставе и опоро-способности конечности. В сроке 6 месяцев и 1 год после операции анализ результатов проводили с помощью бальной системы оценки по Neer-Grantham-Shelton [175] в модификации Черкез-Заде Д. [78].
