Содержание к диссертации
Введение
1 Влияние медицинских и биологических факторов на регенерацию травмированной кости и функциональное состояние конечности (обзор литературы)
1.1 Динамика функционального восстановления конечности в процессе лечения 8
1.2 Функциональное состояние конечности при лечении переломов костей голени традиционными методами 10
1.3 Особенности лечения оскольчатых переломов 12
1.4 Роль тяжести травмы, качества репозиции и стабильности фиксации 13
1.5 Влияние двигательной активности, функциональной нагрузки и адекватности кровоснабжения тканей на заживление костной раны 15
1.6 Физиологические изменения в мышцах нижних конечностей при травме 23
1.7 Влияние на репаративную регенерацию неблагоприятных факторов (холода, боли, нарушения питания) 26
2 Материал и методы исследования
2.1 Объект исследования 32
2.2 Методика чрескостного остеосинтеза при закрытых винтообразных переломах костей голени 33
2.3 Методика чрескостного остеосинтеза при закрытых оскольчатых переломах костей голени 36
2.4 Методы биомеханических и физиологических исследований 37
3 Влияние вида перелома, величины смещения отломков, возраста больных и социально-экономических факторов на сроки лечения больных
3.1 Анализ влияния вида перелома на динамику реологических свойств костного регенерата и темпы репаративной регенерации кости
3.2 Влияние величины смещения отломков болынеберцовой кости на уровень функциональной реабилитации больных 49
3.3 Жесткость фиксации болынеберцовой кости и величина функциональной нагрузки у больных разного возраста 52
3.4 Влияние степени смещения отломков на кровоснабжение голени 55
3.5 Влияние травмы голени на состояние сердечно-сосудистой системы 58
3.6 Влияние различных факторов на длительность периода фиксации при оскольчатых переломах костей голени 63
3.7 Динамика кровоснабжения костного регенерата при лечении винтообразных и оскольчатых переломов 66
3.8 Влияние различных видов остеосинтеза на восстановление функционального состояния голени 72
3.9 Влияние различных видов остеосинтеза на восстановление функционального состояния голени
4 Восстановление функционального состояния опорно-двигательной системы больных
4.1 Клиническая оценка результатов лечения больных 79
4.2 Функциональные исходы лечения по Илизарову переломов костей голени 80
4.3 Восстановление сократительной способности мышц 83
4.4 Двигательная активность больных и опорно-динамическая функция поврежденной конечности 89
4.5 Циклические экономические изменения в жизни общества и длительность периода фиксации при переломах костей голени 97
4.6 к Методы стимуляции кровотока и костной регенерации . 104
4.8 Механизм защитной реакции организма при восстановлении после острой травмы 108
Заключение 115
Выводы 120
Практические рекомендации 121
Список литературы 122
- Функциональное состояние конечности при лечении переломов костей голени традиционными методами
- Методика чрескостного остеосинтеза при закрытых оскольчатых переломах костей голени
- Жесткость фиксации болынеберцовой кости и величина функциональной нагрузки у больных разного возраста
- Двигательная активность больных и опорно-динамическая функция поврежденной конечности
Введение к работе
Актуальность темы. Разработанный Г.А. Илизаровым и его сотрудниками метод чрескостного остеосинтеза внедрен в широкую клиническую практику более 40 лет назад. Последующие два десятилетия были годами триумфального шествия метода, применение которого привело к сокращению сроков лечения травматологических больных в 2-8 раз [109]. Однако исследования, проведенные после 1990 года выявили тенденцию к увеличению этих сроков [144]. Возникла необходимость вернуться к рассмотрению вопросов о сроках фиксации костных отломков при стабильных и нестабильных переломах в зависимости от тяжести перелома, жесткости фиксации отломков, а также кровоснабжения костного регенерата и функционального нагружения травмированной конечности.
При применении аппарата Илизарова при закрытых переломах костей голени в условиях стандартизованных методик остеосинтеза и наличия высококвалифицированного персонала на первый план начали выходить не технические и даже не медицинские, а биологические и социальные проблемы. Например, состояние реактивности организма, определяемое социальными факторами, которые оказались существенно измененными на фоне экономических проблем, характерных для многих регионов России. Изменилось качество жизни населения, под которым подразумевается широкий спектр условий питания, медицинского обслуживания, характера труда, быта, отдыха, имевших место в период, предшествующий травме.
Известно, что соответствующее гигиеническим региональным нормам содержание протеинов в пище способствует уменьшению риска перелома шейки бедра [173]. Нехватка в рационе людей протеинов оказывает глубокое отрицательное влияние на заживление перелома [182]. Ухудшение питания людей способствует развитию у них явлений остеопороза и уменьшению прочности костей [147]. На течение травматической болезни влияет наблюдавшееся на протяжении 3 месяцев до лечения больных нарушение белкового обмена [75].
В Курганской области, как и во многих регионах России в последние два десятилетия, произошло существенное ухудшение состояния здоровья населения и рост показателей заболеваемости и смертности населения [76]. У жителей Курганской области стало наблюдаться относительно позднее достижение пиковых значений минералов в скелете, абсолютное значение этого пика снижено, что, очевидно, связано с ухудшением качества питания населения, уменьшением повседневной двигательной активности [122]. В этих условиях в травматологии появилась тенденция отдавать в ряде случаев предпочтение другим менее затратным методам лечения, при которых короче срок стационарного и больше период амбулаторного лечения.
Цель работы - оценить влияние биомеханических, биологических и социальных факторов на длительность периода фиксации и функциональной реабилитации больных с закрытыми диафизарными винтообразными и оскольчатыми переломами костей голени в условиях применения метода чрескостного остеосинтеза.
Задачи исследования
1. Исследовать у больных с закрытыми диафизарными переломами костей голени влияние степени повреждения костного мозга, оцениваемой по величине смещения костных отломков, и повреждения мягких тканей на длительность периода фиксации.
2. Определить влияние степени жесткости фиксации костных отломков после остеосинтеза на длительность периода лечения при закрытых винтообразных и оскольчатых переломах костей голени в условиях лечения по методу Илизарова.
3. Разработать методику оценки кровоснабжения зоны регенерата, исследовать динамику кровоснабжения голени при лечении больных с винтообразными и оскольчатыми переломами костей и оценить взаимосвязь этих показателей с жесткостью фиксации отломков.
4. Исследовать сократительную способность мышц бедра и голени в процессе и в различные сроки после окончания лечения больных.
5. Определить динамику сроков фиксации на протяжении последних 30 лет при закрытых винтообразных и оскольчатых переломах костей голени. Выявить взаимосвязь изменения социально-экономического состояния населения исследуемого региона и длительности периода фиксации костных обломков в процессе лечения больных.
Выносимое на защиту положение. Длительность фиксации костных обломков при закрытых диафизарных переломах костей голени в условиях лечения по методу Елизарова определяется тяжестью повреждения кости и окружающих тканей, жесткостью фиксации костных обломков, а также социальными условиями жизни больных, изменяющимися с возрастом.
Научная новизна. Показано влияние характера перелома, степени повреждения тканей, жесткости фиксации отломков кости и возраста больных на динамику сращения костных отломков. Впервые дана сравнительная характеристика динамики кровоснабжения костного регенерата при винтообразных и оскольчатых переломах костей голени. Впервые выявлен циклический характер динамики продолжительности периода фиксации костных отломков при винтообразных и оскольчатых переломах, зависящей от изменения реактивности организма больных в соответствие с изменениями социально-экономических условий жизни населения.
Научно-практическая значимость работы определяется тем, что установлена зависимость сроков лечения больных не только от медицинских, но и биологических факторов, в частности, от меняющейся индивидуальной возрастной реактивности, связанной с социально-экономическими условиями жизни населения региона. Даны нормативы и сроки снижения микроподвижности костных отломков в условиях применения аппарата внешней чрескостной фиксации отломков. Разработана методика оценки интенсивности кровоснабжения зоны межотломкового диастаза. Показана динамика восстановления показателей опорной и опорно-динамической функции стопы, сократительной способности мышц бедра и голени при лечении больных с винтообразными и оскольчатыми переломами костей голени при применении метода Илизарова.
Материалы работы включены в программу кафедры последипломного обучения при ФГУ РНЦ "ВТО" им. акад. Г.А. Илизарова. По результатам диссертационного исследования получен патент на изобретение.
Функциональное состояние конечности при лечении переломов костей голени традиционными методами
В практическом здравоохранении у больных с неосложненными закрытыми переломами костей голени наиболее часто используется наложение гипсовой повязки, приводящее к блокировнию суставов и нарушению функции мышц.
Лечение диафизарных переломов костей голени короткими гипсовыми повязками, несмотря на свою доступность, простоту и эффективность не нашло широкого распространения среди врачей, так как метод имеет ряд противопоказаний, которые делают его применение нецелесообразным у пациентов низкого роста, гиперстеников и лиц старше 65 лет. Недостаточная длина и значительный объем мягкотканного футляра поврежденного сегмента являются неблагоприятными в биомеханическом отношении факторами, препятствующими стабилизации концов отломков с помощью гипсовой повязки. У пациентов отмечается выраженный и стойкий дистрофический синдром в области стопы. При применении функционального метода у лиц старше 65 лет наблюдается недостаточная фиксирующая способность гипсовой повязки. Этому способствуют снижение тургора и гипотрофия мышц голени [62].
Появление новых материалов, развитие хирургии, асептики и антисептики привело к использованию для репозиции и удерживания отломков накостных пластин и внутрикостных фиксаторов различных конструкций (пластин, болтов, винтов, проволоки, стержней и других устройств) [57, 88, 170, 190, 207].
Поиск новых и усовершенствование известных методик не прекращается. Так А.В. Марфицин и соавт. [88] предлагают интрамедуллярный остеосинтез эластичными титановыми стержнями при лечении переломов костей голени, что обеспечивает достаточную жесткость фиксации костных отломков. Сравнительная оценка функционального состояния травмированной конечности при переломе костей голени у больных, оперированных методом закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза, на основании клинической картины, анализа антропометрических и электромиографических данных показала, что функция поврежденной конечности восстанавливается в среднем через 4 месяца после травмы [127].
Применение этих методов позволило осуществлять функциональное нагружение травмированной конечности, сократило сроки стационарного лечения, однако не решило всех проблем. Использование перечисленных конструкций влечет за собой дополнительную травматизацию тканей, сопряжено с полным или частичным разрушением костного мозга. Использование для фиксации костных отломков пластин, шурупов, болтов предполагает необходимость повторной операции, что неизбежно сопровождается дополнительной травматизацией мягких тканей, нарушением их кровообращения [12, 26, 177, 178, 179].
Метод чрескостного остеосинтеза при лечении больных с закрытыми переломами костей голени имеет ряд преимуществ перед другими: 1) метод универсален и применим при любой локализации перелома, 2) его применение не сопровождается значительным повреждением окружающих кость мягких тканей, 3) эффективен при ликвидации вторичных смещений отломков на этапах лечения перелома, 4) метод эффективен при лечении множественных переломов костей голени [42, 102, 134, 177].
Аппарат Илизарова широко применяется для репозиции и фиксации отломков при лечении осложненных переломов. Из всех оперативных методов метод Илизарова является наименее травматичным, бескровным и способствует раннему восстановлению функциональных свойств суставов и мышц поврежденной конечности, хотя и требует наличия у специалиста достаточного уровня квалификации и необходимости пребывания больного в течение необходимых сроков в стационарных условиях [143]. Однако эти сроки стационарного лечения представляются некоторым авторам слишком большими и вынуждают их отдавать предпочтение методу блокированного интрамедуллярного остеосинтеза [52, 53, Ш], использовать «функциональные» повязки с применением пластических материалов [96].
Среди диафизарных переломов длинных костей конечностей различных локализаций частота переломов костей голени в среднем колеблется в пределах 30-35% [166]. Как отмечал А.В.Каплан [64], лечение диафизарных переломов костей голени должно быть направлено на устранение всех имеющихся смещений, получение сращения костных отломков и восстановлдение функций смежных суставов. При лечении диафизарных переломов костей голени наибольшие трудности для травматологов представляют пострадавшие с оскольчатыми переломами данного сегмента, которые, как правило, возникают в результате прямого удара, сопровождаются значительными повреждениями мягких тканей и костей, смещением отломков, нарушениями периферического кровоснабжения и иннервации [40, 64]. Выделены 4 типа переломов:
Мелкооскольчатые (один осколок до 1 см в диаметре),
Среднеоскольчатые (один осколок диаметром 1-4 см),
Крупнооскольчатые (осколок диаметром более 4 см),
Многооскольчатые (два и более осколка).
Методика чрескостного остеосинтеза при закрытых оскольчатых переломах костей голени
При многооскольчатых переломах большеберцовой кости основная проблема заключается в репозиции костных отломков и восстановлении оси конечности. При многооскольчатых переломах применяется нейтральный вариант чрескостного остеосинтеза. При таком варианте через верхнюю и нижнюю трети большеберцовой кости проводят по паре перекрещивающихся спиц и монтируют аппарат Илизарова из 4 внешних опор, а через концы костных отломков вблизи перелома проводят две спицы (одна из них с упорной площадкой), которые крепятся на средних опорах аппарата.
Направление проведения этих спиц зависит от направления плоскости излома большеберцовой кости и смещений костных отломков, поэтому упорные площадки располагаются с внутренней или наружной поверхности голени При наличии крупного осколка, если не удаётся добиться точного сопоставления его с большеберцовой костью, то в зависимости от направления плоскости излома кости и смещения осколка его репонируют и фиксируют спицей с упорной площадкой (см. рис. 2). При выраженных смещениях крупных осколков проводятся две репонирующие спицы, которые могут быть зафиксированы на репозиционном узле, монтируемом на средних опорах аппарата Илизарова. При необходимости этот узел можно перемещать с целью адаптации положения отломка. При нахождении осколка в области проксимального или дистального метафиза используется кронштейн, который крепится на одной из внешних опор аппарата.
После прохождения трети предполагаемого срока фиксации, по мере формирования первичного сращения возможна компрессия для повышения жесткости системы. После прохождения 2/3 предполагаемого срока фиксации снимаются компрессионные усилия, удаляются репонирующие спицы для улучшения формирования костного регенерата под влиянием возрастающей функциональной нагрузки.
Попытки количественно оценить биомеханические свойства костной мозоли предпринимались неоднократно в основном с целью определения надежности сращения отломков и возможности прекращения их фиксации. Для этой цели оказались мало пригодными биофизические методы, основанные на определении скорости прохождения ультразвуковой волны по кости [33], резонансный метод вибрационного контроля процесса заживления кости [210].
Мало чувствительными оказались и тензометрические устройства для исследования искривления регенерата под влиянием приложения тангенциально направленного усилия (дефлектор [190] и прогибометр [114]). К инвазивным способам прижизненного определения микроподвижности отломков можно отнести методы, основанные на определении изгиба пластинки с тензодатчиком, прикрепленной к отломкам шурупами [178] или изменения расстояния между дополнительно введенными в костные отломки стержнями при функциональном нагружении конечности [100].
Для оценки величины взаимного смещения концов отломков при аксиальной дозированно возрастающей с шагом по 10 кг нагрузке на конечность нами использовали устройство, состоящее из двух блоков, фиксируемых на спицах в месте выхода их из болыпеберцовой кости на передне-внутренней стороне (рис. 3). Блоки соединялись предварительно натянутым тросиком, приводящим при изменении расстояния между спицами к деформации тензодатчика. Тензодатчик тарировали с помощью микрометра.
Динамометрия мышц бедра
О степени восстановления функциональных свойств мягких тканей у больных с травмами голени можно судить по показателям сократительной способности мышц. Динамометрическое исследование максимального момента силы мышц бедра можно проводить в отдаленные сроки после окончания лечения больных на специально сконструированном динамометрическом стенде (рис.4). Стенд позволяет измерять момент силы передней и задней групп мышц бедра (сгибатели и разгибатели голени). Измерение момента силы передней группы мышц бедра проводилось в положении обследуемого сидя. Бедро располагалось горизонтально, угол в коленном суставе был близок к прямому. Измерение задней группы мышц бедра осуществлялось в позе стоя, лицом к стенду. При этом исследуемая конечность была на весу, колено упиралось в специально обрезиненный выдвигающийся упор. В обоих случаях на дистальный конец голени надевался ременный захват, соединенный тросиком через блок с динамометром растяжения. Индикаторные единицы тарированного динамометра Токаря переводились в килограммы силы и умножались на длину рычага (расстояние от оси вращения сустава до середины ременного захвата).
Определение максимального момента силы мышц-сгибателей и разгибателей стопы проводилось с помощью предназначенного для таких измерений динамометрического стенда (рис. 5). Конструктивные особенности стенда позволяют производить измерения независимо от возрастных особенностей и наличия или отсутствия компрессионно-дистракционного аппарата. В нем предусмотрена возможность установки стопы в голеностопном суставе под разными углами в интервале от 70 до 120 с шагом в 5
Исследование сократительной способности мышц голени при закрытых винтообразных переломах можно проводить через месяц после начала фиксации в аппарате Илизарова при добровольном согласии пациента, при отсуствии фиксации стопы. Однако это будут не максимальные моменты силы мышц. До окончания лечения больные способны развивать силу лишь в пределах 20% от условно исходного уровня. Более того, в условиях развивающегося центрального торможения сила произвольного сокращения мышц интактной конечности также ограничена. И лишь под влиянием внушения безопасности манипуляции и по настойчивой просьбе исследователя показатели интактной конечности могут быть увеличены пациентом до условно исходного уровня.
Все измерения проводились при произвольном максимальном изометрическом сокращении мышц. Стенд обеспечивает стандартную установку и фиксацию нижней конечности благодаря специальным креплениям и упорам. Это сводит к минимому возможное влияние на результат измерения сопутствующего сокращения других мышечных групп и изменение угла в коленном суставе.
Жесткость фиксации болынеберцовой кости и величина функциональной нагрузки у больных разного возраста
Функциональная нагрузка на конечность при стабильном винтообразном переломе в сроки лечения более 2 недель достигала в среднем 37± 4 кг. Во второй половине периода фиксации на жесткость системы всё большее влияние оказывали реологические свойства костного регенерата. При этом выявилась корреляционная взаимосвязь между величинами микроподвижности отломков и оптической плотности рентгеновского изображения области диастаза (г=-0,600; р 0,001).
Существенное влияние на биомеханические свойства мягких тканей голени могло оказать изменение их гидростатического состояния. Прирост максимального обхвата голени с увеличением степени смещения отломков при травме от 10 до 100% возрастал от 1,1см до 3,3 см. Чем большим было это смещение, тем дольше продолжался период нарастания отека (от 7 до 25 дней и более). При смещении отломков более 100% в ряде случаев приходилось говорить о переходе мягких отеков в плотные.
Определяемый с помощью миотонометра показатель упругости икроножной мышцы в состоянии покоя на интактной голени в первые 2 недели составил 79 ± 4 усл. ед. На травмированной голени в первую неделю — 144 ±25, во вторую — 123 ±33 и в дальнейшем увеличивался до 207 ±25 усл. ед. Следует заметить, что упругость мышц была тем выше, чем больше смещение костных отломков. При смещении отломков на величину кортикального слоя упругость мышц составила 176 ±4 усл. ед., при смещении на 33-50% - 187 усл. ед., при смещении на 75-100% - 216 усл. ед.
Известно, что мышцы травмированной голени становятся не только более жесткими, но и менее податливыми при растяжении. С помощью реверсивного динамометра определялась величина продольной жесткости мышц голени в состоянии физического покоя. Показатель продольной жесткости, рассчитываемый как величина силы, которую нужно приложить к дистальному концу стопы для того, чтобы увеличить длину передней или задней групп мышц на 1 см. Этот показатель на интактной конечности при увеличении длины мышц-подошвенных сгибателей стопы на 1 см возрастал на 3,4 ±0,3 Н, а на поврежденной — на 4,7 ±1,1 Н. По сравнению с показателем соответствующей группы мышц интактной конечности показатель трехглавой мышцы на поврежденной был выше на 84%, а передней - на 229% (р 0,01). Прирост длины мышц-тыльных сгибателей стопы на 1 см приводил к увеличению продольной жесткости на интактной конечности на 6,3 ±0,8 н, на травмированной — на 18,8 ±2,7Н. Показатели были выше у больных с большим смещением отломков кости.
По мере лечения больных и снижения продольной жесткости мышц, увеличивались амплитуда движений в голеностопном суставе и показатели динамометрии. При исследовании силы мышц в первые 2 недели после перелома наилучшие показатели восстановления их сократительной способности наблюдались у больных со смещением отломков на 50%. Амплитуда движений в суставе при смещениях 10% , 33%, 50%, 75% и 100% составила соответственно 10,10,19,15 и8.
При равных значениях силы мышц-тыльных сгибателей стопы, составившей на интактной конечности 49 Н м, на травмированной конечности показатель сократительной способности сохранялся лучше при смещении отломков на 50%, чем при смещении 33% (на 8 Н м, р 0,01), и лучше, чем при смещении 75% (на 6 Н м р 0,05). Момент силы мышц травмированной конечности возрастал в процессе лечения больных: FTCC= 3,14+ 0,109 t; r=0,674, p 0,05.
При различных величинах смещения отломков (10, 33, 50, 75 и 100%) момент силы мышц-тыльных сгибателей стопы составил соответственно 9%, 9%, 14%, 9% и 6% от уровня интактной. В ближайшие сроки после снятия аппарата это соотношение силовых характеристик мышц поврежденной и интактной конечностей у больных, имевших смешение на 33%, 50%, 75% и 100% составило соответственно 33%, 100%, 56% и 58%.
Причину лучшего сохранения функциональных способностей мышц голени при смещениях 50% мы видим в следующем. При переломах со смещениями менее 50% сдвиг отломков по ширине при равном внешнем травмирующем усилии (достаточном для перелома кости) не наблюдался вследствие того, что мышцы были напряжены и играли роль демпфера, принявшего на себя удар. В случаях смещения отломков более 50% можно говорить о большем по силе повреждающем воздействии, приводящем в том числе к превышению порога упругой деформации травмированных мышц.
Абсолютное значение момента силы задней группы мышц голени на интактной конечности равнялось 130±3 Н м, на поврежденной оно увеличивались в процессе лечения с 10±2 Н м до 24 ±4 Н м (р ,05). Следует заметить, что для выявления истинных значений силы мышц интактной конечности, которые принимаются за условно исходный уровень, требуется проведение предварительного инструктажа пациента, без которого он, как правило, показывает заниженные значения, обусловленные возникновением центрального охранительного торможения.
Двигательная активность больных и опорно-динамическая функция поврежденной конечности
При обследовании 79 больных с закрытыми переломами костей голени обнаружено, что способность к функциональному нагружению поврежденной конечности в пределах 20 кг восстанавливается в первые дни после наложения аппарата, однако опороспособность при ходьбе - в течение первых 3 недель лечения. Момент силы мышц голени восстанавливаются в пределах 15-20% условно исходного уровня.
В первые две недели после травмы частота сердечных сокращений в покое в положении лежа остается повышенной, а её прирост при ходьбе достигает 50% (р 0,001). Несмотря на то, что в процессе лечения скорость передвижения больных возрастает от 1,6 ±0,16 до 2, 6 ±0,16 км/час, частота пульса при ходьбе достоверно снижается (на 23%, р =s0,001). Прирост ЧСС при ходьбе по сравнению с ЧСС в позе стоя снижается в течение первых 2 недель лечения, а затем, по мере увеличения Деформативность костного регенерата, то есть деформация (Е) в мкм каждого мм высоты регенерата при осевой нагрузке силой 1 Н, в процессе лечения (t, дни) описывалась уравненем линейной регрессии:
. Оптическая плотность рентгеновского изображения костного регенерата (D, %) линейно увеличивалась в процессе лечения:
Прекращение фиксации кости и снятие аппарата Илизарова обычно осуществлялось при приближении показателя оптической плотности регенерата к 30% от уровня плотности интаткного участка кости, а показателя деформативности - к 15% от уровня максимальных значений при компрессионном остеосинтезе.
Важнейшим показателем функциональной реабилитации больных, совмещенной в условиях применения метода Илизарова с лечебной реабилитацией, является увеличение их двигательной активности, определяемой жесткостью фиксации отломков и прочностью образующегося костного сращения. Оценка двигательной активности больных имеет практическое значения, поскольку позволяет судить о возможности и сроках перевода их на амбулаторный режим лечения [148].
Опорная, а затем и опорно-динамическая функции поврежденной конечности у больных разного возраста восстанавливались не одновременно (рис. 40 и 41). Нарастание уровня осевой функциональной нагрузки на травмированную конечность при стоянии и при ходьбе происходило не линейно и достигало максимума к концу периода фиксации. Длительность наблюдений зависела от длительности лечения больных, которое было больше у больных старше 50 лет.
. Возрастная динамика статической осевой нагрузки на поврежденную конечность у больных с закрытыми переломами костей голени разного возраста
Наиболее быстро функциональная нагрузка на конечность возрастала у молодых больных, позже других - в старшей возрастной подгруппе.
Применение современных технологий лечения травматологических больных по методу Илизарова позволяет с первых недель после травмы осуществлять локомоцию с опорой на поврежденную конечность [57]. Структура нагружения различных отделов стопы при такой ходьбе остается практически не исследованной.
Ходьба человека характеризуется рядом принципиальных особенностей: синергией, минимальным отклонением движения центра масс от равномерного и прямолинейного, сведением к минимуму энерготрат за счет параметрической оптимизации конфигурации ходьбы и другими [21].
