Введение к работе
Актуальность проблемы.
Среди повреждений опорно-двигательной системы переломы вертельной области бедренной кости составляют 5,9 %, а от числа всех пострадавших с переломами бедренной кости – 52,3 % (Азизов М.Ж., Алибеков М.М., Валиев Э.Ю., 2000). Основными причинами переломов вертельной области являются бытовая (48,4 %), уличная (28,1 %), дорожно-транспортная травмы (14,1 %) (Войтович А.В. с соавт., 1999). На долю производственного травматизма приходится 9,4 % случаев (Бегалиев А.А., 2006).
Анатомические особенности проксимального отдела бедра и широкий спектр сопутствующей патологии, которая наблюдается у 95 % пострадавших (Лазарев А.Ф. с соавт., 2004), вызывают различные осложнения со стороны опорно-двигательной системы, а также декомпенсированные состояния жизненно важных органов и систем, что создает значительные трудности в лечении и реабилитации больных.
Несмотря на многообразие методов консервативного и оперативного лечения пострадавших, не всегда достигается стабильная и адекватная для ранней нагрузки фиксация отломков. Это нередко приводит к неудовлетворительным исходам лечения: неправильно сросшиеся переломы с варусной и ротационной деформацией, ложные суставы вертельной области, комбинированная контрактура тазобедренного сустава (Войтович А.В. с соавт., 1997; Шаповалов В.М. с соавт, 2006).
Общая летальность у данной категории пострадавших составляет от 5 % (Лазарев А.Ф. с соавт., 2004) до 20, 4 % (Fogagnolo F. et al, 2004). По данным Л.И. Кузьминой и соавторов (2001) (цит. по Гарифуллову Г.Г. и соавт. (2005)) в первые полгода после травмы летальность составляет 33,2 %, через год – 45,1 %.
Накостный остеосинтез у этих больных является высокотравматичным вмешательством, сопряженным с большой кровопотерей и высоким риском инфекционных осложнений. Кроме того данный вид остеосинтеза нередко оказывается малоэффективным из-за остеопороза проксимального отдела бедра и невозможности передвигаться после операции с нагрузкой на конечность. Так, в результате исследований А.В. Скороглядов, Д.А. Сакалов, А.В. Третьяков (2006) сделали вывод, что применение в оперативном лечении подвертельных переломов бедренной кости клинковых мыщелковых пластин нецелесообразно.
Высокоэффективным методом лечения переломов бедренной кости является чрескостный остеосинтез. Данный метод широко применяется в НИИ и специализированных клиниках.
Определенным прорывом в решении проблемы оперативного лечения переломов вертельной области бедренной кости явилось внедрение в практику интрамедуллярного остеосинтеза. Однако после интрамедуллярного остеосинтеза вертельных переломов бедренной кости интраоперационные осложнения составляют от 12 до 23,4 % (Fogagnolo F. et al, 2004; Pavelka T. et al, 2005), послеоперационные – 7-14,1 % (Valverde J.A. et al, 1998; Pavelka T. et al, 2005; Saarenpaa I. et al, 2006). При этом на общехирургические осложнения приходится 16 % (Hoffman C.W., Lynskey T.G., 1996). По данным P.L. Docquier с соавт. (2002) 19,2 % осложнений требуют проведения дополнительных хирургических процедур.
Таким образом, лечение больных с переломами вертельной области является трудной задачей, так как в связи с возрастными особенностями пострадавших, тяжестью сопутствующих заболеваний и травм имеется большой процент неудовлетворительных результатов лечения и летальности. А по данным Г.С. Кожакматовой, А.А. Бегалиева, Н.К. Осмоналиева (2006) различные осложнения после хирургического лечения переломов вертельной области бедренной кости с применением фиксаторов возникают в 21,7 % случаев.
В настоящее время медицинская промышленность выпускает ряд современных фиксаторов для проксимального отдела бедра, таких как проксимальный бедренный гвоздь (PFN) в классическом и удлиненном вариантах, гамма-гвоздь (GN) и их аналоги. Методика остеосинтеза отработана и рекомендована фирмами-изготовителями для внедрения в практическое здравоохранение. Однако до настоящего времени недостаточно полно проведен анализ результативности и осложнений, четко не определены показания и противопоказания к применению данных фиксаторов, критерии их оптимального выбора, сроки проведения операции и вариантов послеоперационного ведения больных (Hohendorff B. et al, 2005). Особенно актуальным является разрешение тактических вопросов по лечению данной категории больных в городских больницах, которые характеризуются недостаточностью диагностической базы, высокотехнологичного оборудования и не укомплектованностью квалифицированными кадрами (Щедренок В.В. с соавт., 2008). Но именно в такие больницы поступает в экстренном порядке основное количество пострадавших с различными сопутствующими заболеваниями и сочетанными травмами. Анализ данных факторов позволяет выработать тактические приемы в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний и сочетанных травм, что обусловливает снижение числа осложнений при выполнении интрамедуллярного остеосинтеза, особенно в условия городских больниц.
Цель исследования: повышение эффективности лечения пострадавших различных возрастных групп с переломами вертельной области бедренной кости с применением интрамедуллярного остеосинтеза в зависимости от тяжести состояния и сопутствующих заболеваний в условиях городской больницы.
Задачи исследования:
-
Изучить виды сочетанных травм, сопутствующие заболевания, оценить тяжесть состояния у пострадавших различных возрастных групп с переломами вертельной области бедренной кости.
-
Определить тактику оперативного лечения, показания и противопоказания к интрамедуллярному остеосинтезу различными версиями PFN и GN в зависимости от вида перелома, тяжести состояния, сопутствующих заболеваний в условиях травматологического отделения городской больницы.
-
Обосновать оптимальные варианты ведения больных в послеоперационном периоде, разработать мероприятия реабилитации пациентов различных возрастных групп.
-
Изучить на всех этапах лечения ошибки и осложнения и разработать рациональные способы профилактики пред-, интра- и послеоперационных осложнений в зависимости от возраста, тяжести состояния больного, характера перелома и вида фиксатора.
-
Оценить эффективность лечения пострадавших различных возрастных групп с переломами вертельной области бедренной кости, пролеченных методом интрамедуллярного остеосинтеза, с учетом применения мероприятий профилактики ошибок и осложнений в условиях городской больницы.
Выносимые на защиту положения:
-
Применение адекватных мероприятий, включающих стабилизацию функций внутренних органов и систем при сопутствующей патологии, своевременное и полноценное лечение множественных переломов костей, дифференцированный выбор интрамедуллярного фиксатора в зависимости от анатомических особенностей бедренной кости и возраста пациента позволяют повысить эффективность лечения пострадавших с переломами вертельной области бедренной кости методом интрамедуллярного остеосинтеза.
-
Внедрение в практику городских больниц тактики двухэтапного лечения (аппарат внешней фиксации с последующей заменой на интрамедуллярный остеосинтез) у пациентов с множественной, сочетанной травмой и сопутствующими заболеваниями позволяет повысить качество оперативного лечения и эффективность реабилитации больных, снизить количество осложнений, сократить сроки стационарного лечения.
![Лечение больных с переломами костей нижних конечностей, сопровождающимися черепно-мозговой травмой, в условиях больницы скорой медицинской помощи [Электронный ресурс]](/i/i/4251/199200.png "Лечение больных с переломами костей нижних конечностей, сопровождающимися черепно-мозговой травмой, в условиях больницы скорой медицинской помощи [Электронный ресурс] Лукин Станислав Юрьевич")
