Лечение больных с переломами костей нижних конечностей, сопровождающимися черепно-мозговой травмой, в условиях больницы скорой медицинской помощи [Электронный ресурс] Лукин Станислав Юрьевич

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Современное состояние проблемы лечения переломов костей нижних конечностей, сочетанных с черепно-мозговой травмой (обзор литературы) 10

Глава 2. Материал и методы исследования 32

2.1. Общая характеристика клинического материала 32

2.2. Методы исследования 44

Глава 3. Клиника, диагностика и лечение переломов длинных костей нижних конечностей, сочетанных с черепно-мозговой травмой 53

3.1. Особенности течения травматической болезни при переломах длинных костей нижних конечностей, сочетанных с черепно-мозговой травмой 53

3.2. Общие принципы лечения сочетанных повреждений 54

3.3. Первоочередные мероприятия, диагностика и терапия в условиях больницы скорой помощи 55

3.4. Сроки оперативных вмешательств, применяемые методики остеосинтеза 58

3.4.1. Тактика лечения больных с переломами костей голени 59

3.4.2. Тактика лечения больных с переломами бедра 66

Глава 4. Результаты дополнительных исследований у больных с переломами костей нижних конечностей, сочетанных с черепно- мозговой травмой 74

4.1. Изменения оптической плотности в процессе лечения больных с переломами костей голени 74

4.2. Результаты биохимических исследований 78

Глава 5. Восстановительное лечение и его исходы у больных с переломами костей нижних конечностей, сочетанными с черепно- мозговой травмой 92

5.1. Восстановительное лечение больных с сочетанной травмой 92

5.2. Осложнения при лечении переломов костей нижних конечностей, сочетающихся сЧМТ 95

5.3. Анализ отдаленных результатов лечения различных групп больных при переломах длинных костей нижних конечностей, сочетающихся сЧМТ .96

Заключение 104

Выводы 117

Практические рекомендации 119

Список литературы 121

• Общая характеристика клинического материала
• Первоочередные мероприятия, диагностика и терапия в условиях больницы скорой помощи
• Изменения оптической плотности в процессе лечения больных с переломами костей голени
• Восстановительное лечение больных с сочетанной травмой

Введение к работе

Актуальность проблемы определяется повсеместной тенденцией к росту травматизма и тяжести травм по мере индустриального развития общества. Это обусловлено увеличением мощности техногенных факторов, ростом скоростей, развитием промышленности, транспорта, урбанизацией и высотным строительством. Поскольку причинами более 70 % травм являются дорожно-транспортные происшествия, а парк автомобилей за последние годы резко увеличился (более чем в четыре раза) обгоняя дорожное строительство, снижение остроты проблемы представляется маловероятным [39].

Сочетанная черепно-мозговая травма (ЧМТ) составляет 42-68% от всех травм [249]. Сочетанные повреждения не являются простой комбинацией травматических повреждений различных органов [98]. Это особая, специфическая категория повреждений, при которой патологический процесс протекает по своим законам и имеет свои особенности. На месте происшествия погибают 50% от всех умерших от множественной' и сочетанной травмы. Еще 30% погибают во время транспортировки в больницу [164]. При изолированной травме летальность составляет 3,3% [203], а при сочетанной - 20,4-35% [45].

До настоящего времени вопросы объема и очередности оказания оперативного лечения пострадавшим с СЧМТ и наличием шока не решены [73].

Несмотря на совершенствование методов лечения множественных и сочетанных травм, характерной их особенностью остается значительное количество осложнений, приводящих к инвалидности и летальности. Наиболее неблагоприятным в отношении риска осложнений и вероятного летального исхода является сочетание диафизарного перелома с ЧМТ, при котором частота осложнений достигает 65%, что объясняется развитием синдрома взаимного отягощения, который приводит к отеку головного мозга [123, 52], а также

полиорганной недостаточности.

Лечение, в том числе выбор хирургической тактики при повреждениях опорно-двигательной системы (ОДС), сочетающихся с черепно-мозговой травмой (ЧМТ), в остром периоде травматической болезни представляет собой труднейшую проблему, сложность которой во многом определяется тяжестью механических и циркуляторных повреждений структур головного мозга [4, 30].

Ведущим методом лечения 60-80% диафизарных переломов, сочетающихся с ЧМТ, является хирургический, при существенном расширении показаний к остеосинтезу, причем особая роль отводится срокам оперативного вмешательства [119, 44] .

В последние десятилетия существует устойчивая тенденция к активной хирургической тактике при устранении повреждений костей конечностей. Существующие методы оперативного лечения повреждений скелета направлены на репозицию и фиксацию костных фрагментов. В то же время, если при этом не учитываются особенности патогенеза сочетанных повреждений, в послеоперационном периоде возможны тяжелые осложнения, определяющие выход на инвалидность 68,8 - 100% пострадавших [11].

При этом многими авторами отдается предпочтение раннему внеочаговому остеосинтезу [11, 43, 190]. Незначительная травматичность, стабильность фиксации отломков и их управляемость, возможность коррекции, присущие этому методу, в наибольшей степени соответствуют патогенезу травмы головного мозга [43, 190]. Для выполнения операций все более широкое применение находят аппараты спице-стержневого типа, в которых сохраняются преимущества обоих видов фиксации [140, 248, 152]. Тем не менее, клинические неудачи, возникающие при использовании внеочагового остеосинтеза в ургентном порядке порождают дискуссии [30] и скептическое отношение к целесообразности его применения в подобных случаях [3, 252].

Неудовлетворительные результаты раннего ВО на фоне черепно-мозговой травмы зачастую, по нашему мнению, связаны с ошибками в определении тактики хирургического лечения, ее зависимости от доминирования и динамики неврологического симптомокомплекса. Эти вопросы освещены в литературе явно недостаточно и требуют дальнейшего изучения.

Ранний (в течение первых трех суток) остеосинтез у больных с СЧМТ способствует проведению профилактических и лечебных мероприятий, снижает количество ранних инфекционных, общесоматических осложнений и осложнений со стороны ЦНС, сокращает время пребывания пострадавшего в больнице на 34%, а период общей нетрудоспособности - более чем на 100 дней.

Цель работы;

Провести сравнительный анализ эффективности применения различных методик лечения больных с переломами длинных костей нижних конечностей, сочетанных с черепно-мозговой травмой в условиях больницы скорой медицинской помощи крупного города.

Задачи исследования:

1. Проанализировать эффективность применения различных методик фиксации костных отломков у больных с переломами костей нижних конечностей, сочетанных с черепно-мозговой травмой.

2. Изучить рентгенологическую динамику и сроки сращения костных отломков при сочетанных повреждениях.

3. Изучить биохимические изменения при лечении больных с переломами костей нижних конечностей, сочетанных с черепно-мозговой травмой.

4. Проанализировать ошибки и осложнения, дать рекомендации по их предупреждению и лечению.

5. Предложить тактику послеоперационного ведения больных с сочетанными повреждениями.

6. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с сочетанными повреждениями с целью определения эффективности различных способов лечения.

Выносимые на защиту положения:

1. Дифференцированное по показаниям применение различных оперативных методик лечения больных с переломами костей нижних конечностей, сочетанных с черепно-мозговой травмой, при соблюдении методических принципов примененных способов и мер по профилактике осложнений, в условиях больницы скорой помощи обеспечивает достижение положительных анатомо-функциональных результатов.

2. Сроки сращения отломков при переломах костей нижних конечностей, сочетанных с черепно-мозговой травмой, зависят от сроков остеосинтеза и адекватности выбранного метода лечения тяжести травмы.

Материал и методы исследования:

Работа основана на анализе результатов оперативного лечения 73 больных с переломами костей нижних конечностей, сочетанных с черепно-мозговой травмой.

В ходе выполнения работы использовались клинический, рентгенологический, биохимический и статистический методы исследования с обработкой материалов с помощью персонального компьютера типа Pentium и соответствующего программного обеспечения. Новизна исследования:

Изучены эффективность применения различных способов остеосинтеза для лечения больных с повреждениями длинных костей нижних конечностей, сочетанных с черепно-мозговой травмой в условиях больницы скорой

медицинской помощи крупного индустриального города, а также течение патологического процесса в других системах организма. Кроме того, изучена репаративная регенерация костной ткани при различных видах иммобилизации костных отломков в условиях сопутствующей черепно-мозговой травмы.

Практическая значимость исследования:

Получены новые знания о репаративной регенерации костной ткани при лечении переломов длинных костей нижних конечностей, осложненных черепно-мозговой травмой в условиях различных способов иммобилизации костных отломков и о течении патологического процесса в отдельных системах организма. По результатам исследования предполагается сокращение сроков лечения больных с данной патологией, улучшены функциональные результаты, снижена инвалидность.

Внедрение результатов исследования:

Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы ГКБ № 36 г. Екатеринбурга и РНЦ «ВТО», включены в учебные планы кафедры усовершенствования врачей Тюменской государственной медицинской академии на базе РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова.

Апробация работы и публикация результатов исследования:

Материалы настоящего исследования опубликованы в 5 печатных научных работах (2 журнальные статьи и 3 - тезисы конференций различного уровня).

Основные положения работы доложены на IX Российском конгрессе «Человек и его здоровье» (2004 г.), а также на конференции в г. Ташкенте (Республика Узбекистан) в 2003 году.

Объем работы; Диссертация изложена на 146 страницах машинописи. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 183 отечественных источников и 72 иностранных. Работа иллюстрирована 40 рисунками и 4 таблицами.

Общая характеристика клинического материала

В то же время, правильно выбранный способ фиксации, учитывающий конкретные особенности перелома: степень повреждения мягких тканей, протяженность, уровень, вид плоскости перелома, возраст, сопутствующие повреждения и заболевания, обеспечивает полноценное сращение отломков кости и восстановление опороспособности и функции конечности в оптимальные сроки [108].

С.Г. Гиршин с соавт. [129] указывают, что тяжелое состояние пациентов при поступлении, необходимость проведения реанимационных, противошоковых мероприятий и жизнеспасающих операций резко ограничивают выбор методов лечения открытых переломов, которые либо не позволяют обеспечить хорошую репозицию и прочную фиксацию отломков, либо препятствуют заживлению повреждений мягких тканей. Неправильный выбор лечебной тактики почти неизбежно ведет к возникновению гнойно-инфекционных осложнений, развитию ложных суставов и т.п., что обусловливает необходимость оптимизация тактики лечения пациентов с сочетанными и множественными повреждениями.

Авторы рекомендуют на начальном этапе лечения, после проведения интенсивной противошоковой терапии и полноценной предоперационной подготовки, направленной на устранение нарушения жизненно важных функций, компенсацию кровопотери и стабилизацию гомеостаза, выполнять жизнеспасающие операции - трепанации черепа, лапаратомии. Затем производить операции раннего остеосинтеза. Одноэтапно параллельно или последовательно с этими операциями производить первичную хирургическую обработка раны. После этого выполнять остеосинтез одноплоскостным стержневым аппаратом АО, а также фиксатором Pinless АО. Такой выбор аппаратов внешней фиксации определялся значительной, по сравнению с использованием аппаратов типа Илизарова, краткосрочностью вмешательства и его минимальной травматичностью. В то же время, применение стержневых аппаратов позволило не только провести оптимальную терапию сопутствующих повреждений за счет ранней мобилизации пострадавших, но и осуществить полноценный контроль за ходом раневого процесса в области открытого перелома голени; создать оптимальные условия заживления повреждений мягких тканей, и при необходимости, без каких либо затруднений, выполнять необходимые лечебные манипуляции или вмешательства.

Авторы считают, что возникшие осложнения свидетельствуют о высокой опасности погружной фиксации у больных с наиболее тяжелыми повреждениями мягких тканей голени (типа ЗВ- классификации Gustilo) и целесообразности продолжения внешней фиксации переломов костей голени у данной категории пациентов в течение всего периода лечения.

Таким образом, каждый из современных методов остеосинтеза имеет и свои преимущества, и недостатки, т.е. не является универсальным [12 и др.]. Они должны дополнять друг друга и применяться в зависимости от характера переломов, возраста и состояния пострадавших, степени повреждения мягких тканей, а также от квалификации травматолога ортопеда и технической оснащенности лечебного учреждения [63].

Ряд авторов считает, что при сочетанных с черепно-мозговой травмой переломах имеются патофизиологические предпосылки к общему замедлению консолидации и формированию более выраженных контрактур,. чем при изолированных травмах. Поэтому движения в суставах и нагрузку на срастающиеся кости рекомендуют начинать как можно раньше, на что ткани реагируют «регенераторным ответом», использование которого позволяет противостоять угнетению репарации, а пренебрежение им усугубляет замедление регенерации, остеопению и дегенерацию тканей поврежденного сегмента [30].

Другие же [46], рассматривая вероятные факторы, влияющие на консолидацию переломов голени при политравме, показали, что сотрясение головного мозга при переломе костей голени способствует повышению вероятности сращения перелома, а тяжелый ушиб головного мозга наоборот - понижению, являясь фактором, способствующим образованию ложного сустава.

Клинический анализ данных показал, что при сотрясении головного мозга заживление перелома костей голени наступало в более ранние сроки (3-3,5 месяца), чем обычно (5-6 месяцев). Процесс сращения протекал по типу первичного мозолееобразования. При тяжелом ушибе головного мозга, несмотря на то, что наболюдалось избыточное мозолееобразование, в конечном итоге сращение перелома часто не наступало.

При тяжелой ЧМТ общее тяжелое состояние больного не дает возможности осуществить раннее оперативное вмешательство. Длительное выжидание нормализации деятельности ЦНС и общего состояния приводит к таким осложнениям, как сердечно-сосудистая недостаточность, нарушение лимфо- и кровообращения, тромбоз, флебит, тромбофлебит, атрофия мышц, контрактуры близлежащих суставов, периартикулярные оссификации, пролежни и др. Все это ограничивает хирурга в выборе оптимального метода оперативного вмешательства.

При тяжелой ЧМТ в сравнительно ранние сроки авторы предпочитают применение внеочагового остеосинтеза спицевыми аппаратами внешней фиксации: Илизарова, Гудушаури, Калнберза, Волкова-Оганесяна, а в последнее время - стержневых аппаратов. Малая травматичность этого метод дает возможность его широкого применения при тяжелой ЧМТ в сравнительно ранние сроки. В более поздние сроки после нормализации местного и общего состояния применены такие же оперативные методы как и при сотрясении головного мозга. Однако в этих случаях оперативное вмешательство не дает желаемого результата, остаются контрактуры суставов, атрофия мышц, нередко формируется ложный сустав.

Вышеизложенное дает основание рекомендовать ранний остеосинтез при тяжелой ЧМТ, конечно с учетом общего состояния больного и выборе соответствующего (менее травматичного) метода оперативного вмешательства. По мнению авторов, подтверждается прогностическая значимость сопутствующей ЧМТ при переломе костей голени. Вероятность заживления переломов костей голени при сотрясении головного мозга выше, чем при тяжелом ушибе головного мозга.

Первоочередные мероприятия, диагностика и терапия в условиях больницы скорой помощи

В наши цели не входит детальное описание всего комплекса реанимационных мероприятий и интенсивной терапии при тяжелых сочетанных травмах. Остановимся лишь на главных моментах, которые представляются нам наиболее важными в решении основной задачи -лечение пострадавших с переломами костей нижних конечностей, сочетанных с черепно-мозговой травмой, в условиях специализированного стационара больницы скорой медицинской помощи крупного города.

Экстренная помощь в условиях стационара больницы скорой помощи включала комплекс реанимационных процедур, интенсивную терапию с одновременным проведением диагностических мероприятий неврологического обследования, оценки состояния жизненно важных систем организма и показателей гомеостаза, рентгенологического исследования, эхоэнцефалографии и (по показаниям) компьютерной томографии. Объем и характер реанимационных мероприятий зависели от тяжести повреждений, выраженности нарушений жизненно важных функций организма, наличия или отсутствия шока и других обстоятельств. Как показали наши наблюдения, черепно-мозговая травма не только способствует развитию травматического шока, но и вносит изменения в его проявления и течение. Своеобразие протекания шока при сочетанной черепно-мозговой травме М.Г. Григорьев с соавт. [43] объясняют фактором взаимного отягощения повреждений различной локализации, следствием чего может стать «перекрытие» основных признаков травматического шока, каковыми являются падение артериального давления и тахикардия. Артериальная гипертензия, наблюдавшаяся в первые минуты, реже часы, после получения сочетанной черепно-мозговой травмы, может завуалировать картину шока. Распознание шока затруднено часто наблюдающейся при сочетанной черепно-мозговой травме брадикардией, которая, как известно, не характерна для классического травматического шока. Проведенный анализ выявил большое разнообразие повреждений, тяжесть которых определяла общее состояние организма, позволил систематизировать клинический материал и, исходя из этого, определить последовательность лечебных мероприятий в каждом конкретном случае. Считаем что, главным в комплексе лечебных мероприятий является установление основного (доминирующего) повреждения. Важнейшую роль в этом играют, кроме клинико-неврологических и рентгенологических, специальные методы исследования: компьютерная томография и биохимическое исследование крови и ликвора. С помощью этих методов можно установить характер и тяжесть повреждений головного мозга и, соответственно, избрать более рациональное лечение. Основные мероприятия интенсивной терапии, направленной на лечение и предупреждение таких грозных осложнений, как отек, набухание мозга, внутричерепная гипертензия, нарушение мозгового кровообращения, включают введение глюкокортикоидных гормонов, контрикала, искусственную вентиляцию легких в режиме гипервентиляции, назначение салуретиков и коллоидно-осмотических препаратов, низкомолекулярных декстранов и др. Объем и интенсивность этого лечения определяются тяжестью повреждения конечностей и черепно-мозговой травмы.

Мы в своей практике при сотрясении головного мозга назначали постельный режим на 5 дней; 2 мл 50% р-ра анальгина + 1 мл димедрола х 3 раза в день в/м; кавинтон на 200 - 400,0 физраствора №7 в/венно; циннаризин по 1 таблетке 3 раза в день до 4 недель.

При ушибе головного мозга легкой степени также предписывали постельный режим на 9-12 дней; обезболивающие и антигистаминные (анальгин 2,0 + димедрол 1,0 х 3 раза в день в/м, кетанов 1,0 х 3 раза в день в/м), кавинтон на 200 - 400,0 физраствора №7 в/венно; эуфиллин 10,0 и ноотропил 10,0 на 400,0 р-ра Рингера + х №7 в/.в; никотиновую кислоту 1,0 х №7 в/мышечно. На 10 сутки назначали электрофорез KJ эндоназально.

При ушибе головного мозга средней степени тяжести дополнительно назначали реополиглюкин 400,0 №7 в/венно через день; актовегил 5,0 на физизиологическом растворе (400,0) №5 в/венно на 10-13 сутки; электрофорез с лидазой эндоназально начиная с 14-15 дня; Кроме того, назначали ГБО № 10с 15-18 дня.

У больных, находившихся в состоянии сопора, с первых суток с целью профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений проводили антибактериальную терапию, коррекцию иммунных нарушений.

Приведенные сведения об основных реанимационных мероприятиях и методах интенсивной терапии у больных с черепно мозговой травмой являются лишь схемой лечения. Объем терапии и ее особенности в каждом конкретном случае должны быть индивидуальны и зависят от многих факторов, главными из которых являются общее состояние пострадавшего и данные клинико-неврологических и специальных методов исследования.

Больные с переломами костей голени и черепно-мозговой травмой, которым был наложен аппарат Илизарова (19 человек), были оперированы в среднем через 5,84 дня после поступления в стационар (в тот лее день - 10, в течение первой недели - 3, через 10-11 дней - 2, через 20 дней - 1 и через 26 дней после поступления был оперирован 1 пострадавший). 14,61 дня составил предоперационный период у больных с переломами голени и ЧМТ (18), которые были оперированы с применением накостного остеосинтеза (в день поступления - 3, через 7 и 9 дней - по одному, через 15-16 суток - 6, 17-18 - 2 человека, четверо больных были оперированы в тчение 4-ой недели после поступления и 1 - через 36 дней после травмы).

Изменения оптической плотности в процессе лечения больных с переломами костей голени

Во все сроки наблюдения ОП зоны перелома в этой группе была ниже, чем ОП в контрольной группе, однако значимых различий не выявлено.

Также не установлено значимых различий в соответствующие сроки наблюдения между больными этой группы и больными с ЧМТ, леченными с применением аппарата Илизарова.

В группе пострадавших с ЧМТ и переломами костей голени, леченных методом Илизарова в условиях РНЦ «ВТО, в день операции ОП зоны перелома колебалась от 0,22 до 0,48 у.е. и составляла в среднем 0,31 ±0,10 у.е. В процессе лечения ОП постепенно снижалась по сравнению с днем операции. Однако среднее значение показателя не достоверно увеличивалось до 0,391 ± 0,17 у.е. (р 0,05). В отдаленные сроки после снятия аппарата значения ОП находились в пределах от 0,39 у.е. до 0,81 у.е. (рис. 29). Среднее значение ОП зоны перелома в контрольной группе достоверно превышало показатели ОП как в период лечения, так и в день операции.

Полагая, что направленность биохимических изменений в организме человека однотипна при всех методиках оперативной фиксации костных отломков у больных с переломами костей нижних конечностей, сочетанными с ЧМТ, мы провели некоторые биохимические исследования у пострадавших с переломами костей голени, сопровождавшимися ЧМТ, лечившихся в РНЦ «ВТО» методом чрескостного остеосинтеза, в сравнении с больными с переломами костей голени без ЧМТ.

Известно, что нейроэндокринная регуляция адаптационной функции организма, обеспечивающей и поддерживающей гомеостаз, существенно нарушается при травматической болезни головного мозга. Расстройства эндокринной регуляции функций организма развиваются в первые минуты после черепно-мозговой травмы (ЧМТ), они быстро прогрессируют и вызывают значительные изменения в активности многих физиологических систем [181]. Изменения в функционировании центральной нервной системы и желез внутренней секреции, нарушение активности висцеральных органов и сдвиги в метаболизме неизбежно отражаются на состоянии крови [9]. Исследования последнего десятилетия внесли существенный вклад в раскрытие механизмов репаративных процессов при сочетанной ЧМТ. В то же время, несмотря на значительные успехи, достигнутые в изучении биохимических изменений, развивающихся при травматических репаративных процессах, в связи с большой сложностью проблемы остается множество неясных вопросов, и до сих пор не существует единых общепринятых представлений о закономерностях сдвигов показателей скелетного гомеостаза в сыворотке крови при переломах длинных костей, сочетанных с ЧМТ. Кроме того, ЧМТ сопровождается нарушением нормального течения самых разнообразных сторон обменных процессов в тканях и органах. Печень относится к железам, принимающим самое активное участие в осуществлении ферментативно-обменных процессов организма. Известно, что при ЧМТ значительно нарушаются многие функции печени [10]. Выраженность этих изменений находится в прямой зависимости от степени тяжести, характера повреждения головного мозга и периода травматической болезни [41].

Проведенное нами изучение содержания гексуроновых кислот (ГУК), сиаловых кислот (СК) и сульфатов в группе больных с ЧМТ выявило достоверные отличия значений этих показателей от аналогичных в сыворотке крови больных контрольной группы (2-я). Нами было обнаружено увеличение концентрации сульфатов у больных 1-й группы (Рис.29) до операции на 24%, тогда как содержание ГУК в сыворотке крови возросло лишь на 7% (Рис.30). Отношение сульфат/ГУК в сыворотке крови этих больных с превышало нормальное в 2 раза.

Восстановительное лечение больных с сочетанной травмой

Больные с переломом бедра, которым в разные сроки после поступления в клинику был произведен накостный остеосинтез, находились на лечении в больнице в среднем в течение 31,7 дней, после операции - 19,6 суток.

У больных с переломами бедра и интрамедуллярным остеосинтезом общий срок лечения в стационаре составил в среднем - 27,62 дня, пребывание после операции - 16,5 дней.

В течение 30,39 суток после поступления и 15,83 дней после операции находились на лечении в больнице скорой помощи пострадавшие с переломом костей голени, оперированные с применением пластин АО. Наименьший срок лечения в больнице был в группе больных с переломами костей голени, леченных с применением аппарата Илизарова -21,68 (время после операции- 16,31). Большое значение для исходов лечения больных с переломами костей нижних конечностей, сочетанных с черепно-мозговой травмой, имеет избирательное консервативно-восстановительное лечение, как средство профилактики осложнений и поддержания жизненных функций организма у больных и их реабилитации. Объем, периодичность лечебных и реабилитационных пособий в послеоперационном периоде, выбор методики лечебной гимнастики и физиотерапии в нашем исследовании во всех случаях определялись состоянием больного, тяжестью черепно-мозговых нарушений и характером повреждений опорно-двигательного аппарата. Восстановительное лечение мы делили, условно, на три этапа: 1) острый, в котором оно зависело в основном от тяжести последствий ЧМТ больного; 2) период иммобилизации конечностей; 3) последующий, основной целью которого являлось восстановление функции поврежденной конечности. У больных с сочетанными переломами костей нижних конечностей и, в первую очередь, у тех, у кого имелись нарушения сознания, большое значение придавали комплексу лечебных мероприятий, направленных на профилактику легочных осложнений, пролежней. Для этого периодически меняли положение больного, придавали суставам конечностей функционально выгодные положение, несколько раза в сутки производили пассивные движения в свободных от иммобилизации суставах конечностей. После восстановления сознания в комплекс ЛФК включали активные упражнения. При этом старались избежать переутомления, которое может отрицательно сказаться на общем состоянии и активности больного. Важным принципом лечебной гимнастики являлась безболезненность ее проведения. Помимо местного влияния на опорно-двигательный аппарат, физические упражнения оказывают общевосстанавливающее воздействие, благоприятствует течению трофических процессов, ускоряют формирование функциональных компенсаторно-приспособительных реакций, нормализуют нарушенные функции организма. Лечебную гимнастику не назначали лишь при выраженном болевом синдроме, а также при явных воспалительных явлениях. В первые 7-10 дней после операции поврежденной конечности придавали возвышенное положение, периодически ее опускали ниже уровня постели. Смена положений, улучшая кровообращение, способствует уменьшению отека. Дефицит общей двигательной активности больного восполнялся проведением активных упражнений неповрежденными конечностями. Целенаправленная гимнастика заключалась в изометрических напряжениях мышц и выполнении облегченных движений в суставах с небольшой амплитудой. Правильно организованное восстановительное лечение помогало больному преодолеть психологический барьер, обусловленный переломом и иммобилизацией конечности. При переломах нижних конечностей, особенно у ослабленных больных, важной задачей является укрепление мышц верхних конечностей и плечевого пояса с учетом того, что определенное время больной будет пользоваться костылями. Если позволяло общее состояние, больные начинали ходить с дозированной нагрузкой на конечность через 1-2 недели после операции, а при чрескостном остеосинтезе - в первые дни. Это благотворно сказывалось и на общем состоянии больного, и на процессе консолидации отломков. Важным элементом восстановительного лечения при условии улучшения состояния больного являются занятия лечебной физкультурой в общем гимнастическом зале. Занятия длительностью 30-40 мин проводятся 2 раза в день. Кроме упражнений локального воздействия, больные выполняют упражнения для неповрежденных конечностей, а также общеукрепляющие. В зале можно делать упражнения с отягощением, со снарядами, игровые упражнения. Применение дифференцированного восстановительного лечения дало возможность у большинства больных с различными переломами длинных костей нижних конечностей добиться резкого сокращения сроков лечения.

Стоимость лечения одного больного с переломом бедра, сочетанным с черепно-мозговой травмой методом накостного остеосинтеза (широкой пластиной) в больнице скорой помощи составила 19259, 98 рубля. При интрамедуллярном остеосинтезе бедра стоимость пребывания в больнице была 18382,98 рубля. При переломах голени стоимость лечения методой накостного остеосинтеза (малая пластина) составила 15266,89 рублей, а методом чрескостного остеосинтеза - 13557,44 рубля.

Похожие диссертации на Лечение больных с переломами костей нижних конечностей, сопровождающимися черепно-мозговой травмой, в условиях больницы скорой медицинской помощи [Электронный ресурс]

Организация хирургической помощи и реабилитационно-восстановительного лечения больных с открытыми травмами кисти в условиях районной больницыБугаев Дмитрий Александрович

Особенности лечения пострадавших пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости в условиях городского многопрофильного стационара скорой медицинской помощи [Электронный ресурс]Богданов Андрей Николаевич

Диагностика и лечение закрытых переломов мыщелков большеберцовой костиВаза Александр Юльевич

Лечение закрытых оскольчатых диафизарных переломов бедренной костиСувалян Микаэл Аветисович

Клинико-биомеханическое обоснование оперативного лечения переломов проксимального отдела и диафиза плечевой костиАрзуманов, Саркис Владимирович

Оперативное лечение переломов лодыжек с надсиндесмозными повреждениями малоберцовой костиГалухин, Валерий Викторович

Лечение больных с переломами проксимального отдела плечевой костиПохващев Дмитрий Павлович

Оперативное лечение больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной костиФирюлин Сергей Викторович

Оптимизация лечения больных с переломами и дефектами бедренной кости (клинико-анатомическое и экспериментальное исследование)Апагуни Артур Эдуардович

Диагностика и лечение переломов костей, образующих локтевой суставБабовников Алексей Валерьевич