Введение к работе
Актуальность исследования. Средняя частота переломов диафиза и проксимального отдела плечевой кости весома в общей статистике травматизма и составляет 2,2-13,5% (Стадников В.В. и др., 2007; Волна А.А. и др., 2008; Скороглядов А.В. и др., 2008). Максимальное суммарное количество неудовлетворительных исходов лечения переломов плечевой кости достигает 45%, что связано с ростом тяжести повреждений, проблемой остеопороза, осложнениями и ошибками лечения (Дпясин Н.Г., 2002; Барабаш А.П. и др., 2005; Wanner G. A. et al, 2003; Machani В. et al., 2006).
При консервативном лечении переломов диафиза плечевой кости риск несращений достигает20,6%, неправильных консолидации-12,7%. При накостном ос-теосинтезе риск несращений- 5,5-8,7%, неправильных консолидации-1,3%. После блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза нарушения остеорегенерации диафиза плечевой кости возникают в 3-5,6% наблюдений (Соколов В.А., 2008; Apard Т. et al., 2010; Denard A. Jr., 2010). При консервативном лечении переломов проксимального отдела плечевой кости риск замедленной консолидации и несращения - 1,1-10%, при этом частота ложных суставов достигает 8% при оскольча-тых переломах проксимального метафиза и 10% при прохождении линии перелома через хирургическую шейку (Court-Brown СМ. et al., 2008; Hanson В. et al., 2009; Foruria A.M. et al., 2011). Замедленные консолидации и гипотрофические ложные суставы при переломах плеча развиваются чаще, чем при переломах других крупных трубчатых костей (Crawford С.Н. et al., 2009; В. de Dompsure R. et al, 2010).
Лечение переломов данной локализации нередко завершается стойкими контрактурами суставов, приводящими к инвалидности в 20-35% случаев, что связано с неправильной тактикой лечения, недооценкой структуры костной ткани, кровоснабжения сегмента, отсутствием функциональной нагрузки (Печенюк В.И. и др., 2002; Барабаш А.П. и др., 2008).
Согласно современным принципам остеосинтез должен быть минимально травматичным, комфортным, открывать возможность движения и самообслуживания с первых дней после выполнения, а стабильность фиксации не должна зависеть от степени разряжения костных балок (Анкин Н.Л., 2004; Кривенко С.Н. и др., 2007; Агаджанян В.В., 2010; Gautier Е. et al., 2003).
Таким образом, до сих пор не существует единого подхода к выбору способа лечения переломов диафиза и проксимального метадиафиза плечевой кости в зависимости от возраста пациента, характера и давности травмы. Нестабильные многофрагментарные переломы проксимального отдела плечевой кости, переломы диафиза плечевой кости на любом уровне нуждаются в первичной стабилизации и раннем восстановлении функции смежных суставов. Не до конца изучено влияние клинико-биомеханических факторов на развитие несращений. Реабилитация после оперативного лечения переломов плечевой кости не детализирована в зависимости от наличия или отсутствия внешней иммобилизации. п
Целью исследования является улучшение анатомических и функциональных результатов лечения переломов диафиза и проксимального метадиафюа плечевой кости на основе учета их клинико-биомеханических особенностей.
Задачи исследования:
-
Выполнить ретроспективный клинико-рентгенологический анализ случаев осложнений остеорегенерации плечевой кости (несращений, ложных суставов), выявить причинно-следственные связи и основные факторы риска развития данных осложнений.
-
Изучить в эксперименте стабильность различных моделей остеосинтеза плечевой кости.
-
Обосновать выбор фиксатора при переломах диафиза и проксимального метадиафиза плечевой кости, опираясь на данные ретроспективного анализа и результаты биомеханических исследований.
-
Разработать методику раннего восстановительного лечения пациентов с переломами плечевой кости с учетом индивидуальных особенностей, характера перелома и способа остеосинтеза.
5. Изучить и сопоставить ближайшие и отдаленные анатомо-
функциональные результаты лечения переломов диафиза и проксимального
отдела плечевой кости с применением традиционного лечения и предложен
ной тактики за период с 2007 по 2010 годы.
Научная новизна исследования. На основании данных ретроспективного исследования установлены причины и факторы риска развития осложнений остеорегенерации плечевой кости, выявлена ведущая роль стабильности фиксации, точной репозиции с отсутствием диастаза, а также важность выбора имплантата, позволяющего сохранить кровоснабжение костных отломков.
Выполнены биомеханические исследования прочности различных видов остеосинтеза стабильных и нестабильных переломов плечевой кости на моделях трупных плечевых костей людей различных возрастных групп.
В первые установлена сравнительная прочность различных моделей остеосинтеза при симметричной и асимметричной дистракции. Результаты биомеханических исследований были использованы при выборе способа остеосинтеза в основной группе.
Усовершенствован выбор способа оперативного скрепления отломков плечевой кости в зависимости от возраста и состояния костной ткани, лока-л изации перелома и его характера на основании статистически значимого количества клинических наблюдений (153 больных).
Разработана поэтапная система восстановления функции суставов верхней конечности в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах в условиях, исключающих дополнительную внешнюю иммобилизацию.
Проведен многофакторный анализ ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения переломов плечевой кости по системам UCLA и Мауо.
Практическая значимость проведенного исследования. Практическая значимость исследования определяется тем, что выявлены основные причинно-следственные связи и факторы риска в развитии осложнений остеорегене-рации плечевой кости (несращений и ложных суставов) при консервативном и оперативном лечении.
Обоснованы показания к выполнению накостного остеосинтеза пластинами с угловой стабильностью винтов и блокируемыми интрамедуллярными штифтами.
Показана необходимость функционального лечения пациентов с переломами плечевой кости при изолированной и множественной травме, а также переломами на фоне сниженной плотности костной ткани.
Применение данной методики достоверно повышает клиническую результативность медицинской помощи в многопрофильной больнице пациентам с повреждениями диафиза и проксимального метадиафиза плечевой кости при изолированной и множественной травме, а также на фоне остеопороза.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Основными причинами развития осложнений остеорегенерации при переломах плечевой кости являются: недостаточная прочность фиксации отломков с избыточной межфрагментарной подвижностью из-за неправильного подбора фиксатора или нарушения техники оперативного лечения; неудовлетворительная репозиция костных отломков; наличие первичного или вторичного диастаза (дефекта) в зоне перелома; недооценка структурного состояния костной ткани; отсутствие ранней функции конечности в процессе лечения; недооценка адекватности кровоснабжения сегмента; нарушение общей резистентности организма
-
Результаты биомеханических исследований, выполненные на моделях плечевых костей, подтверждают достаточную прочность остеосинтеза традиционными шіастинами, пластинами с угловой стабильностью винтов, билатеральными стержневыми АНФ и блокируемыми стержнями при стабильных переломах плечевой кости для раннего функционального ведения пациентов.
-
Результаты биомеханических исследований, выполненные на трупных плечевых костях, подтверждают более высокую прочность остеосинтеза пластинами с угловой стабильностью винтов и блокируемыми стержнями в сравнении с аппаратами внешней фиксации и традиционными пластинами.
-
Для выбора вида применяемого фиксатора, техники оперативного пособия и получения удовлетворительных результатов лечения пациентов с переломами диафиза и проксимального метадиафиза плечевой кости необходимо тщательное предоперационное планирование, выполнение полипозиционных рентгенограмм сегмента, проведение диагностики остеопороза (иммобилюационного и системного).
-
Индивидуальная ранняя комплексная поэтапная реабилитация оптимизирует сроки консолидации переломов вышеуказанной локализации при изо-
лированной и множественной травме, а также наличии остеопороза и необходима для включения в комплекс лечения данных больных.
6. Применение современных имплантатов и ранней индивидуальной поэтапной реабилитации оперированной конечности позволяет снизить частоту осложнений и улучшить анатомо-функциональные результаты лечения пациентов данной группы в сравнении с традиционными методами лечения.
Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования используются в практической работе травматолого-ортопедического отделения МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи г. Ставрополя», травматолого-ортопедического отделения МУЗ «Городская клиническая больница №2» г. Ставрополя.
Результаты диссертационного исследования, опубликованные в печати, применяются в лекционном курсе, практических занятиях со студентами 5 курса лечебного факультета, врачами-курсантами факультета последипломного образования СтГМА.
Апробация работы. Результаты работы доложены и обсуждены на Конгрессе ассоциации ортопедов-травматологов ЮФО (г. Кисловодск, ноябрь 2006 г.), Второй российской школе ортопедов-травматологов с международным участием (г. Ростов-на-Дону, март 2008 г.), Конгрессе обществ и ассоциаций ортопедов-травматологов ЮФО (г. Ставрополь, март 2008 г.), Международной Пироговской конференции «Остеосинтез и эндопротезирование» (г. Москва, май 2008 г.), Международной юбилейной научно-практической конференции «Современные повреждения и их лечение», посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова (г. Москва, ноябрь 2010 г.).
Публикации. Основные положения диссертации изложены в 23 печатных работах, в том числе 5 - в рецензируемых журналах, в которых должны быть опубликованы основные положения диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Опубликовано учебное пособие (рекомендованное учебно-методическим объединением). Получено удостоверение на рационализаторское предложение № 1192 от 29.11.06 г. «Способ оптимизации репаративной регенерации костной ткани при дефектах длинных трубчатых костей».
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 220 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 302 источника, в том числе 177 - отечественных и 125 - иностранных.
Диссертационная работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с общим планом научно-исследовательской работы Ставропольской государственной медицинской академии. Номер государственной регистрации: 01200805789.
