Введение к работе
Актуальность исследоьания. Лечение пострадавших с переломами бедренной кости продолжает оставаться актуальной проблемой современной травматологии и ортопедии Неуклонный рост количества пострадавших данной категории обусловлен развитием скоростного транспорта, а также появлением других высокоэнергетических травмирующих факторов. По данным ряда авторов, переломы бедренной кости наиболее часто возникают в результате автодорожных и железнодорожных происшествий, а также природных и техногенных катастроф и составляют от 15,1% до 37,9% (Черкес-Заде Д.И.с соавт., 1998; Scherl S.A. et al., 2000). В военное время переломы бедренной кости вошикают у 13,6% - 32,3% военнослужащих, получивших повреждения конечностей (Шаповалов В.М., 1989; Иванов П.А., 2002).
В нашей стране оперативное лечение переломов бедренной кости применяют примерно у 80% пострадавших. При этом в течение последних 2-3 десятилетий среди различных методик преобладают внутренний интрамедуллярный остеосинтез штифтами без блокирования с рассверливанием костномозгового канала и внешний остеосинтез аппаратами (до 81%). Приоритет данных методов хирургического лечения определяется не только сложностью других методов внутренней фиксации, но и нередким тяжелым общим состоянием пострадавших вследствие значительной внутренней кровопотери (до 1,5 - 2 л), з также частого (до 35,9%) сочетанного и множественного характера травмы (Фаддеев Д.И., 1997; Файн A.M., 1998).
Вместе с тем, что применение внешних фиксаторов на бедре сопровождается развитием ряда осложнений, в частности, контрактурами смежных суставов, атрофией и фиброзным перерождением мышц, воспалительными процессами вокруг спиц и стержней, нарушениями кровообращения в конечности. Внутренний интрамедуллярный остеосинтез штифтами без блокирования особенно при оскольчатых переломах характеризуется невысокой стабильностью соединения отломков, что нередко является причиной нарушения их консолидации и требует применения дополнительной внешней иммобилизации. Кроме того, происходит значительное снижение качества жизни пациента в период лечения, и возрастают сроки пребывания в стационаре (Ковтун В.В. с соавт. 1998; Шаповалов В.М. с соавт. 2001).
Одним из важных современных направлений развития остеосинтеза является создание технологий минимально инвазивной стабилизации отломков, позволяющих в ранние сроки после травмы при условии небольшой хирургической агрессии выполнить внутреннюю фиксацию не обнажая зоны перелома и не нарушая при
этом репаративных процессов. По мнению U.Schmidtma
i.Weller et
al. (1998). K.Mader et al. (2000) и ряда других исследоватеі ей, мидшйдЙЙ^Й$а^и%л
*gsfr/
О»
>
ньіГі остеосинтез, особенно при переломах бедренной кости, является перспеюин-ным способом хирургической фиксации отломков, как с точки зрения уменьшения общей операционной травмы, так и с точки зрения оптимизации остеорепарации
Цель исследования. На основании комплексных опытно-конструкторских, биомеханических, топографо-анатомических и клинических исследований разработать эффективные методики внутренней минимально инвазивной фиксации переломов бедренной кости и дать научно-обоснованные рекомендации по их клиническому применению.
Задачи исследования:
-
Разработать новые способы внутреннего минимально инвазивного остеосинтеза переломов бедренной кости на основе испотьзования бесконтактных пластин.
-
Оценить эффективность стабилизации отломков разработанными системами на моделях различных видов переломов бедренной кости, а также предложить биомеханически оптимальные варианты минимально инвазивного остеосинтеза.
-
Дать топографо-анатомические обоснования применению предлагаемых систем для фиксации отломков бедренной кости и разработать методики выполнения минимально инвазивного остеосинтеза при различных вариантах переломов.
-
Провести клиническую апробацкю новых способов фиксации переломов бедренной кости и систем для их осуществления.
-
Дать сравнительную характеристику эффективности клинического применения различных методов минимально инвазивного и традиционного накостного остеосинтеза у пострадавших с переломами бедреннсй кости.
Научная новизна. Предложен новь й способ внутреннего минимально инвазивного остеосинтеза переломов бедренной кости на основе бесконтактных пластин и разработаны системы для его осуществления. Определены биомеханически оптимальные варианты фиксации отломков при различных видах переломов бедренной кости системами на основе бесконтактных пластин в режиме эпипериостального остеосинтеза. Предложены топографо-анатомически обоснованные технологии минимально инвазивного закрытого и полуоткрытого остеосинтеза отломков бедренной кости фиксаторами на основе бесконтактных пластин. Проведен сравнительный анализ эффективности применения минимально инвазивных и традиционных методик внутреннего остеосинтеза у пострадавших с переломами бедренной кости.
Практическая значимость. Разработан новый способ внутренней минимально инвазивной фиксации отломков бедренной кости и системы для его осуществлс-
ния на основе бесконтактных пластин Произведена клиническая апробация предложенных систем и сформулированы оптимальные алгоритмы и научно-обоснованные рекомендации по их применению Показаны преимущества минимально инвазивной фиксации отломков при переломах бедренной кости системами на основе бесконтактных пластин по сравнению с традиционными методиками накостного остеосинтеза с точки зрения минимизации интраоперационной травмы, сохранения кровоснабжения костных отломков и обеспечения оптимальных условий для остеорепарации. Разрабстаны научно-обоснованные рекомендации по применению различных методов минимально инвазивного остеосинтеза у пострадавших с переломами бедренной кости.
Положения, выносимые н» защиту:
-
Разработанные способы внутренней фиксации и системы для их осуществления являются перспективной технологией минимально инвазивного остеосинтеза отломков при переломах бедренной кости.
-
Основными принципами внутреннего минимально инвазивного остеосинтеза являются: 1) закрытая репозиция костных отломков; 2) ограничение площади контакта имплантатов с костью; 3) применение ограниченных хирургических доступов; 4) максимальное сохранение васкуляризации всех, в том числе мелких, костных осколков за счет уменьшения интраоперационной травмы.
-
Разработанные системы на основе бесконтактных пластин позволяют соединять отломки бедренной кости в режиме эпипериостального остеосинтеза с достаточной прочностью и при любых вариантах ее переломов.
-
Установка систем на основе бесконтактных пластин требует специальных хирургических доступов и зон для их имплантации, отличающихся от стандартных доступов при традиционном способе накостного остеосинтеза. С топографо-анатомический точки зрения целесообразно выделить две безопасные зоны (передне-латеральную и передне-медшшьную) для размещения фиксаторов.
-
Использование разработанных лечебных подходов к оказанию специализированной травматологической помощи пострадавшим с переломами бедренной кости с использованием технологий внутреннего минимально инвазивного остеосинтеза позволяет существенно уменьшить показатели общих и местных осложнений, сократить сроки лечения и реабилитации, а также значительно улучшить анатомические и функциональные результаты лечения.
Реализация и апробация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены на VII съезде травматологов-ортопедов России (г. Новоси-
бирск. 2002 г), VIII и IX Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (г Санкт-Петербург. 2003 и 2004 гг.) Материалы диссертации использованы в лекциях для слушателей факультетов подготовки врачей и руководящего состава медицинской службы Военно-медицинской академии. Результаты исследования применяются в процессе лечения пострадавших с переломами бедренной кости в клинике военной травматологии и ортопедии ВМедА, а также в травматологических отделениях городских больниц №3 и №26 По теме исследования опубликовано 20 печатных работ и получено 8 свидетельств о рационализаторских предложениях.
Обьем и структура диссертации. Диссертация изложена на 193 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов и списка литературы. В работе использовано 30 рисунков и 19 таблиц. Список литературы включает 269 источников (80 - отечественных и 189 - иностранных авторов).
