Введение к работе
Актуальность темы. Переломы костей голени составляют 8,1-35,6% от всех переломов длинных костей и чаще встречаются у лиц 20-45 лет (В.Ф.Трубников и соаат., 1984; Г.В.Бэц и соавт., 1988). Среди Сольных со стойкой утратой трудоспособности вследствие тех или иных осложнений наиболее многочисленная группа (37,7) представлена пострадавшими с последствиями переломов костей голени (Д.А.Яременко и соавт., 1987). Частыми послеоперационными осложнениями являются инфекционные. Среди больных с развившимся посттравматическим остеомиелитом после закрытых переломов, леченных оперативным путем, поражение большеберцовой кости отмечено у 48,6-50% (А.В.Кап-лан, 1976; В.М.Шипляк, 1986). При использовании открытых способов остеосинтеэа частота инфекционных осложнений увеличивается в 4-6 раз (В.П.Охотский, А.Г.Сувалян, 1988; R.Maatz, 1986). Поэтому растет интерес и расширяются показания к закрытому внутрикостному остеосинтезу, совершенствуются в направлении уменьшения травматичности накостные конструкции и способы остеосинтеэа ими (Л.Н.Анкин, Н.Л.Анкин, 1995; S.M.Perren, 1989).
Переломы верхней трети большеберцовой кости встречаются реже других локализаций - 3,5-11,9% ее диафизарных переломов, подмыщелковые переломы - 1,5-3,0%, подмыщелко-диафизас-ные - 1,0 - 1,5% (А.А.Беляков, 1980; Е.В.Зверев, 1990; В.М.Лирцман, В.В.Михайленко, 1390). Лечению высоких переломов большеберцовой кости в отечественной и зарубежной литературе уделено недостаточно внимания. Наличие при этой локализации длинного рычага ниже перелома создает повышенные ме-
ханические требования к любой системе внутренней фиксации (H.W.Stedtfeld, B.Gurowich, 1990).
По данным АО (Швейцария) переломы проксимальной трети болыпеОерцовой кости, включая повреждения проксимального ме-тафиза, являются редким показанием для травматичной методики накостного остеосинтеза, предполагающей использование сразу двух прямых пластин, одна из которых должна быть фиксирована к кортикальному слою каждого из главных фрагментов в шести, как минимум, точках (Л.Н.Анкин, 1989; М.Е.Мюллер и соавт., 1996).
При внутрикостном остеосинтезе сложность лечения высоких переломов голени состоит в противоречии между необходимостью создания системы остеосинтеза, способной противостоять значительным внешним моментам, и трудностью достижения этой цели в конкретных анатомических условиях, где стержень взаимодействует с проксимальным отломком только на уровне расширенной части его канала. Поэтому, если исходить из прерогативы закрытого внутрикостного остеосинтеза без рассверливания внутрикостного канала как наименее травматичного способа внутренней фиксации, то целесообразно объединить все переломы бсльшеберцовои кости выше сужения костной полости (истмуса) в группу супраистмальных повреждений.
Целью работы являлось улучшение результатов лечения высоких переломов голени.
Задачи исследования.
1. Изучить стереоскопическую анатомию болыпеберцовой кости применительно к внутрикостному остеосинтеэу без рассверливания канала.
2. ПроЕести теоретическое исследование ротационной устойчивости и опорности супраистмальных переломов большебер-цовой кости з условиях внутрикостного остеосинтеза стержнями прямоугольного поперечного сечения.
-
Разрзботать рациональную форму стержня, методику его введения и систему проксимального блокирования при супраистмальных диафиэарных переломах большеберцовой-кости.
-
Проанализировать результаты лечения супраистмальных переломов большеберцовой кости внутрикостным остеосинтезом титановыми стержнями прямоугольного поперечного сечения.
-
Изучить результаты остеосинтеза угловыми пластинами переломов проксимального метафиза и метадиафиэа верхней трети большеберцовой кости.
Научная новизна работы.
Предложена методика исследования стереоскопической анатомии большеберцовой кости по данным ее поперечных сечений и рентгенограммам в стандартных проекциях. Выявлены особенности этой анатомии, которые необходимо учитывать при выполнении внутрикостного остеосинтеза переломов большеберцовой кости.
Определена роль деформации и трения стержня о стенки костного канала з процессе создания ротационной устойчивости соединения штифта с дистальним отломком большеберцовой кости при ее супраистмальном переломе.
На основе анатомического и биомеханического анализов разработана новая форма стержня прямоугольного поперечного сечения для остеосинтеза супраистмальных переломов большеберцовой кости и новая методика его введения.
Предложена градация опорности при супраистмальных диа-физарных переломах голени; на основе ее определены показания для блокирования в условиях остеосинтеза без рассверливания стержнями прямоугольного поперечного сечения.
Практическая ценность работы.
Изучены результаты остеосинтеза 55 супраистмальных переломов голени по разработанной ранее в клинике методике с введением стержня через собственную связку надколенника непосредственно над бугристостью большеберцовой.кости широкими гранями конструкции во фронтальной плоскости без блокирования. Найдены осложнения у 30 из 55 больных (54,5%), которые были следствием нерационального выбора места -и плоскости введения жесткого стержня в канал, отсутствия проксимального блокирования в показанных случаях.
Разработана рациональная хирургическая техника внутри-костного остеосинтеза новой формой стержня прямоугольного поперечного сечения и создана на основе зарубежных аналогов методика проксимального блокирования. Это позволило сократить количество осложнений при остеосинтезе супраистмальных диафизарных переломов большеберцовой кости с 54,5% до 8,3%, улучшить анатомические результаты.
Сформулированы показания, выработана оперативная техника применения клинковых пластин с ограниченным контактом накостной части для остеосинтеза переломов проксимального ме-тафиза и метадиафизарного отдела верхней трети большеберцовой кости. Результаты работы используются в клинической практике травматологических отделений Ярославского-Костромс-кого-Бологодского медицинского региона.
с:
!!? УЗ 32?!??Н!ТЯ, ПёСТИ ГЛНЭ, 3=.КЯДЧЄНИЯ Я РЫВЭДОН, УК23ЭТ9ЛЯ
литература и прилсхенкя. Диссертация представлена на 185 страницах мапинсписного текста, содержит 5 таблиц и 52 рисунка. Список пспе-льэоээнной литературы содержит 9? отечественных и 83 ннсстраннн/С истснкна.
Положения, зыкоои^е на а а^иту.
Закрытый остэооннтез супраистаальных переломов больше-ЗерпсЕсй кости стеру-нями прямоугольного поперечного сечения (титановый сплав ВТ-6) без рассверливания - простой и мало-травмзтичннй вид операции, требует минимального оснащения, позволяет в короткие сроки до сращения перелома восстановить
трудоспособность больного и получить отличные и хорошіє результаты лечения без инвалидизации пострадавшего.
При выработке приемов остеосинтеза переломов большебер-цовой кости стержнями без рассверливания костного канала необходимо учитывать особенности ее стереоскопической анатомии.
Для сохранения правильных анатомических соотношений и создания устойчивой формы соединения штифта прямоугольного поперечного сечения с отломками большеберцовой кости при минимальном риске их повреждения стержень следует вводить на 12 мм медиальнее бугристости под плато широкими гранями параллельно медиальной грани кости. Верхний конец штифта должен быть изогнут в плоскости биссектрисы угла между широкой и узкой гранями конструкции, а нижний - иметь асимметричное сужение.
Ротационная устойчивость соединения стержня прямоугольного поперечного сечения с дистальним отломком большеберцовой кости при ее супракстмальном переломе может быть гарантирована только при наличии деформации конструкции, развивающейся в процессе ее взаимодействия со стенками костного канала.
При внутрикостном остеосинтезе высоких переломов большеберцовой кости целесообразно выделять участок супраист-мального отдела костной полости (околоистмальный), где расширение канала не превышает толщину кортикала на этом уровне. Поперечно-косые и поперечно-оскольчатые переломы, локализующиеся в пределах этого участка, а также поперечные переломы, расположенные выше сужения костной полости, не яв-
ляются показанием для блокирования при остеосинтезе стержнями прямоугольного поперечного сечения.
При неопорных супракстмальных переломах болыпеберцовой кости остеосинтез стержнями прямоугольного поперечного сечения необходимо дополнять блокированием. Его надежно обеспечивает предложенная для этой цели блокирующая балка, ввинчивающаяся б отверстие в стержне, и наворачивающаяся на нее до упора в штифт конусовидная гильза.
Применение угловых пластин при переломах проксимального мэтафиза и метадиафизарного отдела верхней трети большеберцовой кости позволяет уменьшить травматичность накостного оотеосинтэза.
