Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Состояние вопроса лечения больных с переломами плечевой кости методом чрескостного остеосинтеза (обзор литературы) 10
Глава 2. Компьютерное моделирование чрескостного остеосинтеза диафизарных переломов плечевой кости тремя различными стержневыми аппаратами внешней фиксации 20
Клиническая часть
Глава 3. Принципы хирургического лечения больных с переломами плечевой кости стержневыми аппаратами внешней фиксации
3.1. Клинико-статистическая характеристика больных с диафизарными переломами плечевой кости 45
3.2. Методики чрескостного остеосинтеза переломов плечевой кости с использованием оригинальных стержневых аппаратов внешней фиксации 56
3.2.1. Методика остеосинтеза переломов верхней трети диафиза плечевой кости с использованием стержневого аппарата собственной конструкции на основе дуговой опоры и многодырчатой планки (аппарат №2) 60
3.2.2. Методика остеосинтеза оскольчатых диафиазарных переломов плечевой кости со смещением отломков с использованием стержневого аппарата собственной конструкции на основе полукольцевых опор диафиза (аппарат № 1) 69
3.2.3. Методика остеосинтеза диафиазарных переломов плечевой кости с незначительным смещением отломков с использованием стержневого аппарата собственной конструкции на основе многодырчатых планок (аппарат №3) 74
3.3. Особенности послеоперационного ведения больных с переломами плечевой кости, прооперированных с использованием оригинальных стержневых аппаратов внешней фиксации 79 \
3.4. Ошибки и осложнения, возникшие в процессе лечения больных с диафизарными переломами плечевой кости по разработанным
методикам 87
Глава 4. Исследование регионарного кровотока и состояния мионеврального аппарата верхних конечностей у больных с переломами плечевой кости, пролеченных с помощью оригинальных стержневых аппаратов внешней фиксации .
4.1. Исследование регионарного кровотока верхних конечностей у больных с переломами плечевой кости, пролеченных с помощью оригинальных стержневых аппаратов внешней фиксации 91
4.2. Исследование состояния нервно-мышечного аппарата верхних конечностей у больных с переломами плечевой кости, пролеченных с помощью оригинальных стержневых аппаратов внешней фиксации 96
Глава 5. Оценка ближайших и отдаленных результатов лечения больных с переломами плечевой кости, пролеченных с использованием разработанных аппаратов для чрескостного остеосинтеза 105
Заключение 113
Выводы 127
Практические рекомендации 128
Список литературы 129
- Клинико-статистическая характеристика больных с диафизарными переломами плечевой кости
- Методики чрескостного остеосинтеза переломов плечевой кости с использованием оригинальных стержневых аппаратов внешней фиксации
- Исследование регионарного кровотока верхних конечностей у больных с переломами плечевой кости, пролеченных с помощью оригинальных стержневых аппаратов внешней фиксации
- Исследование состояния нервно-мышечного аппарата верхних конечностей у больных с переломами плечевой кости, пролеченных с помощью оригинальных стержневых аппаратов внешней фиксации
Введение к работе
Актуальность проблемы
Переломы плечевой кости по данным литературных источников встречаются в 5% - 15% случаев от всех переломов сегментов конечностей, при этом большую долю составляют диафизарные переломы [6; 60; 113; 134; 187; 250].
При выборе метода лечения больных с рассматриваемой травмой специалисты часто сталкиваются с необходимостью выполнения хирургического вмешательства с целью остеосинтеза различными способами [1; 6; 20; 21; 53; 69; 72; 79; 82; 101; 116; 190; 236; 238; 244].
В настоящее время многие отечественные и некоторые зарубежные авторы при выборе тактики лечения больных с переломами различных сегментов конечностей, в том числе и диафиза плечевой кости, считают «золотым стандартом» метод управляемого чрескостного остеосинтеза с использованием различных аппаратов внешней фиксации [2; 5; 7; 10; 13; 16; 25; 26; 30; 34; 37; 52; 54; 56; 59; 60; 62; 68; 71; 77; 84; 85; 87; 89; 91; 93; 94; 96; 102; 105; 106; 123; 138; 143; 149; 152; 154; 202]. Данный метод по их мнению, с которым мы солидарны, выгодно отлается от методов погружного остеосинтеза меньшей инвазивностью, меньшей травматичностью, большой универсальностью, наличием возможности управления процессом консолидации в послеоперационном периоде, функциональностью, обеспечением возможности ранней функциональной и социальной реабилитацией и т.д. [13; 18; 36; 44; 56; 71; 152; 202]. За время развития метода чрескостного остеосинтеза, основоположником которого в нашей стране признано считают академика Г.А. Илизарова, были сформулированы основные принципы конструирования аппаратов внешней фиксации, основанные на биомеханических, анатомо-топографических, конструктивных и других аспектах элементов и деталей аппаратов [2; 13; 25; 40; 57; 59; 92; 106; 124; 139; 151].
Из существующих аппаратов внеочагового остеосинтеза для лечения больных с травмами сегментов конечностей наибольшее распространение получил спицевой аппарат Г.А. Илизарова [44; 60; 96]. Однако относительно большой процент осложнений, сопровождающих его использование и обусловленных в большинстве случаев снижением стабильности спицевой фиксации, а также громоздкостью внешних конструкций, сквозной фиксацией, послужил для ряда авторов причиной поиска и создания различных компоновок компресионно-дистракционных аппаратов, отличающихся конструкцией внешних опор, узлов соединения, типом фиксаторов [2; 5; 10; 13; 16; 29; 35; 94; 105; 129; 139; 144; 149; 154]. Предложенные многими авторами различные спице-стержневые и стержневые аппараты внешней фиксации для остеосинтеза диафизарных переломов плечевой кости требуют дополнительных финансовых вложений для их приобретения и технических ресурсов - для использования, что сдерживает их распространение. Поэтому мы решили разработать схемы чрескостной фиксации плечевой кости, отвечающие необходимым требованиям стабильного остеосинтеза, а также доступных для применения в любых профильных стационарах. Учитывая данные литературы, из вновь разработанных аппаратов для чрескостной фиксации большими преимуществами обладают аппараты стержневого типа [2; 5; 9; 30 и др.]. Однако возможности их использования ограничены, нет методик остеосинтеза в зависимости от вида диафизарного перелома плечевой кости.
По данным литературы одним из современных и достоверных методов экспериментального расчета различных конструкций как в медицине, так и в других сферах деятельности человека, является метод компьютерного моделирования [73; 100; 112], основу которого составляет метод конечных элементов [83; 108; 112]. Применение специального программно-расчетного комплекса позволяет рассчитать множество вариантов воздействий различных нагрузок на каждый компонент системы и на всю систему в целом, таким образом составить характеристику прочностных свойств, в
нашем случае - компоновки аппарата внешней фиксации стержневого типа. В процессе работы с информационными источниками мы не встретили данных о расчетах стержневых чрескостных конструкций для фиксации плечевой кости методом компьютерного моделирования [18; 81].
Экспериментальная разработка и обоснование применения различных металлоконструкций для остеосинтеза не предусматривает расчета их влияния на состояние кровоснабжения и иннервации в зоне остеосинтеза. Планирование моделей схем фиксации учитывает анатомо-топографические особенности сегмента, результаты ранее проведенных исследований, но не гарантирует их правомочность во вновь созданной ситуации [16; 17; 18; 85; 97; 117]. Поэтому при разработке новых компоновок аппаратов необходимо определять степень их воздействия на состояние периферического кровоснабжения и иннервации. Для исследования регионарного кровоснабжения многие специалисты широко применяют метод реовазографии, который является доступным и информативным [76; 142; 148]. Определение состояния периферического нервно-мышечного аппарата на современном уровне возможно с помощью метода электронейромиографии (ЭНМГ) [11; 12; 31; 51].
Необходимо отметить, что при анализе литературы мы также не встретили данных об исследовании регионарной гемодинамики и состояния нервно-мышечного аппарата верхних конечностей при остеосинтезе аппаратами внешней фиксации стержневого типа.
В связи с изложенным выше нами было предпринято исследование, цель которого заключалась в следующем.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Улучшение результатов хирургического лечения больных с диафизарными переломами плечевой кости путем разработки оригинальных схем стержневой внешней фиксации.
7 Для достижения поставленной цели нами были определены следующие задачи:
1. Методом компьютерного моделирования провести сравнительный анализ
способов остеосинтеза плечевой кости стержневыми аппаратами внешней
фиксации 3 типов.
На основе результатов компьютерного моделирования разработать методики хирургического лечения больных с диафизарными переломами плечевой кости с помощью аппаратов внешней фиксации стержневого типа.
Дать сравнительную оценку динамики состояния периферического кровообращения и функциональной активности нервно-мышечного аппарата поврежденной и интактной конечностей в процессе хирургического лечения больных с переломами плечевой кости с применением разработанных способов внешней фиксации.
Провести анализ ошибок и осложнений, отдаленных результатов лечения больных с диафизарными переломами плечевой кости, прооперированных с использованием разработанных хирургических методик.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Разработанные оригинальные схемы стержневой внешней фиксации
для выполнения чрескостного остеосинтеза диафизарных переломов плечевой кости обеспечивают адекватную жесткость фиксации костных фрагментов.
Применение разработанных схем стержневого чрескостного остеосинтеза в лечении больных с диафизарными переломами плечевой кости не приводит к усугублению посттравматического состояния регионарной макрогемодинамики и мионеврального аппарата сегмента, позволяет эффективно добиться большинства положительных анатомо-функциональных исходов лечения и снизить число специфических осложнений.
8 НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые с помощью компьютерного моделирования с использованием метода конечных элементов выполнен расчет биомеханических характеристик трех оригинальных стержневых схем внешней фиксации для остеосинтеза диафизарных переломов плечевой кости, дана их сравнительная оценка.
На основе результатов экспериментальных исследований определены показания к остеосинтезу переломов плечевой кости разработанными стержневыми аппаратами внешней фиксации в зависимости от вида перелома.
Впервые изучены функциональное состояние периферического кровообращения и иннервация поврежденной и интактной верхних конечностей в процессе иммобилизации диафизарных переломов плеча разработанными стержневыми аппаратами внешней фиксации.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Экспериментальные и клинические исследования показали высокие иммобилизирующие качества и возможности репозиции предложенных способов внешней фиксации стержневыми аппаратами:
- патент РФ на изобретение №2281053 от 28.03.2005 «Способ
чрескостной фиксации дистального метафиза плечевой кости» для
остеосинтеза переломов дистального отдела плечевой кости;
патент РФ на полезную модель №51480 от 04.07.2005 «Устройство для закрытого остеосинтеза переломов ключицы» для остеосинтеза переломов диафиза плечевой кости со смещением отломков;
патент РФ на полезную модель №51481 от 04.07.2005 «Аппарат для закрытого остеосинтеза переломов ключицы» для остеосинтеза переломов проксимального отдела плечевой кости.
9 Применение разработанных методик хирургического лечения
больных с переломами плечевой кости позволил снизить количество
осложнений, улучшить результаты лечения, сократить сроки
стационарного лечения.
Клинико-статистическая характеристика больных с диафизарными переломами плечевой кости
Работа основана на опыте лечения 100 пациентов с переломами плечевой кости, находившихся на лечении в травматологическом и травм атол о го-ортопедическом отделениях ММУ «Городская клиническая больница №9» за период с 1997 года по 2006 год.
В соответствии со способами чрескостной фиксации, которые применяли у больных находившихся под нашим наблюдением, последние были разделены на 3 статистически однородные группы.
Больным первой группы (20 пациентов) выполняли чрескостный остеосинтез с помощью спицевого аппарата Г.А. Илизарова.
Больным второй группы, основной, (49 пациентов) лечение проводили методом чрескостного остеосинтеза с использованием оригинальных стержневых компоновок аппарата.
Больным третей группы (31 пациент) метод чрескостного остеосинтеза был выполнен с использованием спице-стержневых компоновок аппарата.
Распределение больных по полу и возрасту / группы (20 пациентов) представлено в таблице 11, из которой следует, что мужчин и женщин было одинаковое количество (по 10 пациентов в каждой группе), причем в основном это были люди трудоспособного возраста в возрасте от 21 до 60 лет (13 человек- 65% пациентов). Таблица 11
Распределение больных с переломами плечевой кости I группы по возрасту и полу (число человек)
ВСЕГО 20 100% Как следует из табл. 12, основную часть пострадавших 1 группы составили представители категории работающих граждан - 7 человек (35% при n = 20). Однако, по виду травматизма преобладали случаи бытовой травмы, которые были отмечены у 19 пациентов (95 % при n = 20), из числа которых 2 пациента получили травму в состоянии алкогольного опьянения, тогда как 1 пациент (5 % при n = 20) получил травму в результате дорожно-транспортного происшествия.
По механизму получения травмы все больные пострадали в результате непрямого травмирующего воздействия на верхнюю конечность при падении.
Распределение больных 1 группы с переломами плечевой кости по срокам обращения в стационар с момента получения травмы представлено в таблице 13.
У всех больных повреждения были односторонними, из них переломы правой и левой плечевых костей распределились поровну (по 10 наблюдений - 50% при п = 20), у 1 больного (5%, n = 20) перелом плеча был открытым.
Распределение больных по полу и возрасту // группы (49 пациентов) представлено в таблице № 16, из которой следует, что большую часть составили женщины - 27 человек (55,1%), тогда как мужчин было 22 человека (44,9%). По численности преобладали люди трудоспособного возраста (от 21 до 60 лет) - 34 больных (69,3% пациентов при n = 49).
ВСЕГО 49 100% Как следует из табл. 17, основную часть пострадавших составили представители категории не работающих граждан - 18 человек (36,7%, п=49). По виду травматизма преобладали случаи бытовой травмы, которые были отмечены у 45 пациентов (91,8% при п=49), тогда как 4 пациента (8,2% при п=49) получили травму в результате дорожно-транспортного происшествия, из их числа 3 - в состоянии алкогольного опьянения.
По механизму получения травмы большинство больных пострадали в результате непрямого травмирующего воздействия на верхнюю конечность при падении (42 больных - 85,7% при п=49), соответственно число пострадавших в результате прямого механизма получения травмы составило 7 человек (14,3% при п=49).
Распределение больных с переломами плечевой кости по- срокам обращения в стационар с момента получения травмы представлено в таблице 18.
Методики чрескостного остеосинтеза переломов плечевой кости с использованием оригинальных стержневых аппаратов внешней фиксации
Методики остеосинтеза диафизарных переломов плечевой кости с использованием предложенных нами стержневых аппаратов внешней фиксации аппаратов мы разрабатывали в соответствии с общими принципами чрескостного остеосинтеза: малая инвазивность и травматичность вмешательства, в том числе и с учетом кровоснабжения и иннервации сегмента; высокая стабильность остеосинтеза; обеспечение точной репозиции фрагментов; сохранение двигательной функции конечности, позволяющей обеспечивать мобильность больного с первых дней лечения и служащей профилактикой развития контрактур смежных суставов; простота конструкции, взаимозаменяемость и универсальность её деталей и узлов [44; 56; 71]. Только одновременное соблюдение вышеперечисленных принципов может обеспечить полное анатомо-функциональное восстановление поврежденного сегмента [59; 13; 14; 36; 152].
При осуществлении оперативных вмешательств использовали конструкции из набора деталей аппарата Г.А. Илизарова, серийно выпускаемого ФГУН «Российским научным центром «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова Росздрава» г. Курган (№ гос. регистрации 81/823 - 53), общехирургический инструментарий, стандартное оборудование операционной (рис. 17). В качестве остеофиксаторов применяли консольные стержни для чрескостного остеосинтеза типа ЦИТО, диаметром 4-5 мм, длиной до 150 мм выбор размера которых зависел от диаметра кости и толщины окружающих тканей (рис. 17 - 1). В метафизарные отделы плечевой кости стержни устанавливали вкручиванием с помощью рукоятки, собранной из деталей аппарата Г.А. Илизарова; в диафизарные - аналогично, но после предварительного формирования канала для стержня сверлом (рис. 17-2; 3). На каждый фиксатор после его установки надевали резиновые пробки, с помощью которых в дальнейшем фиксировали асептические повязки (рис. 17-4). Все стержневые фиксаторы вводили до внедрения острия стержня в противоположный кортикальный слой кости. многодырчатые кронштейны; 7 - резьбовые стяжки различной длины
В качестве внешних опор использовали кольцевые, полукольцевые опоры, опоры V и 1/8 диаметра кольца, а также многодырчатые планки (рис. 17-5). Во внешних опорах стержни общепринято закрепляли с помощью одно-, двух- или многодырчатых кронштейнов (рис. 17-6), фиксируемых к планкам гайками или болтами, иногда стержни закрепляли напрямую в многодырчатых планках. Перечисленные виды закрепления остеофиксаторов позволяли манипулировать фрагментами плечевой кости путем перемещения кронштейнов в плоскости опор, вдоль стержня, а также путем перемещения стержня относительно опоры. Внешние опоры соединяли между собой общепринятым способом - с помощью резьбовых стяжек (рис. 17 - 7). При использовании в этом качестве нескольких многодырчатых планок их соединяли между собой с помощью пары кронштейнов и резьбовой стяжки.
Все операции производили под общим обезболиванием. Больных укладывали в положении лежа на спине. В стадии наркотического сна больного выполняли предварительную репозицию отломков плечевой кости с помощью дистракционной приставки к ортопедическому столу (рис. 18), в которой выполняли вытяжение по оси плеча в отведенном положении с помощью спицы Киршнера, проведенной через локтевой отросток и закрепленной во внешней полукольцевой опоре. Для обеспечения адекватных дистракционных усилий со стороны повреждения на операционном столе на уровне грудной клетки устанавливали упор. После обработки кожных покровов асептическими растворами вдоль и перпендикулярно оси сегмента устанавливали рентгеноконтрастные ориентиры на уровне перелома. В качестве таких ориентиров в основном использовали внутримышечные иглы. Затем осуществляли дистракцию по оси плеча с последующим рентгенологическим контролем. На данном этапе вмешательства старались добиться восстановления оси сегмента и максимально возможной полной репозиции костных фрагментов (рис. 18).
После обработки операционного поля из прокола кожи ручным вкручиванием с помощью рукоятки под углом друг к другу устанавливали два консольных стержневых фиксатора в головку плечевой кости при соблюдении интактности анатомической шейки и большого бугорка (рис. 19 - 1). При правильном положении головки фиксаторы устанавливали перпендикулярно оси сегмента. При сохраняющемся смещении головки, её «запрокидывании», стержни вводили перпендикулярно длинной оси проксимального фрагмента, с учетом последующей репозиции. Стержни с помощью кронштейнов (рис. 19-2) закрепляли во внешней опоре 1/8 окружности (рис. 19 - 3). В дистальный фрагмент плечевой кости устанавливали 2 консольных стержня (рис. 19 - 1) на уровне средней и нижней третей диафиза кости, параллельно друг другу, перпендикулярно оси сегмента, по его наружной поверхности. Стержни напрямую закрепляли в многодырчатой планке с резьбовым хвостовиком (рис. 19-4; 5). Репозицию проксимального фрагмента проводили путем перемещения внешней опоры сверху - вниз или стержней в плоскости этой опоры. После выполнения репозиции проксимальную опору 1/8 окружности напрямую соединяли с многодырчатой планкой на диафизе плеча за счет резьбового хвостовика (рис. 19 - 5). После проведения контрольного рентгенографического исследования и подтверждения адекватности репозиции выполняли стабилизацию аппарата путем законтрогаивания соединений, демонтаж вытяжения за локтевой отросток, туалет конечности, наложение асептических повязок вокруг стержней (патент РФ на полезную модель №51481 от 27.02.2006).
Исследование регионарного кровотока верхних конечностей у больных с переломами плечевой кости, пролеченных с помощью оригинальных стержневых аппаратов внешней фиксации
После обработки операционного поля из прокола кожи ручным вкручиванием с помощью рукоятки под углом друг к другу перпендикулярно оси плеча в косо-фронтальных плоскостях устанавливали два консольных стержневых фиксатора в проксимальный метафиз плечевой кости при соблюдении интактности анатомической шейки и большого бугорка (рис. 26 - 1). Следующим этапом аналогичным способом устанавливали 2 остеофиксатора в дистальный метафиз плечевой кости с учетом интактности латерального надмыщелка (рис. 26 - 1). Стержни закрепляли во внешних полукольцевых опорах (рис. 26 - 3) с помощью кронштейнов (рис. 26 - 2). Опоры соединяли между собой резьбовыми стяжками (рис. 26 - 4), при этом закладывали 2 холостых полукольца проксимальнее и дистальнее зоны перелома. В проксимальный и дистальный фрагменты плечевой кости ближе к зоне перелома вводили по 1 консольному стержню аналогично выше описанному способом, которые закрепляли во внешних холостых опорах. После проведения контрольной рентгенографии определяли адекватность остеосинтеза и оставшееся смещение.
При сохранении ротационного компонента дислокации фрагментов плечевой кости выполняли демонтаж вытяжения за локтевой отросток, которое на данном этапе не имело значения, но ограничивало возможность управления фрагментами вокруг оси сегмента. Сохранившееся ротационное смещение устраняли путем перемещения стержней с кронштейнами вдоль плоскости внешних опор или перемещением точек соединения двух дистальных опор с проксимальными, в связи с чем, при необходимости выполняли домонтаж полукольцевой опоры на нужную длину с помощью приставок.
Репозицию по ширине выполняли путем перемещения стержней в дистальных опорах вдоль кронштейнов, при этом демонтаж дистракционнои приставки не требовался. Смещение по длине устраняли путем выполнения компрессии.
При наличии комплекса выше перечисленных смещений первым этапом устраняли смещение по ширине, затем ротационное и в завершении - смещение по длине. Оперативное вмешательство после проведения очередного контрольного рентгенографического исследования завершали традиционно выполнением стабилизации аппарата, при необходимости демонтажом вытяжения за локтевой отросток, туалетом конечности, наложением асептических повязок вокруг стержней (патент РФ на полезную модель №51480 от 04.07.2005).
Клинический пример
Больная У., 20 лет, поступила в травматологическое отделение ММУ «ГКБ №9» 7.06.06 с диагнозом: «Закрытый ооскольчатыи перелом левой плечевой кости на уровне границы средней и нижней трети диафиза со смещением отломков». Травма была получена в быту. В клинику больная поступила в первые сутки с момента получения травмы. После обследования больная была прооперирована - выполнен остеосинтез левой плечевой кости оригинальной стержневой компоновкой аппарата внешней фиксации. Рентгенограммы больной до, в процессе и после окончания лечения, а также фото в процессе лечения показаны нарис. 27, 28, 29.
При отсутствии значительных смещений фрагментов репозиция на ортопедическом столе с помощью дистракционнои приставки в большинстве случаев являлась окончательной. Фиксацию отломков плечевой кости также как в случаях с переломами со смещением выполняли с учетом двухуровневого принципа закрепления (рис. 30). В связи с чем, в центральный и периферический фрагменты во фронтальной плоскости, перпендикулярно оси кости, параллельно друг другу устанавливали по два консольных фиксатора (рис. 30 - 1). Как было указано выше в метафизарные отделы кости стержни вводили ручным вкручиванием с помощью рукоятки, в диафизарные - также, только в предварительно сформированный сверлом канал.
К двум внешним опорам - много дырчатым планкам (рис. 30 - 3) - с помощью кронштейнов (рис. 30 - 2) крепили по два фиксатора проксимального и дистального фрагментов, соответственно. Указанный способ установки стержней также позволял соблюдать интактность наиболее васкуляризованных участков плечевой кости (анатомической шейки, большого бугорка и латерального надмыщелка). Планки соединяли между собой двумя резьбовыми стяжками (рис. 30 — 4), которые располагали параллельно опорам по одной с каждой поверхности. Стяжки фиксировали с помощью одинаковых кронштейнов (рис. 30).
После проведения контрольной рентгенографии определяли адекватность остеосинтеза и оставшееся смещение. При необходимости смещения устраняли так, как было изложено выше.
Завершение операции для данной методики не имело особенностей и отличий от предыдущих.
Исследование состояния нервно-мышечного аппарата верхних конечностей у больных с переломами плечевой кости, пролеченных с помощью оригинальных стержневых аппаратов внешней фиксации
При лечении травм костей и суставов важное значение имеет не только правильное анатомическое восстановление поврежденных структур, но и своевременное выявление неврологических осложнений, и раннее начало реабилитационного лечения. Нейротрофическое обеспечение играет важную роль в консолидации переломов, а его сохранность гарантирует скорейшее заживление и восстановление функции травмированной конечности. Запоздалая диагностика повреждения периферических нервов и отсутствие правильной терапии приводит не только к нарушениям функции нервов (болевой синдром, ослабление мышечной силы, секреторные и ишемические нарушения), но и к развитию стойких контрактур в смежных суставах, требующих длительного специализированного лечения. По данным различных авторов у 5 - 8 % больных с повреждениями костей верхней конечности определяются клинические признаки повреждения корешков плечевого сплетения. Поэтому большую значимость имеет ранняя диагностика и выбор адекватного метода лечения сопутствующих повреждений нервных стволов [118; 130; 131; 159; 169; 223; 227; 232; 241; 242].
Современным объективным методом исследования проведения по нервным стволам является электронейромиография (ЭНМГ), в частности, стимуляционная ЭНМГ. Используя показатели стимуляционной ЭНМГ можно составить представление о наличии и выраженности поражения нервного ствола - аксонального (по амплитуде М-ответа) и его миелиновой оболочки (по скорости проведения нервного импульса) [11; 12; 31; 51; 90; 118; 130].
Хотя электронейромиография (ЭНМГ) играет ведущую роль в диагностике посттравматических плечевых плексопатий, часто протекающих на субклиническом уровне, изучению электронейромиографических показателей у пациентов с повреждениями плеча посвящены единичные исследования. В то же время эти исследования доказали отрицательное воздействие длительной иммобилизации, применяемой при консервативном лечении и в послеоперационном периоде при погружном остеосинтезе, следствием которой является частичная денервация мышц верхней конечности, связанная с гибелью части двигательных единиц. Также было установлено, что нормализация электронейромиографических параметров у больных с переломами плеча лечившихся с помощью спицевых аппаратов внешней фиксации, проходила в значительно более сжатые сроки.
С целью оценки состояния функции проведения по основным нервным стволам верхних конечностей у больных с диафизарными переломами плеча в процессе фиксации стержневыми аппаратами для чрескостного остеосинтеза оригинальной конструкции мы провели следующее исследование.
Под нашим наблюдением находилось 11 больных с закрытыми диафизарными переломами плечевой кости.
Для выявления повреждений нервов плечевого сплетения больные были осмотрены неврологом до и после оперативного вмешательства. При клинико-неврологическом обследовании учитывали наличие и степень выраженности болевого синдрома, оценивали нарушения чувствительности, двигательные расстройства, вегетативные нарушения, исследовали рефлексы верхних конечностей (карпо-радиальный, с сухожилий двуглавой и трехглавой мышц).
Для определения интенсивности болевого синдрома мы использовали визуально-аналоговую шкалу, предложенную Э.Е. Меламудом и В.Г. Нинелем в 1991 г. Шкала базируется на анализе нескольких характеристик боли: словесная, суточная потребность больного в обезболивающих препаратах (средние разовые дозы), продолжительность сна, оценка эмоционально-психической сферы, длительность существования болевого синдрома, активность больного в быту, степень сохранности его социально-профессиональной адаптации. Для каждого признака определяются оценочные коэффиценты, которые соответствуют степени выраженности боли по визуальной шкале в процентах. Оценку боли производят путем подсчета арифметической суммы коэффицентов, соответствующих градациям признаков у данного больного. Полученную сумму сравнивают с максимально возможным показателем, условно принимаемым за 100. Чем ближе полученный результат, тем, соответственно, выше интенсивность болевого синдрома (цит. по Гришиной Т.В., 2005 г., с. 41, [39]).
