Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние вопроса лечения больных с диафизарными переломами плечевой кости (обзор литературы) 10
1.1. Консервативное лечение 10
1.2 Оперативное лечение с использованием погружных фиксаторов 12
1.3 Чрескостный остеосинтез 15
1.4. Биомеханические аспекты лечения диафизарных переломов плеча.. 20
Глава.2. Компьютерное моделирование остеосинтеза диафизарных переломов плечевой кости с использованием различных схем монтажа стержневых и спице-стержневых аппаратов внешней фиксации 25
Глава.З. Анатомо-топографическое обоснование монтажа стержневых фиксаторов на плече с выбором зон анатомической безопасности и функциональной нейтральности 46
Глава.4. Создание виртуальной модели плечевой кости и репонирующего аппарата внешней фиксации для трёхмерной визуализации его репозиционных свойств ... 59
4.1 Методика построения виртуальной модели плечевой кости и аппарата внешней фиксации с помощью программы 3D Studio Мах 59
4.2. Виртуальное моделирование смещения отломков при диафизарных переломах плечевой кости 62
4.3. Методика операции при диафизарных переломах плечевой кости нашими аппаратами внешней фиксации в виртуальном пространстве 67
4.4. Методика репозиции смещения костных отломков при диафизарных переломах плечевой кости нашими аппаратами внешней фиксации 70
4.4.1.Устранение углового смещения костных отломков 70
4.4.2.Устранение смещения костных отломков по ширине 73
4.4.3.Устранение ротационного смещения костных отломков 73
4.4.4. Устранение смещения промежуточных костных отломков 78
Глава 5. Тактика хирургического лечения пациентов с диафизарными переломами плечевой кости репонирующими стержневыми и спице-стержневыми аппаратами внешней фиксации 80
5.1 Клинико-статистическая характеристика больных 80
5.2 Методика лечения диафизарных переломов плечевой кости репонирующими стержневыми и спице-стержневыми аппаратами внешней фиксации 84
5.3 Особенности послеоперационного ведения больных, прооперированных репонирующими стержневыми и спице-стержневыми аппаратами внешней фиксации 96
5.4 Ошибки и осложнения при лечении больных с диафизарными переломами плечевой кости репонирующими стержневыми и спице-стержневыми аппаратами внешней фиксации 101
Глава 6 . Исследование регионарной макрогемодинамики в процессе иммобилизации диафизарных переломов плечевой кости репонирующими стержневыми аппаратами внешней фиксации 105
Глава 7. Анализ результатов лечения больных с диафизарными переломами плечевой кости методом внешнего остеосинтеза с использованием репонирующих стержневых и спице-стержневых аппаратов внешней фиксации 109
Заключение 114
Выводы 130
Практические рекомендации 131
Список литературы 133
- Консервативное лечение
- Методика построения виртуальной модели плечевой кости и аппарата внешней фиксации с помощью программы 3D Studio Мах
- Клинико-статистическая характеристика больных
- Особенности послеоперационного ведения больных, прооперированных репонирующими стержневыми и спице-стержневыми аппаратами внешней фиксации
Введение к работе
Актуальность проблемы. Переломы плечевой кости встречаются достаточно часто и составляют от 4 до 18% от общего числа повреждений опорно-двигательной системы [15, 51, 85, 87, 107, 209, 251]. Описано множество способов консервативного и оперативного лечения переломов данной локализации.
Проведя анализ литературы, посвященной лечению диафизарных переломов плечевой кости и их последствий, выявлено, что многие авторы придерживаются консервативных методов [160, 206, 213], но они не всегда обеспечивают удовлетворительную репозицию отломков и не в состоянии предупредить вторичное смещение, в связи с чем приходится использовать оперативные методы лечения [62, 64, 76, 238]. До настоящего времени нет единого мнения относительно рациональной тактики лечения данной категории больных [23, 103, 107, 230].
Применение консервативных методов лечения приводит к значительному числу осложнений. Так, при использовании гипсовой иммобилизации ослолшения различного рода составляют до 58%, при использовании скелетного вытяжении -до 35%; при чём у каждого второго пациента с открытым повреждением и каждого третьего - с закрытым [6, 64, 91, 95, 128, 176].
В результате неадекватного лечения возникают не только боли и деформация в месте повреждения, но и нарушается функция верхней конечности, что приводит к снижению трудоспособности больных и далее выходу на инвалидность. Длительная иммобилизация, необходимая, как правило, после оперативной фиксации перелома плечевой кости с использованием погружных металлоконструкций или при его консервативном лечении, исключает ранее функциональное лечение, приводит к развитию контрактур в суставах нижних конечностей и создаёт определённые бытовые сложности для пациента. Проводимые после прекращения иммобилизации длительные реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление полноценной функции конечности на стороне повреждения, значи-
I?
І тельно удлиняют сроки лечения и увеличивают время нетрудоспособности [28, 63,
] 65, 76, 81, 96, 233]. Требования сегодняшнего дня указывают на необходимость
сокращения сроков медицинской и социальной реабилитации, а также быстрейше-
і го восстановления трудоспособности пациентов.
Ограниченные возможности консервативных методов лечения явились причиной поиска многими авторами решения данной проблемы за счёт совершенствования оперативных методов, таких как интра-экстрамедуллярный остеосинтез, использование разных конструкций из аллокости, аппаратов внешней фиксации [8 ,20, 93, 252, 254]. Не смотря на многочисленные преимущества метода внешней фиксации, его применение при-лечении диафизарных переломов плечевой* кости, остаётся ограниченным (4-8 %) [31, 71, 159, 210]. Это связано со значительными трудностями наложения конструкций из-за анатомических особенностей строения^ данного сегмента, большой вероятностью повреждения сосудисто-нервных пуч-ков, необходимостью введения значительного числа спиц, что создаёт препятствия< для нормальной функции сухожильно-мышечного аппарата [8, 73, 94, 152, 211].
Неудовлетворительные результаты лечения переломов диафиза плечевой?
1 кости, достигают, по данным литературы, 15% [10, 107, 187, 209]. В связи с этим
/ і
' разработка новых устройств и методик, позволяющих улучшить результаты лече
ния переломов данной локализации, является актуальной задачей травматологии.
1 Наши исследования мы проводили в клинике ортопедии, и травматологии
' Саратовского государственного медицинского университета. У больных с диафи-
! зарными переломами плечевой кости применяли традиционные методики консер-
' вативного и оперативного лечения, а также собственные методики остеосинтеза.
| Цель исследования
I Улучшение результатов лечения пациентов с диафизарными переломами
і синтеза монолатеральным репонирующим аппаратом внешней фиксации стержне-
| вого и спице - стержневого типов.
Задачи исследования
На основании данных литературы проанализировать эффективность современных методов лечения диафизарных переломов плечевой кости.
Провести компьютерное моделирование фиксации различными компоновками стержневых и спице-стержневых аппаратов, позволяющее обосновать способы оптимизации применения авторской методики внешней фиксации плечевой кости.
Разработать и применить методику остеосинтеза репонирующими монолатеральными стержневыми и спице-стержневыми аппаратами на основе создания виртуальной модели плечевой кости и аппарата внешней фиксации с целью трёхмерной визуализации его репозиционньгх свойств.
Провести анатомо-топографическое обоснование монтажа стержневых фиксаторов на плече с выбором зон анатомической безопасности и функциональной нейтральности.
Изучить состояние регионарной гемодинамики в процессе иммобилизации » диафизарных переломов плеча стержневыми аппаратами внешней фиксации.
Провести анализ ближайших и отдаленных результатов лечения по разработанной методике и сравнить их с результатами лечения другими методами.
Научная новизна
Проведена сравнительная оценка жесткости фиксации четырёх различных типов репонирующих аппаратов при компьютерном моделировании методом конечных элементов.
Разработана система остеосинтеза диафизарных переломов плечевой кости с использованием репонирующих аппаратов стержневого и спице-стержневого типов, позволяющая выполнять точную репозицию и стабильную фиксацию отломков при минимальной травматичности (получены 4 патента РФ на изобретения).
Создана виртуальная модель аппарата внешней фиксации для трёхмерной визуализации его репозиционных свойств, которая позволяет детально и наглядно провести моделирование репозиции при любых видах смещений отломков.
Проведено анатомо-топографическое обоснование монтажа стержневых фиксаторов на плече с выбором зон анатомической безопасности и функциональной нейтральности с верификацией ЯМРТ-исследованиями на пациентах.
Практическая значимость работы
Предложена высокоэффективная система лечения диафизарных переломов плеча с помощью простых репонирующих аппаратов внешней фиксации, которые можно собрать из деталей серийно выпускаемых компрессионно-дистракционных аппаратов. В конструкциях используется минимальное количество (4) «погружных резьбовых стержней, а, при. необходимости, с целью фиксации промежуточных отломков спица с упорной площадкой.
Применение разработанных методик позволяет оптимизировать, репозицию и фиксацию, уменьшить травматичность операции, время оперативного вмешательства, упростить и облегчить монтаж конструкции, снизить количество" интра-и постоперационных осложнений, улучшить функцию конечности в аппарате, сократить срок пребывания в стационаре, время сращения перелома и нетрудоспособности.
Внедрение результатов исследования
Разработанные методики лечения диафизарных переломов'плечевой кости с использованием стержневого и спице-стержневого внешнего остеосинтеза внедрены в работу и учебный процесс кафедры травматологии и ортопедии Саратовского государственного медицинского университета, а также в работу городских клинических больниц г.Саратова №2 и №9, г.Балаково №1.
Апробация работы Материалы диссертации доложены на всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии травматологии и ортопедии» (Москва,
9 17.05.2005), заседании Саратовского областного общества травматологов и ортопедов (Саратов, 23.04.2004), межкафедральной конференции кафедры травматологии и ортопедии и кафедры госпитальной хирургии Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 11.09.2004), 67-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета «Молодые учёные-здравоохранению региона» (Саратов, 20.04.2006).
Положения, выносимые на защиту
1. Разработанные методики лечения диафизарных переломов плечевой кос
ти репонирующими аппаратами стержневого и спице-стержневого типов позво
ляют эффективно и малотравматично достичь хороших анатомо-функциональных
результатов лечения больных, сократить сроки лечения и число осложнений.
2. С помощью компьютерного моделирования обоснованы оптимальные
способы применения методики внешней фиксации плечевой кости различными
репонирующими стержневыми и спице-стержневыми аппаратами.
Консервативное лечение
До настоящего времени ряд авторов придерживаются консервативной тактики лечения диафизарных переломов плечевой кости [169, 206, 213]. При этом выбор способа лечебной иммобилизации в значительной мере зависит от особенностей перелома.- Широкое распространение получил иммобилизационный метод с применением гипсовых повязок. Ряд авторов показанием к применению торакоб-рахиальной гипсовой повязки считают закрытые диафизарные переломы плеча без смещения или успешную закрытую ручную репозицию при стабильных, преимущественно поперечных переломах [170, 213].
Недооценивая роль гипсовых повязок в лечении диафизарных переломов плеча, многие авторы указывают на их отрицательные стороны [ЗГ, 36, 176]. Местная гипокинезия повреждённой конечности приводит часто к атрофии мышц и контрактурам суставов, развитию остеопороза и трофических расстройств. По мнению В.М.Гайдукова [31], это является причиной длительного восстановления функции повреждённой конечности и, соответственно, длительных сроков нетрудоспособности. Так, средние сроки иммобилизации по данным разных авторов составляют от 2,5 до 3 месяцев с последующим восстановительным лечением - от 1,5 до 2 месяцев [23, 28, 240], возникшие стойкие контрактуры плечевого и локтевого суставов в 8,6% случаев являются причиной инвалидности [12, 31, 65].
Применение торакобрахиальной гипсовой повязки и отводящих шин значительно затруднено у больных с ожирением, пожилого-возраста, с заболеваниями сердечно-сосудистой и лёгочной систем [64, 100].
Неудовлетворённость результатами лечения привела к разработке функционального метода. Его сторонники [169, 213] предлагают использовать при диафи-зарных переломах плеча короткие гипсовые гильзы и ортезы из пластмасс. По их мнению, снижение стабильности фиксации отломков не сказывается отрицательно на результатах лечения.
Не стабильными являются косые и оскольчатые переломы диафиза плеча. При этом репозиция и лечебная иммобилизация осуществляется методом постоянного скелетного вытяжения [65]. Для лечения переломов плеча методом постоянного скелетного вытяжения предложено большое количество различных устройств и шин: Приорова, Богданова, Ланда, Сазон-Ярошевича, Белера, Семёнова, Реутова, Назаретского и др. Отечественные травматологи широко пользуются шиной ЦИТО или стационарным скелетным вытяжением на рамах Балканского.
В изученной нами литературе встретились противоречивые мнения относительно эффективности метода постоянного скелетного вытяжения при переломах диафиза плеча. Основными недостатками этого метода являются: затруднения репозиции, особенно при смещении по ширине, недостаточно устойчивая фиксация отломков, необходимость постоянного контроля и коррегирования положения конечности и отломков, отсутствие межфрагментарной компрессии [16, 35].
Применение этого метода требует длительных сроков стационарного лечения пациентов - до 2,5-3 месяцев, а средние сроки нетрудоспособности по данным разных авторов составляют от 4 до 5 месяцев [12, 28, 36].
Так, по данным литературы, использование консервативных методов лечения больных с диафизарными переломами плеча позволяет добиться удовлетворительных результатов в 78,6 - 95% случаев. Процент неудовлетворительных результатов лечения составляет от 5% до 15% [36, 63, 76].
Ряд авторов видят главной причиной неудовлетворительных результатов лечения недостаточную жёсткость фиксации отломков, как в торакобрахиальной гипсовой повязке, так и в системах постоянного скелетного вытяжения. В связи с этим они предлагают на 10 - 11 сутки выполнять контрольную рентгенографию с целью диагностики вторичных смещений, встречающихся у 15,6-21 % больных [10, 28, 31]. Вторичное смещение отломков, по мнению авторов [107, 169], следует устранять посредством повторной закрытой ручной репозиции, в то время как другие авторы [5, 15, 61, 87] считают его одним из показаний для оперативного лечения.
Методика построения виртуальной модели плечевой кости и аппарата внешней фиксации с помощью программы 3D Studio Мах
Моделирование виртуальных объектов производилось с помощью программы 3D Studio Мах 6.0; 7.0. Программа 3D Studio Мах относится к семейству программ трехмерной компьютерной графики или, как ее еще называют, ЗО-графики (3 Dimensional - трехмерная) и предназначена для создания отдельных изображений, имитирующих сцены из жизни реальных или вымышленных миров с фотографической детальностью и качеством, а также последовательностей кадров таких изображений, воспроизводящих движение объектов и называемых анимациями.
В данной программе все действия . происходят в виртуальном? бесконечном мировом пространстве - сцене.
Сцена является трехмерной, т.е. состоит из трех взаимно перпендикулярных плоскостей, относительно которых происходят все построения и движения. Сцена может принимать: «перспективный вид» (учитывает особенность человеческого зрения, при котором окружающее пространство начинается от наиближайшей фронтальной плоскости и сходится в одну точку на горизонте), «вид спереди», «вид сбоку» (можно выбрать любой), «вид сверху». В каждом из окон отображается метрическая сетка с шаговым интервалом в 10 мм. Всякое перемещение выделенного объекта сцены отслеживается как по данной сетке визуально, так и в виде бегущих цифровых данных в трёхсекционной строке состояния под главным окном, которое показывает значения координат по осям X, Y, Z.
Широкие возможности программы позволяют создавать костные структуры самой различной сложности. Не вдаваясь в многообразие методов работы с про 60 граммой, следует отметить хорошую визуализацию создаваемых объектов и комфортное пространственное понимание их расположения благодаря объёмному эффекту изображения. Последующая обработка полученных видов производилась с применением программ Adobe Photoshop 8.0, Microsoft Photoeditor, Corel Draw 11, ACD See , Microsoft Word Office 2003 в среде Windows XP.
Протоколирование изображений этапов виртуальной операции и текстовых заключений выполнялось в программе Microsoft Office 2003. Рис.21.Сканированное изображение плечевой кости из анатомического атласа Воробьёва В. П.
Построение виртуальной модели плечевой кости осуществлялось с помощью сканирования изображения из электронной версии анатомического атласа Воробьёва В. П. (рис.21). Рис.22. Места прикрепления мышц плечевого сегмента
При трехмерном построении в программе ЗВ-графики создавалась плоскость, несущая фон изображения сканированной плечевой кости. Параметры периметра несущей плоскости пропорциональны размерам сканограммы. Размеры ее значения не имеют (в отличие от пропорций), т.к. выстроенная на ее основе трехмерная модель позже масштабируется до необходимых размеров самостоятельно. С помощью инструментов трансформации, деформации, масштабирования, перемещения, связывания объектов, редактора материалов, источников света в трехмерном пространстве из примитивных форм (цилиндр, скругленный цилиндр, сфера, куб) моделировалась плечевая кость. Необходимые данные также брались из «Атласа анатомии человека» под редакцией Р.Д.Синельникова [116], атласа «Рентгеновская анатомия», Д.Надь [90]. Места прикрепления мышц плечевого сегмента, их локализация и скелетотопия также взяты нами из электронного анатомического атласа (рис.22) и переведены путём наслоения, и окрашивания в соответствующие места локализации на виртуальную модель плечевой кости [2, 7] (рис.23).
Область перелома моделировалась с помощью функции «Отрез» в различных вариациях. После построения костных структур выполнялось их масштабирование до нужных; размеров, определенных ранее антропометрически и рентгенологически. Таким образом, получалась точная копия плечевой кости, но в виртуальном пространстве.
Программа ЗБ-графики позволяет визуализировать трёхмерную модель минимум в трёх плоскостях. Удобство визуализации данной трехмерной модели возможно, благодаря абсолютной свободе вращения пространственной сцены относительно зрителя, а также вращения самой модели в сцене.
Виртуальное моделирование смещения отломков при диафизарных переломах плечевой кости.
Принято разделять переломы плечевой кости в проксимальном сегменте, диафизарные переломы и переломы дистального метаэпифиза. В каждом сегменте смещение отломков происходит в соответствии с вектором приложения и силой травмирующего агента, а таюке особенностями мышечно-связочного аппарата [125].
1. Переломы проксимального отдела плечевой кости в нашей работе не рассматриваются, так как применение трехмерного моделирования для остеосин теза данной зоны прогностически не оправдано, в виду невозможности заранее предопределить вид рычажно-ротационных дислокаций отломков в стандартной компоновке аппарата Илизарова [140].
2. Диафизарные переломы плеча.
Верхняя треть. Под хирургической шейкой плечевой кости и над местом крепления большой грудной мышцы. Проксимальный отломок отведен, повернут кнаружи вокруг своей оси и смещен кпереди за счет тяги надостной и подостной мышц. Дистальный отломок подтянут кверху, смещен кнутри и кпереди клювовидно-плечевой и большой грудной мышцами.
Граница верхней и средней трети плечевой кости [125] (рис.24.а и 25.а) ниже места прикрепления большой грудной мышцы, но выше прикрепления дельтовидной мышцы. Проксимальный отломок приведен, повернут кнаружи, смещен внутрь и вперед большой грудной мышцей (рычаг ее приложения длиннее такового группы мышц, крепящихся к большому бугорку плеча), а дистальный - подтянут кверху, отведен, ротирован внутрь группой сгибателей плеча и дельтовидной мышцей.
Средняя треть плечевой кости и дистальнее [125] (рис.24.б, 25.6): ниже места прикрепления дельтовидной мышцы. Проксимальный отломок отведен, повернут кнаружи и вперед дельтовидной мышцей (рычаг ее приложения длиннее такового большой грудной мышцы). Дистальный отломок подтянут кверху, повернут и смещен кнутри и кпереди за счет тяги фасциально-мышечного футляра.
Клинико-статистическая характеристика больных
Работа основана на опыте лечения 100 пациентов с диафизарными переломами плечевой кости, находившихся на лечении в травматолого- ортопедических отделениях ММУ Городская клиническая больница №2 имени В.И.Разумовскоп» города Саратова и ММУ Городская клиническая больница №1 города Балаково в период с 2002 по 2007 годы. Основную группу составили 50 пациентов, которым был выполнен метод остеосинтеза с использованием стержневых и спице-стержневых компоновок аппаратов. В группу сравнения входили 50 пациентов, пролеченных методом чрескостного остеосинтеза по Г.А.Илизарову. Пациенты группы сравнения бьши сопоставимы по полу, возрасту и характеру полученной травмы с основной группой пациентов, прооперированных с использованием стержневых АВФ. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 6.
Как видно из таблицы 6, количество мужчин было больше, чем женщин. Всего мужчины составляли 63%, а женщины 37%. Следует отметить, что наибольшее количество переломов (84%) приходилось на самую активную в трудовом отношении возрастную группу от 20 до 60 лет.
Характеризуя больных по социальному положению (таблица 7), можно отметить, что наибольшее количество переломов возникало у рабочих - 36 больных и служащих - 24 больных. На третьем месте оказались учащиеся - 19 больных. На остальные социальные группы приходилось 21 случай всех переломов.
Существенное влияние на результаты лечения диафизарных переломов оказывают сроки поступления больных в стационар. Сроки госпитализации больных представлены в таблице 8. Из данных таблицы 9 видно, что основное количество больных приходилось на долю непроизводственного травматизма: бытового (43%) и транспортного (21%). Производственный травматизм составляет небольшую долю (14%) от всех случаев фактов травмы.
Анализ различных видов травматизма и механизма получения переломов выявил, что у больных имелся (52%) непрямой механизм и (48%) прямой механизм травмы. Третья часть больных с прямым механизмом травмы (17 из 48) получили переломы в результате дорожно-транспортных происшествий. Половина больных в группе непрямого механизма травмы (26 из 52) приходилась на долю бытового травматизма.
В группе спортивного травматизма (3%) отмечен типичный механизм повреждения - приложение ротационного усилия на плечевую кость через предплечье, используемое в качестве рычага. Во всех этих случаях возникли косо-спиральные переломы диафиза плечевой кости на границе средней и нижней трети. Большое практическое значение при лечении диафизарных переломов имеют морфологические особенности, а именно - характер линии перелома и его локализация. Распределение переломов по характеру линии перелома и его уровня представлено в таблице 10.
Из таблицы 10 видно, что по локализации переломов преобладали переломы в средней трети плечевой кости (51%). Примерно равное количество переломов пришлось на верхнюю и нижнюю треть плеча - (23%) и (26%) соответственно. Переломы на границе средней и верхней трети или средней и нижней трети мы относили к группе переломов в средней трети, так как выбор схемы фиксации на данных уровнях не имел принципиальных отличий. Распределение переломов по характеру линии перелома показало, что основную часть составили косые переломы плечевой кости (44%), на долю оскольчатых и поперечных переломов приходилось соответственно (38%) и (18%).
Распределение больных основной группы по характеру и уровню перелома и типу использования АВФ, применяемого для фиксации отломков, представлены в таблице 11. Таблица 11. Распределение больных основной группы по характеру и уровню перелома и типу использования АВФ
Как видно из таблицы, наиболее применяемым был АВФ стержневого типа -28 случаев, спице-стержневая компановка АВФ нами применялась в 22 случаях. В подавляющем большинстве - 19 случаев из 22 АВФ спице-стержневого типа был наложен при оскольчатом характере перелома, а в 3 случаях - при диафизарных переломах нижней трети плечевой кости. АВФ стержневого типа в 14 случаях из 28 был применён при диафизарных переломах средней трети плечевой кости, а при переломах верхней и нижней трети диафиза - в 9 и в 5 случаях соответственно.
Все операции производили под общим обезболиванием. Пациента укладывали на операционном столе в положении на спине. Со стороны повреждённой конечности устанавливали приставку для скелетного вытяжения.
Затем выполнялась контрольная рентгенография. Кожу верхней конечности обрабатывали раствором антисептиков. Размечали уровни введения погружных стержней с учётом анатомической безопасности и функциональной нейтральности с помщью авторского свето-проекционного устройства.
С целью сокращения времени наложения аппарата сборку его для каждого больного осуществляли до операции по одной из вышеописанных схем с учётом индивидуальных особенностей: характера и уровня перелома, размеров плеча. Предварительно выполнялось компьютерное моделирование операции остеосин-теза с определением конфигурации аппарата внешней фиксации, количества ос-теофиксаторов, безопасных зон их установки, а также планирование этапов выполнения репозиции костных отломков на основе предоперационных рентгенологических снимков плечевого сегмента [124, 126, 133, 137, 140]. Перед операцией устройство стерилизовали вместе с набором дополнительных деталей (рис.38).
Особенности послеоперационного ведения больных, прооперированных репонирующими стержневыми и спице-стержневыми аппаратами внешней фиксации
Первые 3-5 дней после операции верхнюю конечность больного на стороне повреждения подвешивали на косынке для создания покоя оперированной конечности. На протяжении всего периода фиксации в аппарате функцию верхней конечности не ограничивали. Обезболивание в послеоперационном периоде проводили в зависимости от объёма оперативного вмешательства, индивидуальной чувствительности пациента к боли, возраста пациента и др. С целью снятия болевого синдрома в первые сутки больным назначали внутримышечно инъекции Кето-рола по 2, 0 мл или Ревалгина по 5 мл при болях. При необходимости в последующие дни использовали тблетированные анальгетики. Для купирования местных воспалительных явлений после операции в первые три дня проводили ежедневные перевязки. После выписки больного из стационара смену марлевых салфеток вокруг стержней, у мест их выхода, выполняли 1 раз в 7 дней, а по мере необходимости, чаще.
Большое значение придавали раннему функционально-восстановительному лечению пациентов, включавшему комплексное применение средств лечебной гимнастики, физиотерапии и массажа. Со второго дня после операции на область повреждённого плечевого сегмента назначалась магнитотерапия курсом не менее 5 процедур с целью оказания противовоспалительного, болеутоляющего эффекта, усиления местного крово-лимфообращения, ускорения регенерации тканей.
Основными задачами лечебной физкультуры являлись сокращение сроков реабилитационного периода, скорейшее восстановление двигательной активности конечности на стороне повреждения и трудоспособности больного. Лечебную физкультуру проводили в форме индивидуальных или групповых занятий, а также в виде самостоятельных заданий после выписки больного на амбулаторное лечение. В соответствии с ходом репаративных процессов и восстановлением функции повреждённой конечности курс ЛФК был разделён на периоды: начальный, основной и восстановительный.
В начальном периоде на 2-3 день после оперативного вмешательства, при положении конечности на косынке, назначали изометрические напряжения мышц, движения в суставах кисти конечности на стороне повреждения. Затем с 3 дня при свободном положении оперированной конечности пациенты выполняли общеукрепляющие упражнения и пассивные движения конечностью.
Во втором периоде ЛФК (от 7-10 суток до 2-3 недель после операции), когда купировались болевые ощущения, спадал отёк, присоединяли активные движения оперированной конечностью.
В третьем, восстановительном, периоде (от 3 до 5-6 недель после операции), задачами ЛФК были полное восстановление функции конечности, её мышечной силы и всех движений, что приближало больного к полному выздоровлению и выходу на работу. При отсутствии болевых ощущений в месте повреждения, наличии костного регенерата достаточной плотности, определяемой рентгенологически, физические упражнения в этот период выполнялись с полной амплитудой, допускались все виды физиологических движений с ограничением дополнительных нагрузок, особенно поднятие тяжестей.
Кроме лечебной гимнастики, всем больным проводили массаж мышц повреждённой конечности. В первом периоде назначали массаж здоровой конечности, воротниковой зоны. Массаж мышц повреждённой конечности проводили с третьего периода. Раннее применение массажа при переломах костей физиологически обосновано, так как массаж улучшает кровообращение в травмированных тканях, ускоряют регенерацию тканей, оказывает обезболивающее действие, ликвидирует отёк и спазм сосудов, уменьшает напряжение мышц, предупреждает их атрофию, стимулирует процессы костного заживления, что способствует быстрейшему восстановлению функции конечности.
Первые три недели после операции поддерживали максимальную жёсткость фиксации путём дозированной компрессии и перемещения подсистем аппарата. Начиная с четвёртой недели после операции, для ускорения перестройки костного регенерата производили постепенное ослабление жёсткости фиксации. Это достигалось за счет установки пружин в области крепления подсистем аппарата и регулировки степени их сжания.
Динамику процесса консолидации костных фрагментов определяли с помощью рентгенографии. При наличии рентгенологических признаков замедленной консолидации изменяли режим функциональной нагрузки на конечность, назначали курсовой приём таблетированных препаратов кальция - Кальцемин-Адванс, поливитаминный комплекс Компливит, физиотерапию.
Решение вопроса о сроках прекращения фиксации и снятии аппарата принимали на основании рентгенологических и клинических признаков сращения и перестройки костного регенерата. Рентгенологические признаки сращения не всегда являются достаточно убедительными, поэтому перед снятием аппарата производили клиническую пробу после расслабления конструкции.
При отсутствии признаков нестабильности в области перелома и болевых ощущений аппарат демонтировался. Ранки на коже, образовавшиеся в зонах удалённых фиксаторов, обрабатывали растворами перекиси водорода, йода и закрывали смоченными спиртом салфетками.
