Введение к работе
Актуальность темы
Лечение повреждений диафизарной части бедренной кости - одна из наиболее актуальных проблем современной травматологии. Среди всех переломов длинных трубчатых костей диафи-зарные переломы бедра занимают второе место и составляют от 10,4 до 23,9% случаев (Ли А.Д., 2002), встречаясь примерно с частотой 18 случаев на 100000 жителей (Шапошников Ю.Г., 1997).
В лечении переломов данной локализации как ни на каком другом сегменте применяются различные методики, доступные современной травматологии и ортопедии (Котельников ГЛ., 2001). Скелетное вытяжение и гипсовая иммобилизация во многих травматологических стационарах остаются основными методами лечения данных переломов либо используются металлоконструкции разработок 40-летней давности. Это связано с дороговизной современных фиксаторов, а зачастую, - с недостаточной специализацией врачей.
Специалисты Ассоциации остеосшггеза - в основном приверженцы погружного метода ле-ченіи переломов диафиза бедренной кости (Мюллер ME., 1996; Donald А., 2006). Однако в публикациях последних лет приводят значительное количество осложнений, встречающихся при погружном остеосинтезе: при внутрикостном остеосинтезе лёгочные осложнения возникают в 4% - при изолированных переломах бедра ив 11% - при сочетанных повреждениях; инфекция -в 4%; переломы стержней - в 4%, ложные суставы - в 1,5%; укорочения более чем на 1 см - в 9% случаев, ротационное смещение оси более 10 - в 8%; повреждения седалищного нерва - в 2%; п. pudendals - в 9%, компартмент-синдром - в 2% случаев; при остеосинтезе пластинами инфекция выявляется в 7%, переломы пластин - в 10%, замедленное сращение переломов - в 15%, повторные переломы - в 3% случаев (Анкин Л.Н., 2005). Металлоконструкции хорошего качества известных западных фирм достаточно дороги для муниципальных медицинских учреждений.
В нашей стране широко применяется внешняя фиксация переломов бедренной кости аппаратами с использованием в качестве остеофиксаторов сгащ, консольных и сквозных стержней и их комбинаций (Илизаров Г.А., 1971; Введенский СП., 1989; Катаев И.А., 1998; Каплунов О.А., 2002). Преимуществами чрескостного остеосинтеза являются: малая травматичность, хорошая управляемость процессом консолидации. Однако всем хорошо известны недостатки спицевого аппарата внешней фиксации, особенно при лечении переломов диафиза бедренной кости: снижение жёсткости фиксации, прорезывание и нагноение мягких тканей вокруг фиксаторов, развитие спицевого остеомиелита, невриты, замедленная консолидация, трудоёмкость остеосинтеза, неудобства для пациента и обслуживающего персонала, что сдерживает более широкое его при-
менение (Катаев И.А, 1998). Число специфических осложнений колеблется от 12 до 60% случаев (Miner Т., 2000; Бейдик О.В., 2005).
Применение в качестве остеофиксаторов консольных и сквозных стержней позволяет увеличить жесткость фиксации костных фрагментов; уменьшить риск повреждения сосудов и нервов сегмента за счет проведения консольных фиксирующих элементов; упростить монтаж аппарата; повысить качество жизни пациентов (Катаев И.А., 1994; Гафаров Х.З., 2001; Соломин Л.Н., 2005). Известно большое количество стержневых аппаратов внешней фиксации: Hoffman, Stader, «Остеомеханик», СКИД и другие, но в основном это авторские конструкции, что ограничивает их применение.
Остеосинтез аппаратами внешней фиксации стержневого типа, являясь наименее травматичным методом стабилизации костных отломков, имеет и ряд отрицательных моментов. К ним относят невозможность полных движений в суставах оперированной конечности, постоянная угроза инфекции, снижение комфортности в период лечения. Основным же недостатком является эксцентричность фиксации костного отломка в стержневом аппарате, что снижает жесткость всей конструкции, поэтому возникает необходимость применения дополнительных рам и многоплоскостного введения стержней, что также может привести к увеличению осложнений (Соломин Л.Н., 2005; Бейдик О.В., 2006).
При создании на этапе фиксации в аппарате адекватных условий для восстановления функции конечности, обязательным является ведение динамического контроля за кровоснабжением сегмента и его иннервацией. В настоящее время их оценка возможна с помощью анализа данных допплерографии и злектронейромиоірафии.
Таким образом, научное обоснование и дальнейшая разработка рациональной технологии стержневой внешней фиксации диафизарных переломов бедренной кости, которые позволили бы уменьшить число осложнений и улучшить результаты лечения пациентов с данным видом повреждений, является актуальной задачей современной травматологии и ортопедии.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения пациентов с диафизарными переломами бедренной кости путем разработки оригинальной технологии стержневого чрескостпого остеосинтеза. '
Задачи исследования:
1. Изучить исходы оперативного лечения пациентов с переломами диафиза бедрен-
ной кости сгащевымн аппаратами Г.А. Илизарова за период с 1978 по 2004гг. в МУЗ «Городская клиническая больница №9» и МУЗ «Городская клиническая больница №2 им. В.И. Разумовского».
Разработать методику лечения пациентов с диафизарньши переломами бедренной кости с применением аппаратов внешней фиксации на основе компьютерного моделирования с использованием метода конечных элементов.
Дать оценку динамики состояния периферического кровообращения и функциональной активности нервно-мышечного аппарата поврежденной конечности при диафизарных переломах бедренной кости в процессе остеосинтеза по разработанной методике.
Оценить результаты лечения, провести анализ ошибок, осложнений, оценить качество жизни пациентов с диафизарньши переломами бедренной кости, пролеченных методом чрескоетного остеосинтеза.
Научная новизна
В ходе компьютерного моделирования с использованием метода конечных элементов впервые дана сравнительная оценка чрескоетного остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости с использованием одной спицевой компоновки и двух оригинальных компоновок стержневого аппарата внешней фиксации, состоящих из полукольцевых и рамочных внешних опор, а также различного числа консольных и сквозных стержней.
Впервые исследованы функциональные состояния периферического кровообращения и мионевралышго аппарата поврежденной конечности в процессе хирургического лечения пациентов с диафизарньши переломами бедренной кости с использованием разработанных стержневых компоновок аппаратов внешней фиксации.
Предложены способ фиксации проксимального отдела бедренной кости (патент РФ №2228154) и способ фиксации дистального отдела бедренной кости (патент РФ №2228153), которые позволяют достичь стабильной фиксации за счет максимального погружения резьбовой части стержней в костную ткань.
Практическая значимость работы
Предложены методики хирургического лечения пациентов с диафизарньши переломами бедренной кости с использованием оригинальных стержневых аппаратов внешней фиксации в зависимости от характера повреждения и массы тела пациентов.
Использование разработанных методик хирургического лечения позволяет уменьшить число осложнений, улучшить результаты лечения, качество жизни пациентов с диафизарньши переломами бедренной кости, сократить сроки их медицинской и социальной реабилитации.
Внедрение результатов исследования
Разработанные методики лечения диафизарных переломов бедренной кости с использова-
ниєм разработанных схем стержневого чрескостного остеосинтеза внедрены в работу и учебный процесе кафедры травматологии и ортопедии ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава; в учебный процесс курсов повышения квалификации по травматологии и ортопедии при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава, а также в работу ФГУ Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии, городских клинических больниц №2 и №9 города Саратова.
Апробация работы
Фрагменты диссертационного исследования доложены на 65-й юбилейной итоговой весенней научно-практической конференции «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, 2004); Российской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника, спинного мозга и периферической нервной системы» (Курган, 2005); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями» (Курган, 2006); 5-м международном симпозиуме A.S.A.M.I. (Санкт-Петербург, 2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 7 статей, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК, и 8 - тезисы в материалах, сборниках работ научно-практических конференций регионального и межрегионального уровней, симпозиумов.
Получены 2 патента РФ на изобретения.
Положения, выносимые на защиту
Разработанные оригинальные схемы стержневой внешней фиксации для выполнения чрескостного остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости обеспечивают адекватную жесткость фиксации костных фрагментов.
Применение разработанных схем стержневого чрескостного остеосинтеза в лечении пациентов с диафизарными переломами бедренной кости не приводит к усугублению постгравма-тического состояния регионарной макрогемодинамики и мионеврального аппарата конечности, позволяет добиться большинства положительных анагомо-функциональных исходов лечения, снизить количество специфических осложнений, улучшить качество жизни пациентов.
Объем и структура работы
Работа изложена на 167 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 22 рисунками, 24 таблицами. Список литературы включает в себя 257 источников, из них - 224 отечественных и 33 - иностранных.
