Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние вопроса лечения больных с переломами лодыжек (обзор литературы) 12
Клиническая часть
Глава 2. Материалы и методы исследования 30
2.1. Общая характеристика экспериментального материала и методология опытов 30
2.2. Анатомо-хирургическое обоснование мест введения чрескостных элементов в области голеностопного сустава 32
2.3. Клинико-статистическая характеристика больных 33
2.4. Методики остеосинтеза при лечении переломов лодыжек . 35
2.5. Методы исследования 36
Глава 3. Математическое обоснование жесткости систем внешней фиксации при остеосинтезе переломов лодыжек 46
Глава 4. Анатомо-хирургическое обоснование метода остеосинтеза переломов лодыжек с помощью аппаратов внешней фиксации 55
Глава 5. Анализ исходов лечения больных с переломами лодыжек методом чрескостного остеосинтеза с использованием оригинальной компоновки аппарата внешней фиксации стержневого типа 93
Глава 6. Оценка изменения кровоснабжения конечности прооперированных больных методом реофазографии 115
Глава 7. Оценка функционального состояния общего малоберцового нерва в процессе лечения переломов лодыжек при помощи стержневых аппаратов внешней фиксации . 129
Заключение. 124
Выводы 134
Практические рекомендации 136
Список литературы
- Анатомо-хирургическое обоснование мест введения чрескостных элементов в области голеностопного сустава
- Методики остеосинтеза при лечении переломов лодыжек
- Анатомо-хирургическое обоснование метода остеосинтеза переломов лодыжек с помощью аппаратов внешней фиксации
- Оценка изменения кровоснабжения конечности прооперированных больных методом реофазографии
Введение к работе
Актуальность темы.
Переломы лодыжек встречаются в среднем в 100–120 случаях на 200 тысяч населения в год (Губанов А.В., 2011). Принимая во внимание анатомию области голеностопного сустава повреждения элементов сустава более чем в двух местах, являются нестабильными и составляют около 15%. В данную группу относятся все двухлодыжечные переломы, переломы обеих лодыжек в сочетании с повреждениями переднего и/или заднего края большеберцовой кости, а также межберцового синдесмоза (Гурьев В.Н., 1971г.; Schatzker, 1987; Court-Brown et al., 1998), и по классификации АО/ASIF относятся к сложным переломам (Мюллер М.Е. и соавт., 1996).
Консервативное лечение, направленное на сопоставление и удержание отломков в гипсовой повязке стабильных переломов наружной лодыжки приносит до 90% отличных и хороших результатов (Губанов А.В., 2011), а нестабильных - сопровождается недостаточной репозицией, вторичным смещением (23,8-80,1%), возникновением фликтен и пролежней кожи (до 10%), развитием постфиксационных контрактур голеностопного сустава, нарушению трофики сегмента и развитием крузартроза (10,3 – 50%), что выражается в неудовлетворительных лечения.
Оперативное лечение позволяет точно сопоставить отломки и удержать их в правильном положении до сращения, что ведет к восстановлению функции сустава. Сформулированы показания к хирургическому лечению: 1) неудавшаяся попытка закрытой репозиции; 2) наличие вторичного смещения костных отломков; 3) открытые переломы в области голеностопного сустава (Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г., 2006).
Открытые вмещательства со швом синдесмоза обеспечивают самую слабую фиксацию и могут быть заменены на фиксацию при помощи двух 1,5 мм спиц Киршнера, проведенных чрезсиндесмозно, или 3,5 мм кортикальным винтом (Г. П. Котельников, А. Ф. Краснов, В. Ф. Мирошниченко, 2009).
Методика погружного накостного синтеза лодыжек (АО) обобщает идеологию нескольких способов стабилизации повреждений голеностопного сустава (Смита, Кэмпбелла, Ватсон-Джонса, Сакари, Ванио, Мулиса, Салнса, Волынской Л.Б., Лоскутова А.Е.) и наиболее распространена в клиниках. Открытые вмешательства ухудшают кровоснабжение зоны перелома, нарушают венозный и лимфатический отток, повышая риск развития жировой и тромбоэмболии, воспалительной реакции окружающих тканей, а также и ocтеоартрита (Partie et al., 1992; Hovis, Bucholz, 1997; Yoshino et all., 1998; Тюляев Н.В. и соавт., 2011) и предполагают повторную, не менее травматичную операцию по удалению конструкции, а применение не менее эффективных биодеградирующих винтов (Poly L Lactic Acid (PLLA)) весьма дорогостоящи (Sinisaari et al., 2002; Kaukonen et al., 2005).
По мнению ряда авторов (Каллаев Н.О. и соавт., 2004; Панков И.О., Емелин А.Л., 2007), аппараты внешней фиксации превосходят по эффективности погружной остеосинтез с использованием традиционных фиксаторов. Однако, подчеркивая положительные стороны многие ученые отмечают осложнения в результате применения данного метода. В частности, прорезывание кожи в местах входа спиц и воспаление в 13,6-21,3% (Илизаров Г.А. и соавт., 1982; Локшина Е.Г. и соавт., 1982; Хижко И.И., 1986), с развитием «спицевого» остеомиелита в 2,7-6,4% случаев (Трубников В.Ф. и соавт., 1983; Корж А.А.и соавт., 1990), технические сложности наложения аппарата (Калнберз В.К., 1983; Костюк В.Н. и соавт., 1990; Пастернак В.Н. соавт., 2004). Поэтому определённые надежды в плане уменьшения частоты развития воспалительных явлений и профилактики нестабильной фиксации костных отломков, возлагают на использование вместе со спицами стержней.
Таким образом, наиболее перспективными для изучения могут считаться методики чрескостного остеосинтеза и его аналогов, способные анатомически точно и управляемо позиционировать наружную лодыжку в incisura tibiae, которые бы создали функциональные условия для лечения повреждений межберцового синдесмоза, что, несомненно, имеет влияние на восстановление нарушенного кровоснабжения и характер регенераторных процессов и, как следствие, развитие остеоартрита в раннем посттравматическом периоде.
Цель исследования: повышение эффективности лечения пациентов со сложными переломами лодыжек путем экспериментально-клинического обоснования методик чрескостного остеосинтеза.
Задачи исследования:
1. Изучить результаты оперативного лечения больных с переломами лодыжек, лечившихся в экстренных травматолого-ортопедических отделениях городских больниц г. Саратова.
2. Предложить и методом математического моделирования обосновать способ стержневой внешней фиксации сложных переломов лодыжек.
3. Разработать технологию стержневого чрескостного остеосинтеза переломов лодыжек с учётом анатомо-функциональных особенностей области голеностопного сустава.
4. Провести сравнительную оценку результатов лечения и качества жизни больных с переломами лодыжек, пролеченных разными методами.
Научная новизна. Теоретическая значимость.
Новизна исследования состоит в подтверждении и развитии теории влияния динамических нагрузок на процессы репаративной регенерации тканей.
Прослежены причины длительного сращения и неудовлетворительных результатов лечения переломов лодыжек в зависимости от применяемых методов лечения.
На большом клиническом материале определены сроки сращения отломков и нетрудоспособности при переломах лодыжек в г.Саратове.
Математически обоснован дифференцированный подход к выбору фиксаторов при управляемом чрескостном остеосинтезе переломов лодыжек, которые подтверждены патентами РФ: №130831; №133715.
Прослежено влияние метода чрескостного остеосинтеза переломов лодыжек на восстановление кровоснабжения сегмента и функциональную реабилитации пациентов, в том числе с комплексным лечением по авторской методике (патент РФ №2274472 от 20.06.2006).
Практическая значимость.
Разработана и внедрена в клиническую практику методика лечения больных, которая, используя анатомо-физиологические особенности области голеностопного сустава и надлежащую жесткость внешней фиксации, позволяет совмещать фазность сращения перелома с периодом реабилитации, что оптимизирует условия костной регенерации и делает более эффективным, доступным и менее затратным процесс реабилитации, повышает качество жизни и лечения больных, сокращает количество послеоперационных осложнений и сроки восстановления трудоспособности.
Примененные на практике способы восстановительных операций дали возможность полностью реабилитировать больных в 98,5% случаев.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Разработанные схемы внешней фиксации переломов лодыжек, обеспечивают адекватную жесткость фиксации костных фрагментов при сохранении физиологии сустава.
2. Использование новой технологии чрескостного остеосинтеза позволяет снизить число специфических осложнений метода и добиться повышения положительных анатомо-функциональных исходов лечения и уровня «качества жизни» пациентов.
3. Применение разработанных схем стержневого чрескостного остеосинтеза в лечении больных с переломами лодыжек не приводит к усугублению нарушения регионарного периферического кровообращения и функционирования мионеврального аппарата поврежденного сегмента.
Апробация работы
Основные результаты исследования доложены на: 66-й итоговой весенней научно-практической конференции студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые здравоохранению региона» (Саратов, апрель 2005 г.); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (Курган, март 2006 г.); научно-практической конференции молодых ученых «Травматология, ортопедия и вертебрология XXI века» (Саратов, ноябрь 2008 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Малоинвазивные технологии в травматологии-ортопедии и нейрохирургии» (Саратов, сентябрь 2013 г.), а так же заседаниях ассоциации травматологов-ортопедов Саратовской области (2011, 2012 гг).
Апробация диссертации проведена на заседании Ученого совета ФГБУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения Российской Федерации № 15 от 11.10.12 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из которых 3 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК Министерства образования РФ. Кроме того, получено 5 патентов РФ на изобретения.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 151 странице компьютерного текста, состоит из введения, главы обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 19 рисунками и 11 таблицами. Указатель литературы содержит 212 работ, из них 116 отечественных и 96 иностранных авторов.
Анатомо-хирургическое обоснование мест введения чрескостных элементов в области голеностопного сустава
В настоящее время используют для диагностики повреждения дистального межберцового синдесмоза (ДМС) четыре метода исследования:
1) - выяснение механизма травмы, внимательный осмотр всей конечности, наличие отека, боли, деформации. Клинический тест, который обычно используется при диагностировании повреждений ДМС, боль при пальпации в передней lig. tibiofibular (Taylor et al., 1992) и уменьшение пассивной dorsiflexion. Однако, ни один из этих тестов не имеет высокую прогностическую ценность для острого разрушения ДМС (Beumer et al., 2002).
2) - рентгендиагностика. При рентгенологическом исследовании голено стопного сустава используют три проекции: переднезадняя, переднезадняя с внутренней ротацией голени на угол 18-20 градусов («проекция гнездо») и бо ковая (И. Л. Крупко, Ю.И. Глебов, 1972; М.Е. Мюллер и соавт., 1996; Е.И. Брусенская, 2002; Park et al., 2006). Wallis (1989) для диагностики повреждений в области голеностопного сустава рекомендует использовать только боковую проекцию и «гнездо». Доказано, что в норме межберцовое пространство (расстояние между внутренним контуром малоберцовой кости и задним краем малоберцовой вырезки большеберцовой кости) в переднее-задней проекции не должно превышать 4 -6 мм (Harper, Keller, 1989; Park et al., 2006). Однако некоторые авторы полагают, что нет никаких оптимальных радиологических параметров, чтобы оценить целостность syndesmosis (Beumer, 2004; Schuberth et al., 2004). Используют так же «стресс - рентгенограммы», т.е. стопу в момент выполнения рентгенограммы располагают в прямой проекции в положении супинации и аддукции (М.Е. Мюллер и соавт., 1996; Martin et al., 1996; McConnell et al., 2004; Egol et al., 2004). По этим рентгенограммам определяют диастаз между берцовыми костями и «медиальное свободное пространство» (Joy et al., 1974). Однако, этот метод исследования редко используют в клинической практике (Fritschy, 1989; Park et al., 2006) и в некоторых случаях он малоинформативен для определения показаний к оперативному лечению (Koval et al., 2007).
3) - компьютерная томография. Компьютерная томограмма более чувствительный метод исследования, чем обычная рентгенография. Этот метод позволяет обнаружить незначительные степени повреждения ДМС (Н. К. Витько и соавт., 2000; Гавриленко и соавт., 2006; Ebraheim et al., 1997). Однако, и она постепенно вытесняется магнитно - резонансной томографией (МРТ), которая является более точной в обнаружении повреждений ДМС (Такао et al., 2001, 2003; Оае et al., 2003; Koval et al., 2007). В настоящее время MPT становится исследованием выбора для диагностики повреждений связочного аппарата голеностопного сустава. 4) - артроскопия. По мнению ряда авторов (Amendola, Frost, 2001; Jones, Amendola, 2007; M.A. Садовой и соавт., 2008) артроскопия представляется современным методом диагностики повреждения в области ДМС. Как считают Takao et al. (2001, 2003) повреждение ДМС может быть диагностировано точно в 100% случаев артроскопией, в то время как в 48% - при рентгенографии в передне-задней проекции, в 64% случаев - при рентгенографии в «проекции гнездо» и в 96% - с помощью МРТ.
Первые попытки оперативного лечения при переломах в области голеностопного сустава стали применяться в практике хирургов только в начале XX века, вместе с появлением рентгеновского метода исследования. Кеню в 1909г. впервые произвел сшивание межберцового диастаза. Белер (1944) высказывался в пользу оперативного лечения, но только в тех случаях, когда речь шла о лечении застарелых переломов лодыжек, выполняя, при этом, открытую остеотомию с последующей редрессацией. К тому же времени относятся и редкие сообщения о попытках оперативного вмешательства (Juvara, Bull, 1929; В.Д. Чаклин, 1935), которые не встретили поддержки в медицинских кругах. В пользу широких показаний к применению оперативного лечения при «свежих» переломох лодыжек высказывался Watson-Jones (1943). Он предлагал скреплять винтом обе берцовые кости при переломах типа Dupuytren, «чтобы предупредить повторные смещения» (Е.Н. Калиновская, 1952). По мере накопления «оперативного опыта», были сформулированы четкие показания к оперативному лечению: 1 - неудавшаяся попытка закрытой репозиции; 2 - в случаях вторичного смещения костных отломков; 3 - открытые переломы в области голеностопного сустава. Оперативное лечение, по мнению Н.В. Корнилова, Э.Г. Грязнухина (2006), позволяет точно сопоставить отломки и удержать их в правильном положении до сращения, что ведет к восстановлению функции сустава. Среди всех переломов дистального суставного отдела костей голени подавляющее большинство составляют пронационные переломы лодыжек. На их долю приходится свыше 90% всех сложных повреждений области голеностопного сустава. Панков И.О., Емелин А.Л. (2012) с помощью математической модели показали, что переломы наружной лодыжки при пронационных переломах дистального суставного отдела костей голени всегда сопровождаются повреждениями дистального межберцового синдесмоза, подвывихами или полными вывихами стопы кнаружи. В атласе А.Н. Шабанова и соавт. (1972) описаны следующие способы фиксации поврежденного ДМС при помощи погружных элементов и конструкций.
Способ М.И. Ситенко. В случаях нерепонированного межберцового диастаза делают разрез кожи спереди от наружной лодыжки на 2 —3 см выше суставной щели голеностопного сустава. Тупым путем проникают к метафизу большеберцовой кости спереди. Сверлом образуют канал в передне-заднем направлении, через который проводят полоску фасции, взятой из широкой фасции бедра. Полоску фасции обводят вокруг малоберцовой кости и в положении максимального сближения берцовых костей концы полоски фасции сшивают шелком.
Способ В.Д. Чаклина. Автор применяет костный, ауто- или гомотрансплантат, либо сочетает трансплантат с металлическим винтом с целью создания синостоза — костного сращения берцовых костей. Операцию производят следующим образом. Из разреза в области наружной лодыжки на уровне синдесмоза, после освежения места разрыва, делают канал в лодыжке по направлению снизу вверх и далее в метафизе болыпеберцовой кости не менее чем на 2/3 ее ширины. Диаметр канала должен быть таким, чтобы костный трансплантат плотно вошел в него. Несколько выше места введения трансплантата вводят металлический шуруп в таком же направлении. Рану зашивают послойно.
Способ Бурнса. При этом способе операции применяют круговой проволочный шов. Делают разрез кпереди от наружной лодыжки на уровне синдесмоза. Затем под мягкие ткани проводят вокруг обеих берцовых костей проволоку, концы которой скручивают. При этом кости сближаются и межберцовый диастаз ликвидируется.
Способ Смит, Кэмпбелл, Ватсон-Джонс, Сакари, Ванио, Мулис, Салнс. Для скрепления берцовых костей при их диастазе пользуются винтом. Отверстие для винта делают только в малоберцовой кости, а в губчатое вещество метафиза большеберцовой кости винт вводят при определенном усилии. Уровень введения должен быть не ниже 2 см линии голеностопного сустава с целью исключения дополнительной травматизации сочленения. При наличии диастаза между отломанной внутренней лодыжкой и большеберцовой костью лодыжку фиксируют к большеберцовой кости таким же винтом.
Методики остеосинтеза при лечении переломов лодыжек
При опросе больного выясняли жалобы, механизм, обстоятельства, время и место травмы, объм оказанной первой медицинской помощи. Во время осмотра обращали внимание на длину, ось и наличие деформации, и выраженность отка в области поврежденного сегмента. При пальпации выявляли боль, наличие подвижности и крепитации костных отломков, а также ограничение движения в суставах верхней конечности, наличие расстройства кровообращения и иннервации на периферии конечности. Исследовалось соматическое состояние больного.
Лабораторные и инструментальные методы. Как необходимым элементом в плане предоперационной подготовки и послеоперационного ведения всем пациентам проводилось исследования лабораторными и инструментальными методами. Они позволяли оценить состояние организма, выявить скрыто протекающие соматические заболевания, которые часто наблюдаются у травматологических больных старших возрастных групп. Лабораторные исследования проводили при помощи автоматического гематологического анализатора «Абакус – 380» (рег. № 2005/1414); анализатор мочи для лабораторной диагностики «Клинитек – 500» (рег. № 0959540, 2012); коагулометр «CLOT» (рег. № 10962), анализатор клинический биохимии «StatFax», выпуск 2004г. (рег. № 2004/1258 от 2004 по 2014 г). Электрокардиографию производили на приборах FX-2111, FCP-2155, FX-3010 с принадлежностями производства Япония (рег. № 7302348 от 16.05.2006) по стандартной методике. Для выполнения стандартных рентгенограмм использовали рентгеновский цифровой аппарат «МЕДИКС–Р– АМИКО по ТУ 9442–005–34597883–99, сертификат соответствии № 7289064.), томограф рентгеновский компьтерный ASTEON 4 (рег. № 1548203 от 2007 г.). Запись реовазограмм проводили при помощи компьютерного реографа «Валента» (Россия, С.-Петербур с шестиканальным самописцем регистрационный номер VE 92585, сертификат соответствия № 0437442 с шестиканальным самописцем). Неромиографию проводили на миографе «Нейромиан» производства «МЕДИКОМ-МТД» (г. Таганрог сертификат соответствия № 63232). Ультразвуковой метод исследования (УЗИ) сердца и сосудов проводилось по показаниям на диагностическом ультрозвуковом цифровом приборе DP – 9900 Plus (рег. № 7156330 от 2006 г).
Рентгенологический метод исследования. Рентгенография выполнялась в прямой и боковой проекциях. На прямой проекции выявлялась степень угловой деформации отломков, величина диастаза между фрагментами, направление линии перелома, ротационное смещение. Боковая проекция позволила уточнить величину смещения и пространственное расположение отломков кости и смещение стопы. Все исследования проводили в специальном кабинете, отвечающем требованиям ГОСТ при напряжении 48-50 Кв и фокусном расстоянии до изучаемого объекта 80 см, экспозиции – 12 mAs. При выполнении стандартных рентгенограмм использовали рентгеновский цифровой аппарат «МЕДИКС–Р–АМИКО по ТУ 9442–005–34597883–99, сертификат соответствии № 7289064.).
Рентгенологический контроль у больных проводили в предоперационном периоде, интраоперационно, вначале периода фиксации и ежемесячно, при возможности – через 3, 6 месяцев, и 1 год. В среднем, за год, каждому больному было сделано 11 рентгенограмм. Всего анализу подвергнуто 2450 рентгенограмм. 2.5.4. Оценка состояния макрогемодинамики стопы Реовазография бескровный, неинвазивный метод исследования регионарного кровообращения, основанный на регистрации колебаний электрического сопротивления живых тканей, обусловленных изменениями кровенаполнения их при каждой пульсовой волне (Малова М.Н., 1985). Реовазография позволяет оценить: - проходимость крупных (магистральных) артерий; - объемное пульсовое кровенаполнение исследуемого органа или сегмента; - тонус и эластичность артерий различного калибра; - состояние венозного кровотока; - определить уровень и распространенность окклюзии; - позволяет провести дифференциальную диагностику органических и функциональных изменений. Запись реовазограмм проводили при помощи компьютерного реографа «Валента» (Россия, С.-Петербур с шестиканальным самописцем регистрационный номер VE 92585, сертификат соответствия № 0437442 с шестиканальным самописцем, который обеспечивает регистрацию реовазограммы одновременно с двух смежных сегментов конечности, например «голень – стопа». Для регистрации реограммы использовали шесть электродов (по два линейных электрода параллельных друг другу на расстоянии не менее 1 см, при этом наружные электроды – токовые, внутренние - измерительные): первый крепился чуть ниже коленного сустава, второй располагался на уровне голеностопного сустава, третий электрод располагался на подошвенной поверхности у основания пальцев, электроды крепились на обе конечности симметрично. Кожные покровы обрабатывались 70 – 96% спиртом, затем накладывались прокладки, смоченные физиологическим раствором и электроды. Запись реовазограмм проводили в помещении при температуре воздуха 20 – 22С, в положении больного лежа на спине после адаптации к окружающей обстановке. Параллельно шла запись ЭКГ в трех стандартных отведениях.
Оценку реовазограмм проводили по следующим параметрам: - Реографический индекс (РИ) (отношение амплитуды систолической волны реограммы к величине калибровочного сигнала), который характеризует величину и скорость систолического притока крови в исследуемую область; - Средняя скорость (Vср, Ом/сек) - характеризует динамику регионарного кровотока в исследуемом сегменте; - Амплитудно-частотный показатель (АЧП, сек-1) (отношение реографического индекса к длительности сердечного цикла в секундах) характеризует величину объемного кровотока в исследуемой области в единицу времени; - Показатель Т (%) (отношение времени восходящей части реограммы к длительности всей волны в процентах) характеризует эластичность и тонус сосудов; - визуальные характеристики: регулярность (стабильность) кривой, форму и крутизну анакроты и катакроты, характер вершины, положение дикротического подъема и его выраженность, а также количество и выраженность дополнительных волн. Полученные данные подвергали компьютерной обработке с помощью прикладного программного комплекса «Нейрософт» и сравнивали в динамике и с возрастной нормой (Гланц С., 1999).
Исследование периферического кровообращения нижних конечностей проводили у 46 пациентов основной группы и 54 пациента группы сравнения (2 клиническая группа при использовании спицевой компановки АВФ), в возрасте от 18 до 68 лет на 2 - 3 сутки после выполнения оперативных вмешательств, через 3 – 4 недели с момента операции и перед снятием аппаратов чрескостной фиксации.
Анатомо-хирургическое обоснование метода остеосинтеза переломов лодыжек с помощью аппаратов внешней фиксации
Таким образом, анатомические особенности дистального отдела голени и стопы позволяют использовать чрескостные стержневые фиксаторы на ограниченных позициях (по циферблату часов) VIII уровня голени (дистального метафиза): Рекомендованные позиции: 2; 3; 8; 9;10 часов Допустимые позиции: 1; 11; 12 часов Запретные позиции: 5; 6; 7 часов Предложенное унифицирование метода обозначений направлений введения стержневых фиксаторов в кости стопы упрощает методику их введения, обеспечивая минимальный риск травматизации функционально важных мягкотканных образований стопы, что в последствии позволяет в ранние сроки выполнять приемы мануальной терапии.
Разработанные безопасные зоны и направления введения стержней позволяют обеспечить стабильную фиксацию костей стопы и избежать при этом повреждения важных анатомических структур, что подтверждается полученными данными анатомо-хирургического исследования и компьютерной томографии.
Учитывая вышеописанные данные, дистальная система аппарата и этапы операции при чрескостном остеосинтезе выглядела следующим образом.
С наружной поверхности пяточной кости вводят стержень, который фиксируют в полукольце аналогичного диаметра.
Диапазон перемещений этой опоры позволяет придать стопе любое положение – супинационное, пронационное, пяточное и эквинусное, в зависимости от вида смещения, с одновременным вытяжением по длине. Пяточная кость уподобляется втулке колеса. Это обеспечивает репозицию перелома и устранение имеющихся подвывихов стопы.
Соединяют подсистемы с помощью репозиционного устройства и проводят ручную репозицию с приданием стопе положения внутренней ротации и пронации. По достижении сопоставления отломков подсистемы фиксируют, а в дистальный отломок малоберцовой кости (наружной лодыжки) на уровне синдесмоза, под углом 20-30 к длинной оси голени, через оба кортикальных слоя малоберцовой кости, наружный кортикальный слой большеберцовой кости вводят чрескостный стержень (техническое решение на уровне патента РФ на полезную модель заявка на полезную модель №2013118377 от 19.04.2013 г). При этом, его резьбовая часть находится только в малоберцовой кости. После его фиксации к кольцу базовой опоры с помощью выносной приставки, возможно с демпферным устройством, проводится дозированная компрессия межберцового синдесмоза, как одномоментно, так и в послеоперационном периоде.
В случае перелома внутренней лодыжки, после прокол-разреза кожи 5 мм и формирования отверстия в апикальной е части 2-3-мм вводят конический трехгранный стержень которым, при необходимости, повторяют репозицию и путем вкручивания, фиксируют в метафизе большеберцовой кости.
В послеоперационном периоде щадящий режим продолжается до исчезновения болей, обычно 2-3 дня. Далее возможен свободный режим вне стационара с возрастающей дозированной осевой нагрузкой на нижнюю конечность в течение месяца. Подсистему со стопы демонтируют через 1-1,5 месяца. Начинается период восстановления движений в голеностопном суставе. После 2 – 2,5 месяца с момента операции проводят клинико-рентгенологическую пробу. При отсутствии патологической подвижности в зоне перелома, после премедикации, аппарат внешней фиксации демонтируют в условиях перевязочного кабинета с соблюдением правил асептики. Глава 5. Анализ исходов лечения больных с переломами лодыжек методом чрескостного остеосинтеза с использованием оригинальной компоновки аппарата внешней фиксации стержневого типа
Для объективной оценки результатов лечения по разработанной и биомеханически обоснованной с анатомически подтвержденными местами проведения чрескостных элементов, методики стержневого чрескостного остеосинтеза сложных переломов лодыжек, мы провели сравнительный анализ ближайших и отдаленных исходов лечения среди пациентов которые лечились с применением стержневых аппаратов (80 больных), 80 - методом чрескостной фиксации с использованием спицевых аппаратов (II группа), а 60 пострадавших с переломами лодыжек лечились методом погружного остеосинтеза (III группа).
Анатомо-функциональные результаты лечения сложных переломов лодыжек разными методами
Ближайшие и отдаленные анатомо-функциональные результаты лечения нами были изучены в сроки от 6 месяцев до 3 лет у 60 больных основной группы, 72 больных прооперированных с помощью спицевых аппаратов и 46 больных с помощью погружных конструкций. Ближайшие результаты лечения (в сроки от 6 месяцев до 1 года) в трех группах были проанализированы у основной части пациентов - 96%.
С целью выполнения анализа результатов лечения за основу мы принимали упрощенную систему оценки Э.Р. Маттиса – И.А. Любошица – И.Л. Шварцберга, которую специалисты достаточно широко применяют для оценки анатомо-функциональных результатов лечения больных ортопедо травматологического профиля. При изучении результатов мы использовали следующие критерии: объем движений в коленном суставе, объем движений в голеностопном суставе, наличие деформации или укорочения голени, рентгенологические признаки консолидации перелома, болевой синдром в покое и при физической нагрузке, отсутствие или наличие мышечных атрофий, неврологических или сосудистых расстройств, гнойных осложнений, восстановление трудоспособности пациентов. Каждый из этих показателей оценивали в баллах «4», «3», «2». Данная система представлена в табл. 20.
Оценка изменения кровоснабжения конечности прооперированных больных методом реофазографии
Одной из самых частных патологий в практике врача травматолога являются повреждения лодыжек, составляя до 20 % повреждений опорно – двигательного аппарата. Голеностопный сустав относится к сложным блоковидным суставам (З.А. Ткешелашвили, 1975г.) и имеет ряд анатомо-физиологических особенностей (В.Н. Гурьев, 1971г.), при которых сочленяющиеся кости условно принимают за кольцо, состоящее из трех костей (большеберцовой, малоберцовой и таранной) и соединяющих их связок (Дж. Морган, П. Вулвекамп, 2005 г).
По мере накопления «оперативного опыта», были сформулированы четкие показания к оперативному лечению: 1 - неудавшаяся попытка закрытой репозиции; 2 - в случаях вторичного смещения костных отломков; 3 - открытые переломы в области голеностопного сустава. Все оперативные методы подразделены на группы, в зависимости от места повреждения и представляют собой погружные (с фиксацией малоберцовой кости винтом, пластиной, интрамедуллярным стержнем или спицей; дополнительно фиксируется межберцовый синдесмоз одним, двумя винтами, спицами, стяжками со сшиванием поврежденных связок с использованием или без костно-мышечного аутотрансплантата; отломки внутренней лодыжки, переднего и заднего края большеберцовой кости фиксируются спицей, винтом или скобой с термомеханической памятью формы), в том числе с применением современных биологически инертных материалов и конструкций (FiberWire материал), которые обладают малой металломкость и минимально разрушают кость.
Несмотря на успех погружного остеосинтеза при переломах в области голеностопного сустава, сочетающихся с повреждением ДМС, отмечают его отрицательные стороны: 1 - травмирование мягких тканей в области перелома; 2 - опасность инфекеционных осложнений; 3 - несостоятельность фиксатора, вторичное смещение костных отломков; 4 - псевдоартрозы.
Отдельно стоит в группе внеочаговый чрескостный остеносинтез. Именно на базе спицевых аппаратов в 1972 году Г. А. Илизаровым и соавт. был опубликован способ репозиции и фиксации берцовых костей при повреждении ДМС с помощью спиц с упорной площадкой, проведенной через берцовые кости. И по мнению ряда авторов (Н.О Каллаев и соавт., 2004; И.О. Панков, А.Л. Емелин, 2007) аппараты внешней фиксации превосходят по эффективности погружной остеосинтез с использованием традиционных фиксаторов. В зарубежной литературе в качестве внеочагового фиксатора описана практика применения стержневого аппарата Hoffman (Lawyer, Lubbers, 1980; Karlstrom, Olerud, 1983).
Подчеркивая положительные стороны и высокую эффективность аппаратов, И.И, Хижко, 1986, Е.Г. Локшина и соавт., 1982, В.Ф. Трубников и соавт., 1983; А.А. Корж и соавт., 1990, С.С. Ткаченко, В.М- Гайдуков, 1986; А.С. Чикунов, 1991, О. В. Оганесян и соавт., 2003, В.Н. Пастернак соавт., 2004 указывают на осложнения в результате применения данного метода в 13,6-21,3% в виде нагноение мягких тканей в области проведения спиц и остеомиелит в 2,7-6,4% случаев, кровотечение из раневых каналов вокруг спиц в 3,5-4 % случаев, а так же возникновение поздних осложнений: развитие контрактур, связанных с «прошиванием» сухожилий и мышц в околосуставных областях, неправильная адаптация отломков при внутрисуставных переломах, требующей больших практических навыков врача. В связи с этим, считаем перспективным решение вопроса об улучшении результатов лечения больных с повреждением ДМС методом управляемой внеочаговой, малотравматичной фиксации и репозиции.
Исследование основано на экспериментальном обосновании преимуществ предлагаемой стержневой чрескостной фиксации сложных лодыжечных переломов с последующим клиническим подтверждением на анализе лечения 220 пациентов в возрасте от 18 до 72 лет (средний возраст 54±0,56). 80 больных лечились с применением стержневых аппаратов, 80 - методом чрескостной фиксации с использованием спицевых аппаратов, а 60 пострадавших с переломами лодыжек лечились методом погружного остеосинтеза.
Экспериментальное исследование основано на проведении исследования стабильности чрескостной фиксации отломков в аппарате Илизарова при использовании разных видах чрескостных фиксаторов путем математического моделирования и определения оптимальных анатомо-топографических мест для их введения.
На первом этапе проводилось трехмерное моделирование дистального отдела большеберцовой кости и трех систем внешней фиксации: спицевая, спице-стержневая и стержневая. При моделировании учитывалась реалистичная геометрия кости, а также все элементы конструкции фиксаторов производителя.
Для определения максимально допустимой силы, необходимой, чтобы удержать отломок в фиксированном положении, важно оценить напряжения, возникающие при этом в костной ткани давлением на нее упорами на спицах и резьбовым соединением в стержнях. Площадь поверхности контакта упора на спице с костью может быть вычислена как площадь поверхности кольца. При использовании стержня, имеющего с костью резьбовое соединение, напряжения, возникающие в костной ткани, ниже, чем при использовании спицы с упором. Это достигается за счет большей площади контакта резьбы стержня с костным фрагментом, что создает меньшее напряжение в кости. Результаты вычислений показали, что при наличии двух витков резьбы стержня напряжения, возникающие в кости при использовании спицы больше, чем при использовании стержня в 1.16 раза. Если же стержень будет закручен в кость на 7 витков резьбы, то в таком случае напряжения в месте контакта будут меньше в 5.8 раз, чем при использовании спицы.
На втором этапе поводился сравнительный анализ прогибов, возникающих в рассмотренных системах фиксации при приложении осевой нагрузки на кость, а также оценивались напряжения, возникающие в кости при действии осевой растягивающей нагрузки на стержневой и спицевой фиксаторы. Использовались схемы расчета прогибов балок, основанные на гипотезе Бернулли (Беляев Н.М., 1976). При этом деформации спиц определяли по стандартной методике, изложенной В.И. Шевцовым и соавт. (1995). Результаты расчетов показали, что при действии одинаковых сил прогибы двухспицевой конструкции в 1,43 раза больше, чем прогибы спице-стержневой, которые, в свою очередь, в 1,75 раза больше прогибов двухстержневой конструкции. При этом прогиб стержневой конструкции в 2,49 раза меньше прогиба спицевой конструкции.
На основании проведенных расчетов предложено два варианта стержневых фиксаторов (патент РФ № 130831), которые имеют 5-7 витков резьбы для фиксации в одном из отломков и конусовидную заостреннйю форму для фиксации в метафизарной части большеберцовой кости, с помощью которых возможна проведение репозиции отломков и поддерживающая, в том числе и динамическая компрессия, как между отломками кости, так и в межберцовом синдесмозе.
После математического моделирования и анализа систем аппарата внешней фиксации, с целью снижения количества осложнений, характерных методу чрескостного остеосинтеза, проведено анатомо-хирургическое обоснование мест введения стержневых фиксаторов. В результате исследования Пироговских срезов и магнитно-резонансных компьютерных томограмм на уровне дистального отдела голени и стопы, установлены запретные позиции и рекомендуемые места введения консольных фиксаторов (стержней). Для унифицирования метода обозначения направлений введения стержней в кости голени и стопы мы использовали метод «Эсперанто» для введения чрескостных фиксаторов, разработанный А.П. Барабашом и Л.Н. Соломиным (1997).
![Хирургическое лечение пациентов с переломами ключицы аппаратами внешней финсации стержневого типа [Электронный ресурс]](/i/i/4247/211877.png "Хирургическое лечение пациентов с переломами ключицы аппаратами внешней финсации стержневого типа [Электронный ресурс] Ромакина Наталья Александровна")
