Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы пластики покровных тканей кисти и предплечья (обзор литературы) 13
1.1. Статистика частоты и исходов травм кисти, сопровождающихся дефектами покровных тканей 13
1.2. Исторический обзор развития методов кожной пластики 14
1.3. Современные возможности пластической хирургии 17
1.4. Классификация способов замещения дефектов покровных тканей... 21
1.5. Способы замещения дефектов на кисти и предплечье 26
1.5.1 Местная кожная пластика 26
1.5.2 Дистантные методы пластики 28
1.5.3 Замещение дефектов кисти и предплечья комплексами тканей с осевым типом кровоснабжения 30
1.5.4 Островковые лоскуты предплечья 33
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 38
2.1. Общая характеристика клинического материала 38
2.2. Методы обследования 52
2.2.1. Клинический метод 52
2.2.2. Лабораторный метод 62
2.2.3. Ультразвуковой метод 62
2.2.4. Рентенологический метод 62
2.2.5. Микробиологический метод 63
2.2.6. Фотографический метод 64
2.2.7. Статистический метод 64
ГЛАВА 3. Результаты замещения мягкотканых дефектов кисти и предплечья островковыми лоскутами из бассейна лучевой артерии 65
3.1. Классический кожно-фасциальный островковый лучевой лоскут на дистальной сосудистой ножке 65
3.2. Лучевой островковый преформированный лоскут на лучевом сосудистом пучке 91
3.3. Островковый кожно-фасциальный лучевой лоскут предплечья без включения в его состав лучевой артерии 97
ГЛАВА 4. Результаты пластики островковыми лоскутами из бассейна задней межкостной артерии 106
4.1. Характеристика комплекса тканей 106
4.2. Техника операции 111
4.3. Анализ использования заднего лоскута предплечья 113
ГЛАВА 5. Результаты применения островковых лоскутов из бассейна локтевой артерии 136
5.1. Характеристика комплекса тканей 136
5.2. Техника операции 138
5.3. Анализ применения островкового локтевого лоскута 140
ГЛАВА 6. Альтернативные способы замещения дефектов покровных тканей кисти и предплечья 150
6.1. Свободные кровоснабжаемые комплексы тканей 150
6.1.1. Свободный кожно-фасциальный лучевой лоскут предплечья .. 151
6.1.2. Свободный кожно-фасциальный латеральный лоскут плеча... 165
6.1.3. Свободный передне-латеральный лоскут бедра 176
6.2. Осевой паховый лоскут на временной питающей ножке 184
ГЛАВА 7. Сравнительная оценка использования островковых лоскутов предплечья и альтернативных методов замещения мягкотканных дефектов кисти и предплечья 198
7.1. Оценка ближайших результатов лечения 198
7.2. Анализ отдаленных результатов лечения 202
Заключение 212
Выводы 232
Практические рекомендации 234
Список литературы 237
- Исторический обзор развития методов кожной пластики
- Классический кожно-фасциальный островковый лучевой лоскут на дистальной сосудистой ножке
- Характеристика комплекса тканей
- Свободный кожно-фасциальный лучевой лоскут предплечья
Введение к работе
По данным статистики показатель травматизма в 2002 году в среднем по стране составил 88 на 1000 взрослого населения, и отмечена тенденция к ежегодному росту этого показателя. [Губочкин Н.Г., Шаповалов В.М., 2000; Андреева Т.М. с соавт., 2002] В структуре травм повреждения кисти составляют 30% [Усольцева Е.В., Машкара К.И., 1986; Кузьменко В.В., 1990]. Основными их причинами являются воздействия механических сил (86%), при этом открытые повреждения встречаются в 71% — 75% случаев. Около 10% -15% повреждений кисти относятся к категории тяжелой и крайне тяжелой степени [Дейкало В.П., 2003; Родоманова Л.А., 2005].
Пострадавшие с повреждениями кисти занимают второе место (от 6% до 13,5%) в структуре первично освидетельствованных в МСЭК и первое — среди освидетельствованных повторно (28%) [Дейкало В.П., 2003; Корнилов Н.В.с соавт., 2004]. При определении экономического ущерба установлено, что повреждения кисти ежегодно наносят народному хозяйству страны значительные материальные потери — около 540 000 рублей на каждые 10 тыс. населения [Дейкало В.П., 2003].
Большую роль в возникновении инвалидности играют дефекты оказания медицинской помощи пострадавшим, и в частности, тактические ошибки отмеченные в 21,6% случаев и ошибки оперативного лечения, выявленные у 12% больных [Корнилов Н.В. с соавт., 2004]. Применительно к больным с обширными дефектами тканей кисти самой распространенной ошибкой по-прежнему остается использование свободной кожной пластики не по показаниям. Так по данным Дейкало В.П. [2003], этот вид кожной пластики используется в 72% случаев, а неудачные исходы после его применения бывают у 30% больных.
Давно доказано и сегодня ни у кого не вызывает сомнений то, что для замещения глубоких дефектов тканей необходимо использовать кровоснаб-
жаемые трансплантаты [Кирпатовский И.Д., Смирнова О.Д., 1978; Белоусов А.Е., Ткаченко С.С., 1988; Боровиков A.M., 1991; Никитин Г.Д., Линник С.А., 1994; Шведовченко И.В. с соавт., 2002, 2007; Егоров Ю.С. с соавт., 2005; Самодай В.Г., Лакатош К.О., 2005; Safak Т., Akyurek М., 2000; Taylor G.I., 2003]. В арсенале у хирургов большой выбор пластических операций: это давно известные и широко используемые ранее классические методы — перемещение местных тканей, итальянская пластика, пластика мигрирующим или острым стеблем, карманная пластика (как разновидность итальянской), и более современные методики — свободная и несвободная пересадка лоскутов с осевым типом кровоснабжения.
Известно, что микрохирургические методики имеют ряд неоспоримых преимуществ, но они более трудоемки, сложны и требуют специального оснащения и подготовленных специалистов [Бунятян Д.А., Светлов В.А., 1985; Уваров Б.С., с соавт., 1985; Белоусов А.Е., 1998; Губочкин Н.Г., Шаповалов В.М., 2000; Федотов Е.Ю., 2004]. В настоящее время описано более 100 лоскутов с осевым кровоснабжением, однако большинство хирургов используют в своей практике не более 3 — 4 из них. Понятно, что каждое повреждение имеет свои особенности, и следовательно, требования реципиентных зон весьма разнообразны и не могут быть полностью удовлетворены с помощью 3—4 трансплантатов [Боровиков А. М., 1991; Белоусов А.Е., 1998; Пшенис-нов К.П., с соавт., 1998; Родоманова Л.А., 2005; Шведовченко И.В. с соавт., 2005, 2007; Godina М., 1986; Buncke H.J., 1995; Akyurek М., Safar Т., 2002; Lida Y. et al., 2002; Wei F.C. et al., 2002; Selvaggi G. et al., 2006; Avery C, 2007]. Поэтому результат операции часто не удовлетворяет ни врача, ни больного.
В настоящее время отмечена тенденция преимущественного использования островковых лоскутов в качестве пластического материала, и это объяснимо. Эти вмешательства менее трудоемки и рискованны, так как при их пересадке не требуется наложение сосудистых анастомозов. Однако ослож-
нения и неудачи при их использовании встречаются довольно часто и показания к применению каждого из них имеют общий характер, без учета окончательного функционального и эстетического результата при конкретной локализации дефекта мягких тканей кисти и предплечья. Все вышесказанное и послужило основанием для планирования настоящего исследования.
Цель исследования: разработать и оценить в клинике систему хирургического лечения пациентов с обширными и глубокими дефектами мягких тканей дистальных отделов верхней конечности, основанную на пластике островковыми кожно-фасциальными лоскутами предплечья, направленную на улучшение функциональных результатов и сокращение сроков лечения этой категории больных.
Задачи исследования:
Провести сравнительный анализ результатов замещения мягкотка-ных дефектов кисти и предплечья с использованием различных способов пластики лоскутами с осевым типом кровоснабжения: свободной пересадки, несвободной пластики на постоянной сосудистой ножке и перемещения на временной питающей ножке.
Определить показания и противопоказания к применению каждого из трех перечисленных способов пластики в зависимости от локализации дефекта мягких тканей, его размеров, а также возраста и пола пациента.
Изучить возможности и уточнить показания к клиническому использованию островковых кожно-фасциальных лоскутов предплечья, формируемых на лучевом, локтевом и заднем межкостном осевых сосудистых пучках.
Разработать и апробировать в клинике новые реконструктивные операции с применением указанных островковых лоскутов предплечья у пациентов с обширными и глубокими дефектами мягких тканей дистальных отделов верхней конечности.
Выявить возможные ошибки и осложнения при пластике островко-выми лоскутами предплечья, выделенными в бассейнах лучевой, локтевой и задней межкостной артерии, наметить пути их предупреждения.
Предложить и внедрить в клиническую практику оригинальные методики лечения недостаточности венозного оттока после несвободной пересадки осевых кожно-фасциальных лоскутов предплечья на постоянной дис-тальной сосудистой ножке.
Научная новизна.
Разработана и успешно внедрена в клиническую практику система хирургического лечения пациентов с обширными и глубокими дефектами тканей дистальных отделов верхней конечности, основанная на использовании кожно-фасциальных лоскутов с осевым типом кровоснабжения. Выработаны и проверены в клинике алгоритмы выбора оптимального вида оперативного лечения этой категории больных в зависимости от состояния поврежденного сегмента, локализации и размеров раневого дефекта.
Предложен новый способ пластики ладонной поверхности кисти с использованием «преформированного» кожно-фасциального лоскута, выделяемого на осевом лучевом сосудистом пучке, позволяющий улучшить функциональный и эстетический результаты реконструктивной операции.
Разработана и апробирована в клинике оригинальная методика замещения дефектов покровных тканей кисти и предплечья с использованием кожно-фасциального лоскута, формируемого в бассейне лучевой артерии без выделения лучевого сосудистого пучка.
Усовершенствована методика пластики циркулярных мягкотканых дефектов трехфаланговых пальцев кисти.
Предложен и внедрен в клиническую практику оригинальный способ восстановления адекватного венозного оттока после пересадки остров-кового заднего лоскута предплечья на дистальной сосудистой ножке.
Мировая новизна двух новых способов, предложенных и апробированных в ходе диссертационного исследования, подтверждена патентами РФ:
Способ восстановления венозного оттока при использовании ротированного на дистальнои сосудистой ножке тыльного лоскута предплечья (№2222263 от 27.01.04).
Способ пластики мягкотканных дефектов ладонной поверхности кисти с использованием «преформированного» кожно-фасциального лоскута (№2275171 от 27.04.06).
Практическая значимость.
Разработанная система хирургического лечения пациентов с обширными и глубокими дефектами тканей дистальных отделов верхней конечности облегчает выбор оптимальной реконструктивной операции, позволяет улучшить функциональных результаты и сократить сроки лечения больных с обширными и глубокими дефектами мягких тканей кисти и предплечья.
Восстановление кожного покрова ладони при его утрате с использованием предложенного преформированного комплекса тканей позволяет получить лучшие функциональные и эстетические результаты по сравнению с другими способами реконструкции, избежать повторных корригирующих вмешательств и, следовательно, сократить сроки лечения больных.
Предложенная и апробированная в клинике методика замещения дефектов покровных тканей кисти и предплечья с использованием кожно-фасциального лоскута, формируемого в бассейне лучевой артерии без выделения лучевого сосудистого пучка, расширяет возможности реконструкции кисти в сложных случаях повреждения ладонных артериальных дуг и одного из магистральных сосудистых пучков предплечья.
Разработанный способ пластики циркулярных мягкотканых дефектов трехфаланговых пальцев кисти, сочетающий использование перекрестной пластики и островкового лучевого лоскута предплечья, позволяет сохра-
нить длину поврежденного пальца, восстановить адекватный кожный покров на его рабочей поверхности, исключить необходимость корригирующих операций, сохранить функцию кисти и приемлемый внешний вид.
5. Предложенный способ восстановления венозного оттока после пересадки островкового заднего лоскута предплечья на дистальной сосудистой ножке позволяет существенно снизить риск неудач при выполнении этой сложной реконструктивной операции. Кроме того, прием, используемый в этой методике, может быть применен при пластике лучевым и локтевым ост-ровковыми лоскутами предплечья.
Основные положения, выносимые на защиту.
При выборе оптимального способа пластики лоскутами с осевым типом кровоснабжения с целью замещения обишрных и глубоких дефектов мягких тканей кисти и предплечья следует учитывать, прежде всего, размеры раневых дефектов. При площади дефекта менее 100 см показана несвободная пластика одним из островковых лоскутов предплечья, в случаях наличия дефекта площадью от 100 см до 150 см — свободная пересадка комплекса тканей, а при больших размерах раны — перемещение осевого лоскута на временной питающей ножке.
Использование островковых лоскутов предплечья в качестве пластического материала для замещения дефектов мягких тканей дистальных отделов верхней конечности позволяет успешно решать самые сложные реконструктивные задачи, добиваться высоких функциональных результатов и существенно сокращать сроки пребывания больных в стационаре.
Островковый кожно-фасциальный лоскут, выделенный на лучевом сосудистом пучке, может успешно применяться для решения большинства реконструктивных задач на кисти и предплечье: при замещении дефектов мягких тканей любой локализации, при повреждении одной из магистральных артерий предплечья или ладонных артериальных дуг, а также служить
основой для создания преформированного комплекса тканей с заданными свойствами. Локтевой и задний островковые лоскуты предплечья целесообразно применять при наличии специальных показаний.
4. Основной причиной неудач при пересадке островковых лоскутов предплечья на дистальной сосудистой ножке является недостаточность венозного оттока. Наиболее часто она развивается при использовании заднего лоскута предплечья. Эффективной профилактической мерой этого осложнения является предложенный метод шунтирования сосудистой ножки лоскута. При использовании лучевого и локтевого лоскутов предплечья для предупреждения недостаточности венозного оттока целесообразно включение в состав их питающей сосудистой ножки дополнительной подкожной вены.
Реализация работы.
Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделения №16 — хирургии кисти с микрохирургической техникой ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена Росмедтехнологий».
Они используются при обучении клинических ординаторов, аспирантов, и врачей, проходящих усовершенствование по программам дополнительного образования в ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена Росмедтехнологий» и на кафеджре травматологии и ортопедии с курсом вертебрологии СПб МАЛО.
По теме диссертации опубликованы 30 печатных работ, получены два патента РФ на изобретения.
Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования доложены на: Научно-практической конференции к 30-летию клиники хирургии кисти «Современные проблемы лечения повреждений и заболеваний верхней конечности», Москва, апрель 1998 г.; IV конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участи-
ем, Ярославль, июнь 2003 г.; II конференции молодых ученых, посвященной 60-летию образования АМН, СПб, ВМедА им. Кирова, октябрь 2004 г.; Международном конгрессе «Человек и его здоровье», СПб, ноябрь 2004 г.; Межрегиональной конференции, посвященной 70-летию кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ВГМА и 30-летию научно-практического общества травматологов-ортопедов Воронежа и Воронежской области, Воронеж, декабрь 2004 г.; Научно-практической конференции «Пластическая и реконструктивная микрохирургия в травматологии и ортопедии», СПб, октябрь 2005 г.; I съезде общества кистевых хирургов России, Ярославль, апрель 2006 г.; VIII съезде травматологов и ортопедов России, Самара, июнь 2006 г.
Объем и структура диссертации. Материалы диссертации представлены на 265 страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 53 рисунка и 39 таблиц. Список литературы включает 277 источников, из них 138 отечественных и 139 иностранных авторов.
Исторический обзор развития методов кожной пластики
Повреждения кисти и предплечья по частоте, сложности лечения, материальным затратам и причинам инвалидности занимают одно из первых мест среди травм опорно-двигательного аппарата. По данным одних авторов они составляют 26% - 30% [Гришин И.Г. с соавт., 1991; Азолов В.В. с соавт., 1992 Губочкин Н.Г., Шаповалов В.М., 2000; Андреева Т.М. с соавт., 2002;], а по другим от 20% до 70% [Кош Р., 1966; Журавлев СМ., Мурадов A.M., Соловей А.К., 1986]. На открытые повреждения приходится 75% [Усолъцева Е.В., Машкара К.И., 1986]. Удельный вес повреждений кисти среди всех производственных травм колеблется от 39% до 56%, а доля среди инвалидности составляет 12,5% - 23% [Волкова A.M., 1973; Розовская Т.П.с соавт., 1981; Дейкало В.П., 2003; Родоманова Л.А., 2005]. Глубокие ожоги кисти занимают одно из первых мест среди обожженных как по частоте (10,4 — 63% от ожогов различной локализации) [Войналович О.Д., 1974; Декало В.П., 1990; Юденич В.В., 1994; Stallings J.O.,et al., 1982], так и по тяжести их последствий [Решетов И.А., Гришкевич В.М.,1981; Арьев Т.Я., 1983; Булай П.И., 1990; Азолов В.В., Пономарев Н.А., 1992; Матеев М.А., Шалтакова ГЛ., 2007].
Нарушение функции кисти в результате травмы или ожогов часто является причиной длительной и стойкой утраты трудоспособности, причем от 20% до 40% пострадавших впоследствии становятся инвалидами [Войналович О.Д., 1974; Розовская Т.П., с соавт., 1981; Андрусон М.В., с соавт., 1982; Арьев Т.Я., 1983; Журавлев СМ., с соавт., 1986; Азолов В.В.,с соавт., 1990; Булай П.И., с соавт., 1990; Декало В.П., 1990; Азолов В.В., Пономарев Н.А., 1992]. Причинами этого являются ошибки, допущенные при лечении больных, особенно при первичной хирургической обработке ран. Чаще всего такими ошибками являются недостаточная радикальность хирургической обработки, обусловленная стремлением хирурга к первичному ушиванию раны и приводящая к развитию острого воспаления с возникновением последующих серьезных осложнений, а также неверный выбор способа пластического замещения первичного дефекта. Все это приводит к необходимости выполнения повторных реконструктивных операций. Повреждения кисти, сопровождающиеся утратой покровных тканей и требующие выполнения пластической операции, составляют 1,5%-4% при ограниченной травме и 30%-50% при обширных повреждениях [Усольцева Е.В., Машкара К.И., 1986; Кузь-менкоВ.В., 1990].
Наибольшие трудности для лечения представляют обширные дефекты покровных тканей, сочетающиеся с повреждением костей, суставов, сухожилий, нервов, отрывами пальцев и частей кисти [Холевич Я., 1971; Брянцева Л.Н., с соавт., 1976; Скопинов В.П., 1985; Азолов В.В., с соавт., 1990; Кузь-менко В.В., 1990; Никитин Г.Д., Линник С.А., 1994; Белоусов А.Е., 1998].
На наш взгляд, большое количество осложнений и серьезность последствий таких повреждений кисти обусловлено не только тяжестью травмы, но и отсутствием четкого алгоритма действий, так как стандартов оказания помощи таким пострадавшим на сегодняшний день нет. Попытки выполнения пластических операций относятся к началу I века нашей эры. Наиболее распространенными операциями в то время были пластика носа, век и ушной раковины тканями лица и верхней конечности. Сведения об этом получены из древних индийских энциклопедий, а затем изложены в трудах крупнейшего врача древнего Рима Celsus в I веке н. э.
В Европейских странах пластическая хирургия начала развиваться в XVI веке. Первые описания таких операций связаны с именами итальянских хирургов Fioravanti и J. Tagliacozzi. Бурное развитие в Западной Европе кожная пластика получила в ХГХ веке. К первой половине ХГХ века относятся работы Ларрея, Дельпеша, Лисфранка и Дюпюитрена во Франции, Грефе, Диффенбаха и Лангенбека в Германии [Alglave Р., 1927; Babcock W.,1943].
Во второй половине ХГХ века на основании работ И.Земмельвейса, Л.Пастера, а затем Н.И.Пирогова, Дж.Листера и их последователей хирурги не только получили научные представления о природе инфекционных осложнений, но и разработали методы борьбы с ними. В сочетании с развитием способов общего и местного обезболивания, а также анатомии и гистологии тканей это создало объективную основу для широкого внедрения методов пластической хирургии в клиническую практику. В 1865 году в Киеве вышло руководство Ю.Шимановского «Операцій на поверхности человъческаго тъла», которое считается уникальным по богатству представленных в нем пластических операций, многие из которых до настоящего времени не потеряли своего значения.
В 1872 году J.-L. Reverdin (Швейцария) впервые выполнил пересадку маленьких кусочков верхних слоев ауто- или собственной кожи. В последующем эта методика была модифицирована и широко внедрена в клинике доктора Tiersch в Германии. В России впервые этот метод применил в 1890 году доктор Фомин из отделения Домбровского Петропавловской больницы в Петербурге [цит. по Вайнштейн В.Г., 1938].
Метод кожной пластики с использованием полнослойного коленого трансплантата впервые был применен Oilier в 1893 году, дальнейшее развитие получил в работах Krause F., а в нашей стране изучением возможностей такого вида кожной пластики занимался В.Г.Вайнштейн [1938]. Изобретение дерматома [Padgett Е., 1930] привело к решению значительной части проблем, связанных с закрытием обширных раневых поверхностей, и оказало огромное влияние на лечение пострадавших с термическими поражениями. Кожная пластика образовала отдельное направление в пластической хирургии.
Вершиной пластической хирургии покровных тканей в этот период стало широкое использование так называемого стебельчатого мигрирующего лоскута, разработанного независимо друг от друга В.П.Филатовым и Н. Gillies в 1917 году. Это позволило сделать первый значительный шаг к решению проблемы закрытия обширных глубоких дефектов тканей.
Большую роль в развитии пластической хирургии сыграло проведение I Международного конгресса пластических хирургов в Париже в 1933 году и основание в Бельгии в 1934 году первого международного журнала по пластической хирургии («Revue de Chirurgie Plastique»). В 1946 г. вышел первый номер журнала американского общества пластических хирургов «Plastic and reconstructive surgery» и было основано Американское общество хирургии кисти.
Описанные ранее Ю. Шимановским способы закрытия дефектов с использованием местных тканей путем их перемещения получили свое развитие в работах А.А.Лимебрга, который в 1946 году опубликовал монографию «Математические основы местной пластики на поверхности человеческого тела», и в 1963 году руководство для врачей «Планирование местнопласти-ческих операций», в которых он с математической точностью описал возможности замещения различных дефектов тканей.
Классический кожно-фасциальный островковый лучевой лоскут на дистальной сосудистой ножке
Первыми предложили использовать предплечье для формирования сложных кожных лоскутов на питающей сосудистой ножке китайские исследователи Yang Guofan, Chen Baoqui и Gao Yuzhi [цит. по Пинчук В.Д., 1989]. В 1978 году они на основании анатомических исследований обосновали возможность формирования комплексов тканей на лучевом сосудистом пучке, а затем в 1981 году W. Stock с соавторами использовали лучевой лоскут при несвободной пересадке на дистальной сосудистой ножке [Biemer Е., Stock W., 1983].
Альтернативой лучевому лоскуту стали в последующем кожно-фасциальные трансплантаты из бассейна локтевой и задней межкостной артерии предплечья, предложенные соответственно M.J.Lovie в 1984 году и E.A.ZancoIli, C.Angrigiani в 1986 году [цит. по Пинчук В.Д., 1989]. Вопрос о необходимости восстановления магистрального сосудистого пучка после использования лучевой или локтевой артерии предплечья в качестве сосудистой ножки дискутируется до сих пор. В литературе имеется множество ссылок на развитие ишемических нарушений как в раннем послеоперационном периоде [Jones В.М., O Brien С J., 1985], так и в отдаленные сроки, после использования магистрального сосуда в качестве сосудистой ножки лоскута [Higgins J.P, et al., 2001; Lida Y., et al., 2002; Heller F., et al., 2004].
В подавляющем большинстве публикаций факты нарушения кровоснабжения дистальных отделов верхней конечности опровергаются на основании большого количества клинических наблюдений [Кумсиашвили Д.Б., 1988; Олекас Ю., с соавт., 1989; ПинчукВ.Д., 1989; Белоусов А.Е., 1998; Ка-рим-Заде Г., с соавт., 1998; Родоманова Л.А., 2005; Шведовченко И.В. с соавт., 2005, 2007; Muhlbauer W., et al., 1982; Song R.Y., et al., 1982; Dent A.A., Fatah M.F., 1985; Godina M., 1986; Braun R.M., et al., 1995; Buncke H.J., 1995; Akyurek M., Safar Т., 2002; Lida Y. et al., 2002; Wei F.C. et al., 2002; Selvaggi G. et al., 2006; Avery C, 2007]. До недавнего времени основным условием возможности заимствования лоскута с предплечья, основанного на магистральном сосуде, то есть локтевой или лучевой артерии, является целостность обоих сосудов и наличие замкнутой системы ладонных дуг [Кумсиашвили Д.Б., 1988; Олекас Ю., с соавт., 1989; Song R.Y., et al., 1982]. Однако топографо-анатомические исследования, проведенные различными авторами, выявили дополнительную возможность применения этих трансплантатов. В частности доказано, что существующая сеть анастомозов в области кистевого сустава между локтевой и лучевой артерией позволяет выполнять транспозицию лучевого или локтевого лоскута на дистальном основании, представляющем собой широкую фасциальную ножку, выделенную до уровня дистальной части предплечья. Точка ротации приэтом расположена на 5 см проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости. [Парвиз Б.Ф.М., 2005; Song Y.G., et al., 1984; Zhong S., et al., 1985; Theuvenet W.J., et al., 1986; Inoue Y., Taylor G.I., 1996; Jeng S.-F., Wei F.-C., 1998; Yii N.W., Niranjan N.S., 1999; Taylor G.I., 2003; Lin J.Y, et al., 2006; Orgill D.P., 2006]. Кроме того, описана возможность выкраивания кожно-фасциального лоскута в бассейне лучевой артерии без включения в состав трансплантата магистрального сосуда [Jeng S.-F., Wei F.-C, 1998]. Эта методика основана на том, что существующее фасциальное сплетение, расположенное продольно по оси сосудистого пучка обеспечивает кровоснабжение трансплантата при условии соблюдения некоторых правил: сохранения зоны сосудистых анастомозов на уровне запястья и включение в состав ножки широкой полоски фасции. В доступной литературе нами найдены единичные наблюдения описывающие этот метод. По нашему мнению, эта методика заслуживает особого внимания и дальнейших исследований возможности ее использования.
Особенностью пересадки островковых лоскутов на дистальной сосудистой ножке является возникновение венозной недостаточности, развивающейся непосредственно после выделения лоскутов [Пинчук В.Д., с соавт., 1988; ПинчукВ.Д., Белоусов А.Е., 1988; Вихриев Б.С., с соавт., 1991; Grotting J.C., Vasconez L.O., 1986; Torii S., et al., 1987]. В части случаев эта венозная недостаточность прогрессирует и приводит к частичной или полной гибели трансплантата [Белоусов А.Е., с соавт., 1985; Пинчук В.Д., 1989; Белоусов А.Е., 1998]. Для предупреждения этих тяжелых последствий предложены следующие меры: во-первых, выделение дополнительной вены с проксимальной стороны лоскута и анастомозирование ее с реципиентной веной при нарастании признаков недостаточности венозного оттока во время операции во-вторых, включение в состав ножки лоскута дополнительно подкожной вены [Biemer Е., Stock W., 1983]. Однако до сих пор процент осложнений остается достаточно высоким и проблема далека от полного разрешения.
В последнее время все большее значение придают проблемам, возникающим в донорских областях после заимствования комплекса тканей [Colen S.R., et al., 1986; Richardson D., et ah, 1997; Kolker A.R., et al., 2000; Molski M., Stranczyk J., 2000; Samis A J.W., Davidson J.S.D., 2000; Sidebottom A J.,et al., 2000; Winslow C.P., et al., 2000; Avery СМ., et al., 2001; Berge S.J., et al., 2001; Lauer G., et al., 2001; Akyurek M., Safar Т., 2002; Sinha V.K., et al., 2002; Wei F.C, et al., 2002; Moazzam A., Gordon D.J., 2003; Hsich C.H, et al., 2004; Selvaggi G., et al., 2006]. Среди всех осложнений, встречающихся при использовании сложных лоскутов человеческого тела, в 5,2% они связаны с нарушениями разного характера, возникающими в донорской зоне. [Harii К., 1983; Inglefleld C.J., Kolhe P.S., 1994; Wei F.C, et al., 2002; Orgill D.P., 2006], и эта проблема требует дальнейшего изучения.
В последнее десятилетие были опубликованы работы, посвященные методу префабрикации - способу предварительной подготовки различных тканей для получения лоскутов, обладающих свойствами, необходимыми для реконструкции реципиентной зоны с использованием определенных хирургических приёмов [Кованов В.В., Аникина Т.И., 1965; Воропай В.Ф., 1976; Белоусов А.Е. с соавт., 1987; Гончаренко И.В., 1987; Кочиш А.Ю., 1988; Белоусов А.Е., Пинчук В.Д., 1990; Белоусов А.Е., Кочиш А.Ю., 1990; Датиашвили P.O. с соавт., 1991; Белоусов А.Е. 1998; Лосев И.И., 1998; Ми-ланов Н.О. с соавт., 1994, 1997, 1998, 1999; Сачков А.В., 1999; Склянчук Е.Д., 2000; Старцева О.И., 2002; Аксюк Е.Ф., 2007, Kimura N. et al., 2001; Ко C.Y., Shaw W.W., 1995; Wolff K.D.et al., 1996, 1997].
Появление этого метода было обусловлено стремлением пластических хирургов к расширению возможностей тканевой аутотрансплантации с целью улучшения косметических и функциональных результатов лечения.
Характеристика комплекса тканей
У пациентов с последствиями травм кисти и предплечья (вторичные дефекты) нами использованы островковые комплексы тканей из бассейна лучевой артерии в 23% (п=37) от общего количества наблюдений (п—161).
В большинстве случаев операцию выполняли под высокой проводниковой анестезией. Средняя продолжительность оперативного вмешательства составила 139,5±4,9 мин (2,3±0,1 часа). Основной этап операции мы выполняли под жгутом, поэтому кровопотеря была незначительной, и ни в одном случае не возникло показаний для переливания донорской крови.
У большинства больных (81,1%, п=30) данный комплекс тканей использован по общеизвестной методике, имеющей свои преимущества и недостатки.
Преимущества островкового лоскута из бассейна лучевой артерии: 1) лоскут может быть поднят под проводниковой анестезией и под жгутом, что в целом уменьшает кровопотерю и снижает риск оперативного вмешательства; 2) сосудистая анатомия постоянна; 3) сосудистая ножка длинная и большого диаметра; 4) редкое возникновение атеросклероза лучевой артерии у пожилых пациентов; 5) кожа на предплечье тонкая, пластичная и с малым количеством волос.
Недостатки: 1) имеется заметная деформация в донорской области предплечья, что особенно нежелательно у женщин; 2) в качестве сосудистой ножки лоскута используется магистральная артерия предплечья; 3) донорский дефект при использовании трансплантата шириной более 4 см необходимо укрывать кожным трансплантатом, приживление которого зависит от расположения донорской зоны (в проксимальном отделе предплечья приживление кожного трансплантата лучше, чем в дистальном, так как дном раны являются мышцы).
Преформированный лучевой комплекс тканей и лучевой кожно-фасциальный лоскут предплечья без включения в его состав лучевой артерии применен нами в 18,9% (п=8) случаев.
По нашему мнению, использование преформированного лучевого комплекса тканей для восстановления кожи ладонной поверхности кисти при лечении последствий травмы, является оптимальным. Это обусловлено преимуществами комплекса тканей. Он тонкий, лишен слоя подкожной жировой клетчатки и волос. Использование преформированного лоскута позволяет не только воссоздать ладонную поверхность кисти, но и минимизировать ущерб донорской области. Недостатком методики следует признать наличие двух этапов и невозможность использования при первичных дефектах.
Лучевой лоскут предплечья без включения в его состав лучевой артерии может быть применен по ограниченным показаниям, прежде всего в случаях локализации дефекта на тыльной поверхности кисти проксимальнее пястно-фаланговых суставов и предплечье, причем размеры трансплантата не долж-ны превышать 84 см [Jeng S.-F., Wei F.-C, 1998].
Преимущество островкового кожно-фасциального лучевого лоскута без включения в его состав лучевой артерии заключаются в том, что не нарушается целостность магистрального сосудистого пучка, так как лучевая артерия не входит в состав лоскута в виде сосудистой ножки. Кровоснабжение его обеспечивается кожными перфорантными сосудами дистальной части лучевой артерии посредством продольно расположенного фасциального сосудистого сплетения.
К недостаткам можно отнести следующее: 1) использование комплекса тканей не возможно в ситуации, когда угол ротации составляет 160-180; 2) необходимость обязательного включения в состав лоскута головной вены предплечья; 3) требуется дополнительная кожная пластика простым кожным трансплантатом для укрытия фасциальной части лоскута.
Островковым кожно-фасциальным лоскутом из бассейна лучевой артерии можно заместить дефекты покровных тканей кисти и дистальной трети предплечья при любой их локализации, если размер их не превышает 360 см (средняя площадь волярной поверхности предплечья) и сохранены обе магистральные артерии.
При повреждении локтевой артерии возможна пересадка кожно-фасциального лоскута из бассейна лучевой артерии на фасциальном основании без включения в состав трансплантата магистрального сосуда. При этом размеры комплекса тканей ограничены. Для обеспечения гарантированного сохранения жизнеспособности лоскута длина его должна быть в соотношении 3:1 по отношению к ширине фасциального основания. То есть, если ширина фасциальной ножки 4 см, то длина выкраиваемого трансплантата не должна превышать 12 см. Кроме того, с увеличением угла поворота ножки растет риск осложнений, поэтому, на наш взгляд, допустимым может быть разворот на 150, что ограничивает зону применения такого лоскута в пределах 1-го -2-го лучей по тылу кисти, областью запястья и нижней трети предплечья. Ладонная поверхность кисти обладает специфическими особенностями как реципиентная зона, поэтому для замещения дефектов в этой области лучшие результаты достигаются при использовании предварительно подготовленного кожно-фасциального лучевого лоскута. Применение такой методики позволяет избежать корригирующих вмешательств на ладони и уменьшить ущерб, наносимый донорской области.
Свободный кожно-фасциальный лучевой лоскут предплечья
Исключительные возможности предплечья как донорской области для формирования островковых лоскутов различного размера, рассмотренные в предыдущих главах, позволяют нам говорить о приоритете данного вида пластики при дефектах кисти и предплечья. Однако существуют ситуации, когда возможности использования островковых лоскутов предплечья недостаточны или нецелесообразны с позиций дальнейшей реконструкции.
Это позволило нам в рамках данной работы объединить в группу альтернативных методики, при которых применялись свободные кровоснаб-жаемые комплексы тканей и осевые лоскуты на временной питающей ножке для замещения глубоких дефектов покровных тканей кисти и предплечья.
Отличительной особенностью свободного кровоснабжаемого комплекса тканей является то, что после его выделения пересекают сосудистую ножку, полностью отделяя его от донорской зоны, и переносят в реципиентную область, где восстанавливают кровоснабжение в пересаженных тканях путем микрохирургического шва сосудов лоскута и реципиентной конечности. Как правило, требуется анастомоз трех сосудов — артерии и двух вен. Наличие сосудистого этапа операции удлиняет продолжительность оперативного вмешательства и увеличивает риск ранних осложнений. Известно, что технические погрешности при наложении сосудистого шва приводят к тромбозу на уровне анастомоза. Среднее время возникновения осложнения 30 минут. Поэтому требуется временной интервал не менее получаса до окончательного ушивания раны, чтобы интраоперационно проверить качество наложения сосудистого шва. При нарастающем ухудшении кровоснабжения тканей лоскута необходимо выполнить реанастомоз сосудов. По данным многих отечественных и зарубежных авторов ранние послеоперационные сосудистые осложнения после пересадки свободных лоскутов возникают в 30% случаев [Кирпатовский И. Д., Смирнова Э. Д., 1978; Боровиков А. М., 1991; Белоусов А.Е., 1998; Godina М., 1986; O Brien В.Мс, 1990; Buncke H.J., 1995; Serafin D., 1996]. Поэтому необходимым условием успеха операции является динамическое наблюдение за состоянием кровоснабжения лоскута весь период времени, за который происходит эндотелизация сосудов на уровне анастомоза. Этот временной интервал по данным разных авторов варьирует от 5 до 10 суток [Назарова Н.З., 1993; Белоусов А.Е., 1998; Goldwyn R.M., et al., 1963; Strauch В., Murray D.E., 1967; Fujino Т., et al., 1972; O Brien B.M., Shanmugan M., 1973]. По нашим данным сосудистые осложнения возникают чаще всего (в 90% случаев) в первые сутки после операции. Наличие признаков тромбоза артерии или вен является показанием к ревизионному оперативному вмешательству, которое необходимо проводить как можно раньше, до возникновения необратимых изменений в тканях лоскута.
При лечении больных с дефектом тканей на кисти или предплечье нами чаще всего применялись три свободных трансплантата: кожно-фасциальный лучевой лоскут, кожно-фасциальный латеральный лоскут плеча и кожно-фасциальный переднелатеральный лоскут бедра. С использованием этих свободных трансплантатов было прооперировано 55 больных.
Впервые лучевой лоскут был описан Yang Guofan и соавт. в 1978г. (цит.по: Reid С, Moss А., 1983). Свободная его пересадка выполнена P.Mahaffey и соавт. (1985), I. Nielsen, J. Kill (1985).
Преимущества и недостатки свободного лучевого кожно-фасциального лоскута аналогичны островковому лоскуту из бассейна лучевой артерии. Анатомия этой области предплечья и техника выделения трансплантата были подробно описаны в главе 3. Однако существует ряд отличий: 1) донорской является здоровая конечность, таким образом, необходимо выполнять блокаду плечевого сплетения на обеих руках или использовать эндотрахиальный наркоз; 2) лоскут выделяют в проксимальном направлении, перевязывая лучевой сосудистый пучок в дистальной части предплечья; 3) выкраивают трансплантат в нижней или средней трети предплечья в зависимости от необходимой длины сосудистой ножки, которую выделяют до места отхожде-ния ее от плечевой артерии; 4) приживление простого кожного трансплантата в донорской зоне бывает неполным, так как условия приживления хуже (в дистальной части предплечья трансплантат укрывает сухожилия сгибателей, поэтому при выделении лоскута необходимо оставлять на них перитенон); 5) в лоскуте после пересадки восстанавливается кровоток в обычном направлении, а не ретроградный, что является преимуществом в плане возможных проблем венозного возврата; 6) лучевая артерия на обоих концах лоскута большого диаметра и пригодна для анастомозирования, поэтому сосудистую ножку трансплантата можно использовать для замещения дефекта магистральной артерии поврежденного сегмента при транзитном ее подключении.
Свободный лучевой лоскут на лучевом сосудистом пучке использован нами у 29 пациентов с глубокими мягкоткаными дефектами кисти и предплечья, в 10 наблюдениях мы замещали первичный дефект и в 19 случаях вторичный.
![Диагностика и тактика лечения больных с повреждением срединного и локтевого нервов на уровне предплечья и кисти [Электронный ресурс]](/i/i/4491/195159.png "Диагностика и тактика лечения больных с повреждением срединного и локтевого нервов на уровне предплечья и кисти [Электронный ресурс] Панов Дмитрий Евгеньевич")