Введение к работе
Актуальность исследования
Повреждения и заболевания мягких тканей кисти и предплечья представляют собой одну из важнейших проблем травматологии и ортопедии. Патологические процессы в этих анатомических областях вносят весомый вклад в структуру травм ОДА, и даже при незначительных клинических проявлениях могут привести к утрате трудоспособности, ограничению бытовой активности пациента, развитию социальной недостаточности и снижению качества жизни [Дейкало, 2007; Новиков А.В., Щедрина М.А 2007; Sobanco J.F., 2007; Schofield M., 2007; Tsubota S., Oikawa A., et al., 2008].
Оказание помощи больным с мягкотканой патологией кисти и предплечья до сих пор несовершенно. Распространенное в практической медицине заблуждение о простоте распознавания травм и заболеваний этой анатомической области порождает недооценку необходимости тщательного и всестороннего обследования пациентов с выявлением индивидуальных особенностей патологии, как в процессе диагностики, так и периоде восстановительного лечения. В результате ошибки диагностики при травмах и заболеваниях кисти и предплечья составляют от 28 до 69,9% (при многокомпонентной патологии до 94,4 %), а при их последствиях - 44,91% в структуре причин стойкой и временной утраты трудоспособности [Волкова А.М., 1998; Гришин, Кодин А. В. с соавт., 1999; Буковская, 2005; Воротников А.А., Вардосандзе, и др., 2006; Новиков А.В. с соавт., 2006; Дейкало, 2007; Страфун С.С., Курiний I.М., с соавт., 2007; Y.G. So et al., 1990; Sobanko J.F., 2007].
Неверно поставленный диагноз становится причиной неадекватной тактики лечения и несвоевременного оказания специализированной медицинской помощи, а отсутствие информации о состоянии заинтересованных анатомических структур в послеоперационном периоде приводит к неадекватной восстановленной терапии. Следствием этого являются осложнения (до 60,7%), неудовлетворительные исходы (от 9,8 до 70,14%) и высокая инвалидизация (от 12,5 до 31,3%), сопровождающая травмы и заболевания кисти и предплечья во всем мире [Голубев В.Г., Новиков А.В. с соавт., 2006; Науменко Л.Ю., Мамельев А.А. с соавт., 2006; Оноприенко Г.А., Царев В.Н. с соавт., 2006; Дейкало, 2007; Новиков А.В., 2007; Grechenig W, Clement HG, 2002].
В настоящее время использование современных методов лучевой диагностики (ЛД) - ультрасонографии (УСГ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) - внесло принципиальные изменения в исследование мягких тканей конечностей [Зубарев А.В., 2005; Л.Д.Линденбратен, 2006; Зубарев А.Р., Неменова Н.А. 2006; Васильев, Буковская, 2008; Еськин, 2009; Lee J.C. Healy J.C. 2005; Berguist Т.Н., 2006; Bianchi-S; Martinoli-C et al, 2007]. Однако возможности ЛД при повреждениях и заболеваниях кисти и предплечья изучены недостаточно. Патоморфологические особенности этой области с характерными для них многокомпонентными повреждениями, требующими исследования тканей, отличных по своим физическим и биологическим характеристикам, делают необходимым создание специальных алгоритмов диагностики. Роль УСГ и МРТ в изучении патологии сухожилий и нервов кисти и предплечья в полной мере не определена. На практике единственным методом ЛД для исследования инородных тел (ИТ) и мягкотканых новообразований (МТН) кисти и предплечья является рентгенография (РГ). Не изучены вопросы использования методов ЛД в периоде восстановительного лечения, не установлены критерии УСГ по отношению к многочисленным анатомическим и патологическим структурам кисти и предплечья. Предлагаемые алгоритмы диагностики в большинстве своем не адаптированы к этой анатомической области, отягощены заведомо неинформативными в конкретной клинической ситуации или дублирующими друг друга методами. Оценка информативности УСГ и МРТ рассматривается преимущественно с точки зрения возможности подтверждения или опровержения клинического диагноза без учета важной для клинициста информации об индивидуальных особенностях патологического процесса.
Вышеизложенное определило актуальность изучения возможностей ЛД в соответствии с современными требованиями и разработки новых методик и оптимальных алгоритмов исследования на всех этапах диагностики и лечения при повреждениях и заболеваниях кисти и предплечья.
Цель работы: создание системы комплексной диагностики основных форм повреждений и заболеваний мягких тканей кисти и предплечья с целью распознавания индивидуальных особенностей патологического процесса на всех этапах лечения.
Для решения поставленной цели определены следующие задачи:
-
Разработать систему создания и выполнения алгоритма диагностики с использованием современных методов ЛД при патологии мягких тканей кисти и предплечья.
-
Дать сравнительную оценку возможностям УСГ и МРТ в исследовании сухожилий и нервов кисти и предплечья в норме и патологии.
-
Дать сравнительную оценку диагностическим возможностям УСГ и МРТ в исследовании основных форм доброкачественных МТН кисти и предплечья.
-
Выполнить сравнительный анализ диагностических возможностей УСГ и РГ при ИТ мягких тканей кисти и предплечья.
-
Разработать методику УСГ, позволяющую определять индивидуальные особенности патологического процесса при повреждениях и заболеваниях сухожилий и нервов, ИТ и доброкачественных МТН кисти и предплечья.
-
Разработать методику УСГ наблюдения за процессом восстановления анатомических структур кисти и предплечья с целью коррекции реабилитационных мероприятий, раннего выявления осложнений и ошибок лечения.
-
Разработать алгоритмы комплексной диагностики (включающие неинвазивные методы ЛД), позволяющие обеспечить своевременное и точное распознавание основных форм патологии мягких тканей кисти и предплечья.
Научная новизна исследования
Впервые представлено обобщающее исследование возможностей комплексной ЛД у больных с основными формами повреждений и заболеваний мягких тканей кисти и предплечья. Впервые разработана система создания и выполнения алгоритма диагностики мягкотканой патологии кисти и предплечья. Впервые предложена методика количественной оценки возможностей методов диагностики с помощью ранжирования.
Впервые представлена методика УСГ определения размеров дефекта нервного ствола при его повреждении [Патент на изобретение по заявке № 2005141393]. Впервые представлена методика УСГ определения срока заключительного этапа оперативного лечения (методом дозированного вытяжения) при последствиях повреждений нервов [Патент на изобретение по заявке № 2005141392]. Представлена методика УСГ наблюдения процесса регенерации сухожилий сгибателей и разгибателей в послеоперационном периоде [Патент на изобретение № 2188599 по заявке № 2001105837]. Впервые представлены возможности УСГ в раннем выявлении послеоперационных осложнений и ошибок лечения.
Уточнена и дополнена сонографическая семиотика патологии мягких тканей кисти и предплечья. Впервые определены показания и противопоказания к УСГ и МРТ при повреждениях и заболеваниях сухожилий и нервов ИТ и доброкачественных МТН кисти и предплечья, учитывающие индивидуальные особенности патологии.
В соответствии с полученными результатами впервые разработаны алгоритмы комплексной диагностики основных форм повреждений и заболеваний мягких тканей кисти и предплечья, адаптированные к анатомофизиологическим и патоморфологическим особенностям исследуемой области.
Практическая значимость
Для практического здравоохранения предложены алгоритмы комплексной диагностики повреждений и заболеваний сухожилий и нервов, ИТ и МТН кисти и предплечья, позволяющие при максимальном сокращении количества методов ЛД и исключении инвазивных методов исследования обеспечить своевременную и точную диагностику, установить сопутствующую патологию, а также дать индивидуальную характеристику патологического процесса, что может быть использовано для выбора метода лечения и предоперационного планирования.
УСГ определена ведущим методом ЛД при патологии сухожилий и нервов, ИТ и МТН кисти и предплечья. Даны методические рекомендации УСГ исследования мягкотканых структур кисти и предплечья как в периоде диагностики, так и в периоде восстановительного лечения с целью наблюдения за процессом восстановления анатомических структур, коррекции реабилитационных мероприятий, раннего выявления послеоперационных осложнений и ошибок лечения.
Положения, выносимые на защиту
-
Использование неинвазивных методов ЛД (УСГ, МРТ и РГ) при повреждениях и заболеваниях мягких тканей кисти и предплечья позволяет обеспечить своевременную и точную диагностику, определить индивидуальные особенности патологического процесса.
-
Алгоритмы комплексной диагностики патологии мягких тканей кисти и предплечья, должны учитывать как физико-технические характеристики методов ЛД (РГ, МРТ, УСГ), так и анатомофизиологические и патоморфологические особенности исследуемой области.
-
УСГ является ведущим методом в системе диагностики и определении индивидуальных особенностей патологического процесса при повреждениях и заболеваниях сухожилий и нервов, а также ИТ и доброкачественных МТН кисти и предплечья.
-
УСГ является эффективным методом изучения процесса регенерации сухожилий и восстановления нервов, а также исследования мягких тканей кисти и предплечья в послеоперационном периоде с целью раннего выявления осложнений и ошибок лечения.
Внедрение результатов исследования
В настоящее время материалы исследования внедрены в практическую работу 1 травматологического отделения Московской Городской клинической больницы № 4 Департамента здравоохранения города Москвы; отделения микрохирургии и травмы кисти и отделения ультразвуковой диагностики ФБГУ ЦНИИТО им. Н.Н.Приорова Минздравсоцразвития России, травматологического отделения ФГУ КБ им. Семашко (РЖД) (Москва); сети медицинских центров «Бэст-клиник» (Москва). Основные положения научного исследования используются в процессе обучения студентов 4-5 курсов, клинических ординаторов, аспирантов и слушателей ФПК на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ РНИМУ им. Н.И. Пирогова и ФПК ГОУИПК ФМБА России.
Апробация работы
Основные научные положения диссертации доложены и обсуждены на:
Городской научно-практической конференции «Современные методы лечения повреждений кисти и их последствий», Москва, Научно-исследовательский институт им. Н.В.Склифосовского, 2002 г.;
4-ом конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием, Ярославль, 2003г.;
364 заседании общества травматологов-ортопедов г. Смоленска и Смоленской области, Смоленск, 2003 г.;
38-ой научно-практической межрегиональной конференции врачей «Профилактика - основа современного здравоохранения»; Ульяновск, 2003г.
Юбилейной научно-практической конференции «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей» Москва, 2003 г.;
V научно-практической конференции «Современные тенденции комплексной диагностики и лечения заболеваний скелетно-мышечной системы», Москва, 2004 г.;
9th Congress of the International Federation of Societies for Surgery of the Hand. Budapest, Hungary, 2004, (2 выступления);
II юбилейной научно-практической международной конференции «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний кисти», Москва, 2005 г.;
научно-практической конференции с международным участием «Заболевания опорно-двигательной системы (новое в диагностике, лечении и реабилитации)», Москва, 2005г;
VI научно-практической конференции «Передовые технологии диагностики и лечения в травматологии, ортопедии и спортивной медицине», Москва, 2006 г.;
заседании кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ Белорусского государственного медицинского университета, Минск, 2006 г.;
I съезде общества кистевых хирургов России, Ярославль, 2006 г.;
ХIII съезде травматологов-ортопедов России. Самара, 2006 г.;
Сongresului vi al ortopezilor traumatologilor din republica Moldova, Chisinau, Moldova, 2006;
Друга регiональна оргазацiйно-методична конференцiя «Проблемнi питання лiикування захворювань та пошкоджень кистi в сучасних умовах». Днiпропетровськ, Украiна, 2007 р.;
10th Triennial Congress of the International Federation of Societies for Surgery of the Hand (IFSSH). Sydney, Australia, 2007;
науково-практична конференцiя з мiжнародною участю «Лiкування травм верхньоi кiнцiвки та iх наслiдкiв» Киiв, Украiна, 2007 р.;
I Международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности» Москва, 2007 г.;
науково-практична конференцiя з мiжнародною участю «Медико-соцiальна експертиза i реабiлiтацiя хворих внаслiдок травм i захворувань опорно-рухового аппарату» Днiпропетровськ, Украiна, 2008 р.;
7th Congress of Asian Pacific Federation of Societies for Surgery of the Hand. Hong Kong, China, 2008;
II Всероссийском съезде кистевых хирургов. Санкт-Петербург, 2008 г.
Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной юбилею кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ «Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей» Москва, 2008 г.;
Городской научно-практической конференции «Повреждения кисти и их последствия: современный подход к лечению», Москва, Научно-исследовательский институт им. Н.В.Склифосовского, 2009 г.;
III Всероссийском съезде кистевых хирургов и 2-ом Международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности. Москва. 2010 г.;
11th Triennial Congress of the International Federation of Societies for Surgery of the Hand. Seoul, Korea. 31 October ~ 4 November 2010.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 91 научная работа.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 388 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 371 отечественных и 543 иностранных источников. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 125 рисунками.
![Диагностика и тактика лечения больных с повреждением срединного и локтевого нервов на уровне предплечья и кисти [Электронный ресурс]](/i/i/4491/195159.png "Диагностика и тактика лечения больных с повреждением срединного и локтевого нервов на уровне предплечья и кисти [Электронный ресурс] Панов Дмитрий Евгеньевич")
