Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современное состояние проблемы лечения больных с открытой травмой кисти (обзор литературы) 19
1.1. Статистика повреждений кисти и обоснование организации специализированных отделений 20
1.2. Классификации повреждений кисти и понятие тяжёлой травмы кисти 25
1.3. Обоснование оптимального способа остеосинтеза при открытых переломах костей кисти 31
1.4. Проблема очерёдности этапов операции, стабильности и управляемости остеосинтеза при реплантациях кисти и пальцев 40
1.5. Проблемы хирургического лечения глубоких ранений предплечья. Значение чрескостной фиксации и дозированного изменения вынужденного положения кистевого сустава для репарации сосудисто-нервных пучков и сухожилий 42
1.6. Эпидемиология, механизмы и тактика лечения повреждений кисти электрическими механизмами 46
1.7. Роль чрескостной фиксации в проблеме лечения дефектов покровных тканей кисти 48
ГЛАВА II. Методы исследования и клинико-статистическая характеристика больных 54
2.1. Методы исследования 54
2.1.1. Клиническое исследования больных 55
2.1.2. Рентгенологическое исследования больных 56
2.1.3. Физиологические методы исследования больных 57
2.1.4. Статистическая обработка результатов 59
2.1.5. Гистологический метод 59
2.1.6. Микробиологический метод 60
2.1.7. Фотографический метод з
2.2. Клинико-статистическая характеристика больных 63
2.2.1. Клинико-статистическая характеристика группы пациентов с открытыми переломами костей кисти 70
2.2.2. Пациенты с полными и неполными отчленениями сегментов кисти 77
2.2.3. Клинико-статистическая характеристика группы пациентов с глубокими ранениями мягких тканей нижней трети предплечья 80
ГЛАВА III. Тактика предоперационного ведения и основные принципы лечения больных с открытой травмой кисти и мягких тканей дистальной трети предплечья с использованием управляемого чрескостного остеосинтеза 85
3.1. Предоперационная подготовка больного 86
3.2. Обезболивание 86
3.3. Этапность и особенности выполнения первичной восстановительной операции 88
3.4. Принципы работы и особенности мини аппарата Илизарова при переломах костей кисти 92
3.4.1. Устранение смещения по ширине в сагиттальной плоскости 94
3.4.2. Устранение смещения по ширине во фронтальной плоскости 95
3.4.3. Устранение углового смещения в сагиттальной плоскости 95
3.4.4. Изменение углового смещения во фронтальной плоскости 96
3.4.5. Устранение ротационного смещения 97
ЗА.б.Особенности остеосинтеза при лечении больных с открытыми переломами костей кисти
ГЛАВА IV. Методики лечения больных с открытой травмой кисти и мягких тканей предплечья с применением управляемого чрескостного остеосинтеза 100
4.1. Методики остеосинтеза мини аппаратом Илизарова при различных открытых переломах костей кисти, в том числе сочетающиеся с
дефектами костной ткани 100
4.1.1. Остеосинтез мини аппаратом Илизарова при открытых
переломах дистальных фаланг пальцев кисти 101
4.1.2. Остеосинтез мини аппаратом Илизарова при переломах на
уровне диафизов средних и проксимальных фаланг пальцев
кисти 103
4.1.3. Остеосинтез мини аппаратом Илизарова при переломах на уровне проксимальных и пястно-фаланговых суставов пальцев кисти (первичный артродез суставов пальцев) 105
4.1.4. Остеосинтез мини аппаратом Илизарова при оскольчатых внутрисуставных переломах костей кисти 108
4.1.5. Остеосинтез мини аппаратом Илизарова при переломах на уровне диафизов пястных костей кисти 110
4.1.6. Способ остеосинтеза трубчатых костей кисти при открытом косо-продольном переломе 112
4.1.7. Остеосинтез мини аппаратом Илизарова при множественных переломах костей кисти 113
4.1.8. Остеосинтез мини аппаратом Илизарова при переломах костей кисти с наличием первичного дефекта костной ткани 116
Особенности восстановления покровных тканей кисти в условиях чрескостного остеосинтеза по Илизарову 119
4.2.1. Способ возмещения глубокого дефекта мягких тканей ладонной поверхности пальца 119
4.2.2. Способ замещения дефектов покровных тканей трехфаланговых пальцев кисти 124
4.2.3. Способ лечения больных с обширной отслойкой кожи, сочетающейся с открытыми переломами костей кисти 126
4.2.4. Способ возмещения полуциркулярного дефекта мягких тканей ладонной поверхности I пальца в сочетании с переломом и дефектом костной ткани 130
Реплантация сегментов кисти 134
4.3.1.Показания и противопоказания к реплантациям пальцев 134
4.3.2. Предоперационная подготовка 135
4.3.3. Методика реплантации 135
Лечение пациентов с глубокими ранениями запястья и нижней трети предплечья с применением наружной чрескостной фиксации и восстановительной микрохирургии 140
4.4.1. I этап операции. Первичная хирургическая обработка 141
4.4.2. 11 этап операции. Идентификация концов поврежденных сухожилий и сосудисто-нервных пучков и их прошивание 141
4.4.3. III этап операции. Наложение аппарата Илизарова на предплечье и кисть 143
4.4.4. IVэтап операции. Шов сухожилий и мышц сгибателей пальцев
и кисти 144
4.4.5. V этап операции. Микрохирургический этап. Восстановление сосудисто-нервных пучков 145
4.4. б. VI этап операции. Восстановление покровных тканей. Конец операции 148
ГЛАВА V. Ведение больных в послеоперационном периоде, выявленные осложнения, меры по их предупреждению и купированию 154
5.1. Общее ведение больных в послеоперационном периоде 154
5.1.1. Особенности послеоперационного ведения больных с открытыми переломами костей кисти 159
5.1.2. Особенности послеоперационного ухода после микрохирургических операций 163
5.1.3. Особенности послеоперационного периода припечений пациентов с травмой мягких тканей нижней трети предплечья типа «спагетти» 165
5.2. Ошибки, осложнения и меры по их профилактике и
купированию 166
5.2.1. Некроз тканей, в том числе и аутотрансплантатов 168
5.2.2. Аллергический дерматит 171
5.2.3. Вторичные смещения 172
5.2.4. Отсутствие консолидации 173
5.2.5. Формирование грубых рубцов, контрактур суставов пальцев 175
5.2.6. Воспаление мягких тканей вокруг спиц и мягких тканей ран 175
5.2.7. Ранние и поздние осложнения реплантации 177
ГЛАВА VI. Результаты лечения больных с открытой травмой кисти и мягких тканей дистальной трети предплечья , 182
6.1. Отдаленные результаты лечения больных с открытыми переломами костей кисти 187
6.2. Результаты лечения пациентов с полными и неполными отчленениями сегментов кисти 195
6.3. Результаты лечения пациентов с повреждениями мягких тканей в нижней трети предплечья 199
ГЛАВА VII. Анализ особенностей повреждений и течения восстановительных процессов у пострадавших с открытыми травмами кисти 206
7.1. Динамика кровоснабжения поврежденных пальцев кисти в процессе гипербарической оксигенации после остеосинтеза мини фиксатором Илизарова 206
7.2. Динамика парциального давления газов и микроциркуляции в коже несвободных кожно-фасциальных лоскутов с осевым кровоснабжением после их транспозиции 212
7.3. Динамика биоэлектрической активности мышц у пациентов с глубокими ранениями запястья и нижней трети предплечья в процессе восстановительного лечения 214
7.4. Динамика микробиологических показателей при открытых повреждений кисти и мягких тканей нижней трети предплечья 220
7.5. Рентгенологические особенности разрушения костной ткани кисти при различных видах повреждений и сравнительный анализ течения репаративных процессов 222
7.6. Гистопатологические особенности повреждений костей и мягких тканей при воздействии циркулярной пилой и фрезерным станком 228
Заключение 242
Выводы 263
Практические рекомендации 265
Список сокращенных слов 268
Список литературы
- Проблема очерёдности этапов операции, стабильности и управляемости остеосинтеза при реплантациях кисти и пальцев
- Статистическая обработка результатов
- Устранение углового смещения в сагиттальной плоскости
- Остеосинтез мини аппаратом Илизарова при переломах на уровне диафизов пястных костей кисти
Введение к работе
Актуальность проблемы обусловлена высоким уровнем травматизма кисти. По данным В.П. Дейкало (2003), он достигает 28-30% от всех травм. Среди производственных травм доля открытой травмы кисти достигает 30-40%, а в некоторых производствах – до 60% (М.С. Богомолов, 2000; З.Ф. Нельзина, Т.Н. Чудакова, 1994) и является наиболее частой причиной ампутаций. По данным В.П. Дейкало (1991), непроизводственные повреждения кисти составляют 60,9-76,1% от числа всех травм и являются причиной временной утраты трудоспособности в 46-48,7% случаев.
Кроме обширных дефектов покровных тканей в 55,1-85,5% случаев травмы кисти сопровождаются размозжением мягких тканей, нарушением целостности сосудов, нервов, сухожилий, костей; в 8,2% случаев – инфицированием (Л.М. Афанасьев, А.В. Козлов, О.А. Якушин, 1998; М.С. Богомолов, В.М.Седов, 2003; Г.Д. Карим-заде, 2002).
Частота повреждений кисти и пальцев не имеет тенденции к снижению, несмотря на улучшение условий труда и совершенствование средств техники безопасности. Основные причины тяжелой травмы кисти связаны с нарушением техники безопасности на производстве во время работы на движущихся, вращающихся и режущих механизмах. При этом сведения об особенностях переломов костей и патоморфологических изменениях мягких тканей, повреждённых в таких условиях, в доступной литературе отсутствуют, однако они важны для определения тактики оперативного лечения, обоснования сроков стационарного и амбулаторного лечения, определения трудового прогноза.
Открытые травмы нередко осложняются гнойным воспалительным процессом (флегмона, остеомиелит), образованием дерматогенных и десмогенных контрактур, ведущих к снижению функции кисти. Протезирование, несмотря на большие успехи, при полной утрате пальцев не дает желаемых результатов. Высокий процент осложнений и неудовлетворительных исходов лечения заставляет анализировать их причины и искать новые подходы.
Другой сложной задачей является лечение больных с полным и неполным отчленением кисти и пальцев. Новые возможности в реабилитации пострадавших появились при сочетанном использовании микрохирургии и чрескостного остеосинтеза, т.к. не последнее место по важности для приживления имеет способ фиксации костных фрагментов.
Для остеосинтеза костей кисти с успехом используют разнообразные аппараты наружной фиксации, но вплоть до настоящего времени нет систематизации методик чрескостного остеосинтеза при различных видах переломов, не описаны оперативные приемы при множественных, оскольчатых, внутрисуставных переломах, при первичных дефектах костной ткани, не систематизированы данные о рациональных приемах хирургического лечения при сочетанной травме кисти, когда наряду с костной травмой имеются повреждения кожных покровов, сухожилий, сосудисто-нервных образований (В.В. Азолов с соавт., 1990; В.П. Андрющенко, 2008; А.Н. Горячев, Э.Л. Степаненко, 1981; В.Г. Козюков, А.А. Шихов, А.Е. Токарев, 1990; И.А. Обухов, 2001).
Не менее актуальной является проблема лечения глубоких ранений запястья и предплечья, что определяется множественностью повреждения функционально важных структур – сухожилий и сосудисто-нервных пучков. Характер этих ранений образно отражает термин «запястье-cпагетти» (S. Kabak et al., 2002; A. Kumar-Kempelingaiah et al., 2003; F. et al., 2002). По мнению J.B. Jaquet et al. (2005), они оставляют значительные последствия даже через 10 и более лет после травмы. На наш взгляд, это обусловлено не только проблемами реабилитации в послеоперационном периоде, но, прежде всего, нерешёнными аспектами оптимизации протокола восстановительной операции.
Помимо этого, в литературе отсутствуют данные о тактико-технологических ошибках при лечении больных с открытой травмой кисти при помощи аппаратов наружной фиксации, не описаны возможные осложнения и мероприятия по их предупреждению и устранению.
Цель исследования: разработать и обосновать комплексную систему оперативного лечения больных с открытой травмой кисти и мягких тканей дистальной трети предплечья с применением метода чрескостного остеосинтеза, направленную на улучшение анатомо-функциональных результатов.
Задачи исследования:
-
Проанализировать проблематику открытой травмы кисти, уточнить представления о нозологиях и механизмах повреждений.
-
Разработать новые и усовершенствовать имеющиеся способы оперативного лечения и технические средства их реализации, направленные на снижение травматичности оперативного вмешательства больных с открытой травмой кисти и мягких тканей предплечья, предупреждение развития осложнений.
-
Оптимизировать систему оперативного лечения пациентов с открытой травмой кисти в зависимости от вида и степени тяжести перелома, а также характера повреждений мягких тканей.
-
Обосновать целесообразность тактики первичной реконструкции травмированной кисти с одномоментным замещением дефектов васкуляризированными комплексами тканей в сочетании с применением чрескостного остеосинтеза.
-
Оценить эффективность разработанной системы оперативного лечения пациентов с тяжёлой травмой кисти и глубокими ранениями предплечья.
-
Проанализировать встретившиеся ошибки и осложнения и определить пути профилактики и устранения их последствий как во время операции, так и в послеоперационном периоде.
-
Оценить направленность и степень выраженности компенсаторно-приспособительных реакций периферической гемодинамики у пациентов с реплантированными и реваскуляризированными сегментами кисти, у пациентов с открытыми переломами костей кисти без повреждения собственных артерий пальцев на курс гипербарической оксигенации в условиях использования мини-аппарата Илизарова, оценить её диагностическую значимость.
-
С помощью гистологических методов провести анализ патоморфологических изменений сухожилий, нервов, артерий, костей, повреждённых высокоскоростными дерево- и металлообрабатывающими механизмами.
Выносимые на защиту положения:
-
Комплексный подход в лечении пациентов с открытой травмой кисти и мягких тканей дистальной трети предплечья в условиях специализированных отделений, основанный на органосберегательной тактике с первичным последовательным восстановлением поврежденных анатомических структур с дифференцированным применением разработанных и модифицированных методик чрескостного остеосинтеза по Г.А. Илизарову и микрохирургической техники, позволяет добиться хороших и удовлетворительных клинико-функциональных результатов лечения у большинства пострадавших.
-
Патоморфологические изменения тканей кисти, повреждённых высокоскоростными дерево- и металлообрабатывающими механизмами, характеризуются ранними (начиная с 2 часов после травмы) признаками ишемической гибели остеоцитов, эндотелиальных и гладкомышечных клеток кровеносных сосудов и периферической глии, что является существенным фактором развития осложнений и неудовлетворительных результатов лечения и служат показанием к проведению реваскуляризирующих операций и антигипоксической терапии в экстренном порядке.
Новизна исследования:
-
Впервые получена комплексная медико-социальная характеристика пострадавших с тяжёлой травмой кисти, проходивших лечение в РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова с момента открытия специализированного отделения хирургии кисти.
-
Впервые проанализированы особенности открытых переломов кисти при повреждениях циркулярной пилой в сопоставлении с низкоэнергетическими переломами.
-
Впервые на достаточном клиническом материале обоснована целесообразность применения аппаратов и метода Г.А. Илизарова в сочетании с микрохирургическими технологиями при открытых переломах, отчленениях сегментов кисти и глубоких ранениях предплечья в дистальной трети.
-
Впервые проведены комплексные гистологические исследования особенностей повреждений костей, сухожилий, сосудисто-нервных пучков и звеньев микроциркуляторного русла при отчленениях сегментов кисти электрическими механизмами, что позволяет уточнить тактику восстановительной операции и послеоперационного ведения пострадавших.
-
Впервые изучены особенности реакции сосудистого русла на сеансы ГБО в послеоперационном периоде у пациентов с открытыми переломами без повреждений сосудисто-нервных пучков и у пациентов с полными и неполными отчленениями сегментов кисти, пролеченных с использованием остеосинтеза мини-аппаратом Г.А. Илизарова.
-
Доказана целесообразность и эффективность применения несвободных васкуляризованных лоскутов в сочетании с чрескостной фиксацией по Г.А. Илизарову в лечении открытых переломов костей кисти с дефектами покровных тканей.
-
Разработана технология лечения пострадавших с обширными ранами в IV-V зонах кисти и предплечья, доказана её эффективность при лечении пострадавших с II и III степенями ранения по классификации A. Kumar-Kempelingaiah et al.
-
Разработаны новые и усовершенствованы имеющиеся способы оперативного лечения больных с открытой травмой кисти и мягких тканей предплечья и технические средства их реализации, которые позволяют уменьшить травматичность оперативного вмешательства, предупредить развитие осложнений.
-
Разработаны на уровне изобретений: устройство для остеосинтеза коротких костей (патент на полезную модель № 120868 РФ), способ возмещения дефекта мягких тканей ладонной поверхности пальца (патент на изобретение №2466692 РФ), способ удлинения повреждённого нерва (патент на изобретение №2398523), способ закрытия обширного дефекта пальца кисти с использованием «близнецового» лоскута (заявка на изобретение № 2013177627 от 16.04.2013 МПК А 61 В 17/56).
-
Разработана и внедрена в практику оптимальная тактика организации специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи пострадавшим с травмой кисти.
Практическая значимость работы.
Результаты исследований позволяют дифференцировать применение различных методик чрескостного остеосинтеза при лечении больных с открытой травмой кисти и мягких тканей дистальной трети предплечья в зависимости от клинико-рентгенологической картины повреждения. Усовершенствованные приемы остеосинтеза обеспечивают снижение травматичности лечения и с учетом наличия типовых методических рекомендаций доступны для использования в широкой клинической практике. Предложенные меры по предупреждению и купированию возможных осложнений позволяют снизить процент неудовлетворительных исходов лечения. В совокупности это повышает эффективность оказания специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи больным с открытой травмой кисти и мягких тканей дистальной трети предплечья.
Для повышения качества лечения больных с открытыми травмами кисти и предплечья в Центре была предложена и внедрена в практику круглосуточная служба оказания неотложной специализированной и высокотехнологичной помощи пациентам этой категории.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в клинику РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова, включены в учебные планы кафедры усовершенствования врачей при РНЦ «ВТО» для отечественных и зарубежных специалистов, отражены в пособии для врачей, четырех медицинских технологиях. В клиническую практику внедрено 12 рационализаторских предложений, два изобретения, одна полезная модель, подана одна заявка на изобретение.
Личный вклад соискателя
Автором поставлены цели и задачи исследования, произведен отбор пациентов, собран клинический материал; выполнен анализ полученных материалов. Разработаны подходы и произведена оценка эффективности применения чрескостного остеосинтеза по Илизарову при лечении больных с открытой травмой кисти и повреждением мягких тканей в дистальной трети предплечья, в том числе и в сочетании с микрохирургическими технологиями. Совместно с отделом морфологии проведены комплексные гистологические исследования особенностей повреждений костей, сухожилий, сосудисто-нервных пучков и звеньев микроциркуляторного русла при отчленениях сегментов кисти электрическими механизмами, что позволяет уточнить тактику восстановительной операции и послеоперационного ведения пострадавших. Разработана и внедрена в практику оптимальная тактика организации специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи пострадавшим с травмой кисти.
Апробация работы и публикация результатов исследования.
По материалам работы разработаны два пособия для врачей, три медицинские технологии. Подготовлена 61 печатная работа, из них 14 опубликовано в специализированных периодических изданиях, рекомендуемых ВАК.
Основные положения диссертации доложены на 20 международных, 9 всероссийских конгрессах, конференциях, школах и симпозиумах, 8 региональных научно-практических конференциях. По материалам работы получено патентов РФ, авторских свидетельств на изобретения и полезные модели – 3, подана одна заявка на изобретение.
Объем и структура работы.
Работа состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, восьми приложений, изложена на 296 страницах машинописного текста (без списка литературы), иллюстрирована 130 рисунками и 37 таблицами. Список литературы включает 332 источника, из них отечественных – 223, зарубежных – 109. Диссертационная работа выполнена по плану НИР РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова по разделу НИР «Разработка и обоснование системы реабилитации пострадавших с механическими повреждениями опорно-двигательной системы на основе направленных воздействий на репаративные процессы в условиях метода Илизарова при различном характере течения травматической болезни (клинико-экспериментальное исследование)», № ГР 01201155766.
Проблема очерёдности этапов операции, стабильности и управляемости остеосинтеза при реплантациях кисти и пальцев
Возникающие в процессе лечения ошибки приводят к осложнениям, которые в дальнейшем требуют дополнительного оперативного вмешательства. Так, по данным С.Ф. Васильева с соавторами (1982) [33], количество пациентов с вторичным заживлением ран и развитием остеомиелита достигает 20%. Г.Н. Неттов (1984) [126] сообщает, что при анализе результатов лечения он выявил некроз с нагноением в 9,8% случаев, нагноение - в 56,7%. Причинами нагноения явились недостаточная механическая очистка ран в 70,6%, а в 72,2% случаев причиной одновременного нагноения и некроза явилась тяжесть самой травмы. И.А. Обухов (1990), применяя аппарат наружной фиксации собственной конструкции, отмечает, что первичное заживление ран достигнуто в 74,8%; в 1,9% случаев развился остеомиелит поврежденных костей [131]. По данным М.А. Бояршинова с соавторами [6], осложнения в виде некроза краев раны и нагноения, несмотря на качественную первичную хирургическую обработку, встречаются в 49,5% случаев.
Осложнения воспалительной природы тесно связаны с проблемами микробиологических показателей раневого содержимого раны кисти. Распространение в последнее время большого количества устойчивых к различным группам антибактериальных препаратов микроорганизмов носит эпидемиологическое, медицинское и социальное значение [138, 152, 158]. Имеются сообщения о выделении мультирезистентных [176, 247, 256, 278] и панрезистентных штаммов бактерий в медицинских стационарах различного профиля во всем мире [247, 285]. Особую значимость приобретают высоковирулентные и оппортунистические госпитальные штаммы микроорганизмов с множественной устойчивостью к антибиотикам. Терапия инфекций и гнойных осложнений после травм, в том числе открытых переломов кисти, вызванных подобными микроорганизмами, становится очень проблематичной [27, 85, 96]. Наличие микроорганизмов в ране на фоне массивной травмы, нарушения гомеостаза пострадавшего, в частности иммунитета, является важнейшим фактором и пусковым механизмом гнойно-воспалительного процесса. Особенно остро эти вопросы встают при рассмотрении проблемы лечения больных с открытой травмой кисти, количество и тяжесть которой растет из года в год. При этом в доступной нам литературе мы не встретили данных, характеризующих микробный пейзаж «кистевых» ран и чувствительности его к антибиотикам в процессе лечения, а также особенности изменения микробиологической картины в зависимости от применяемых методов лечения [19, 91].
Социально-экономические потери общества от травм кисти велики, что в значительной мере связано с неправильно и несвоевременно оказанной медицинской помощью [26, 29, 30, 107]. Частый выход на инвалидность обусловлен не только тяжестью травмы. С ошибками в лечении и диагностике повреждений кисти связано 20-38,8% случаев инвалидности [40, 141].
Благодаря огромному накопленному опыту по хирургии кисти к концу XX века сложилось четкое понимание того факта, что травмой кисти должны заниматься специалисты, владеющие одновременно методиками лечения повреждений опорно-двигательного аппарата, а также хирургией сосудов, нервов и пластикой дефектов мягких тканей. К этой категории врачей относятся кистевые хирурги [1, 11, 15, 48, 89, 107, 123].
В этой связи особенно остро встает проблема оптимальной организации медицинской помощи пострадавшим с травмой кисти. Несмотря на актуальность рассматриваемой проблемы, в Российской Федерации не сформирована нормативная база организации специализированной помощи при травмах кисти, не определены её объемы на различных этапах, отсутствует обоснование штатного обеспечения. В настоящее время в большинстве субъектов Российской Федерации медицинская помощь больным с травмой кисти оказывается в хирургических и травматологических отделениях районных и городских больниц, оперативные вмешательства производятся при отсутствии хирургических кистевых наборов, без применения микрохирургической техники и современных методов остеосинтеза. Все это приводит к частым неудовлетворительным результатам лечения и, как следствие, высокому уровню инвалидности [36, 56, 82]. Наиболее качественное лечение в нашей стране проводится в немногочисленных (около 20) центрах хирургии кисти, расположенных на базе профильных научно-исследовательских институтов, а также крупных, в том числе муниципальных, больниц [54, 197].
В этом плане интересен опыт зарубежных стран, которые имеют высокую степень организации помощи пострадавшим с травмами кисти. По данным Т. Dubert & Е. Masmejean (2006) [249], во Франции, которая имеет площадь 551500 км2 с населением 64 млн. человек, существует 44 центра оказания специализированной помощи больным с патологией кисти, из них 20-муниципальных, 24 - частных. В 18 лечебных учреждениях оказывается неотложная хирургическая помощь пострадавшим с травмой кисти. Важно отметить то, что 85% пациентов поступают на лечение сразу в специализированные отделения патологии кисти, 16% обращаются вначале в приемные отделения общей хирургии, а затем оттуда их направляют также в специализированные учреждения. При такой организации работы количество ошибок на догоспитальном этапе минимально, максимально сокращено время между моментом получения травмы и началом оказания качественной медицинской помощи пациенту.
В соседней с Францией Великобритании (площадь страны 243 809 км2) помощь пациентам с травмами и заболеваниями кисти оказывается в 37 региональных кистевых центрах, где сосредоточено 49% кистевых хирургов [261]. Неотложную помощь можно получить еще в 125 специализированных больницах, где дежурит 51% врачей данного профиля. По данным 2007 года, в Великобритании насчитывалось 326 хирургов кисти. Из них 86% процентов были членами или партнерами Британского Общества хирургии кисти.
Следует также отметить, что для специальной реабилитации после повреждений, операций или заболеваний кисти в США, Франции, Великобритании имеются муниципальные и частные амбулаторные клиники терапии кисти, где работают сертифицированные физиотерапевты, массажисты, кинезотерапевты, эргономисты.
Статистическая обработка результатов
Проблема лечения открытых повреждений актуальна из-за важности и трудности восстановления функции кисти. Как известно, функция кисти определятся следующими факторами: чувствительность, объем движений, качество покровных мягких тканей, сохранение длины, стабильность скелета, нормальный болевой порог, эстетичность вида, состояние ногтевых пластинок [58]. Несмотря на определенные достижения в лечении повреждений кисти с дефектами кожи, эта проблема продолжает оставаться сложной и активно обсуждается в отечественной и зарубежной литературе [34]. Как подчеркивают К.П. Пшениснов и И.О. Голубев (2004 г.) и другие авторы, особенности анатомии пальцев таковы, что при небольшом в метрических единицах дефиците покровных тканей возникает их значительный дефект в процентном отношении [67]. Другая особенность этих повреждений в том, что лишь резаные, рубленые, а так же некоторые лоскутные и ушибленные раны после обработки могут быть закрыты первичными швами. При скальпированных, размозженных и многих лоскутных ранах после иссечения заведомо нежизнеспособных тканей остаются дефекты, которые представляют серьезную проблему для лечения и восстановления нормальной функции пальца и кисти в целом. Это положение подтверждает З.Ф. Нельзина [122], которая указывает, что показания к закрытию мягкотканных дефектов с помощью различных видов оперативных вмешательств составляют до 50% всех открытых травм кисти. М.А. Бояршинов (2002 г.) сообщает, что показания к кожной пластике при открытых повреждениях кисти и пальцев значительно шире, чем при повреждениях других областей человеческого тела [6]. При этом от восстановления целости кожи зависит возможность проведения реконструктивных операций на кисти.
Выбор метода замещения дефекта покровных тканей зависит от нескольких факторов: обширность, глубина и локализация дефекта, состояние тканей в ране; сопутствующей патологии у пациента [58, 80, 134, 228, 243, 286].
Каждый из способов кожной пластики обладает определенными преимуществами и недостатками, которые необходимо учитывать при планировании операции [260, 261]. Так, при ограниченных по размеру дефектах открытых или функционально высокоактивных участков кисти удается добиться хорошего результата, перемещая лоскут, сформированный из окружающих тканей. При поверхностных раневых дефектах функционально малоактивных участков вполне эффективна свободная пластика расщепленным или полно-слойным трансплантатом [31, 38, 51, 154, 186, 192]. Сочетанные повреждения требуют васкуляризированной кожной пластики [21, 22, 42, 114, 140, 191, 218, 243, 316]. Она позволяет избежать в дальнейшем образования рубца, спаянного с глубже лежащими структурами, исключающего какие-либо последующие реконструктивные операции [114].
В настоящее время специалисты, работающие в области хирургии кисти и пластической хирургии, единодушны в отношении свободной кожной пластики. Так, пластика полнослойным либо расщепленным кожным лоскутом показана лишь в случаях поверхностных повреждений без обнажения функциональных структур [123,217].
Особое внимание необходимо уделить пациентам с обширными отслойками кожи конечностей, сочетающимися с костной травмой. Такая травма относятся к категории тяжелых, т.к. нарушение кровоснабжения покровных тканей на большой площади может привести к образованию обширных и глубоких ран. Часто тракционное повреждение тканей сопровождается разрывами и растяжениями сосудисто-нервных образований, сухожилий и их оболочек. Сочетание такой травмы с множественными открытыми переломами еще больше утяжеляет ситуацию и требует комбинации различных видов оперативных вмешательств.
В настоящее время в большинстве лечебных учреждений для лечения больных с обширной отслойкой кожи, сочетающейся с открытыми переломами костей кисти, методом выбора является проведение ПХО ран, стабилизация переломов костей спицами (интрамедуллярно, трансартикулярно), фиксация отслоенной кожи на своем месте, что часто сопровождается ее натяжением. С целью иммобилизации конечности применяют гипсовые лонгеты, как наиболее доступный и дешевый вид повязок. При таком виде лечения возникает много осложнений как со стороны мягких тканей, так и со стороны костей: обширные некрозы, долго незаживающие раны, формирование несращений в условиях плохого кровоснабжения тканей, тяжелые контрактуры суставов из-за продолжительной фиксации повязками. Все это значительно удлиняет продолжительность лечения и не увеличивает его качества. Решение этой проблемы мы постараемся осветить в данной работе.
Большое разнообразие способов кожно-пластических операций при довольно узких показаниях к их применению ставит в затруднение практических хирургов при выборе того или иного способа кожной пластики. Описаны десятки способов васкуляризированой кожной пластики при сочетанных повреждениях кисти и пальцев. Однако немногие авторы приводят схемы, алгоритмы, таблицы, в которых дают рекомендации по использованию того или иного способа в зависимости от локализации повреждения.
Устранение углового смещения в сагиттальной плоскости
Максимально возможное функциональное и эстетическое восстановление тканей кисти возможно только при оказании специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи в профильном отделении, причем в кратчайшие сроки после полученной травмы [2, 64, 97, 103, 137, 169, 170, 182, 187]. На основании этого принципа в своей практической работе совместно с администрацией Центра мы провели информирование руководителей лечебных учреждений г. Кургана и Курганской области, в которых сообщали, что в РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова круглосуточно работает специализированное отделение по лечению пациентов с травмами и ортопедическими заболеваниями кисти. В соответствии с этим просили организовать направление данной категории больных в приемное отделение РНЦ «ВТО», руководствуясь общепринятым положением, согласно которому лечению по месту жительства подлежали больные со следующими диагнозами: 1. Небольшие раны мягких тканей кисти. 2. Раны кисти с повреждением одного сухожилия разгибателя второго-пятого пальцев. 3. Ушибы кисти. 4. Подногтевые гематомы. 5. Неосложненный вывих сустава пальца кисти. 6. Размозжение дистальных фаланг пальцев. 7. Изолированные открытые переломы костей кисти и пальцев при удовлетворительном стоянии отломков. В результате проведенной работы 78,0% пациентов с острой травмой кисти и нижней трети предплечья были доставлены в сроки до 6 часов после травмы (см. главу II).
При травме кисти в разной степени страдают анатомические структуры, что в значительной степени зависит от механизма повреждения. Поэтому, наряду с осмотром раны, выяснение обстоятельств травмы является обязательным при планировании тактики лечения.
Собрав данные опроса, клинического обследования пациента, предварительно выставляли диагноз, намечали план дальнейшего лечения. Пациент или его доверенное лицо давали письменное согласие на медицинское вмешательство, анестезию, оперативное лечение. В отделении больного переодевали, брили пораженную верхнюю конечность, включая подмышечную впадину. Затем больного подавали в операционное отделение.
Одним из условий хорошего результата лечения пациентов с травмами кисти является корректное периоперационное ведение пациента и, как компонент его, адекватное анестезиологическое пособие [143], которое можно при данной патологии разделить на три вида: общий наркоз, комбинированная и проводниковая анестезии.
Все поступившие пациенты были прооперированы в неотложном порядке. Вид анестезии выбирался в зависимости от возраста пациента и тяжести оперативного вмешательства. Во время операции производился постоянный мониторинг частоты сердечных сокращений, артериального давления, сатурации кислорода и капнометрия.
В группе пациентов дошкольного возраста применяли комбинированную анестезию, которая включала в себя седацию введением кетамина и проводниковую анестезию на уровне лучезапястного сустава. Для региональной анестезии применяли сочетание анестетика с коротким латентным периодом (лидокаин) и анестетика со значительной продолжительностью действия (наропин, маркаин). Время оперативного вмешательства составляло от 30 минут до шести часов. В послеоперационном периоде для обезболивания использовались: растворы перфалгана, анальгина и димедрола, вводился сибазон, при незначительных болях - свечи «Цефекон» или сиропы с парацетамолом в соответствующей дозировке.
В группе пациентов школьного возраста применяли на фоне седации региональную анестезию, в том числе и с использованием электроимпульсных аппаратов Stimulplex, позволяющих верифицировать нервные стволы и сплетения. Время оперативного вмешательства от 30 минут до девяти часов. В послеоперационном периоде при выраженном болевом синдроме у детей использовали растворы перфалгана внутривенно, при умеренном -внутримышечно анальгина и димедрола или сироп с парацетамолом. С целью обезболивания у взрослых применяли те же препараты, которые дополняли при необходимости препаратами Кеторол, Трамадол, при тяжелой травме -наркотические препараты в соответствующей дозировке.
Таким образом, на сегодняшний день наиболее современным видом анестезии у пациентов с травмой кисти является комбинированная анестезия. Важными преимуществами проводниковой анестезии перед методами общей анестезии являются уменьшение количества осложнений (ларингоспазм, тошнота, рвота, судороги), уменьшение выраженности послеоперационного болевого синдрома, снижение нейрогуморального ответа организма на операционную травму, удешевление анестезии почти в 3 раза.
Остеосинтез мини аппаратом Илизарова при переломах на уровне диафизов пястных костей кисти
Показания: переломы костей кисти с наличием первичного дефекта костной ткани. При повреждении кисти высокоскоростными дерево- и металлообрабатывающими инструментами иногда образуются раны с первичным дефектом костной ткани. В функциональном и косметическом плане такая травма является крайне тяжелой [37], особенно если произошло повреждение первого луча кисти. Локализация и количество потерянной костной ткани имеет большую вариабельность. При тотальных и субтотальных посттравматических дефектах костей кисти, которые сочетались с массивным размозжением мягких тканей, операцией выбора являлась ПХО раны и формирование культи пальца или кисти на уровне неповрежденных тканей. При сочетании дефекта костной ткани без обширного разрушения покровных тканей выполняли реконструктивно-восстановительные операции по сохранению сегмента кисти и максимально возможному возвращению функции.
Фиксация костных фрагментов в данных случаях возможна при использовании интрамедуллярного или трансартикулярного проведения спиц, что крайне затруднительно при обширных дефектах кортикальных пластинок костей кисти.
Для решения этой задачи предлагаем способ двухэтапного замещения острых субтотальных дефектов костей кисти. Первым этапом выполняли ПХО раны, чрескостный остеосинтез пораженного луча кисти с фиксацией проксимального и дистального костных фрагментов кости в разных базовых опорах - мини фиксаторах, с последующей дозированной дистракцией костных фрагментов до устранения имеющегося укорочения.
Рац. предложение 5/12 Способ двухэтапного лечения больных с посттравматическим первичным дефектом костей кисти / Шихалева Н.Г., Моховиков Д.С., Шабалин Д.А., ФГБУ РНЦ "ВТО" им. акад. Г.А. Илизарова (РФ).
После заживления ран проводили второй этап оперативного лечения (через 3-4 недели после травмы). Выполняли костную аутопластику дефекта кости трансплантатом из компактного слоя большеберцовой кости и создавали дозированную компрессию на стыках аутотрансплантата и фрагментов кости, активируя процессы остеорепарации, что в конечном итоге приводило к консолидации кости и замещению костного дефекта.
Клинический пример. Больной К., 35 лет, поступил с диагнозом: обширная рваная рана правой кисти с первичным посттравматическим субтотальным дефектом проксимальной фаланги 1 пальца, I пястной кости, повреждением сухожилия длинного разгибателя 1 пальца (рис. 39).
На первом этапе была произведена ГТХО раны, остеосинтез аппаратом Илизарова костей первого луча кисти (рис. 40). Конструкция аппарата Илизарова позволяла в послеоперационном периоде осуществлять стабильную фиксацию оставшихся фрагментов 1 луча без гофрировки мягких тканей, без потери длины самого функционально важного пальца кисти.
После заживления раны произвели вторую операцию: аутокостная пластика дефекта проксимальной фаланги 1 пальца, I пястной кости трансплантатом левой большеберцовой кости, тенолиз сухожилия разгибателя 1 пальца правой кисти; забор аутотрансплантата из компактного слоя левой большеберцовой кости (рис. 41).
При восстановлении кожного покрова мы стремились максимально использовать местные ткани, что наиболее полно отвечает требованиям, предъявляемым к лечению кисти. Выполняя свободную кожную пластику, отдавали предпочтение полнослойному лоскуту. В случае обширных и глубоких повреждений использовали различные виды несвободной пластики лоскутами с отдаленных участков. Показаниями к применению этого вида пластики служат циркулярные обнажения пальцев, глубокие дефекты с обнажением костей, суставов, нервов и сосудов, ампутационные культи с дефектами кожи, так называемые «перчаточные» обнажения кисти.
С целью фиксации поврежденного луча кисти использовали комплект узлов и деталей для остеосинтеза коротких трубчатых костей. Аппарат позволял фиксировать сегмент в благоприятном для заживления ран положении, которое в ряде случаев служило и для профилактики развития трофических нарушений. В послеоперационном периоде под контролем клинического и физиологического состояния тканей постепенно устраняли вынужденное положение, что в конечном итоге приводило к первичному заживлению ран и консолидации переломов, если они имелись.
Предложенный способ осуществляли следующим образом [221]. При наличии свежей или гранулирующей раны ладонной поверхности пальца проводили первичную или вторичную хирургическую обработку раны по общепринятым в хирургии кисти принципам с применением оптического увеличения операционного микроскопа и микрохирургических инструментов.
Восстановительный этап начинали с фиксации проксимального межфалангового сустава мини аппаратом Г.А. Илизарова. Для выполнения остеосинтеза кисть располагали в положении пронации (ладонью вниз). Через проксимальную и среднюю фаланги проводили консольно спицы Киршнера. Спицы проводили внесуставно на уровне метадиафизов обеих фаланг (по 3 на уровне каждого метадиафиза). Вначале выполняли вкол спицы по тыльно-локтевому краю проксимальной фаланги пальца на уровне проксимального метадиафиза, затем с помощью дрели спицей просверливают оба кортикальных слоя кости в направлении её ладонно-лучевого края и после ощущения второго провала дрель останавливали. Аналогично проводили другие спицы с тыльно локтевого края фаланг, а затем в противоположном направлении с тыльно-лучевого края к тыльно-локтевому - таким образом достигается необходимое для стабильной фиксации перекрестное расположение спиц. Свободные концы спиц изгибали у уровня кожи под углом 90 градусов и после этого фиксировали в узлах мини аппарата.
Аналогично накладывали мини аппарат на среднюю фалангу. Мини аппараты соединяют посредством системы кронштейнов с резьбовым стержнем и фиксировали проксимальный межфаланговый сустав в среднефизиологическом положении. После этого переходили к восстановлению мягкотканных поврежденных структур на ладонной поверхности пальца. Первоначально выполняли первичный шов (или аутотендопластику) сухожилий сгибателей, а затем при необходимости, восстановление пальцевых нервов. При дефекте сухожилия сгибателя с разрушением сухожильного связочного аппарата в дефект вшивали силиконовый эндопротез для проведения двухэтапной сухожильной пластики.
Территория забора лоскута находится между ладонно-пальцевой складкой дистально и ладонной артериальной дугой проксимально. Выполняли разрез по контурам лоскута, последний начинали поднимать проксимально - здесь обнаруживали и лигировали собственную ладонную пальцевую артерию на уровне ее выхода из поверхностной ладонной артериальной дуги. Ладонный апоневроз включали в состав лоскута. Непосредственно под лоскутом от него отделяли общий ладонный пальцевой нерв, сохраняя артерию и венозное сплетение, а также их перфорантные ветви включенными в лоскут. Точка ротации лоскута могла находиться сразу проксимальнее деления общей ладонной пальцевой артерии на собственные артерии или на уровне середины проксимальной фаланги (если дефект тканей на пальце расположен достаточно дистально). В последнем случае лигировали собственную пальцевую артерию соседнего пальца и ножку выделяли до середины проксимальной фаланги.
Снимали жгут, убеждались в кровоснабжении лоскута, ротировали ножку и производили гемостаз. Лоскут подшивали к краям дефекта. Затем выполняли ушивание раны доступа, следя за состоянием лоскута. При наличии его натяжения и ишемизации по длине угол сгибания проксимального межфалангового сустава увеличивали на 5-10 и новое положение фиксировали. Донорский дефект на ладони закрывали полнослойным кожным трансплантатом.
На раны и отверстия спиц накладывали спиртовые марлевые и бинтовые повязки, гипсовой либо пластиковой лонгетой фиксировали сгибание в лучезапястном суставе до 35 и лёгкую лучевую девиацию кисти.
С первых дней после операции назначали дозированные контролируемые сгибательно-разгибательные движения дистальной фаланги пальца, что особенно важно при повреждении сухожилия. Через 3 недели после операции начинали дозированное разгибание проксимального межфалангового сустава. После того, как будет достигнуто разгибание до 0, мини аппараты снимали и проводили курс реабилитации. При необходимости через 3 месяца после операции производили второй этап сухожильной пластики.
Клинический пример. Больной Д., 21 год. Диагноз: обширная гранулирующая рана ладонной поверхности 4 пальца левой кисти с первичным дефектом сухожилий сгибателей (рис. 43). Операция: 1. Повторная хирургическая обработка раны. Пластика сухожилий сгибателей 4 пальца силиконовым протезом сухожилий. 2. Замещение дефекта мягких тканей несвободным васкуляризированным ладонным лоскутом на основе общей пальцевой артерии 3-4 пальцев левой кисти. Закрытие донорского дефекта полнослойным кожным лоскутом с левого плеча. 3. Остеосинтез аппаратом Илизарова 4-го луча левой кисти (рис. 44). Достигнуто первичное заживление раны на пальце (рис. 45).
