Введение к работе
Актуальность проблемы. Ключица имеет большое функциональное значение, при нарушении её целостности плечо не может быть поднято выше уровня горизонтали (Привес М.Г., 1968). Благодаря поверхностному расположению ключица обладает также эстетическим значением (Сушко Г.С., 1980; Редько И.А.,1995).
Переломы ключицы являются достаточно распространённой травмой, составляя от 5% до 19,5 % среди всех переломов костей скелета, оскольчатый характер имеют более половины этих переломов (Сысенко Ю.М. с соавт., 2003; Бейдик О.В. и соавт., 2007; Rockwood C.A., 1990; McKee M.D., 2010). Наиболее подвержены этой травме лица молодого трудоспособного возраста (Сушко Г.С., 1980; Гончаренко В.В., 2008; Robinson C.M., 2004).
Консервативные методы лечения больных с переломами ключицы не позволяют достичь стабильной фиксации отломков, плохо переносятся больными, неприемлемы при политравме и многих сопутствующих заболеваниях, в значительном проценте наблюдений (15-36%) ведут к неудовлетворительным результатам лечения (Гончаренко В.В., 2008; Hill J.M., 1997; Zlowodzki М., 2005).
Внутренний остеосинтез при переломах данной локализации представляет собой достаточно травматичную процедуру и нередко приводит к специфическим осложнениям, требующим упорного и продолжительного лечения (Карим А.Х., 1988; Duncan S.F., 2005; Liu P.C., 2008; Millet P.J., 2011).
Чрескостный остеосинтез переломов ключицы является безопасным и эффективным методом лечения с низким уровнем осложнений и высоким процентом положительных результатов лечения (90-95%) (Илизаров Г.А., 1979; Сысенко Ю.М. с соавт., 2003; Бейдик О.В. с соавт., 2004; Lodhi I.A. et al., 2007). Использование компоновок из деталей аппарата Г.А. Илизарова не требует дополнительного оборудования, экономически выгодно и доступно для лечебных учреждений любого уровня (Гончаренко В.В., 2008; Tomich S., 2001).
Однако в литературе, основанной, главным образом, на анализе небольшого клинического материала, нет достаточного обоснования применения методик внешнего остеосинтеза в зависимости от тяжести и локализации повреждения ключицы. Также не изучались состояние нейромышечного аппарата плечевого пояса и верхней конечности, скорость кровотока костного регенерата и психофизиологическое состояние пациентов с переломами ключицы на различных этапах лечения методом чрескостного остеосинтеза, в ближайшем и отдалённом периодах после лечения (Сысенко Ю.М. с соавт., 2000; Савенко В.И., 2002; Бейдик О.В. с соавт., 2003; Тонких С.А. с соавт., 2004; Слободской А.Б. с соавт., 2006; Соломин Л.Н. с соавт., 2006; Гончаренко В.В., 2008; Tomich S., 2001).
Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных с закрытыми переломами ключицы на основе оптимизации методик чрескостного остеосинтеза в зависимости от тяжести и локализации повреждения.
Задачи исследования:
1. Усовершенствовать конструкцию существующих аппаратов и оптимизировать лечение закрытых переломов ключицы методом чрескостного остеосинтеза.
2. Определить показания к применению различных методик чрескостного остеосинтеза в зависимости от тяжести и локализации повреждения ключицы.
3. Изучить динамику восстановления функционального состояния больных нейрофизиологическими, лучевыми и динамометрическими методами, а также с помощью психологического тестирования пациентов.
4. Изучить ближайшие и отдалённые результаты лечения больных, оценить эффективность применяемых методик лечения переломов ключицы.
5. Проанализировать наиболее частые ошибки и осложнения, разработать меры их профилактики и лечения.
Научная новизна. На основании опыта лечения 224 больных разработаны и обоснованы оптимальные методики чрескостного остеосинтеза при закрытых переломах ключицы в зависимости от характера и локализации повреждения.
Впервые методами электромиографии, динамометрии, флоуметрии, а также с помощью психологического тестирования изучена динамика восстановления функционального состояния больных с закрытыми переломами ключицы в условиях применения чрескостного остеосинтеза по Г.А. Илизарову.
Разработаны рекомендации по оптимальному ведению послеоперационного периода и функциональной реабилитации больных.
Изучены результаты лечения пациентов в ближайшем и отдалённом периодах при помощи субъективных и объективных оценочных шкал.
Новизна исследования подтверждается патентом РФ на полезную модель (№ 113466 от 20.02.2012г.) и восемью рационализаторскими предложениями ФГБУ РНЦ «ВТО им. акад. Г.А. Илизарова (№56/2010, №64/2010, №65/2010, №29/2011, №34/2011, №63/2011, №29/2012, №30/2012).
Практическая значимость работы. Применение метода чрескостного остеосинтеза по Г.А. Илизарову позволяет значительно улучшить результаты лечения больных с закрытыми переломами ключицы.
Использование модифицированных методик и усовершенствованных компоновок аппарата Илизарова позволяют упростить технику операции, сократить её длительность, уменьшить сроки фиксации и нетрудоспособности, снизить количество осложнений.
Посредством современных оценочных шкал и дополнительных методов обследования доказана высокая эффективность, физиологичность и безопасность метода чрескостного остеосинтеза по Г.А. Илизарову при лечении закрытых переломов ключицы.
Положение, выносимое на защиту: чрескостный остеосинтез с применением различных методик в зависимости от локализации и тяжести повреждения и с проведением адекватной послеоперационной реабилитации является эффективным методом лечения больных с закрытыми переломами ключицы, обеспечивающим хорошие анатомо-функциональные и косметические результаты в ближайшем и отдалённом периодах после лечения.
Внедрение результатов исследования. По материалам исследования подготовлены 2 учебно-методических пособия: «Остеосинтез закрытых диафизарных переломов ключицы по Г.А. Илизарову» и «Технологии Г.А. Илизарова при повреждениях суставных концов ключицы», которые включены в программу обучения отечественных и зарубежных специалистов на кафедре травматологии и ортопедии с курсом детской травматологии, ортопедии и натальной вертебрологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки Тюменской медакадемии на базе ФГБУ РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова. Разработанные методики широко используются в клинической практике специализированного отделения ФГБУ РНЦ «ВТО».
Апробация работы и публикация результатов исследования: по материалам исследования опубликовано 10 печатных работ, в том числе 4 – в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения» (Курган, июнь 2011); XIII-ом конгрессе франкоговорящих ортопедов AOLF (Сенегал, г. Дакар, январь 2012), получена номинация стипендиата AOLF 2012 г.; научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения» (Курган, июнь 2012); научно-практической конференция врачей и ученых Курганской области, посвящённой 170-летию со дня рождения земского санитарного врача И.И. Моллесона (Курган, сентябрь 2012).
Личный вклад автора. Проведён ретроспективный анализ (на архивном материале) накопленного в РНЦ «ВТО» опыта по лечению 124 пациентов с переломами ключицы методом чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова. Автором работы прооперировано 98 пациентов с переломами ключицы. Проанализированы и статистически обработаны клинические и рентгенологические результаты обследования 100 больных и физиологические результаты обследования 58 пациентов на различных этапах лечения и наблюдения. В процессе подготовки всех научных публикаций, докладов и технических решений автор принимал непосредственное участие.
Объём и структура работы. Материалы диссертации изложены на 166 страницах текста электронного набора (без списка литературы и приложений). Работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка условных обозначений, списка литературы и 2 приложений. Диссертация иллюстрирована 126 рисунками и 24 таблицами. Библиография включает 232 литературных источника, из них 131 отечественный и 101 зарубежный.
