Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современные методы восстановительного послеоперационного лечения переломов костей голени (обзор литературы) 14
1.1 Особенности переломов костей голени (актуальность проблемы)14
1.2 Методы восстановительного лечения и стимуляционные воздействия на репаративный гистогенез данных типов повреждения опорно-двигательной системы 19
Глава 2 Материал и методы исследования 29
2.1 Характеристика экспериментального материала и методы исследования 29
2.2 Характеристика больных и методы их обследования 35
Глава 3 Экспериментальное обоснование эффективности применения гирудотерапии на репаративный гистогенез опорных тканей, скелетно мышечный и общий гомеостаз в условиях применения метода чрескостного остеосинтеза 40
3.1 Анализ результатов рентгенографического исследования животных в послеоперационном периоде 42
3. 2 Анализ результатов гематологического исследования животных .45
3.3 Анализ результатов биохимического исследования крови 55
3.4 Результаты гистологических исследований 59
3.5 Ошибки и осложнения, выявленные в процессе проведения экспериментального исследования 76
Глава 4 Динамика показателей результатов клинико лабораторных и инструментальных методов исследования скелетно-мышечного гомеостаза больных с переломами костей голени 79
4.1 Результаты рентгенографического исследования 81
4.2 Клиническая характеристика послеоперационного периода 82
4.3 Результаты гематологических обследований 84
4.4 Результаты биохимического исследования крови 87
4.5 Результаты лазерной допплеровской флоуметрии 91
4.6 Анализ результатов субъективной самооценки качества жизни 95
4.7 Результаты лечения больных с переломами костей голени, лечившихся методом чрескостного остеосинтеза в сочетании с гирудотерапией и без неё 98
Заключение 109
Выводы 117
Практические рекомендации 119
Список литературы 121
Приложение 146
- Методы восстановительного лечения и стимуляционные воздействия на репаративный гистогенез данных типов повреждения опорно-двигательной системы
- Результаты гистологических исследований
- Результаты биохимического исследования крови
- Результаты лечения больных с переломами костей голени, лечившихся методом чрескостного остеосинтеза в сочетании с гирудотерапией и без неё
Введение к работе
Актуальность проблемы
В современном обществе травматизм представляет одну из актуальных проблем вследствие растущей урбанизации, увеличения скоростных средств передвижения, автоматизации различных отраслей производства и большого фронта строительных работ (С.П. Миронов, 2003; А.В. Новожилов, 2007; Р.М. Тихилов, 2010). В структуре травм лица трудоспособного возраста занимают первое место (И.Р. Ярош, 2001; Л.П. Гришина, 2005; Т.М. Андреева 2010).
Наблюдаемое увеличение тяжести травм (Н.В. Корнилов, 1996; Б.Р. Гельфанд, 2004; В.П. Шестаков, 2007) происходит на фоне прогрессирующего снижения уровня общего иммунологического статуса и резервов адаптации населения (Л.Х. Гаркави, 1990; В.В. Агаджанян, 1996; О.В. Бердюгина, 2010), следствием чего является рост посттравматических осложнений и инвалидности (К.И. Шапиро, 1993; А.А. Баешко, 2001; А.Ю. Бардеев, 2003). В Российской Федерации последствия травм и заболеваний опорно-двигательной системы (ОДС), среди причин первичной инвалидности, занимают третье место после онкологических и сердечно - сосудистых болезней и имеют, в последние годы, тенденцию к устойчивому увеличению (В.В. Кузьменко, С.М. Журавлев, 1992; Р.Ф. Ахметьянов, 2005; Т.М. Андреева 2000 – 2010). По мнению многих авторов, осложнения в большинстве случаев связаны с изменением микроциркуляторного кровообращения (Э.А. Нечаев с соавт., 1994; E. Baas et al., 2010).
На долю опорно-двигательной системы (ОДС) приходится до 78,8 %- 84 % травм, где лидирующее положение занимают переломы костей голени (С.М. Журавлев 1997; К.Г. Редько, Н.В. Корнилов, 2004). Переломы костей голени имеют изначально «неблагоприятную травматологическую характеристику», связанную с анатомическими особенностями локализации повреждения (О.П. Большаков, 2000; В.И. Сергиенко, 2001) и высокоэнергетического воздействия частого этиологического фактора - техногенной травмы (С.Г. Чесников с соавт., 2000).
Многочисленные рекомендации по снижению процента осложнений направлены, в основном, на медикаментозное (З.С. Баркаган 2000; Г. М. Кавалерский, 2008), хирургическое (И.С. Савка, В.А, Ступаренко, 2009) и физиотерапевтическое лечение (С.М, Кутепов, В.П. Лапшин 1995).
В последние годы в комплексном лечении переломов происходит прогрессирующее увеличение использования методов традиционной медицины, воздействующих природными факторами, которые, по литературным данным, способствуют восстановлению нарушенных обменных процессов в тканях и нормализации общего и скелетно-мышечного гомеостаза (А.П. Дубров, 2004; C.P. Donnellan, 2006). Детальное изучение методов народной медицины рекомендовано в настоящее время и ВОЗ (Женева, 1991). Вследствие своей широкой направленности, перспективным методом представляется гирудотерапия (ГТ) (Г.И. Никонов, 2002). Этот метод выгодно отличается от других возможностями воздействия на системный и местный уровни гомеостаза организма (О.Ю. Каменев, А.Ю. Барановский, 2006).
В настоящее время встречаются сообщения об эффективном использовании медицинских пиявок при лечении соматических заболеваний. Что касается использования этого метода в лечении повреждений опорно-двигательной системы (ОДС), то в научной литературе сообщается лишь о единичных бессистемных наблюдениях в комплексном лечении гнойно-воспалительных осложнений переломов (Г.С. Исаханян, 1991). Эффективность ГТ, доказанная на моделях соматических патологий, и отсутствие работ по применению этого метода в травматологии обусловили целесообразность выполнения нашего исследования.
Цель исследования
На основе клинических, лабораторно-инструментальных исследований обосновать влияние применения гирудотерапии в комплексном лечении больных с переломами костей голени методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову.
Задачи исследования
1. Изучить влияние гирудотерапии на динамику репаративного процесса в костной и параоссальных тканях при лечении переломов костей голени методом чрескостного остеосинтеза в эксперименте.
2. Провести сравнительный анализ динамики показателей общего и костно-мышечного гомеостаза в процессе лечения данной патологии у экспериментальных животных в сочетании и без применения гирудотерапии.
3. Разработать и клинически обосновать методику применения гирудотерапии при лечении больных с переломами костей голени методом чрескостного остеосинтеза.
4. Провести сравнительную оценку результатов лечения изучаемых больных на основании динамики данных инструментальных методов обследования (рентгенографического и лазерной допплеровской флоуметрии).
5. Установить влияние гирудотерапии на костно-мышечный и общий гомеостаз при лечении больных с переломами костей голени.
6. Оценить психологическое состояние и качество жизни пациентов с переломами костей голени в процессе лечения по данным интегрального тестирования.
Научная новизна исследования
Впервые:
- на экспериментальном материале (n=45 собак) изучено влияние гирудотерапии на динамику восстановительного репаративного процесса в опорных тканях при лечении переломов костей голени методом чрескостного остеосинтеза. Проведен сравнительный анализ количественных и качественных показателей изменений костно-мышечного и общего гомеостаза животных в процессе лечения их с применением гирудотерапии и без неё;
- разработан «Способ восстановления гемостатических нарушений у больных методом гирудотерапии с переломами костей конечностей в период лечения их методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову». Заявка на патент РФ № 20101153628 от 27.12.2010;
- обоснована эффективность использования гирудотерапии, как фактора стимуляции репаративного остеогенеза и гистогенеза параоссальных тканей в процессе лечения переломов костей голени методом чрескостного остеосинтеза.
Практическая значимость работы
Предложенная методика ГТ может быть использована при лечении заболеваний костно-мышечной системы в практике специализированных клиник травматолого-ортопедического профиля и центрах восстановительного лечения.
Гирудотерапия, как фактор, создающий благоприятные условия репаративного остеогенеза, позволяет оптимизировать тактику лечения больных с переломами трубчатых костей голени, и уменьшить сроки временной нетрудоспособности пациентов, в среднем, на 16 суток (19 ± 7,4 %).
Полученные результаты могут быть использованы в учебном процессе на кафедрах повышения квалификации врачей.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Разработанная методика гирудотерапии при лечении переломов костей голени в условиях чрескостного комперессионно-дистракционного остеосинтеза по Г. А. Илизарову обеспечивает адекватную микроциркуляцию поврежденного сегмента и создает благоприятные условия для репаративного гистогенеза.
2. Гирудотерапия, способствуя ускорению репаративных процессов заживления переломов, является профилактикой посттравматических осложнений.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Российский конгресс ASAMI (Межрегиональная общественной организация «Ассоциация по изучению и применению метода Илизарова»)» (Курган, 2009); Всероссийской научно – практической конференции с международным участием «Современные проблемы гастроэнтерологии» (Курган, 2009); V съезде травматологов и ортопедов республики Армения (Ереван, Сахкадзори, 2010); международных конференциях «Илизаровские чтения» (Курган, 2010, 2011); «42-ой областной научно-практической конференции врачей и ученых, посвященной 200-летию Н. И. Пирогова» (Курган, 2010); научно-практической конференции с международным участием «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее» (Санкт-Петербург, 2010); международной научно-практической конференции «Физиологические механизмы адаптации человека» (Тюмень, 2010); II международном конгрессе «Повреждения при ДТП и их последствия» (Москва, 2011).
Внедрение результатов исследования
Разработанные практические рекомендации использования ГТ при лечении переломов длинных костей предлагаются для внедрения в работу травматологических отделений РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова, в учебный план кафедры травматологии и ортопедии повышения квалификации врачей специалистов травматологов-ортопедов Тюменской государственной медицинской академии.
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из которых, 2 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Подана заявка на изобретение № 2010153628; приоритет от 27.12.2010. Имеется рационализаторское предложение № 40/2010.
Личный вклад автора
Автором изучено состояние проблемы лечения больных с переломами костей голени на основе анализа источников научной литературы. Непосредственное участие в экспериментальных исследованиях, ведении 14 животных (собак) и морфофункциональном анализе полученных результатов лечения животных опытной (n=14) и контрольной (n=31) групп. Самостоятельно проведен анализ экспериментально-клинического материала. Курация всех гирудонизированных животных, лечение пациентов с переломами костей голени. Проанализированы клинические, рентгенологические, лабораторные и физиологические результаты обследований 66 больных и проведена их статистическая обработка в программе Microsoft Excel версии 2010 при помощи надстройки AtteStat версии 12.5 (по критериям Колмогорова, Стьюдента, Фишера, Вилкоксона). Автором изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения исследуемых групп больных.
Объём и структура диссертации
Диссертационная работа выполнена по плану НИР ФГУ «РНЦ «ВТО» имени академика Г. А. Илизарова Минздравсоцразвития» (в составе НИР, номер государственной регистрации 01201155766; внутренний номер 35/3-22). Работа изложена на 147 страницах машинописного текста (без приложения). Состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 46 рисунками и 8 таблицами. Список научной литературы включает 349 источников, в том числе 280 отечественных и 69 зарубежных.
Методы восстановительного лечения и стимуляционные воздействия на репаративный гистогенез данных типов повреждения опорно-двигательной системы
Первые письменно зафиксированные положения о процессе заживления переломов нижних конечностей предложены Гиппократом (460 - 377 гг. до н. э.). Он рекомендовал ускорять процесс заживления переломов, используя солнечные, воздушные, водяные ванны, различные приемы растирания и постукивания [101,136]. На протяжении многих веков скорость репаративных процессов связывали с активностью «четырех внутренних соков», циркулирующих в человеческом организме [136].
Сформулированная Р. Вирховом в 1855-1858 целлюлярная теория, определила зависимость активности репаративных процессов от резервных возможностей клеток травмированных костных структур и параоссальных тканей [73, 104, 128,323].
Исследования И.М. Сеченова, В.М. Бехтерева, СП. Боткина, И.П. Павлова, легли в основу теории нервизма и доказали значительное влияние активности нервной системы на процессы, происходящие в организме, в том числе и на посттравматическую динамику [26, 136, 175]. Большинство современных исследователей считают необходимым рассматривать процессы, происходящие в организме с точки зрения этих трех ведущих теорий: гуморальной, клеточной, невральной [12, 47, 196]. Используемые сегодня методы лечения переломов делятся на консервативные методы (гипсовой повязкой, ортопедическими фиксаторами, скелетным вытяжением) и оперативные (внутри- и накостные имплантанты, костная пластика, металлоостеосинтез).
Для успешного анатомического и функционального восстановления поврежденной кости должны быть выполнены следующие условия, которые разработаны и внедрены академиком Г.А. Илизаровым [85, 86]:
1. Наличие жесткой фиксации костных отломков, с созданием между ними контакта на максимально большей площади, но не ограничивающую функции суставов и мышц [55, 91, 270].
2. Адекватное кровоснабжение зоны повреждения [49, 74,92, 162,261].
3. Сохранение остеогенных тканей (надкостница, эндост, костный мозг) [16, 203].
4. Раннюю полноценную функциональную терапию [41, 70, 155].
Этим требованиям соответствует только чрескостный компрессионно дистракционный остеосинтез по Г.А. Илизарову, создающий наиболее оптимальные условия для регенераторных процессов [87,110,129, 149, 191, 205]. Известно, что клинический эффект от применения аппарата Илизарова в лечении больных достигает 95-98% [101,190,233]. Несмотря на значительное улучшение исходов лечения у некоторых пациентов отмечается развитие осложнений [41, 101]. Наиболее часто встречаются: воспаление мягких тканей вокруг спиц или стержней и нарушения процесса репаративной регенерации костной ткани [134,243,278,306].
Часто в клинической практике благоприятные условия для костеобразования не всегда удается создать не только по техническим причинам, но и в связи с особенностями состояния тканей поврежденного сегмента [22,176,254,290,343] и реактивности организма самого пациента[179, 196,265,308].
Установлено, что переломы костей вызывают существенные изменения в организме пострадавшего в виде общих и местных реакций [123,221,302,333]. Метаболическая реакция организма на травму затрагивает практически все органы и системы, формируется сразу после повреждения и продолжается длительное время, даже после клинического выздоровления [51, 65, 235, 241, 269].
Анализ предшествующих исследований позволяет более глубоко и детально изучать процессы, развивающиеся после травмы [217,302,348]. В основе современных концепций реабилитационной терапии переломов лежит объединение исследований, проводимых в травматологии, физиологии, морфологии, гистологии, и других медико-биологических науках [214,240,252]. Значительное число работ освещают влияние нейрогуморальных, химических и физических воздействий на восстановительные посттравматические процессы и уровень адаптационных реакций организма [16, 124, 156,310].
Подвергаются тщательному анализу метаболические и патофизиологические изменения в организме при травматической болезни [231,297,338]. С помощью гистохимических, молекулярных, биохимических, электронно-микроскопических исследований кости и ее регенерата установлены топография и закономерности распределения по зонам регенерата нуклеиновых кислот, белков, гликогена, различного рода ферментов, кислых и нейтральных мукополисахаридов [21, 254, 269, 326].
Результаты исследований, сделанных при изучении репаративного гисто - и остеогенеза, позволили сформулировать положения о биологических свойствах, особенностях реактивности поврежденных тканей и адаптационных реакциях всего организма [58,123,202,253]. Изучение метаболизма костной ткани и окружающих мягкотканых структур и протекающих в них процессов регенерации, а также изучение изменений организма на повреждение остается одним из основных направлений современной теоретической травматологии [122, 191, 229].
В настоящее время улучшение результатов лечения переломов и профилактика их осложнений достигается, главным образом, совершенствованием техники оперативных пособий [95,131,185,276, 290], оптимизацией метода и аппарата 40 [78, 222, 234] более активным медикаментозным [83, 207, 240, 245, 266] и физиотерапевтическим воздействием [12,125,179,225,255,332]. В меньшей степени уделяется внимание рациональной тактике ведения пациентов [64, 142, 155, 223].
Изучая проблему регуляции скорости процесса регенерации тканей ОДС при переломах, многие авторы пытались выяснить: можно ли действительно ускорить течение структурно-биохимических процессов с помощью использования механического фактора (усовершенствование оперативных методов и пособий) и коррекции нарушенных при травме общефизиологических параметров, либо нужно попытаться найти пути непосредственного воздействия на остеогенные клетки регенерата кости в направлении повышения их дифференцировки и пролиферации [21,300,323,345]. Например, на основе представления о значении «некрогормонов» предложено большое число различных биостимуляторов регенераторных процессов (экстракты и гидролизаты тканей, вытяжки из регенератов, подсадки ауто - и гетеротканей [3, 180,259], инъецирование эмбриональных экстрактов [148,170,289], введение фракций крови, комплексы разнообразных агентов белковой, рибонуклеопротеидной природы, белково-полисахаридные комплексы типа хондроитинсульфата А, С и т. д.), на которые возлагались надежды регенераторной стимуляции [208,266,312,333,348]. Однако все использованные в этом отношении вещества оказывали весьма низкое стимулирующее влияние и в настоящее время в практической медицине широкого применения не нашли [106, 338]. Тем не менее, в настоящее время предлагается медикаментозно стимулировать репаративный остеогенез:
- экстрактами и тканевыми вытяжками в сочетании с минеральными веществами, микроэлементами, липидами, нуклеозидами, витаминами, призванными воздействовать на функциональный тонус клеток регенерата, но введение белковых компонентов не оставляет без ответа иммунологическую компетенцию реципиента, что может приводить к быстрым или отсроченным аллергическим реакциям [319, 349];
- цитологической остеобластической сывороткой, направленной на иммунологическую реакцию, но она также действует в узком индивидуальном терапевтическом диапазоне [7];
- ацетилхолином, прозерином, пролонгированнымми ингибиторами холинэстеразы и гистамином, способствующими расширению сосудов и лучшему питанию клеток регенерата, но при индивидуальной передозировке препаратов процесс регенерации резко тормозится, возникают ложные суставы [56, 294];
- адреналовым экстрактом, способствующем быстрому проникновению сосудов в хрящ и возникновению ангиогенный костной ткани; витаминами В и С [200]; гормональной терапией (инсулин; соматотропный гормон; гормоны щитовидной железы; половые гормоны) [312,345].
Но их применение в клинической практике затруднительно, вследствие возможного развития побочных, аллергических эффектов и нарушения гормонального равновесия.
Результаты гистологических исследований
Исследование собственных фасций мышц голени проводили анализируя не только материал опытной и контрольной групп, но и в сравнении с фасциями аналогичных мышц условно интактных собак (п=3). У последних отмечена очень высокая активность АТФ-азы, ГМЦР с широкими артериолами, с немногочисленными, как правило, слабо ветвящимися микрососудами, что соответствует обычной микроциркуляторной картине собственной фасции мышцы неповрежденной зоны (рис. 16-1). В контрольной группе через 35 суток фиксации аппаратом наблюдалась наиболее низкая активность АТФ-азы для фасций обеих мышц опытной конечности, особенно передней болылеберцовой, микрососуды были истончены, ГМЦР скудное (рис. 16-2).
В фасции болылеберцовой мышцы мелкие боковые сосуды фактически отсутствовали, в собственной фасции икроножной мышцы -микрососудистая сеть была несколько обширнее, в контралатеральной конечности густая их сеть образовывала паутинообразное сплетение. В целом, капилляризация и активность мАТФазы эндотелия собственных фасций контрлатеральной конечности была несколько выше в сравнении с опытной конечностью, но ниже аналогичных зон фасций интактных животных (рис. 16-3).
В опытных подгруппах в фасциях обеих мышц наблюдалась высокая активность АТФ-азы, визуально возрастающая с увеличением количества сеансов ГТ. В подгруппе (ГТ14Ф21) отмечена интенсивно развитая, обширная, часто древообразная сосудистая сеть с расширенными сосудами различных звеньев ГМЦР (см. рис. 16-3).
В фасциях мышц контрлатеральной конечности наблюдалась аналогичная картина по активности фермента и разветвленности сосудистой сети (рис. 16-4).
По окончании периода фиксации в условиях 14 дневной ГТ (6 сеансов), также было отмечено наличие сосудистого эффекта в фасциях обеих мышц (рис. 16-4). На опытной конечности активность фермента была несколько выше, наблюдалось усиление рисунка сосудистого русла.
В данной группе у животных на обеих конечностях отмечены своеобразные сплетения, образуемые юкстакапиллярными анастомозами и локально расширенными микрососудами с множественным отхождением капилляров (рис. 16-4 Б слева, указано стрелками).
При 21-дневной ГТ у животных на 35 сутки фиксации в фасциях мышц контрлатеральной конечности наблюдались более полнокровные пре- и посткапилляры, зачастую проходящие параллельно друг другу, множественные ответвления которые образовывали сложную переплетенную сосудистую сеть (рис. 16-5). На опытной конечности были выявлены начальные проявления редукции сосудистого русла, более явной в фасции икроножной мышцы.
В подгруппе ГТ28Ф35 в фасциях передней большеберцовой мышцы как в опытной, так и контрлатеральной конечностях в большинстве препаратов наблюдалась максимально разветвленная сосудистая сеть (рис. 16-6). Однако, в фасциях икроножной мышцы обеих конечностей явления редукции сосудистого русла становились более выраженными в сравнении с ГТ21 Ф35 (см. рис. 16-5). Также визуализировались истончение микрососудов, их извитость, характерная при ишемии тканей, снижение активности АТФ-азы.
По данным количественного анализа площадь ГМЦР собственной фасции передней большеберцовой мышцы опытной конечности составляла 23%, контрлатеральной 14% относительно данных контрольной группы, икроножной мышцы - 46 и 25 %, соответственно (рис. 17).
Выявлены достоверно значимые различия усредненной площади сосудистого русла фасций обеих мышц в зависимости от длительности применения ГТ: после 6 сеансов (ГТ 14 Ф 21-35) площадь ГМЦР больше на 29 % в опытной и на 13 % в контрлатеральной конечностях, после 9 сеансов -на 46% и 29%, после 12 сеансов - на 45% и 21 %, соответственно, по сравнению со значениями контрольной группы (рис. 17, 18).
Данная разница ГМЦР между фасциями контрольной и гирудонизированной групп животных была вызвана на наш взгляд в наибольшей степени вазодилатациеи крупных терминальных сосудов, а также были выявлены существенные изменения капиллярного русла.
Отмечено, что после 12 сеансов ГТ площадь, занимаемая кровеносными сосудами в фасциях, достоверно снижается относительно 9 сеансов. Сосуды были извиты и истончены, что является одним из признаков ишемии, более выраженной в фасции икроножной мышцы (см. рис. 18-2).
Полученные результаты по выявлению ГМЦР собственных фасций мышц голени, прилежащих к области перелома позволили визуально оценить интенсивность кровоснабжения данного региона.
В контрольной группе через 35 суток фиксации костных отломков особенностями кровоснабжения изученных фасций мышц опытной конечности являлись: низкая активность АТФ-азы, особенно передней большеберцовой, ГМЦР скудное, тонкие микрососуды. В опытной группе визуализировалось положительное влияние ГТ на микроциркуляцию фасций как опытной, так и контрлатеральной конечностей.
Морфологическими особенностями фасций всех опытных подгрупп явилась интенсификация сосудистого русла, что создало условия для улучшения гемотканевого обмена. С увеличением количества сеансов ГТ до 9, возросла как активность миозиновой АТФ-азы, так и плотность сосудистой сети с усложнением её организации.
Положительная динамика была обусловлена как раскрытием резервных сосудов, так и активизацией неоваскулогенеза. По сравнению с тонкой паутинообразной сосудистой сетью контрольной группы, в опытной - четко визуализировалось укрупнение всех звеньев сосудистого русла, что позволило предположить перекалибровку микрососудов. Согласно закону Лапласа с увеличением просвета сосудов росло интрамуральное давление и наступил момент, когда оно превысило прочностные свойства стенок артерии. В условиях роста градиента давления и под влиянием его пульсовых колебаний сосуды напряженно функционировали, что активировало процессы регенерации в их стенках, происходил вставочный рост, усложнение структуры сосудистого эндотелия до соответствия изменившимся условиям кровотока. В результате предполагаемой перикалибровки микрососудов и неоваскулогенеза возрасла обменная поверхность микрососудистого русла и улучшился транскапиллярный обмен.
Анализ научных источников информации свидетельствует, что под влиянием вазоактивных веществ слюны медицинских пиявок (гиалуронидаза, гирудин, дестабилазный комплекс, бделлины, эглины и др.) возрастает проницаемость клеточных мембран и, как следствие, активируются транскапиллярный, внутритканевой и трансмембранный обмены, что адекватно усиленному тканевому метаболизму и биосинтетическим потребностям клеточных структур данной зоны [93,210]. Также ферменты слюны пиявок обладают противовоспалительным действием, «размывают» внутритканевые гематомы, что снижает степень циркуляторнои гипоксии, способствует восстановлению кровоснабжения. Гирудотерапевтические процедуры имеют выраженный дренажный эффект: высасывающее воздействие самой пиявки и последующая деконгестия (выделение межклеточной жидкости, крови, лимфы из ранки в течение 4-12 часов), способствуют выведению обменных метаболитов, снижению паратравматического отека и созданию благоприятных условий для репаративной регенерации.
В наших исследованиях с увеличением количества сеансов гирудотерапии возрастала активность АТФ-азы, интенсифицировалось гемомикроциркуляторное русло собственных фасций исследованных мышц голени как опытной, так и контрлатеральной конечностей, как следствие, снижался уровень посттравматической циркуляторнои гипоксии, что явилось показателем системного положительного влияния гирудотерапии на репаративный гистогенез.
При морфологическом исследовании собственных фасций и мышц области травмы было выявлено, что в препаратах контрольной группы определялась истонченность микрососудов и скудное гемомикроциркуляторное русло (ГМЦР), в аналогичных препаратах опытной группы наблюдалась интенсивно развитая, обширная сосудистая сеть с расширенными сосудами различных звеньев ГМЦР и увеличение средней площади ГМЦР опытной и контрлатеральной конечностей относительно аналогичных данных контрольной группы (р 0,05).
Результаты биохимического исследования крови
Результаты анализа основной и контрольной групп пациентов с переломами костей голени представлены с 9 по13 таблицах приложения 3. Нами обнаружено, что активность ЩФ в сыворотке крови больных с переломами костей нижних конечностей в группе с применением ГТ на 17% выше в сроке 14-21 день фиксации, составляя 92,26 ± 24,43 Е/л, тогда как в группе сравнения 78,97 ± 12,35 Е/л. Достоверно значимых отличий по этому ферменту через 2-3 месяца обнаружено не было (рис. 32 А).
Активность костного изофермента кислой фосфатазы увеличивалась в обеих группах через 2-3 недели в сравнении с послеоперационными значениями, при этом в гирудонизированной группе активность была выше (4,3 ± 0,9 Е/л) контрольных значений (4,02 ± 0,7 Е/л). При последующем измерении ТрКФ в группе с дополнительным лечением пиявками снижалась (3,87 ± 0,6 Е/л) относительно группы сравнения (4,34 ± 1,2 Е/л) (см. рис. 32 Б).
При этом в группе исследования наблюдался более высокий уровень активности ЩФ в период стационарного и амбулаторного наблюдения и низкий ТрКФ в отдаленный период, что приводило к более высоким значениям индекса фосфотаз (ИФ).
В процессе восстановительного лечения в обеих группах наблюдалось снижение динамики активности ЛДГ и КК, но более выраженное (р 0,01) в группе с применением ГТ (рис. 33 А, Б).
В исследуемой группе отмечено снижение продуктов ПОЛ в плазме крови - ДК, МДА в период стационарного и амбулаторного наблюдения. Так же наблюдалась более быстрая динамика восстановления антиоксидантного фермента — СОД (см. табл. 12 приложения 3).
Динамика содержания ВНСММ, катаболического пула и ОП в ходе эксперимента представлена в таблице 12 приложения 3. Анализируя динамику изменений ВНСММ в плазме крови на протяжении наблюдения нами отмечено повышение данного показателя в группе с применением ГТ в процессе лечения пиявками со снижением его в последующий период, относительно данных группы сравнения (рис. 34 А, Б).
Процентное содержание катаболического пула ВНСММ и ОП в исследуемой группе, было ниже, как в плазме, так и в эритроцитах крови, в сравнении с контрольной группой в процессе и после лечения ГТ (рис. 35 А, Б).
Концентрация продуктов деградации органической компоненты межклеточного матрикса костной ткани в сыворотке крови: глюкуроновых кислот (ГУК) и сиаловых кислот (СК), а также гексозов и гексозаминов в группе с дополнительным лечением пиявками была достоверно ниже (см.табл. 13 приложения 3).
Динамика концентрации липидов сыворотки крови и их отдельных фракций (см. табл. 10 приложения 3) достоверно подтвердила гиполипдемическое воздействие БАВ слюны пиявок.
Достоверно значимых отличий концентрации молочной и пировиноградной кислот, общего кальция, неорганического фосфатата, натрия, калия, хлора, содержание белка в сыворотке больных исследуемых групп в динамике заживления перелома костей нижних конечностей обнаружено не было (см. табл. 11 приложения 3).
Таким образом, более была низкая активность ЛДГ, КК, ДК, МДА, гексоз, гексозаминов, катаболического пула ВНСММ и ОП, как показателей деградации костного матрикса и повреждения параоссальных тканей, в группе с применением гирудотерапии. Значительно ниже в гирудонизированной группе уровень эндогенной интоксикации (по ВСНММ), достоверно выше ферменты антиоксидантной защиты (по СОД).
Более быстрому выходу из фазы катаболизма и стабильному состоянию антиоксидантной системы крови способствовало улучшение кровообращения и трофики мягких тканей в области перелома. Более высокий ИФ и низкий показатель концентрации продуктов деградации органической компоненты межклеточного матрикса костной ткани свидетельствовал о больших остеосинтетических процессах в костной ткани.
Проведенное биохимическое исследование обнаружило, что гирудотерапия изменило, прежде всего, системные метаболические процессы в организме, из которых наиболее значимы следующие:
- снижение эндогенной интоксикации;
- улучшение метаболизма мягких тканей травмированного сегмента конечности, происходящее, по-видимому, за счет улучшения их трофики;
- умеренная активация остеосинтетических процессов.
Результаты лечения больных с переломами костей голени, лечившихся методом чрескостного остеосинтеза в сочетании с гирудотерапией и без неё
Для объективной оценки результатов применения ГТ у травматологических больных мы провели анализ ближайших и отдаленных результатов исходов лечения среди пациентов основной и контрольной групп. Анатомо-функциональные результаты лечения были изучены в сроки от 6 мес. до 2 лет у 20 человек из каждой группы, которые были выбраны методом случайной выборки. С целью выполнения анализа результатов лечения за основу мы принимали систему оценки Э. Р. Маттиса-И. А. Любошица-И. Л. Шварцберга [95, 138, 143,343]. При изучении результатов использовали следующие критерии: объем движений в суставах, объем движений в смежных с областью травмы суставах, наличие деформации или укорочения сегмента конечности, рентгенологические признаки консолидации перелома, болевой синдром в покое и при физической нагрузке, отсутствие или наличие мышечных атрофии, неврологических или сосудистых расстройств, гнойных осложнений, восстановление трудоспособности пациентов. Каждый из этих показателей оценивали в баллах «4», «3», «2». Данная система представлена в таблице 7.
Как следует из таблицы, оценку исходов лечения получали путем деления суммы баллов всех показателей на количество изучаемых показателей. Полученное среднее числовое выражение анатомо-функционального результата (индекс) соответствовало определенному исходу лечения. «Хорошему» результату лечения соответствовал индекс 3,5 - 4,0, «удовлетворительному» 2,6- 3,4 и «неудовлетворительному» - 2,5 балла и меньше.
Анализ результатов лечения больных группы сравнения
При изучении ближайших и отдаленных результатов лечения у всех обследованных пациентов (п=20) при анализе двух проекций рентгенограмм было подтверждено сращение по наличию признаков консолидации костных фрагментов. Деформаций, укорочений травмированного сегмента, неврологических и гнойных осложнений не обнаружено.
Ограничения амплитуды движений в смежных суставах были выявлены в ближайшие сроки (до 1 года) у 65 % (п=13) больных (из них у 55 % - легкие (п=11), у 10 % (п=2) - умеренные ограничения), скорее всего снижение объема движений произошло вследствие посттравматического артроза различной степени тяжести. В отдаленные сроки (1,5 года и больше) легкие ограничения были отмечены у 30 % больных (п=6).
Болевой синдром беспокоил в ближайшие сроки наблюдения 75 % (п=15) (15 % (п=3) - при незначительных, 60% (п=12) - при выраженных физических нагрузках); в отдаленные сроки - 45 % (п=9) (35 %, п=7 и 10%,п=2).
Гипотрофию мягких тканей отметили 10% больных в ближайшие сроки наблюдения. Возможно, это было связано с отсутствием регулярных занятий лечебной физкультурой. В отдаленные сроки трофических изменений в параоссальных тканях не обнаружено.
Сосудистые нарушения в виде гипостатического отека, локализовавшегося дистальнее места травмы были выявлены в ближайшие сроки у 75% (п=15) (у 15% (п=3) гипостатической природы), в отдаленные сроки у 35 % (п=7) регистрировались гипостатические отеки. Среди лиц трудоспособного возраста смены специальности ни у кого не произошло, лица пожилого возраста вели прежний образ жизни.
Таким образом, использование традиционных методик 40 без оптимизации условий репаративного остеогенеза при лечении пациентов с переломами костей нижних конечностей позволило во всех случаях достичь положительных исходов лечения. В ближайшие сроки на долю хороших результатов приходится 25 % (п=5), удовлетворительных 75 % (п=15). В отдаленные сроки - 60 % (п=12) и 40 % (п=8) соответственно.
Анализ результатов лечения больных основной группы
При изучении ближайших и отдаленных результатов лечения, у больных лечившихся методом 40 и применением ГТ также была достигнута консолидация переломов, без деформаций, укорочений травмированного сегмента, неврологических и гнойных осложнений.
Отличия с группой сравнения составляли результаты анализа степени мягкотканных и суставных изменений.
Ограничения объема движений в смежных суставах были выявлены в ближайшие сроки у 50 % (п=10) больных (из них у 45 % (п=9) -легкие, у 5% (п=1)- умеренные ограничения). В отдаленные сроки легкие ограничения амплитуды движений в смежных с областью травмы суставах были отмечены у 20 % (п=4) больных.
Болевой синдром беспокоил в ближайшие сроки наблюдения 50 % (п=10) (3% - при незначительных, 35% (п=7) - при выраженных физических нагрузках); в отдаленные сроки - 20 % (п=4) (5 %, п=1 и 15 %, п=3).
Гипотрофию мягких тканей отметили 10% (п=2) больных в ближайшие сроки наблюдения. В отдаленные сроки трофические изменения в параоссальных тканях зарегистрированы в одном наблюдении (5 %).
Сосудистые нарушения в виде гилостатического отека, локализовавшегося дистальнее места травмы, были выявлены в ближайшие сроки у 25 % п=5 (у всех - гипостатической природы), в отдаленные сроки у 15 % п=3 регистрировался отек после умеренной физической нагрузки в вертикальном положении. Среди лиц трудоспособного возраста смены специальности ни у кого не произошло, лица пожилого возраста и учащиеся вели прежний образ жизни.
Таким образом, в ближайшие сроки на долю хороших результатов приходится 45 % п=9, удовлетворительных 55 % п=11. В отдаленные сроки - 90 %, п=18 и 10 % п=2 соответственно.
Сравнительная оценка сроков консолидации перелома выявила следующую картину (табл. 8)
Таким образом, применение ГТ как метода нормализующего микроциркуляцию, снижающего уровень эндогенной интоксикации и, тем самым, косвенно стимулирующего репаративный остеогенез у больных с переломами костей нижних конечностей при лечении их методом 40 по методу Г. А. Илизарова позволял во всех случаях добиться положительных ближайших и отдаленных исходов и сократить сроки консолидации. Клинический пример 1.
Больной И. 30 лет. История болезни № 1114 (28394) поступил в РНЦ «ВТО» 24.02.10 с диагнозом: «Закрытый винтообразный перелом с/3 правой большеберцовой кости и н/3 малоберцовой кости со смещением отломков», выполнена операция: «Закрытый чрескостный остеосинтез правой голени аппаратом Илизарова» (рис. 42).
