Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современный взгляд на проблему лечения многооскольчатых внутрисуставных переломов длинных трубчатых костей
1.1. Этиология и патогенез оскольчатых внутрисуставных переломов длинных трубчатых костей
1.2. Современный взгляд на классификацию переломов 21
1.3. Проблемы лечения внутрисуставных переломов
1.3.1. Недостатки консервативного лечения 27
1.3.2. Методики оперативного лечения
1.4. Осложнения, влияющие на качество лечения 34
1.5. Репаративная остеорегенерация и остеопороз 41
1.6. Особенности реабилитации у больных с
внутрисуставными переломами :... 44
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 47
2.1. Характеристика собственного клинического
материала
2.2. Методы исследования 57
ГЛАВА 3. Экспериментально-технические исследо вания прочностных характеристик моделей остеосинтеза разработанным устройством
3.1. Исследование «1». Определение прочностных и деформационных характеристик остеосинтеза при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости
3.2. Исследование «2». Определение прочностных и деформационных характеристик остеосинтеза при „8 переломах проксимального метаэпифиза плечевой кости ..
3.3. Исследование «3». Определение прочностных и деформационных характеристик остеосинтеза при переломах дистального метаэпифиза большеберцовой кости
ГЛАВА 4. Клинико-физиологические исследования иннервации и микроциркуляции тканей у больных с оскольчатыми внутрисуставными переломами и их последствиями
4.1. Невропатии и повреждения нервов. Алгоритм обследования, критерии диагностики, определение тактики ведения пациентов, показания и сроки оперативного вмешательства
4.1.1. Оценка ультразвуковых данных нервно-мышечного . аппарата при травмах лучевого нерва
4.1.2. Роль электронейромиографии в диагностике травматических повреждений лучевого нерва
4.2. Сравнительная оценка состояния кровообращения и микроциркуляции мягких тканей кисти и стопы в процессе нормального и осложнённого КРБС течения
посттравматического восстановительного периода
4.2.1 Кровообращение и микроциркуляция кисти и стопы в процессе нормального течения посттравматического
периода
4.2.2 Кровообращение и микроциркуляция кисти и стопы при развитии посттравматического КРБС
4.2.3 Эффективность и роль ранней диагностики посттравматического КРБС в определении хирургической тактики
ГЛАВА 5. Оптимизация лечения оскольчатых внутрисуставных переломов
5.1. Методики остеосинтеза оскольчатых внутрисуставных переломов проксимального отдела плечевой кости
5.1.1. Классический накостный остеосинтез 154
5.1.2. Малоинвазивный остеосинтез в спице-стержневом аппарате «ВЮГа»
5.2. Методики остеосинтеза оскольчатых внутрисуставных переломов дистального отдела костей , предплечья
5.2.1. Классический накостный остеосинтез 176
5.2.2. Малоинвазивный остеосинтез в спице-стержневом f аппарате «ВЮГа»
5.3. Методики остеосинтеза оскольчатых внутрисуставных переломов дистального отдела костей голени
5.3.1. Классический накостный остеосинтез дистального отдела большеберцовой кости
5.3.2. Малоинвазивный остеосинтез дистального отдела большеберцовой кости в спице-стержневом аппарате «В ЮГа»
5.4 Ошибки и осложнения, меры по их предупреждению и лечению
5.4.1 Ошибки и осложнения при лечении переломов проксимального отдела плеча
5.4.2. Ошибки и осложнения при лечении переломов
дистального отдела костей предплечья
5.4.3 Ошибки и осложнения при лечении переломов „1Q
дистального отдела костей голени
5.4.4 Особенности остеогенеза и течения восстановительного периода при остеопорозе
5.5. Послеоперационное ведение и реабилитация 225
5.5.7 Послеоперационное ведение при использовании классического накостного остеосинтеза
5.5.2 Послеоперационное ведения пациентов, оперированных по разработанной методике
5.5.3 Особенности восстановительного периода у больных с переломами костей верхней конечности и повреждениями лучевого нерва
5.5.4. Особенности восстановительного периода у ., больных с переломами дистального отдела костей голени
5.6 Общие результаты, идеология проблемы 250
Заключение 255
Выводы 278
Список литературы
- Недостатки консервативного лечения
- Методы исследования
- Исследование «2». Определение прочностных и деформационных характеристик остеосинтеза при „8 переломах проксимального метаэпифиза плечевой кости
- Роль электронейромиографии в диагностике травматических повреждений лучевого нерва
Введение к работе
доктор медицинских наук, профессор Г.Д. Лазишвили
Актуальность работы
Несмотря на значительный прогресс в развитии травматологии и ортопедии, остается еще много нерешенных вопросов, сохраняющих актуальность и по сей день. К их числу, по праву, может быть отнесена проблема лечения оскольчатых внутрисуставных переломов длинных трубчатых костей, что объясняется той ролью, которую играет функция верхней и нижней конечности в обеспечении различных аспектов деятельности человека.
Как правило, консервативная терапия при внутрисуставных переломах не приносит удовлетворительных результатов и требует хирургической коррекции.
На сегодняшний день предпочтение, как и прежде, отдается средствам прочного погружного остеосинтеза. Однако огромный опыт его использования постепенно приводит к пересмотру прежней концепции, в основу которой были положены принципы идеальной анатомической репозиции и стабильной внутренней фиксации отломков. Оказалось, что находящаяся в процессе регенерации кость очень чувствительна к влиянию механических сил, возникающих, в частности, в условиях жесткого накостного остеосинтеза [Зоря В.П., Лирцман В.М., Ульянов А.В. 1998]. Сейчас перспективу улучшения результатов лечения видят в сохранении жизнеспособности мягких тканей и костных отломков и не в абсолютно прочном их скреплении, а в обеспечении межфрагментарной микроподвижности, служащей биологической предпосылкой для наступления консолидации. Все чаще стали использоваться такие определения остеосинтеза, как рациональный, малоинвазивный, минимально инвазивный, биологический. Их объединяет общая цель - сохранение жизнеспособности тканей в зоне перелома. Исследованиями последних лет доказано, что часто наблюдаемая потеря костной массы под пластиной in situ обусловлена не шунтированием нагрузки, как считалось ранее, а ремоделированием кости вследствие давления пластины на периост и, самое главное, недостаточностью кровоснабжения [Бойков В.П., Караулов С.А., Иванов Г.А. 2001, Пичхадзе И.М. 2001, Лазарев А.Ф., Солод Э.И. 2003, Neubauer Th., Wagner M., Hammerbauer Ch. 2003].
В этой связи возникает необходимость в систематизации и переоценке методов остеосинтеза, в усовершенствовании и разработке новых минимально инвазивных способов фиксации с учётом биомеханических особенностей области перелома и качества костной ткани. При объединении положительных моментов внеочагового остеосинтеза аппаратами внешней фиксации и преимуществ внутреннего остеосинтеза возможно создать оптимальные условия для консолидации переломов и улучшения качества жизни пациентов [Солод Э.И. 2010].
Для достижения хороших результатов при лечении переломов следует учитывать также степень остеопороза и возможности его коррекции [Родионова С.С. 1997, Лазарев А.Ф. 2011].
Одним из наиболее грозных нейро-сосудистых осложнений при переломах дистального отдела костей предплечья и голени является комплексный регионарный болевой синдром (КРБС) I типа (без повреждения периферических нервов) и II типа (в сочетании с повреждениями нервов). Термин КРБС (complex regional pain syndrome, CRPS) был предложен Международной Ассоциацией по Изучению Боли (IASP) в 1994 году для систематизации, оптимизации диагностики и лечения регионарных болевых синдромов [Колосов В.А., 2004, Rho R.H., Brewer R.P., Lamer T.J., Wilson P.R., 2002]. Частота КРБС колеблется от 5% до 40% случаев. После переломов дистального сегмента верхней конечности частота его варьирует от 7% до 37% [Raja S.N., Grabow T.S., 2002]. Его появление приводит к многомесячной утрате трудоспособности, особенно у лиц физического труда, а у ряда больных (до 4-5%) – к стойкой инвалидности. [Данилов А.Б., 2003, Крупаткин А.И., Берглезов М.А., Колосов В.А., 2004].
Нарушение функции лучевого нерва практически во всех случаях приводит к грубым нарушениям функции кисти [Карчикян С.И., 1962, Решитин Б.Н., 1991], а неудовлетворительные результаты лечения после перенесенной травмы по данным различных авторов составляют до 67,3% [Мамотходжаев А.Н., 1994].
Актуальность этой проблемы связана с тем, что травма лучевого нерва является наиболее грозным и частым осложнением при переломе плечевой кости и встречается в 10-15% наблюдений [Ristic S. Strauch R.J., Rosenwasser M.P., 2000]. Оценка ущерба, причиненного нервно-мышечной системе, и, как следствие, определение целесообразности и объема хирургического вмешательства остается крайне сложной задачей.
Для оценки степени повреждения нерва в настоящее время используются электрофизиологические методы (глобальная электромиография (ЭМГ), стимуляционная ЭМГ, хронаксиметрия, тонусометрия), а так же методы визуализации (УЗИ, магниторезонансная томография (МРТ)). Однако, сложности патофизиологических нарушений при данной патологии затрудняют задачу исследователя даже при использовании комплекса перечисленных методов. Так, по данным электрофизиологических методов исследований полный блок проведения возбуждения по моторным или сенсорным волокнам лучевого нерва может быть обусловлен физиологическим функциональным блокированием возбуждения при сохранности анатомической целостности нервно-мышечного комплекса [Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 2004, Мак-Комас А. Дж., 2001].
Методы визуализации могут определить уровень повреждения и оценить характер структурного нарушения, однако с их помощью не представляется возможным установить функцию проведения нерва и степень ремиелинизации волокон на разных сроках после травмы.
В доступной литературе мы не встретили описания структурных изменений мышц, иннервируемых лучевым нервом, после травмы или при грубой денервации на этапах восстановления.
Нарушение функции мышц - постоянный спутник травматических повреждений опорно-двигательного аппарата. Потеря или ограничение возможностей, предоставляемых организму поперечно-полосатой мускулатурой служит мощным стимулом к поиску новых средств диагностики и методов восстановления адекватной деятельности мышц [Косов И.С., 2000, Кхир Бек М., Косов И.С., Голубев В.Г., 2007, Ходулев В.И., 2004].
Стандартная терапия данной патологии в той или иной степени оказывает воздействие в первую очередь на мышечный аппарат. Эти методы (основные варианты массажа, электростимуляция, электрофорез, различные системы лечебной физической культуры (ЛФК) и др.) в большей мере обладают местным механическим характером. Однако, для восстановления мышечной деятельности рецепторного звена и обратных (афферентных) связей, а также восстановления контура их взаимодействий, местного мышечного воздействия недостаточно.
Для восстановления функции замкнутого контура взаимодействий необходимо ввести искусственный канал афферентации, способный уменьшить степень нарушения функции денервированных мышц. С этой целью нами использовано функциональное биоуправление (ФБУ), как метод консервативного лечения пациентов с травмами лучевого нерва.
Все выше сказанное явилось поводом для поиска новых подходов к диагностике степени повреждения лучевого нерва и изменений, происходящих в денервированных мышцах.
Очевидно, что разработка алгоритма диагностики и оптимальных способов малоинвазивного оперативного лечения оскольчатых внутрисуставных переломов костей конечностей и их последствий остается актуальной проблемой в современной травматологии и ортопедии.
Цель исследования
Изучение формообразующего свойства ранней функции и разработка научно обоснованной системы комплексной диагностики, малоинвазивного остеосинтеза, реабилитации пациентов с оскольчатыми, в том числе открытыми, внутрисуставными переломами, позволяющей улучшить результаты и снизить частоту осложнений.
Задачи исследования
-
Разработать алгоритм комплексного обследования пациентов с оскольчатыми внутрисуставными переломами и их последствиями в сочетании с повреждениями мягких тканей.
-
Провести сравнительную оценку динамики состояния микроциркуляции тканей кисти и стопы в течении посттравматического периода, выделить ранние прогностические критерии вариантов нейро-сосудистых расстройств, развития комплексного регионарного болевого синдрома при оскольчатых внутрисуставных переломах костей верхней и нижней конечности, определить оптимальные сроки и объём оперативных вмешательств.
-
Разработать систему комплексного лечения пациентов с оскольчатыми внутрисуставными переломами с использованием методик малоинвазивного остеосинтеза, артроскопии, современных способов костной пластики и реабилитации.
-
Разработать устройства для малоинвазивного остеосинтеза отломков проксимального отдела плеча, дистального отдела костей предплечья и голени.
-
Провести стендовые испытания стабильности остеосинтеза моделей переломов проксимального отдела плеча, дистального метаэпифиза лучевой и большеберцовой костей в предлагаемых устройствах.
-
Изучить процессы восстановления и компенсации утраченной функции конечности при оскольчатых внутрисуставных переломах осложнённых невропатиями с использованием методов БОС и ЭМГ.
-
Разработать систему реабилитационных мероприятий, направленных на улучшение результатов лечения двигательных расстройств кисти при травматических повреждениях лучевого нерва на основании применения функционального биоуправления.
-
Провести сравнительный анализ полученных исходов лечения с таковыми после классического накостного остеосинтеза.
-
На основании полученных данных разработать критерии дифференцированного подхода к лечению оскольчатых внутрисуставных переломов и их последствий, методы профилактики осложнений.
Положения, выносимые на защиту
-
Разработанные устройства и методики малоинвазивного остеосинтеза обеспечивают достаточно стабильную фиксацию отломков и позволяют совмещать период консолидации с ранним восстановлением функции конечности, что позволяет улучшить результаты лечения оскольчатых внутрисуставных переломов и их последствий.
-
Ранние циклические нагрузки на оперированную конечность, вызывающие микроподвижность отломков суставной поверхности кости при упругой деформации фиксирующих их спиц в условиях адекватного кровоснабжения стимулируют процессы остеогенеза и адаптационной перестройки кости в послеоперационном периоде.
-
Предложенный алгоритм ранней диагностики нейротрофических осложнений у больных с оскольчатыми внутрисуставными переломами, включающий исследование состояния микроциркуляции и иннервации тканей кисти и стопы, позволяет определить оптимальные сроки и методы оперативного вмешательства для восстановления утраченных функций.
-
Применение функционального биоуправления в комплексе с традиционными средствами реабилитации является методом патогенетической терапии, создает оптимальные условия для лечения двигательных расстройств пораженных мышц, улучшает их качественные характеристики, дает возможность дозировать нагрузку, что в целом способствует скорейшему восстановлению функции повреждённой конечности.
Научная новизна
Создано новое научное направление в хирургии плечевого, кистевого, голеностопного суставов при многооскольчатых, в том числе открытых, внутрисуставных переломах на фоне ишемии и некроза окружающих мягких тканей.
Разработаны устройства для закрытой репозиции и малоинвазивного остеосинтеза отломков, формирующих суставную поверхность, применение которых эффективно влияет на ход оперативного вмешательства и способствует полноценному восстановлению функции повреждённой конечности. Научная новизна разработок подтверждена двумя патентами РФ на полезную модель. Уведомления о поступлении заявок №2012143464 и №2012143466 от 11.10.2012.
Представлена методика относительно стабильного упруго-динамического остеосинтеза при внутрисуставных переломах длинных трубчатых костей. Проведён сравнительный анализ результатов при классическом накостном и разработанном методе остеосинтеза.
Разработана принципиально новая концепция малоинвазивного оперативного лечения с применением спице-стержневых аппаратов оригинальной конструкции, артроскопической техники, современных костно-пластических материалов и методов реабилитации способствующая снижению числа осложнений, в том числе и нейро-трофических.
Разработана система современных реабилитационных методик лечения двигательных расстройств кисти при травматических повреждениях лучевого нерва на основании применения принципов функционального биоуправления, БОС и ЭМГ.
Выделены критерии ранней диагностики КРБС и варианты нейро - сосудистых взаимосвязей после оскольчатых внутрисуставных переломов проксимального отдела плеча, дистального метаэпифиза костей предплечья и голени.
Практическая значимость
Разработанная система комплексной диагностики, дифференцированного индивидуального выбора вида малоинвазивного остеосинтеза и современной ранней реабилитации пациентов с оскольчатыми внутрисуставными переломами и посттравматическими невропатиями способствует максимально полному восстановлению функции конечности, сокращает сроки лечения и нетрудоспособности пациентов.
Разработан и внедрён в клиническую практику алгоритм наиболее рациональных методик остеосинтеза, обеспечивающих стабильную фиксацию отломков и позволяющих совмещать период консолидации с ранним восстановлением функции конечности, в условиях, когда возможности классического погружного остеосинтеза и эндопротезирования ограничены.
Доказано существование закономерностей формообразующих свойств ранней функции и адаптационной перестройки суставной поверхности кости, когда эластическая деформация фиксирующих спиц, в условиях адекватного кровоснабжения отломков, при циклических нагрузках вызывает реакцию, стимулирующую остеогенез в зоне перелома.
Разработан и систематизирован комплекс патогенетической терапии, сочетающий методы функционального биоуправления с традиционными видами реабилитации с учётом индивидуальных особенностей восстановления и компенсации утраченной функции конечности при лечении оскольчатых внутрисуставных переломов, осложнённых невропатиями.
Исследование микроциркуляции тканей кисти и стопы у больных с оскольчатыми внутрисуставными переломами костей верхних и нижних конечностей в первые дни после травмы позволило прогнозировать развитие КРБС и провести его своевременное профилактическое лечение.
Внедрение результатов исследования
Результаты диссертационной работы и разработанные методики комплексной диагностики и лечения внедрены в практическую деятельность отделения микрохирургии и травмы кисти ФГБУ ЦНИИТО им. Н.Н. Приорова, отделений травматологии, ортопедии, восстановительного лечения ФГБУЗ ЦКБ РАН, используются в педагогическом процессе на кафедре травматологии и ортопедии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России.
Апробация работы
Основные положения, материалы и результаты работы доложены на I съезде общества кистевых хирургов России (Ярославль, 2006); VIII съезде травматологов – ортопедов России. (Самара, 2006); I съезде травматологов – ортопедов Казахстана ( Астана, 2009); межрегиональной научно-практической конференции «Новые технологии, проблемы, ошибки и осложнения в хирургии повреждений» (Воронеж, 2009); IX Всероссийского съезда травматологов-ортопедов России. (Саратов, 2010); Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы в травматологии и ортопедии» (Талдыкорган, 2010); Международной юбилейной научно-практической конференции «Современные повреждения и их лечение», посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова ( Москва, 2010); Международной юбилейной научно-практической конференции травматологов – ортопедов «Достижения и перспективы развития травматологии и ортопедии», посвящённой 20-летию Независимости Республики Казахстан (Астана, 2011); городской научно-практической конференции. «Диагностика и лечение больных со сложными внутри- и околосуставными переломами костей голени (Москва, 2011).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 39 работ, в том числе 16 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ, 1 пособие для врачей, и получено 2 патента РФ на полезную модель.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 305 страницах машинописного текста, иллюстрирована 79 рисунками, 29 таблицами. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 244. источника (156 отечественных, 88 зарубежных).
Недостатки консервативного лечения
Внутрисуставные переломы костей конечностей представляют особую категорию сложных травматических повреждений в силу анатомо-биомеханических особенностей этого вида травм. Независимо от локализации и сегмента конечности внутрисуставные переломы имеют ряд характерных признаков, определяющих необходимость выделения их в особую группу повреждений костей скелета. При такой травме плоскость перелома располагается непосредственно внутри сустава и в связи с этим часто сопровождается повреждением связок и капсулы сустава, нарушением конгруэнтности суставных поверхностей костей, образующих сустав, оскольчатым и импрессионно-компрессионным характером переломов, наличием внутрисуставных гематом, нарушениями кровоснабжения и миокроциркуляции окружающих мягких тканей, значительно отягощающих течение процесса восстановления.
В своей работе мы рассматривали внутрисуставные переломы длинных трубчатых костей, участвующих в образовании плечевого, лучезапястного и голеностопного суставов, как особо опасные с точки зрения нейро-сосудистых осложнений (КРБС, нейропатии, некроз кожи, асептический некроз головки плеча).
Травмы локтевого, тазобедренного и коленного суставов исключены из исследования - это обусловлено не только более благоприятными для их восстановления условиями кровоснабжения и микроциркуляции, но и высоким уровнем развития современных средств и методов медицинской помощи (артроскопия и эндопротезирование) для лечения внутрисуставных повреждений данных локализаций [9, 58, 119, 162].
Развитие эндопротезирования плечевого, лучезапястного и голеностопного суставов затруднено в силу более сложных анатомо биомеханических условий их функционирования, а также патофизиологическими особенностями этих зон, что усложняет технику выполнения оперативного вмешательства и требует разработки более сложных и дорогостоящих методик и технических средств для протезирования.
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в последнее время изменилась структура заболеваемости населения: произошел существенный сдвиг в сторону хронической патологии, а также увеличилось количество переломов среди лиц старших возрастных групп, в связи с увеличением продолжительности жизни на фоне развития инволюционного остеопороза костей и возрастанием общего количества пожилых людей в структуре населения [98, 136].
Так, переломы проксимального отдела плечевой кости составляют 4-5% всех костных повреждений и от 55% до 80% среди переломов плечевой кости, и 17% переломов костей у больных старше 60 лет [133, 228]. Повреждения проксимального отдела плеча часто приводят к выраженному нарушению функции верхней конечности из-за развития контрактуры плечевого сустава и в 3-5% - к инвалидизации пострадавших.
Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости составляют около 70-90% переломов костей предплечья и стоят на первом месте по частоте среди переломов верхней конечности [7, 36, 113]. От 25,2 до 41,4% переломов этой локализации приходится на внутрисуставные [49, 207, 234]. Частота переломов у женщин возрастает с 40-летнего возраста. К 70 годам этот показатель травмы у женщин составил, по данным Шведского регистра, 115/10 000, а у мужчин аналогичный показатель был значительно ниже -29/10 000 [270]. По данным Д.Л. Мотовилова [122], частота переломов ДМЭ лучевой кости в Санкт-Петербурге колеблется у взрослых от 34,2 до 44,2, а у детей — от 40,4 до 98,2 на 10000 жителей; среди всех травм - 3,4 %, в структуре всех переломов — 21,1 %, а в структуре переломов верхней конечности - 33,8 %. Большинство больных (72%) составляют лица трудоспособного возраста, у них надолго снижается трудоспособность. Длительно болеют и не могут приступить к работе пациенты при появлении таких тяжелых осложнений, как нейродистрофический синдром [112].
Переломы и переломо-вывихи костей голеностопного сустава в 54,1% встречаются в молодом, трудоспособном возрасте и составляют от 3 до 12% повреждений опорно-двигательной системы, а в 5-7 % - приводят к инвалидности [144, 180]. Среди пострадавших преобладают мужчины -61,8% [3].
Причиной переломов проксимального отдела плеча и дистального отдела предплечья в основном является падение на вытянутую руку: получили травму плеча при падении на руку 78%, в результате ДТП - 20%, при падении с высоты — 5%, вследствие умышленной травмы - 2% [104]; падение на отведенную руку - 51,3% случаев, падение на плечевой сустав -39,4%) или удар по нему - 9,3% [79]; травму предплечья - при падении на руку - 62%, в результате спортивной травмы -19%, ДТП - 14% больных [152]. Из 539 случаев переломов дистального отдела лучевой кости, падение на землю было в 459 случаях, дорожно-транспортные происшествия - в 62 случаях и спортивные травмы - в 18 случаях [315].
Объем и характер повреждения дистального отдела костей голени также зависит от многих факторов: возраста пострадавшего, положения стопы во время повреждения, направления, величины и точки приложения действия травмирующей силы, качества костной ткани [193, 213, 227]. При этом ведущее значение отводится непрямой травме. Как правило - это падение с небольшой высоты, с подворотом стопы в ту или иную сторону, падение при фиксированной стопе, когда на первое место выступает ротационный механизм повреждения [ 178,248J Прямому механизму отводится
Методы исследования
Работа основана на анализе результатов клинического, рентгенологического, инструментальных методов исследования, особенностей оперативного лечения и реабилитации 627 пациентов с оскольчатыми внутрисуставными переломами головки и шейки плеча, дистальных метаэпифизов костей предплечья и голени, находившихся на лечении в отделениях травматологии, ортопедии ЦКБ РАН, отделении микрохирургии и травмы кисти ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова в период с 2004 по 2011 гг.
Оперативное вмешательство произведено у 533 человек (основная группа). Все эти пациенты в зависимости от локализации травмы были разделены на три группы: первая группа - больные с переломами проксимального отдела плечевой кости (102 человека - 19,1%), вторая группа - больные с переломами дистального отдела костей предплечья (332 человека - 62,3%) и третья группа - больные с переломами дистального отдела костей голени -99 больных (18,6%).
Из 533 оперированных больных у 166 (31,1 %), были использованы методики открытого и малоинвазивного погружного накостного остеосинтеза с помощью различных конструкций пластин с угловой стабильностью винтов. Операции с применением разработанной нами методики и аппарата для чрескостного остеосинтеза проведены у 367 пострадавших (68,9%) (малоинвазивный остеосинтез в спице-стержневом аппарате ЕГЮГа).
Для выявления наиболее информативных диагностических критериев нарушений проводимости по периферическим нервам при многооскольчатых внутрисуставных переломах обследовано 197 пациентов. 98 больных - с травматическими поражениями лучевого нерва (из них 4 - были прооперировано нами: 1 больной с использованием малоинвазивного остеосинтеза, 3-е использованием технологий накостного остеосинтеза). У 99 больных имелись клинические проявления (в том числе и уточненные нами ранние инструментальные признаки) КРБС - все они были оперированы и результаты их лечения проанализированы в основной серии.
Выбор методики остеосинтеза определялся согласно разработанного нами алгоритма с учётом рекомендаций AO/ASIF, исходя из общего состояния больного и особенностей травматического повреждения сегмента: - в первой группе у 26 (25,5 %) человек накостный остеосинтез проксимального отдела плеча произведен через классический дельтовидно-пекторальный доступ, у 47 (46,1%) - менее травматично, через трансдельтовидный доступ, 5 (4,9%) человек были прооперированы миниинвазивно с применением современного рентген-прозрачного направителя фирмы Synthes (Швейцария), позволяющего вводить, правильно позиционировать пластину и винты через минидоступы. 24 (23,5%) человека были оперированы по разработанной нами методике с использованием спице-стержневого аппарата (ЕГЮГа); - во второй группе у 32 (9,6%) больных с переломами дистального отдела костей предплечья и их последствиями был использован традиционный накостный остеосинтез волярными пластинами (открыто) и у 300 (90,4%) пациентов - закрытая репозиция отломков, остеосинтез в аппарате В ЮГа; - в третьей группе накостный остеосинтез дистального отдела болынеберцовой кости применен у 56 (56,6%) больных: у 22 из них классически открыто с разрезом, равным длине пластины и артротомией, а у 34 - миниинвазивно из небольших разрезов и проколов кожи. 43 (43,4%) пациента оперированы с использованием спице-стержневого аппарата В ЮГа.
Алгоритм клинико-инструментального обследования, выбора тактики лечения и методики остеосинтеза подробно описан в главе 4. Распределение больных по виду остеосинтеза представлено на рисунке 4. Следует отметить, что большая часть пациентов (302 (82,2%)) были оперированы по разработанной нами методике на фоне развивающихся ишемических и нейродистрофических осложнений. Из них у 38 больных переломы были открытые.
Распределение прооперированных пациентов в зависимости от вида остеосинтеза (п): /— больные с переломами проксимального отдела плечевой кости, II — больные с переломами дистального отдела костей предплечья, III- больные с переломами дистального отдела костей голени.
Как следует из приведенной таблицы 2 и рисунка 5, общее количество больных (мужчин и женщин) старше 40 лет было 420 человек (67 %). Полученные нами данные подтверждают мнение большинства авторов о преобладании многооскольчатых внутрисуставных переломов у лиц пожилого возраста. Женщин было 56 % (351 больная), что также согласуется с данными литературы. Среди всех обследованных больных женщин в возрасте старше 40 лет было 288 человек (82% от общего количества женщин).
Средний возраст прооперированных больных в зависимости от места перелома и вида остеосинтеза представлен в таблице 3.
Наиболее молодые больные были с переломами дистального отдела костей голени (третья группа) - средний возраст составил 37,3±4,7 лет. Среди больных с данным видом перелома преобладали мужчины - 79 человек (женщин -20).
По социальному статусу среди наблюдаемых нами пациентов преобладали служащие - 228 (36,4%) и пенсионеры-215 (34,3%), рабочих было 167 (26,6%), учащихся - 17 (2,7%) человек. При детальном рассмотрении группы прооперированных больных выявлено преобладание больных пенсионного возраста с повреждениями дистального отдела костей предплечья и проксимального отдела плеча - 211 больных из 434 (48,6%).
Исследование «2». Определение прочностных и деформационных характеристик остеосинтеза при „8 переломах проксимального метаэпифиза плечевой кости
Методика проведения сеанса обследования и реабилитации по технологии ФБУ выполнялась следующим образом: пациенту в положении сидя с валиком под предплечьем, на лучевые разгибатели кисти накладывались отводящие поверхностные электроды — положительная обратная связь, на локтевой сгибатель кисти - отрицательная обратная связь. Тренировка происходила в изокинетическом режиме - пациент пытался разгибать кисть или пальцы (возможно совместно), добиваясь изолированного напряжения лучевых разгибателей и расслабления локтевого сгибателя кисти.
Для улучшения качества обследования, создания оптимальных условий осуществления произвольной биоэлектрической активности с учетом нагрузки на мышцы, создания вспомогательного аппарата для разгибания кисти и пальцев, обеспечивающего жесткую фиксацию кисть-предплечье и исключающего заместительные движения (локтевое и лучевое отведения); мы использовали разработанную в ЦИТО функциональную шину (рисунок 15,6).
При повреждении лучевого нерва с помощью кругового механизма задавался угол разгибания кисти от 20 до 75 без блокирования движений в кистевом суставе. При необходимости, с целью правильного функционирования группы мышц, иннервируемых глубокой ветвью лучевого нерва, производилось блокирование движений в любом заданном положении кисти (от 20 до 75). Таким образом, с помощью регулировки угла в круговом механизме дозировали нагрузку на поврежденные мышцы.
Показатели заданной нагрузки определялись индивидуально для каждого пациента с учетом стадии заболевания, времени, прошедшего после травмы и результатов электромиографического исследования.
Применение шины позволяло преодолеть сложности, возникающие при организации внешнего искусственного канала обратной связи и создавало оптимальные условия для изучения и стимулирования процессов реиннервации и восстановления функции мышц.
Для регистрации эффективности тренировок с применением ФБУ, мы регистрировали глобальную ЭМГ на аппаратно-программном комплексе «CoNan». Поверхностная электромиография имеет свои преимущества, такие, как неинвазивность, простота исследования, возможность одновременного исследования нескольких мышц. Принцип метода состоит в регистрации суммарной биоэлектрической активности двигательных единиц, расположенных в зоне наложения электродов.
Определяли интегральные характеристики амплитуды сигнала и его спектрального состава. Анализ глобальных электромиограмм проводили с применением технологии многоканальной оцифровки аналоговых сигналов и цифровой обработки биопотенциалов использовав 4-канальный компьютеризированный аппаратно-программный комплекс Миомонитор (Рис. 16).
Использовали стандартные поверхностные электроды площадью до 1 см2, расстояние между которыми составляло приблизительно 35—40 мм. Качественные и количественные показатели электромиограммы измеряли и анализировали на указанном комплексе по общепринятой методике, в соответствии с классификацией Ю.С. Юсевича. Оценивали регулярность и амплитуду колебаний. Исследовали одновременно больную и здоровую конечности. При лечении по технологии БОС по ЭМГ биоэлектрическую активность регистрировали ежедневно, во время процедуры.
Электронейромиография. Метод основан на изучении адекватности проведения потенциала действия по нервным волокнам исследуемого нерва с регистрацией ответной реакции иннервируемой им мышцы в виде М-ответа.
М-ответ - это прямой мышечный ответ при раздражении двигательных волокон нерва. Оценивали следующие его параметры: форма, амплитуда, длительность, площадь. Для получения ответа всех функционирующих двигательных единиц мышцы, использовали так называемое супрамаксимальное раздражение, то есть после достижения максимальной амплитуды силу раздражителя дополнительно повышали на 25-50%.
Для правильной трактовки электрофизиологических изменений мы отмечали характер поражения - локальный или диффузный, а также сопоставляли электрофизиологические показатели правой и левой верхней и нижней конечностей.
Исследование функциональной активности моторных и сенсорных волокон проводили на аппарате Keypoint фирмы «Dantec» (Дания). Применяли поверхностные регистрирующие и стимулирующие электроды. Параметры электрической стимуляции: длительность импульса 0,1-0,2мс. для моторных волокон, 0,1мс. для сенсорных волокон, сила тока 1-100мА. для моторных волокон, до 21 мА. для сенсорных волокон, частота следования импульсов 1Гц. для моторных волокон, 3Гц для сенсорных волокон.
Сенсорные потенциалы нерва измеряли в автономной зоне каждого нерва. При антидромной или ортодромной стимуляции межэлектродное расстояние составляло примерно 10-14см.
Хронаксиметрия (кривая сила-длительность). Метод применяется для определения степени денервации пораженной мышцы путем изучения ее сократительной способности при прямой электрической стимуляции. Исследование проводилось на аппарате «Myomed» (Голландия) с визуальной оценкой сокращения мышцы при стимуляции импульсами частотой 1 Гц; длительностью 500; 300; 100; 50; 10; 5; 1; 0,5; 0,1; 0,05 мс и построением кривой «сила-длительность» (см. рис.18). В нормальных условиях мышца отвечает сокращением на импульсы короче 1мс, а ее хронаксия (время, в течение которого должен действовать ток, равный двумя реобазам, чтобы вызвать возбуждение; где реобаза - минимальная сила тока способная вызвать возбуждение) составляет менее 1мс. Электровозбудимость денервированнои мышцы значительно снижается, увеличивается показатель хронаксии. При реакции частичного или полного перерождения мышц исчезает способность мышечной ткани отвечать на стимулы 1 мс и длиннее.
Роль электронейромиографии в диагностике травматических повреждений лучевого нерва
Актуальность этой проблемы связана с тем, что травма лучевого нерва является наиболее грозным и частым осложнением при переломе плечевой кости, встречается в 10-15% наблюдений, а неудовлетворительные результаты лечения составляют до 67,3%. Для оценки степени повреждения нерва в настоящее время используются электрофизиологические методы (глобальная электромиография (ЭМГ), стимуляционная ЭМГ, хронаксиметрия, тонусометрия), а так же методы визуализации (УЗИ, магниторезонансная томография (МРТ)).
Однако, сложности патофизиологических нарушений при данной патологии затрудняют задачу исследователя даже при использовании комплекса перечисленных методов. Так, по данным электрофизиологических методов исследований полный блок проведения возбуждения по моторным или сенсорным волокнам лучевого нерва может быть обусловлен физиологическим функциональным блокированием возбуждения при сохранности анатомической целостности нервно-мышечного комплекса.
Методы визуализации могут определить уровень повреждения и оценить характер структурного нарушения, однако с их помощью не представляется возможным установить функцию проведения нерва и степень ремиелинизации волокон на разных сроках после травмы.
В доступной литературе мы не встретили описания структурных изменений мышц, иннервируемых лучевым нервом, после травмы или при грубой денервации на этапах восстановления.
Все выше сказанное явилось поводом для поиска новых подходов к диагностике степени повреждения лучевого нерва.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) лучевого нерва является одним из информативных инструментальных методов исследования, так как позволяет объективно и точно определить анатомическую целостность нервного ствола, уровень и характер действия повреждающего агента, степень сужения или расширения нерва, его взаимосвязь с окружающими тканями, наличие патологических образований.
При первичном осмотре у всех пациентов имелась картина полного выпадение функции лучевого нерва. В последующем эти больные проходили разноплановое консервативное и оперативное лечение, в результате которого у части из них выявлены клинико-инструментальные признаки восстановления функции лучевого нерва. В ряде случаев динамика отсутствовала. С целью проведения ретроспективного анализа, в зависимости от исходов лечения всех наблюдаемых пациентов разделили на две группы.
Первая группа - 77(69,37%) человек, лечение которых привело к восстановлению функции нерва (восстановилось разгибание кисти и пальцев). Мышечная сила разгибателей после лечения составила 4—5 баллов.
Вторая группа - 34(30,63%) - пациенты, у которых после проведенного лечения отсутствовала функция нерва. Мышечная сила разгибателей составила 0 баллов. По данным электрофизиологических исследований динамики восстановления не выявлено.
Сканирование тыльной поверхности предплечья проведено 61 пациенту. 38(62,30%) - первой группы и 23(37,70%) второй группы. 40(65,57%) пациентов обследовались регулярно с периодичностью один раз в месяц.
Сканирование лучевого нерва проводилось в отделении функциональной диагностики ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова (заведующий отделением проф. Н.А. Еськин) на аппарате ATL-PHILIPS HDI 3500 (США), в двух ультразвуковых срезах - продольном и поперечном. Использовали линейные ультразвуковые датчики с переменной частотой (7-12 МГц), которые позволяют визуализировать нерв на разной глубине.
Изучали анатомическую целостность и толщину лучевого нерва, его положение, наличие компрессирующих образований (гематомы, липомы и др.), взаимодействие с окружающими тканями (в ряде случаев с металлоконструкцией). Полученные данные сопоставляли с результатами сканирования здоровой конечности.
Кроме того, ультразвуковым методом в разные сроки после травмы исследовали структуры тыльной поверхности предплечья (подкожная жировая клетчатка, мышцы разгибатели кисти и пальцев).
Исследование проводилось в отделении лучевой диагностики ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова (заведующий отделением проф. А.К. Морозов), на аппарате APLIO (Toshiba, Япония).
Использовали линейные ультразвуковые датчики с переменной частотой (5-7 МГц), которые позволяли визуализировать мышцы на разной глубине.
При проведении исследования исключали механическое воздействие на тыльную поверхность предплечья. За сутки перед исследованием отменяли ношение кистедержателя, массаж и ЛФК.
Все исследования выполнялись в положении пациента сидя. Предплечье укладывали равномерно на валик, при этом исключалось свисание кисти и напряжение руки. Датчик устанавливали строго перпендикулярно тыльной поверхности предплечья и производили сначала поперечное, а затем продольное сканирование. Основным ориентиром для правильного расположения датчика при поперечном сканировании служила межкостная мембрана, которая на эхограмме располагалась примерно в центре. При продольном сканировании датчик устанавливали строго перпендикулярно обследуемой мышце.
Для количественной оценки состояния мышц измеряли толщину каждой мышцы на уровне ультразвукового среза в переднезаднем направлении, толщину подкожно-жирового слоя, определяли соотношение между ними.
Каждую мышцу изучали отдельно. Длинный лучевой разгибатель кисти, локтевой разгибатель кисти на двух уровнях (в верхней и средней трети предплечья). Измеряли толщину мышечного слоя разгибательного аппарата до межкостной мембраны в поперечном ультразвуковом срезе в верхней и средней трети предплечья. Определяли толщину подкожной жировой клетчатки на протяжении предплечья.
На тех же уровнях исследовали противоположную здоровую конечность. Полученные результаты использовали для сравнительного анализа и оценки изменений, которым подвергались мышцы пораженной конечности.
Необходимо подчеркнуть, что некоторые авторы используют клинико-неврологический осмотр в разные сроки после травмы как надежный способ оценки эффективности проводимого лечения.
Однако, в случае положительной динамики сила мышц, иннервируемых лучевым нервом, нарастает постепенно от 0 до 5 баллов. При достижении силы мышц 1 балла разгибание кисти визуально не определялось. Поэтому для ранней инструментальной регистрации полученного сокращения мышц (как следствия реиннервации) использовали предложенную нами нагрузочную пробу. Принцип указанной пробы заключается в измерении толщины мышечного слоя в покое и при попытке разгибания кисти.
