Введение к работе
Актуальность исследования
Лечение больных с диафизарными переломами длинных костей
(ДПДК) является одной из наиболее актуальных проблем современной
травматологии. Именно для данной многочисленной категории больных
характерны особая тяжесть поражения, трудности в лечении и, как след
ствие, наиболее значимые для личности и общества потеря (Корнилов Н.В.
ссоавт., 1990; Шапошников Ю.Г., 1990). Перманентный рост травматизма,
обусловленный увеличением интенсивности технологических процессов на
производстве, насыщением жизненного пространства человека транспор
том и глобальным изменением демографии в виде старения населения, по
стоянно усугубляет проблему (Журавлев С.М., Теодоридис К.А. 1993), что
в полной мере характерно и для условий Чувашской республики (Сидоров
К. К. с соавт., 1989). Остеосинтез, как метод лечения больных с ДПДК, на
современном этапе развития травматологии прочно занял ведущее место.
Консервативные методы (скелетное вытяжение, гипсовая иммобилизация),
безусловно, имеют право на существование и должны использоваться, но
они закономерно отошли на второй план в лечении взрослого контингента
больных. Это объективно обусловлено присущими им серьезными недо
статками: трудностями сопоставления и удержания отломков, развитием
местной и общей гипокинезии, частыми несращениямн а контрактурами,
дяителными сроками стационарного лечения и реабилитации, значитель
ными экономическими потерями (Ткаченко С.С. с соавт., 1978; Шугаров
Н.А., Арапов Н.А.,1980; Берко В.Г. с соавт., 1987; Корнилов Н.В. с соавт.,
1988; Березка Н.Н. с соавт. 1991; Костандян Л.И. с соавт.,1993; Burstein
А.Н.,1989). Постоянное увеличение числа множественных и сочетанных по
вреждений в обшей структуре пострадавших с ДПДК в еще большей степе
ни ограничивает применение консервативных методов (Богданович
УЛ., 1982; Пожарнский В.Ф.,1989; Бецишор В.К. с соавт., 1990;
Грязнухин Э.Г., 1990; Соколов В.А. с соавт., 1993; Гринев М.В.,
Фролов Г.М.,1994; Moehrihg H.D.,1988).
Однако остеосинтез, несмотря на доминирующее положение и непре: " рывное совершенствование з техническом плане, особенно активное в течении двух последних десятилетий, не смог окончательно решить проблему лечения больных с ДПДК. Оказалось, что дополнительная ятрогенная травматизация зоны перелома в ходе оперативной интервенции приводит в 7-19 о случаев к возникновению тяжелых осложнений, таких как несраше-ние и остеомиелит (Балакина B.C., 1976; Трубников В.Д. с соавт., 1977; Махсон Н.Е. с соавт.. 1985; Миквабия З.Я., 1986; Никитин Г.Д. с соавт., 1990 ; Венигора И.П. с соавт., 1993; Ключевский В.В. с соавт., 1993, 1994; Frost A.M.. 1989; Kappsen I., Dascher F., 1989).
Отдельную, особую по тяжести последствий нерешенную проблему как остеосинтеза, так и ДПДК з целом, представляют coooit.эмболические осложнения (жировая эмболия, тромбоэмболия легочной артерии).
Количество же всех осложнений, включая эпизоды поверхностных нагноений, некрозов, повреждений сосудов и нервов, задержки срастания, развития трофических нарушении, контрактур и т.д., чаще всего не поддается анализу по причинам субъективного плана, но их число'несомненно выше в 2-3 раза. Таким образом, не менее трети пострадавших с ДПДК. подвергнувшихся операциям синтеза, не могут быгь признаны качественно излеченными в оптимальные сроки (Масхулия Е.Ш., 1993; Викторова Н.Л.,1995: Мс Dongall I.R., Keeling С.А., 1988)."
Метод аппаратной внешней фиксации, значительный вклад в создание и развитие которого внесли отечественные ученые (Илизаров Г.А., Гу-душаурн О.Н., Сиваш К.М., Волков М.В., Оганесян О.В.. Ткаченко С.С., Юсупов Ф.С. и др.), в травматологии оказался высокоэффективным при наиболее тяжелых повреждениях, таких как открытые переломы со значительным разрушением костных и мягкотканных структур, а также при закрытых многооскольчатых и открытых инфицированных переломах. Однако их число составляет не более 10% всех случаев ДПДК (Пахомова Н.П. с соавт.. 1993; Clifford R.P. et ah, 1987).
Проблемы остеосинтеза ДПДК усугубляются тем, что общепринятые методы реабилитации больных, такие как лечебная физкультура, физиотерапия, массаж и некоторые другие, значительно отстают от современных требовании, в том числе после применения самых современных методик остеосинтеза (Прокопьев HJL, 1990). Нет определенности и с отношением к влиянию разгрузки и возможностям ранней нагрузки на конечность. Это является одной из причин неудовлетворительных функциональных исходов, прежде всего в виде контрактур суставов (Шимбарецкий А.Н., 1986; Валеев Е.К. с соавт., 1994; Мирошниченко В.Ф., 1994; Bach AAV., Hansen ST., 1989). Несмотря на то, что определяющее влияние уровня остаточного кровоснабжения зоны перелома (ОКЗП) на исход лечения на сегодняшний день очевиден, эксперементальные исследования данного важнейшего аспекта репаративной регенерации, особенно в условиях остеосинтеза, нередко разноречивы її не полностью систематизированы. Исследования кровоснабжения, проведенные большим количеством авторов, посвящены в основном состоянию всей травмированной кости без выявления источника остаточного кровоснабжения травмированного костного органа (периостальный, эндостальный, смешанный вариант). Данный пробел в исследованиях не позволяет решить плавную проблему остеосинтеза - проблему объективизации выбора метода операция, поскольку различные способы фиксации отломков, даже закрытые, не связанные с оперативным обнажением места перелома, сопряжены, как-правило, с травматюащтей различных отделов костного органа с высокой вероятностью повреждения единственного сохранившегося источника ОКЗП.
Кроме того, хотя методики закрытого сстеосинтеза(ЗОС). и прежде всего закрытый погружной остеоаштез(ЗПОС), как наиболее щадящий к позволяющий существенно снизить степень ятрогениой гчавмы костного органа в ходе операционной интервенции, получили определенное распространение в epeze травматологов,' их применение остается ограниченным.
Это объясняется отсутствием четких, базирующихся на объективной основе, показаний к применению конкретного вида ЗОС. а также множеством нерешенных вопросов технического плана, поскольку закрытый остеоснн-тез на порядок труднее выполним, чем открытый.
В целом остеосннтезу, как методу, являющемуся основным в лечении больных с ДПДК, на сегодняшний день присущи серьезные, неразрывно причинно связанные проблемы в теоретическом, практическом и организационном плане, обуславливающие отсутствие целостной системы оперативного лечения. Именно данный аспект был отмечен как важнейший на I пленуме ассоциации травматологов и ортопедов Российской Федерации (Г.С. Юмашев, В.Д. Дедова, 1994). Это проявляется в стабильно высоком числе осложнений и неудовлетворительных исходов на протяжении последних лет.
В связи с выше;пло7кенным, целью нашей работы является создание системы лечения больных с диафгоарными переломами длинных костей на основе дифференцированного применения щадяших закрытых оперативных методик с последующей ранней реабилитацией.
Основные їадача исследования
1. Установить основные причины развития неблагоприятных исходов
оперативного лечения ДПДК, включая открытые и оскольчатые, с учетом
влияния перетома и ятрогенного разрушения различных источников крозо-
сяабження костного органа в ходе оператішнсй интервенции, для чего: а)
провести аналга исходов применения различных методов остеосинтеза в
клинической практике; б) сопоставить полученные данные с эксперимен
тальными исследованиями кровоснабжения и регенерации;
2. Разработать, иа основании проведенных клинических и экспери
ментальных исследований, патогенетическую классификацию ДПДК как
основу для выбора оптимального метода лечения. Составить диагностиче
ские и прогностические карты (алгоритм) и программу компьютерного по
иска.
-
Создать, с учетом современного состояния и основных нерешенных проблем остеосннтеза в техническом плане, единую систему закрытого щадящего остеосннтеза ДПДК всех видов и локализаций, включающую з себя методику профилактики эмболических осложнений. Предложить, обосновать в эксперименте и внедрить в ісшнтгчесхую практику новые спососы и устройства.
-
Выявить особенности мьгшечно-сустазпей дисфункции у больных с ДПДК в послеоперационном перподе. а таюке уточнить, с учетом клинических и экспериментальных даша-гх, влияние разгрл'зки на костную ткань.
-
Разработать, иа основашш установленных клинических и морфологических закономерностей, оптимальный режим ранней реабилїггацни. Создать методику мануальной терапии, адаптирезанную к условиям сстео-сиятеза, оценить возможности и установить ее место в системе послеоперационного лечения. Определить оптимальные'сроки осевой разгрузки и начала нагрузки конечности. -' ' "
6. Провести сравнительный анализ результатов лечения больных с ДПДК при использовании предложенной системы с лечением по общепринятым подходам. Оценить экономическую эффективность применения разработанной системы и рекомендовать ее к применению в практическом здравоохранении.
Материал м методы исследования
Работа является клинико - экспериментальным исследованием. Клинический раздел работы представлен результатами наблюдения над результатами оперативного лечения 627 больных с диафнзариыми переломами длинных костей, ш которых 2S7 лечились согласно разработанной системе с последующей ранней реабилитацией. Были проведены исследования по выявлению особенностей мышечно-суставиой дисфункции и течения репа-ратнглшго остеогенеза. а также состояния локомоторного аппарата в целом. Компьютерные миографические исследования проиедены на кафедре традиционной медицины Казанской медицинской академии при участии к.млі. Ф.И.Дев;шкамовой, под руководством академика ЕААМН. проф. Г.А. Иваш'.чева.
Использовались также компьютерные термографические и специальные рентгенологические методики.
При оценке исходов лечения, на сроках от 1 года до !4 лет, учитывались, кроме данных, полученных при помощи перечисленных выше методик, результаты клинических и экономических исследований.
Проверка достоверности осуществлялась методами вариационной статистики на ПЭВМ IBM PC3S6. Программа для компьютерной оценки состояния ОКЗП костного органа и выбора метода операции составлена с участием зав. отделом перспективных разработок Чебоксарского проектного института к.т.н. Н.К. Никитина.
Экспериментальный раздел составили результаты 130 опытов на 34 животных (собаках), в которых изучались: а) особенности остаточного кровоснабжения костного органа в условиях перелома (37 опьпов); б) ре-паратквкаа регенерация при оскольчлтых и открытым переломах в различных условиях остеосинтеза (32 опыта): в) влияние осевой разгрузки на структуру костной ткани (21 опыт); г) исследования светорроводнмосш костного мозга и проведение остеомедулдоскошш (40 опытов). Па трупном материале проведено 130 опытов, посвященных биомеханическим аспектам остеосинтеза (120 опытов), а также снетопроводимости костного мозга (Ш опытов). Результаты исследования оценивали но клиннко-фунЕцлскальному состоянию конечности животного, ренпенолошческой картой--, данным денситомстрии. фотометрии, мпкроангиогрлфнн. радиометрии и гнетоморфологни. а также поданным биомеханических исследований ка машинах Р-10 и К.М-50.
Радионуклидные исследования ОКЗП в прижизненных 'ч.тлеримешн.ч на животных проиедены с использованием сиепналгі-о созданного радно-ості-омзгга. с -учетом консультации лав. кафедрой лучевой диагностики м:--ькцчискаю института Чувашского госуиивсрог, ета г.роф. В.Д. Семенова.
Научная посішіа работы
Сослана система лечения на основе дифференцированного, объективного, согласно источника и уровня остаточного кровоснабжения, <тр:і-мен«шя щадящих закрытых оперативных методик с обоснованием тактических и технических аспектов. Предложена новая классификация диафи-зарпы.х переломов длинных костей как основа ал я выбора оптимального метода лечения. Для его реализации ра.іра5отана компьютерная программа.
В экспериментах по обоснованию созданной системы показано принципиальное значение данных о послойном остаточном кровоснабжении зоны перелома аля выбора метода остеосинтеза и исхода лечения, а также установлены морфологические закономерности влияния разгрузки оперированной конечности на костный орган как части послеоперационной реабилитации (Л.с. на изобретение N1093337. 1982; Л.с. N1215691, 1934). Разработана методика и аппаратура для прижизненной оценки состояния геро-веснабжения костного органа.
Созданы новые способы и устройства для оперативного лечения, научная новизна которых подтверждена авторскими свидетельствами на. изобретение (А.с. N1113102; 1982; А.с N 1598991, 1988; А.с. N 1623628. 19SS: А.с. N 1623630, 1989). Предложена и внедрена система профилактики эмболических осложнений (жировой эмболии и тромбоэмболии легочной артерии) в раннем послеоперационном периоде (А.с. N1568998, 19S3). Определены перспективные пути совершенствования закрытых оперативных методик в техническом плане.
Методика ранней послеоперационной реабилитации, разработанная на основе установленных клинических и морфологических закономерностей возникновения мпофасциальной дисфункции, является частью созданной общей системы лечения. Для ее-реализации впервые предложена методика мануальной терапии травматологических больных в послеоперационном периоде, позволившая активизировать процесс выздоровления и сократить его длительность. Установлены оптимальные сроки начала осевой нагрузки на оперированную конечность.
В целом создана система лечения, которая, опираясь на основной объективный критерии - состояние, источник и уровень остаточного крово-;набжения зоны перелома и являясь поэтому патогенетической, позволяет чоднять результаты лечения на качественно новый уровень и носит таким эбразом концептуальный характер.
Практическая ценность ра&оты
Созданная система щадящего оперативного лечения с последующей ранней реабилитацией дает качественно лучшие результаты по сравнению : остеосиатезом, осуществляемым по общепринятым подходам. Количество тяжелых осложнений, повлиявших на исход лечения( несраидение. развитие контрактуй) снизилось с 16.5 %до 1:75 % . Не было случаев остеомиелита. Срочл восстановления функции сократились в среднем в 1.3 раза.
«
Предложенная классификация позволяет уже при установлении диаг
ноза нацеливать специалиста на выбор оптимального тактического реше
ния. Разработаны диагностические и прогностические карты (алгоритм),
удобные для работы практического врача. Создана программа для ком
пьютерного поиска, сокращающая время, затрачиваемое на принятие ре
шения. ' , : . .
Лечение больных по предложенным принципам ведет к экономии
средств, расходуемых из бюджета, а созданные устройства и приспособле
ния, а также методики остеосинтеза и реабилитации, просты в освоении и
не требуют значительных затрат. . .
Реализация результатов работы
Государственным комитетом по науке и высшей школе РФ издано методическое руководство для врачей и студентов "Лечение переломов верхней и нижней конечности методом закрытого остеосинтеза" (1995), которое направлено в лечебные учреждения и библиотеки медицинских институтов и университетов. Материалы диссертации нашли отражение в учебной программе для студентов по курсу травматологии. Разработанная система лечения применяется в Республиканской клинической больнице Чувашской республики, в больницах г.Чебоксары, г. Новочебоксарска, г.Канаша. г.Алатыря и г.Шумерля, на кафедре травматологии и ортопедии Казанской медицинской академии, в клинике научно-исследовательского центра Татарстана "Восстановительная травматология и ортопедия".
Апробация работы
Основные положения доложены и обсуждены нз итоговых научно-практических конференциях Чув.ашского госущіверситета им.И.Н. Ульянова (1986-1995г.); на заседаниях общества травматологов Чувашской Республики (1986-1995г.); межобластной научно-практической конференции Нижегородского Н И ИТО, совместно с заседанием Ярославско-Костромского-Вологодского научного общества (Ярославль, 1990);
V Всероссийском съезде травматологов-ортопедов (Ленинград, 1990); Международной конференции по биомеханике (Рига, 19S6); Юбилейной конференции "Высшая школа - народному хозяйству Чувашии" (Чебоксары, 1992): I и II Поволжских конференциях по традиционной медицине (Казань. 1993, 1994): Международном конференции по мнсфасшіальной боли (Кислорода;. 1994); IV Международном конгрессе вергеороневрологов (К;«ань-МоскБн.19Э4); Юбилейной конференции, посвященной 75-лстию КПП БТО «Казань. 1994): итоговых научно-практических конференциях КИЦ БТО (Качькі-,1994,19??): Всероссийской научно-практической конференций (Саккт-Петероург-ЇЬшкар-Олн. 199-0; Международной выставке "Чуі-гідиї -К02о?!К>см«" (Чебоксары, 1994): Республиканской выстаьке
Публикации
По теме диссертации опубликовано 43 печатных работ, получено 7 авторских свидетельств на іпобрегенне и 2 заявки на выдачу патентов по изобретениям.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 295 страницах машинописи и состоит из введения, об юра литературы, шести глав собственных исследований, обсуждения результатов и заключения, общих выводов, предложений для практического здравоохранения и списка основной использовишой литературы. Текст диссертации - 182 страницы. Работа содержит 95 рисунков и 18 таблиц. Список литературы представлен 559 источниками: 372 отечественных и 137 зарубежных язтороа.
Положения, выносимые на затяту
-
Источник и уровень остаточного кровоснабжения зоны перелома как основной критерии, определяющий тактику оперативного лечения.
-
Система щадящего оперативного лечения диафпзарных переломов, основанная на обьекшвнон оценке кровоснабжения травмированного костного органа. Оперативное вмешательство, не приводящее к снижению уровня ОКЗП в ходе прочного скрепления отломков.
-
Классификация диафизарных переломов длинных костей.
-
Способы, аппараты н устройства для закрытого остеосинтеза.
-
Методика профилактики эмболических осложнений ДПДК и остеосинтеза. ' .
-
Ранняя послеоперационная реабилитация больных с использованием метода мануальной терапии и отсроченной дозированной осевой нагрузки.
