Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные взгляды на лечение переломов шейки бедренной кости, их последствий и осложнений (обзор литературы)
1.1. Медицинская и социальная значимость проблемы 11
1.1.1. Эпидемиология травмы и несовершенство способов оказания помощи 11
1.1.2. Тактика выбора оперативных методов лечения 12
1.1.3. Осложнения после остеосинтеза переломов шейки бедреннойко сти 15
1.1.4. Факторы определяющие высокий процент осложнений после остеосинтеза шейки бедренной кости 17
1.1.4.1. Анатомические факторы 17
1.1.4.2. Возрастные и инволюционные процессы в области шейки бедренной кости 18
1.1.4.3. Вид перелома и степень смещения отломков 20
1.1.4.4. Техника оперативного вмешательства 22
1.1.5. Отдалённые результаты остеосинтеза при переломах шейки бедренной кости 22
1.2. Тактика лечения больных с несросшимися переломами и ложными суставами после остеосинтеза шейки бедренной кости 23
1.3. Эндопротезирование тазобедренного сустава после остеосинтеза шейки бедренной кости 28
1.3.1. Выбор между эндопротезированием головки бедренной кости и тотальным эндопротезированием 29
1.3.2. Особенности хирургического лечения и конструкций эндопротезов 32
1.3.3. Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных 38
1.3.4. Местные и общие осложнения операции эндопротезирования тазобедренного сустава
1.3.5. Отдалённые результаты эндопротезирования тазобедренного сустава 43
Заключение 45
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 47
2.1 Общая характеристика больных 47
2.2. Методы отбора больных и обработки данных 48
2.3. Методы хирургической реабилитации больных по оригинальным методикам 55
2.3.1. Предоперационная подготовка и анестезиологическое обеспечение 55
2.3.2. Проведение операции эндопротезирования тазобедренного сустава оригинальным протезом у больных с несросшимися переломами и ложными суставами после остеосинтеза шейки бедренной кости 57
2.3.3. Методика проведения операции реостеостеосинтеза с костной аутопластикой в сочетании с реваскуляризацией оригинальной конструкцией 60
2.4. Общие сведения об экспериментальном материале и методика проведения механических испытаний оригинальных конструкций 65
2.4.1. Методика статических испытаний эндопроеза 66
2.4.2. Методика определения момента страгивания головки эндопротеза тазобедренного сустава ОРТО-Т относительно модели вкладыша 69
2.4.3. Методика циклических испытаний эндопротеза 71
2.4.4. Методика трибологических испытаний пары трения эндопротеза 74
ГЛАВА 3. Анализ результатов лечения больных контрольной группы 77
ГЛАВА 4. Результаты экспериментальных исследований 94
4.1. Результаты экспериментальных исследований механических свойств конструкции эндопротеза 96
4.2. Результаты стендовых триботехнических испытаний эндопротеза тазобедренного сустава ОРТО-Т 103
ГЛАВА 5. Результаты лечения больных основной группы 105
Заключение 120
Выводы 124
Практические рекомендации 126
Библиографический список использованной
Литературы 128
- Тактика выбора оперативных методов лечения
- Выбор между эндопротезированием головки бедренной кости и тотальным эндопротезированием
- Методика проведения операции реостеостеосинтеза с костной аутопластикой в сочетании с реваскуляризацией оригинальной конструкцией
- Результаты экспериментальных исследований механических свойств конструкции эндопротеза
Введение к работе
За прошедшее столетие основополагающие подходы к решению проблемы лечения больных с переломами шейки бедренной кости и их последствиями претерпели значительные изменения. Если до 30-х годов прошлого века консервативное лечение являлось единственным методом лечения, то с внедрением в клиническую практику хирургических методов лечения арсенал и возможности оказания помощи данной категории пациентов значительно расширились. Период с 30-х по 70-е годы называют эрой остеосинтеза в лечении переломов шейки бедренной кости, с 70-х годов в связи с развитием эндопротезирования тазобедренного сустава в лечении медиальных переломов и их последствий все большее место занимает эндопротезирование (Корнилов Н.В., 1994; Гончаров М.Ю., 2002; Городниченко А.И. с соавт., 2004; Heithoff К.А., 1990).
Тем не менее, данная проблема не утратила своей актуальности в настоящее время и, несмотря на пристальное внимание ученых, остается одной из самых сложных и многоаспектных в современной травматологии и ортопедии. Для лечения переломов шейки бедра и их последствий были предложены различные варианты остеосинтеза (трехлопастным гвоздем, Г-образной пластиной, пучком спиц, чрескостный остеосинтез аппаратами, динамической компрессирующей системой, спонгиозными винтами и другие). Также использовались сочетание фиксации с элементами костной ауто- и аллопластики, попытки реваскуляризации головки и шейки бедренной кости и, наконец эндопротезирование тазобедренного сустава (Колесников Ю.П., 1978; Неверов В.А., 1988; Турубаров М.Г., 1989; Войтович В.В., 1994; Мирзоев Э.С., 1994; Айвазян В.П, 1993; ШубняковИ.И., 1999; Басов СВ., 2003; Dickson J.A., 1953; Chiu F.-Y., 1995). Однако, огромное количество методик оперативного лечения переломов шейки бедренной кости, существующих на правах равноценных «вариантов
выбора» оказания помощи больному, свидетельствуют об отсутствии «золотого стандарта», универсального метода лечения, удовлетворяющего и пациентов, и врачей.
Необходимо отметить что, переломы шейки бедренной кости, несомненно, являются уделом пациентов зрелого и старшего возраста. По статистике во второй половине двадцатого века частота рассматриваемых повреждений неуклонно возрастает - они составляют до 70% переломов всех , костей скелета у лиц этой возрастной группы (Eiskjaer S. et al., 1992; Holt E.M. et al., 1994; Degriff J., 1996), при этом стратегия и тактика оказания помощи пострадавшим, а также содержание лечения непрерывно усложняются (Борисов С.А., 1993). Оперативное лечение переломов шейки бедренной кости, особенно у больных пожилого и старческого возраста, позволяет решить множество проблем, связанных с гиподинамией, а нередко благодаря ранней активизации спасти жизнь больного.
Идеальным исходом лечения любого перелома, бесспорно, является его сращение, с восстановлением полной функции суставов. Все методики остеосинтеза шейки бедренной кости, широко применяемые в нашей стране и за рубежом, направлены на достижение этого результата. Но ввиду биомеханических особенностей данной области, подавляющее большинство существующих методов остеосинтеза не позволяют достичь ранней опороспособности поврежденной конечности (Мытус Я.Б, 1979; Гриневецкий Н.М., 1982; Трубников В.Ф., 1990; Агаджанян В.В., 1993; Войтович А.В., 1994; Шубняков И.И., 1999; Robinson СМ., 1994). Кроме того, трудность, а порой невозможность обеспечения стабильной фиксации отломков часто приводит к неудовлетворительным результатам: ложным суставам шейки, асептическому некрозу головки бедренной кости (Неверов В.А., 1988; Ломатидзе Е.Ш. с соавт., 2003; Johansson Т., 2004). Ранняя диагностика этих осложнений, методы их хирургического лечения,
7 направленные на возвращение больного к преморбидному уровню качества жизни, у разных возрастных групп больных требуют дальнейшего изучения.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Повышение эффективности хирургической реабилитации больных с несросшимися переломами и ложными суставами после остеосинтеза шейки бедренной кости.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Провести анализ результатов традиционного хирургического лечения больных с несросшимися переломами и ложными суставами после остеосинтеза шейки бедренной кости.
Определить объем и характер повреждений элементов тазобедренного сустава при несросшихся переломах и ложных суставах с наличием металлоконструкций.
Разработать тактику хирургической реабилитации пациентов с несросшимися переломами и ложными суставами, которым ранее выполнялась операция остеосинтеза.
Предложить оптимальные конструкции эндопротеза тазобедренного сустава и фиксатора для остеосинтеза несросшихся переломов и ложных суставов шейки бедренной кости.
Провести экспериментальные испытания предложенной конструкции эндопротеза.
Научная новизна исследования
Впервые проведен комплексный клинико-рентгенологический анализ ближайших и отдаленных результатов общепринятых и вновь разработанных методов лечения больных с несросшимися переломами и
8 ложными суставами шейки бедренной кости после остеосинтеза и на его основе предложена новая высокоэффективная тактика хирургической реабилитации и доказана перспективность разработанных конструкций. На уровне изобретения разработана усовершенствованная конструкция для остеосинтеза переломов проксимального отдела бедренной кости (патент № 2127092 от 10.03.99), позволяющая добиваться более надежной, в сравнении с существующими аналогами, фиксации. Разработаны инструменты для ее установки и получено разрешение на серийное производство этих изделий.
На уровне изобретения разработан эндопротез тазобедренного сустава (патент № 2141284 от 20.11.99), проведены клинические испытания и получено разрешение на его серийное производство. Данная модель позволяет выполнять операции внутрисуставного и тотального замещения сустава у больных с несросшимися переломами и ложными суставами шейки бедренной кости после остеосинтеза.
Практическая значимость результатов
Предложенная тактика оперативного лечения по разработанным методикам позволяет добиваться хороших и удовлетворительных клинических результатов в большинстве случаев (91,5%) у больных с несросшимися переломами и ложными суставами шейки бедренной кости после остеосинтеза.
Основные положения, выносимые на защиту :
1. Результаты традиционного оперативного лечения несросшихся переломов и ложных суставов шейки бедренной кости с наличием металлоконструкций остаются неудовлетворительными в 33,9 % случаев.
Предложенная тактика оперативного лечения больных с несросшимися переломами и ложными суставами позволяет добиться хороших и удовлетворительных результатов в 91,5% случаев.
Органосохраняющие операции реостеосинтеза в сочетании с операцией реваскуляризации с костной аутопластикой позволяют добиться хороших и удовлетворительных результатов в 85,8% случаев.
Предложенная конструкция эндопротеза тазобедренного сустава позволяет выполнять как операции эндопротезирования головки бедренной кости, так и тотального эндопротезирования у данной категории больных, а также осуществлять бесцементную фиксацию даже в условиях выраженного остеопороза.
Апробация работы
Результаты и основные положения работы доложены и обсуждены на I, VIII и IX Международных конгрессах «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 1996, 2003, 2004), на III Пленуме правления Ассоциации ортопедов и травматологов России (Уфа, 1998), II конференции с международным участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии» (Москва, 2003), Зональной научно-практической конференции Северо-Запада (Великий Новгород, 2004).
Публикации
По материалам исследования опубликовано 12 научных работ и пособие для врачей «Тактика оперативного лечения больных с переломами проксимального отдела бедренной кости».
Внедрение в практику
Предложенная тактика лечения больных с переломами проксимального отдела бедренной кости в сочетании с использованием предлагаемых конструкций эндопротезов и имплантатов для остеосинтеза с положительным эффектом внедрены в клиниках Российского НИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена и городских больницах № 2 и №23.
Структура и объём работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, описания и анализа полученных в ходе выполнения работы экспериментальных и клинических данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы, который содержит 224 источника литературы (138 - отечественных и 86 - зарубежных источников). Работа изложена на 153 страницах текста, набранного на компьютере, иллюстрирована 31 рисунком, 17 таблицами и 3 выписками из историй болезни.
Тактика выбора оперативных методов лечения
Проблема оказания квалифицированной медицинской помощи больным с переломами шейки бедренной кости, их последствиями и осложнениями не теряет своей актуальности на протяжении последних десятилетий. Перелом шейки бедренной кости - это то повреждение, когда показания к операции расширяются от безысходности положения пострадавшего (Мохаммед Д.И., 1995). Благодаря развитию хирургической помощи удалось существенно снизить летальность, однако функциональные исходы лечения не имеют явной тенденции к улучшению (Локшина Е. Г. с соавт., 1983; Ломатидзе Е.Ш. с соавт., 2003; Johansson Т., 2004), что связано в первую очередь с высокой частотой ошибок и осложнений при оперативных вмешательствах и их поздней диагностикой.
Высокая частота данной патологии определяет большое количество пациентов с неудовлетворительными клинико-функциональными исходами проведенного лечения. Риск получить перелом проксимального отдела бедренной кости увеличивается с возрастом: до 50 лет составляет 1,8%, в 60 - 4%, в 70 — 18% и в 90 лет - 24% (Honton J.L., 1986).
Особенностью нашего времени является рост частоты этих повреждений, значительно опережающий темпы старения населения, что объясняется снижением степени физической активности, высоким потреблением алкоголя, курением (Михайлов Е. Е. с соавт., 1995; Honton J.L. et al., 1986; Finsen V., Benum P., 1987).
Основной причиной подобных повреждений является возрастной остеопороз, тем более, что, как отмечают К.А. Heithoff с соавторами (1990), «тазобедренный сустав и проксимальный отдел бедренной кости сконструированы природой таким образом, что они способны выдерживать огромные напряжения повседневной жизни, но плохо противостоят ударным нагрузкам, возникающим при падении».
Несмотря на снижение в последние годы средней продолжительности жизни населения России, доля лиц пожилого и старческого возраста в его структуре не только остаётся весьма значительной, но и возрастает (Гехт И.А., 1995; Гехт И.А., Зенина Л.А., 1996).
Из сказанного ясно, что рассматриваемая проблема выходит за рамки лечения травмы опорно-двигательной системы, вторгаясь в другие области медицины, реабилитации, социальной помощи, экономики, и истинная мера успеха определяется тем, в какой степени больной вернулся к преморбидному уровню функционирования (Москалев В.П., 2001; Koval K.J., Zuckerman J.D., 1994).
Говоря об истории развития взглядов на лечение переломов шейки бедренной кости, К.A. Heithoff с соавторами (1990) выделяют три эпохи: до 30-х годов дватцатого века - консервативное лечение, с 30-х по 70-е -остеосинтез, эра с 70-х годов ознаменовалась широким внедрением в клиническую практику эндопротезирования тазобедренного сустава.
В настоящее время никто не ставит под сомнение, что больные с медиальными переломами бедренной кости должны быть оперированы, за исключением случаев, когда риск операции близок к 100 процентным цифрам летальности. Стремительное развитие новых технологий внесло значительные изменения в арсенал оперативных средств лечения переломов шейки бедренной кости. Существуют значительные различия во взглядах современных травматологов в отношении места остеосинтеза и первичного эндопротезирования в лечении больных с переломами проксимального отдела бедренной кости. Развитие материально-технического обеспечения лечебных учреждений позволяет широко пользоваться методом эндопротезирования, в том числе и для первичного лечения переломов шейки бедренной кости, особенно у больных пожилого и старческого возраста. С её помощью можно с первых же дней поднимать больных пожилого возраста с постели, что важно для профилактики гипостатических осложнений; они получают возможность обслуживать себя, тем самым облегчается уход за ними; значительно сокращаются сроки стационарного лечения; отпадает необходимость в повторной операции по поводу осложнений остеосинтеза или в связи с удалением фиксатора (Гайко Г. В. с соавт., 1979; Корнилов Н. В. с соавт., 1997). Например, в Финляндии, где в некоторых лечебных учреждениях частота первичного эндопротезирования по поводу переломов шейки бедра превышает 70% (Luthje P. et al., 1991), потребность в повторных вмешательствах снизилась с 7,2% в 1983 г. до 1,3% в 1985 г. (Avikainen V., Luthje P., 1988). А. В. Воронцов и В. А. Неверов (1988) подчёркивают, что внедрение этой операции в клиническую практику позволяет во многом решить геронтологическую проблему. Ю. Ю. Колонтай с соавторами (1988) считают, что у ряда больных пожилого и старческого возраста она является единственным выходом из состояния полной беспомощности.
Но все же в большинстве случаев нельзя сразу лишать пострадавшего надежды на сохранение собственного сустава, особенно если речь идет о больных трудоспособного возраста (Василев Т., Ганчев М., 1982; Boyd Н.В., Salvatore J.E. 1964).
Несмотря на высокий процент осложнений, приводящих к неудовлетворительным функциональным результатам, Е. Г. Локшина с соавторами (1983), П. Н. Голик (1987), Ю. М. Ясельский (1989), Я. И. Крыжановский, А. И. Фурманец (1992), Г. П. Котельников с соавторами (1996), J.W. Fielding с соавторами (1974), R.N.-W. Chan, J. Hoskinson (1975), G.A. Hunter (1980), S. Sharma и В. Sankaran (1980), Z. Ceder с соавторами (1987), K.A. Alberts и J. Jervaeus (1990) и многие другие выступают за органосохраняющие методики лечения переломов проксимального отдела бедренной кости, сводя показания к первичному эндопротезированию при переломах шейки бедренной кости до самого минимума. Так, С. С. Ткаченко с соавторами (1989), исходя из отягощённости гериатрических больных тяжёлой сопутствующей патологией, считают, что травматнчность этого вмешательства ставит под сомнение его широкое применение в качестве средства спасения жизни пострадавшего. P. Cserhati с соавторами (1997) называют его калечащей операцией, полагая, что к нему прибегают неоправданно часто. А. В. Верещагин с соавторами (1983) пишут, что "эндопротезирование - дело вынужденное, когда нет другого приемлемого способа оказать помощь страждущему". Г. П. Котельников с соавторами (1996), признавая эффективность первичного эндопротезирования, считают эту операцию трудоёмкой и дорогостящей, в целом не оказывающей существенного влияния на улучшение медико-социальной реабилитации пострадавших. Прослеживается и определённая тенденция в отношении некоторых стран. Так, на Скандинавском полуострове отчётливое предпочтение отдаётся металлоостеосинтезу, а в Великобритании и США -первичному внутрисуставному эндопротезированию (Holmberg S. et al., 1987; Thorngren K.G., 1991; Roden M. et al., 1996).
Таким образом, органосохраняющие операции остеосинтеза шейки бедренной кости остаются наиболее распространенным и предпочтительным методом лечения больных с данной патологией, за исключением случаев первичного эндопротезирования у больных пожилого и старческого возраста, выполненного по строгим показаниям.
R. Delamarter и J.R. Moreland (1987) справедливо замечают, что конечной целью лечения перелома шейки бедренной кости должно быть достижение сращения с сохранением жизнеспособности головки, но, несмотря на постоянное совершенствование методов лечения, частота ложных суставов шейки и диваскулярных осложнений практически не снижается.
Выбор между эндопротезированием головки бедренной кости и тотальным эндопротезированием
Обсуждая проблему эндопротезирования тазобедренного сустава на современном этапе, большинство авторов отдельно не рассматривают проблему оказания помощи больных с ложными суставами после остеосинтеза шейки бедренной кости, говоря обычно о лечении переломов проксимального отдела бедренной кости и их последствий методом эндопротезирования (Неверов В.А., 1990; Сабодашевский В.В., 2000), хотя данная группа больных требует более пристального внимания и вопрос о необходимости тотального эндопротезирования или замещения головки бедренной кости остается открытым. Важнейшей задачей лечения, после сохранения жизни пострадавшего, является на современном этапе восстановление качества жизни. Особенно важно с минимальным риском как можно раньше вернуть больному исходную активность. Поэтому эндопротезирование тазобедренного сустава, как первичное так и вторичное выходит на первый план в арсенале хирургических методов лечения особенно больных пожилого и старческого возраста, с повреждениями проксимального отдела бедренной кости и их последствиями (Любошиц Н. А. с соавт., 1978; Каплан А. В., 1983; Пальгов К. А., 1990; Ключевский В. В. с соавт., 1991; Сергеев С. В., 1996; Koval K.J., Zuckerman J.D., 1994; Thorngren K.G., 1997). Возраст как показание для эндопротезирования остается предметом оживленных дискуссий. Паспортный возраст часто не отражает реальное положение дел, поэтому следует руководствоваться ожидаемой продолжительностью жизни и настроя больного на предстоящее лечение (Городецкий В. М., 1996; Ратнер Г. Л., 1997). Анестезиологи в настоящее время считают гериатрическими пациентами больных старше 65 лет (Городецкий В. М., 1996). Здесь следует также подчеркнуть, что в России возраст пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости значительно ниже, чем в США и Европе (Лирцман В. М. с соавт., 1997).
Показанием к эндопротезированию является невозможность добиться стабильного остеосинтеза вследствие остеопороза (Лирцман В. М. с соавт., 1993; Epps Ch.H., 1986), трудности по какой-либо причине в передвижении с костылями (Верещагин А. П. с соавт., 1983; Нуждин В. И., 1987). Внутрисуставное эндопротезирование считают показанным ослабленным пациентам, которых нужно активизировать в максимально короткие сроки, при условии, что они смогут выдержать хирургическое вмешательство (Гайко Г. В. с соавт., 1979; Sharma S., Sankaran В., 1980).
З.К. Башуров, Г.И. Жабин (1987) показанием к замещению головки бедренной кости считают обширное рассасывание шейки, асептический некроз головки бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста.
R. Dederich с соавторами (1988) советуют выполнять эту операцию у больных с расчётной продолжительностью жизни менее 10 лет при отсутствии выраженных дегенеративно-дистрофических изменений со стороны суставного хряща вертлужной впадины.
На взгляд M.F. Swiontkowski (1994), СМ. Robinson с соавторами (1994), чем меньше ожидаемая продолжительность жизни и чем более пациент отягощен сопутствующей патологией, тем больше показаний к эндопротезированию головки бедренной кости, это вмешательство показано у малоактивных, отягощенных сопутствующими заболеваниями, страдающих тяжёлым остеопорозом. Эта операция соответствует цели лечения гериатрических пациентов. L.M. Saunders и W. McKenzie (1974) полагают, что данное вмешательство, как никакое другое, позволяет больному быстрей и успешней вернуться к прежней жизни.
На современном этапе тотальное эндопротезирование, выполненное по поводу перелома шейки бедренной кости и его последствий, занимает все большее место в практике травматологов-ортопедов. Даже в пожилом и старческом возрасте при отсутствии противопоказаний соматического характера необходимо рассматривать это вмешательство, как вариант выбора (Рак А.В. с соавт., 2002; Дулаев А.К. с соавт., 2003).
Противопоказанием к эндопротезированию головки бедренной кости служит тяжёлый артроз тазобедренного сустава (Машков В.М., 1993). С этой точки зрения, многим больным, даже пожилого и старческого возраста, с несросшимися переломами и ложными суставами после остеосинтеза шейки бедренной кости показано тотальное замещение тазобедренного сустава, так как мигрировавшие части конструкций повреждают вертлужную впадину, также артроз тазобедренного сустава является следствием дегенеративно-дистрофических процессов в суставе, усугубленных произошедшей травмой.
Эндопротезирование тазобедренного сустава считается противопоказанным при глубокой старческой деменции, сенилыюм психозе, тяжёлой декомпенсированной сердечно-сосудистой и лёгочной патологии, выраженной не поддающейся коррекции почечной и печёночной недостаточности, недавно перенесенном инфаркте миокарда или инсульте, непроизвольном мочеиспускании и калоотделении, пролежнях, наличии очага активной инфекции, ожирении III ст. (Верещагин А. П. с соавт., 1983; Мовшович И. А., 1985; Крыжановский ЯМ., Фурманец А. И., 1992; Корнилов Н.В., 2000; Epps Ch.H., 1986). Что касается лёгкой психической неполноценности, паркинсонизма, гемипареза, слепоты, малой подвижности, то одни авторы относят их к числу противопоказаний к данной операции (Каплан А.В. 1977, 1979; Крыжановский Я.И., Фурманец А.И., 1992), другие, наоборот, считают факторами, заставляющими хирурга принять решение в пользу эндопротезирования как единственной возможности помочь такому пациенту (Чхаидзе Д. С, 1973; Anderson Z.D. et al., 1964; Hinchey J.J., Day Ph., 1964). K.A. Heithoff и K.N.Lohr (1990) воздерживаются от него только у больных с очень тяжёлыми некомпенсированными нарушениями жизненно важных систем и выраженным старческим слабоумием.
Вопрос о преимуществах хирургических доступов при эндопротезировании тазобедренного сустава в настоящее время остается открытым. При тотальном эндопротезировании, с нашей точки зрения, какая-либо группа хирургических доступов решающих преимуществ не имеет, и чаще доступ определяется школой или пристрастиями хирургов. При эндопротезировании головки бедренной кости преимущества группы задних доступов более очевидны, так как при нём меньше кровопотеря, также реже встречается глубокая инфекция (Robinson СМ. et al., 1994; Wai-Hee Lo., 1994; Wada M. et al., 1997). З.К. Башуров (1987) при однополюсном эндопротезировании задним доступом оценивает среднюю кровопотерю в 823 мл, против 1185 мл при доступе типа Смит-Петерсена. А. Г. Чарчян с соавторами (1996), А.Б. Аболин (1999), R. Dederich с соавторами (1988) избирают задний доступ, считая его менее травматичным, предоставляющим хороший обзор и дающим возможность плотно ушить суставную капсулу.
Но ряд авторов предпочитает передне-боковой доступ, утверждая,- что при этом реже встречаются вывихи искусственной головки и протрузия вертлужной впадины при однополюсном эндопротезировании (Robinson СМ. et al., 1994; Wai-Hee Lo 1994). J.M. Sikorski и R. Barrington (1981) сопоставили местные осложнения в двух идентичных группах больных в зависимости от избранного доступа, эти данные отражены в таблице 3.
Методика проведения операции реостеостеосинтеза с костной аутопластикой в сочетании с реваскуляризацией оригинальной конструкцией
При предоперационном планировании в зависимости от наличия показаний и противопоказаний предварительно планировался тип эндопротезирования: внутрисуставное или тотальное; с использованием специальных рентгеноконтрастных линеек определяли типоразмер ножки эндопротеза, длину шейки и размер вертлужпого компонента эндопротеза, а также характер предполагаемого крепления эндопротеза (цементное, бесцементное); уровень резекции шейки бедренной кости.
Оперативное вмешательство производили с использованием задне-бокового или передне-бокового доступа по стандартным методикам.
При проведении операций внутрисуставного эндопротезирования предпочтение отдавалось заднее-боковому доступу в положении больного на здоровом боку. Тотальное эндопротезирование осуществлялось как заднее-боковым, так и переднее-боковым доступом.
Подкожную клетчатку, широкую фасцию бедра рассекали по линии кожного разреза. В нижнем углу раны осуществлялся доступ к металлоконструкции, которая удалялась. При необходимости содержимое фиброзной капсулы, окружающей металлоконструкцию, бралось на посев. Капсулу сустава вскрывали Т-образно, вывихивали в рану головку бедренной кости, производили долотом или асциляторной пилой остеотомию и удаляли головку с частью шейки бедренной кости, производили ревизию вертлужной впадины и удаляли остатки круглой связки. В случаях тотального эндопротезирования вертлужная впадина обрабатывалась фрезами, осуществлялась установка чашки эндопротеза с использованием цементной или бесцементной техники. Из грушевидной ямки вскрывали костномозговой канал. Канал обрабатывали круглыми развертками, рашпилями. После обработки канала ножку эндопротеза вбивали по принципу "размер в размер". При этом первичная жесткая фиксация ножки в костномозговом канале обеспечивается формой проксимальной части протеза и анкерным устройством, за счет которого достигается эффект изоэластического напряжения, вследствие разведения дистальной части ножки, имеющей прорезь специальным винтом конусной формы, проходящим во внутреннем канале эндопротеза.
В рану через контрапертуру на задне-боковой поверхности бедра устанавливали активный дренаж на 24 - 48 часов. После контроля гемостаза, ушивания раны и наложения асептической повязки производили рентгенографию оперированного сустава и переводили больного в реанимационное отделение.
При цементной технике эндопротезирования обработка вертлужной впадины, рассверливание костномозгового канала развертками и рашпилями производилось на 2 мм больше, чем выбранный типоразмер компонента эндопротеза. Костный цемент применяли согласно инструкции.
При внедрении цемента осуществляли контроль уровня артериального давления, так как вследствие токсичности его компонентов наблюдалась умеренная гипотония, которая купировалась внутривенным введением гормональных препаратов и вазопрессоров.
Во всех случаях устанавливали бедренный компонент эндопротеза тазобедренного сустава «ОРТО-Т» изготовленный ООО «Ортопед» и разрешенный к серийному производству Комитетом по новой науке и технике (Протокол № 6 от 28.10.1998.). Общий вид эндопротеза представлен на рисунке 5.
Собственно ножка имеет вид тела вращения, цилиндрического в нижней части и расходящегося на конус в верхней. В нижней части ножки имеется вертикально прорезанная щель.
Щель сообщается с вертикальным каналом в ножке, выходящим на верхнюю часть эндопротеза. В этот канал по резьбе вворачивается винт, имеющий передающую часть в виде конуса. Конус, внедряясь в щель на ножке, производит раздвижение ее разрезанных частей до упора в стенки костного канала, достигая эффекта по типу напряженного стабильного соприкосновения металла с костью. Корпусу эндопротеза придана форма тел вращения, что позволяет быстро подготовить посадочное место под эндопротез в бедренной кости с помощью специальных сверл, костных разверток и рашпилей, что ведет к сокращению времени операции и степени ее травматичности.
Использование в качестве пары трения сверхвысокомолекулярного полиэтилена («Хирулен») и титановой головки диаметром 32 мм с высокой степенью полировки, достигаемой за счет применения плазменной шлифовки, позволяет получить удовлетворительные трибологические свойства искусственного сустава.
Операция осуществлялась в положении больного на здоровом боку или спине с помощью устройств ортопедического стола. Для рентгенофафического контроля использовалось либо два палатных рентгеновских аппарата («Арман»), либо, более предпочтительно, установка с усилителем рентгеновского изображения («Электрон»), позволяющая производить полипозиционные исследования прямо на операционном столе. За счет этого существенно уменьшалась лучевая нафузка на пациента и операционную бригаду и сокращалось время оперативного пособия.
Первым этапом на пораженной конечности осуществлялся забор расщепленного малоберцового аутотрансплантата длиной до 8-9 см.
Затем производили разрез в подвертельной области по наружной поверхности поврежденного бедра и осуществляли послойный доступ к кости и конструкции, не выполняющей свою функцию. Конструкция удалялась, канал от гвоздя обрабатывался ложкой Фолькмана с целью удаления соединительной ткани, которая практически всегда присутствовала на стенках канала. Для осуществления реостеосинтеза переломов шейки бедренной кости по оригинальной методике нами разработана и разрешена к клиническому применению усовершенствованная конструкция «Имплантат для остеосинтеза проксимального отдела бедренной кости» (патент № 2127092 от 10.03.99 по заявке № 96109131 от 30.04.96), которая представляет собой фиксатор трехлопастной формы, соединенный с пластинкой для диафизарной фиксации посредством деротационного устройства, с возможностью изменения шеечно-диафизарного угла (рис. 6).
Результаты экспериментальных исследований механических свойств конструкции эндопротеза
Циклические испытания эндопротеза тазобедренного сустава «Орто-Т» производились для определение срока его службы.
Бедренный компонент эндопротеза тазобедренного сустава подвергался циклическим испытаниям без скручивания и со скручиванием, также были проведены циклические испытания головки и шейки бедренного компонента без скручивания и со скручиванием.
Испытаниям подвергались четыре образца бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава, состоящие из ножки и головки, которые фиксировались в специальном приспособлении, обеспечивающем стабильное положение образца в среде изотонического раствора хлорида натрия, в условиях аэрации кислородом и постоянной температуры +37,0 С. Циклические нагрузки со скручиванием и без скручивания прикладываются к головке образца. Принципиальная схема эксперимента отображена на рисунке 13.
Испытания производились на универсальной испытательной машине HUS-1060 (инв. № 44456, предприятие-изготовитель - фирма MFL, Германия), минимальная нагрузка машины 300Н, максимальная ЗОООН, значение нагрузки фиксировалось встроенным устройством с погрешностью +1%, форма циклической нагрузки-синусоида с частотой 10 Гц, отклонение головки образца фиксировалось встроенным устройством с погрешностью +2%. Устройство захвата устанавливают на измерительную плиту, образец размещают в устройстве захвата так чтобы ось ножки была ориентирована в соответствии со стандартом ИСО 7206 для каждого вида испытания. Требуемые углы выверяют при помощи угломера. Опору оснастки устанавливают на измерительной плите, заводят ножку образца в вертикальном направлении в устройстве захвата так, чтобы верхняя плоскость опоры располагалась при испытаниях бедренного компонента эндопротеза( образцы №1 и №2) на 80+2 мм ниже центра головки образца, при испытании головки и шейки эндопротеза (образцы №3 и №4) плоская переходная часть шейки совпадала с верхней плоскостью опоры.
Опора с образцами №1 и №2 заливалась эпоксидной смолой заподлицо с верхней плоскостью опоры, а опоры с образцами №3 и №4 до края верхней плоскости. Затем опоры с образцами №3 и №4 через 24 часа, после затвердевания смолы, устанавливают так, чтобы верхняя плоскость опор находилась в горизонтальной плоскости и доливают заподлицо с плоскостью опор. Выдерживают образцы в течение 24 часов.
Опору с залитым образцом устанавливают на испытательной машине так, чтобы линия нагрузки машины пересекалась с центром головки образца.
Устанавливают резервуар, заливают раствор натрий хлорида, включают нагреватель и воздухонасос, регулируют нагреватель так, чтобы температура раствора была +37 С(+\-1 С). Включают испытательную машину.
В ходе испытаний через каждые два часа циклических нагрузок снимаются показания амплитуды отклонения головки образца в диапазоне максимума и минимума циклической нагрузки.
Испытания проводятся с циклической нагрузкой с максимальным значением 3300Н и минимальным значением 300Н при испытании бедренного компонента эндопротез без скручивания и со скручиванием , а также с максимальным значением 2300Н и минимальным значением 300Н для испытания модели шейки и головки без скручивания и со скручиванием. В процессе 5 миллионов циклов оценивалось: наличие или отсутствие повреждений, деформаций, усталостных трещин или разрушение образцов. По стабильности значений амплитуды отклонений головки в диапазоне максимума и минимума циклической нагрузки, в ходе всего испытания были сделаны выводы о текучести и проседании головки образцов.
С предыдущим экспериментом было совмещено исследование, целью которого стояло определение износа вкладыша при контакте с головкой бедренного компонента эндопротеза при циклических испытаниях бедренного компонента без скручивания.
Данный эксперимент был совмещен с предыдущим. Исследовалось изменение геометрических характеристик вкладыша в процессе циклических испытаний, снимались слепки шаровой поверхности вкладыша с последующим их сличением на проекторе ЧП-1 с 10-кратным увеличением, а также измерялись с погрешностью не более 0,01 мм координаты образующей шаровой поверхности вкладыша на измерительной машине SIP перед испытаниями, после 2,5 млн. циклов нагружения и после завершения испытаний(5 млн. циклов).
