Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ Сращение отломков при переломах длинных трубчатых костей в детском возрасте, по данным большинства авторов, протекает благоприятно и происходит в более короткие сроки, по сравнению с взрослыми пациентами. В связи с этим, при их лечении у детей чаще рекомендуется использовать консервативные методы лечения. [Сыса Н.Ф. 1998, 2003, Аскеров А.А., Гаджиев М.Д. 2001, Быков В.М. 2001, Филлипов А.Н. 2002, Турсунов Н.Б. 2003, Ходжаев Р.Р. 2003, Немсадзе В.П., Тарасов Н.И. 2003, Веселовский Ю.А. 2004, Чижик-Полейко А.Н. 2004, Ормантаев К.С. 2004]. Оперативные методы лечения, по данным этих авторов, должны быть использованы в особых случаях - тяжелые, множественные, сочетанные или открытые переломы костей.
Следует отметить, что в настоящее время отмечается рост детского травматизма. Одновременно с этим возрастает и тяжесть травмы. По данным официальной статистики в России ежегодно регистрируется свыше 600 000 случаев переломов костей у детей и подростков. Только за последние пять лет детский травматизм вырос в 1.2 раза. Возрастание тяжести травмы приводит к увеличению количества переломов осложненного течения. [Малахов О.А. 1999, 2003, Савельев СБ., Розинов В.М. 2001, Поздникин Ю.И. 2004]. Одним из тяжелых осложнений является нарушение консолидации, что приводит к формированию замедленно срастающихся переломов, ложных суставов и дефектов длинных трубчатых костей.
Большинство авторов отмечают, что на увеличение количества несращений у детей влияют не только тяжесть травмы и степень повреждения мягких тканей в зоне перелома, но и различные ошибки, допущенные в процессе лечения, приводящие к нарушениям консолидации переломов. [Чижик-Полейко А.Н. 1998, 2002, Губин А.В. 2001, Меркулов В.Н., Стужина В.Т. 2002, Меркулов В.Н. 2003, Перепелкин А.И. 2003,
Куропаткин Г.В. 2004, Овсянкин Н.А. мЯ№^НАЦИОНАЛЬНАЯ
3V г JБИБЛИОТЕКА
'Ы0
Проблемами диагностики нарушений консолидации костных отломков при переломах у детей являются недостаточная разработка методов многостороннего обследования и мониторинга за ее динамикой в процессе лечения. Диагноз: замедленно срастающийся перелом, как правило, является результирующим и устанавливается к моменту окончания иммобилизационного периода, когда констатируется сформировавшееся несращение. Это свидетельствует о том, что комплекс обследования больных с переломами длинных трубчатых костей разработан недостаточно.
Основными методами диагностики при обследовании детей с переломами и несращениями длинных трубчатых костей являются рентгенологический метод (Нечволодова О.Л. 1997, Садофева В.И. 2000, 2001, Фищенко П.Я. 2000, Макеев А.Б. 2000, Чижик-Полейко А.Н. 2001, 2004, Ормантаев К.С. 2004, Львов СЕ. 2004) и радионуклидный метод обследования (Яновская Э.М. 1997, Казимирский В.Е. 1999, Бергалиев А.Н. 1999, 2002, 2004, Курильчик А.А., Бизер В.А. 2003, Кузнечихин Е.П., Немсадзе В.П. 2004).
Более перспективные методы диагностики - компьютерная томография, термография, полярография, ультрасонография - применяются в практике недостаточно (Морозов А.К., Шестерня Н.А. 1997, Wolf К. 1997, Еськин Н.А. 1997, 2003, 2004, ВовченкоА.Я., Куценок Я.Б. 1998, Ермак Е.М. 2000, Якунина Л.Н. 2001, Гаркавенко Ю.Е. 2002, Малахов О.А., Еськин Н.А. 2002, Завадовская В.Д. 2002, Менщикова Т.И. 2003, Янакова О.М. 2002, 2003, Водилов В.В. 2004, Морозов А.К., Огарев Е.В. 2004).
При своевременном многостороннем обследовании нарушения консолидации переломов могут быть выявлены на ранних сроках. Это требует пересмотра принципов лечения, которые предполагают проведение максимально щадящего остеосинтеза на ранних сроках лечения переломов, осложненных замедлением консолидации.
В настоящее время понятия замедленно срастающийся перелом, посттравматический ложный сустав или дефект длинной трубчатой кости, должны рассматр'иваться Мк стадии течения переломов с нарушениями
консолидации костных отломков (Сыса Н.Ф. 1998, Поздеев А.П., Садофева В.И. 1999, Меркулов В.Н. 2001,2003, Кузнечихин Е.П., Немсадзе В.П. 2004). При этом существуют проблемы как объективной диагностики нарушений консолидации сформировавшихся посттравматических несращений, так и выбора методов оптимального лечения.
Система лечения посттравматических несращений костей несовершенна. Спектр методов лечения этих осложнений очень широк. Они представлены консервативными методами лечения (Чобану П.И., Бецишор В.К. 1999, Ормантаев К.С. 2004), чрескостным остеосинтезом (Девятов А.А. 1999, Анточ В. 1999, Пичхадзе И.М. 2001, Фаддеев Д.И. 2002, Оганесян О.В. 2004), комбинациями различных видов остеосинтеза с костной пластикой (Моргун В.А. 1997, Сыса Н.Ф. 1998, Савельев В.И, 2001, Фаддеев Д.И. 2001, Калугин А.В., Богданович И.П. 2001, Овсянкин Н.А. 2002, Шевцов В.И. 2004), что затрудняет выбор метода лечения.
Все вышеперечисленное свидетельствует о том, что диагностика и лечение переломов, с нарушениями консолидации, а так же их последствий: постгравматических ложных суставов и дефектов длинных трубчатых костей у детей являются одним из наиболее сложных и малоизученных разделов детской травматологии. Подобное положение требует дальнейшего изучения и решения данной актуальной проблемы.
ЦЕЛЬЮ ДАННОЙ РАБОТЫ явилось совершенствование системы лечения переломов с нарушениями консолидации, посттравматическими ложными суставами и дефектами длинных трубчатых костей у детей, путем создания комплекса своевременного объективного обследования больных, оптимизации методов лечения и разработки новых форм имплантатов, на основе костного матрикса, улучшающих консолидацию кости.
Для достижения цели необходимо было решить следующие ЗАДАЧИ:
1. Провести анализ ошибок и осложнений лечения, приводящих к
несращениям костей при их переломах.
-
Определить комплекс объективных исследований, необходимый для диагностики и мониторинга за процессами консолидации костных отломков при переломах и несращениях, установить достоверность полученных результатов.
-
На основании анализа историй болезней, клинического материала, данных объективного инструментального обследования сформировать группы риска больных с переломами, осложненных замедлением консолидации.
4. Изучить в эксперименте возможности самопроизвольного
восстановления поврежденных костей со значительными дефектами.
-
Разработать новые формы имплантатов, на основе костного матрикса, и способы их использования для восстановления поврежденных костей со значительными дефектами.
-
Оценить динамику формирования костных регенератов в костных дефектах при помещении в них различных видов костного матрикса.
-
Провести клинические испытания разработанных в эксперименте костных имплантатов.
-
Провести сравнительный анализ результатов лечения больных с переломами, осложненными нарушениями консолидации и разными видами несращений при различных методах лечения.
9. Выделить наиболее эффективные методы лечения, усовершенствовать
их и внедрить в клиническую практику.
10. Оценить результаты лечения переломов, осложненных замедлением
консолидации костных отломков, посттравматических ложных суставов и
дефектов длинных трубчатых костей, пролеченных по усовершенствованным
методикам.
Разработан комплекс многостороннего инструментального обследования, включающий рентгенографию, компьютерную томографию, ультразвуковое
сканирование, термографию, полярографию, сцинтиграфшо, компьютерную денситометрию, позволивший диагностировать нарушения консолидации переломов на ранних сроках и объективно оценить процессы консолидации данных нозологических форм в процессе лечения. Изучена достоверность полученных результатов исследований.
На основании анализа 3645 историй болезни больных с 3736 переломами длинных трубчатых костей были сформированы группы риска больных с переломами, осложненными нарушениями консолидации.
Разработан метод компьютерной денситометрической оценки минерализации костного регенерата на основании определения оптической плотности регенерата и костных фрагментов.
Разработана экспериментальная модель и созданы новые формы имплантатов на основе костного матрикса - перфорированный трубчатый костный имплантат из деминерализованного костного матрикса и фрагментированная незрелая костная ткань. Разработаны методики изготовления данных имплантатов, экспериментальные модели, изучено формирование регенератов при костной пластике значительных дефектов кости разработанными имплантатами. Проведено их клиническое испытание.
Изучены методы лечения переломов костей с нарушениями консолидации костных отломков и их последствий. Выделены оптимальные методы лечения переломов и несращений, усовершенствованы и внедрены в клиническую практику.
Проведена оценка результатов лечения во всех исследуемых группах больных: неосложненных переломов, переломов с нарушениями консолидации костных отломков, посттравматических несращений при лечении их различными методами.
Проведено обследование больных всех нозологических форм с нарушениями консолидации костных отломков при помощи комплекса
многостороннего обследования, выявлены нарушения консолидации на ранних этапах, отработан мониторинг за ее динамикой в процессе лечения.
Выделены виды переломов костей, у которых при проведенном многостороннем обследовании отмечены признаки нарушения консолидации. На основании этого были сформированы группы риска.
Отработана методика создания деминерализованных и частично деминерализованных перфорированных трубчатых костных имплантатов из донорских длинных и коротких трубчатых костей.
Произведена адаптация и моделирование полученных новых форм имплантатов для применения их в клинической практике.
Проведено применение разработанных имплантатов в комплексном лечении дефектов длинных трубчатых костей. Выработаны показания и противопоказания к их использованию.
Разработана тактика лечения больных с нарушениями консолидации переломов. Обоснованы принципы раннего стабильного остеосинтеза переломов костей оперативными методами лечения.
Разработан дифференцированный подход к лечению посттравматических ложных суставов у детей. Обоснованы показания к применению костной пластики в лечении ложных суставов. Даны рекомендации по выбору и установке имплантатов.
Оптимизирована тактика лечения посттравматических дефектов длинных трубчатых костей.
Изучены тактические и лечебные ошибки, приводящие к несращению переломов, проведен их анализ, даны рекомендации по их исключению. Проведен анализ собственных ошибок в лечении больных с несращениями, разработаны пути их профилактики.
Адаптирован имеющийся метод многофакторной оценки ближайших и отдаленных результатов лечения к оценке собственных результатов лечения больных с нарушения консолидации переломов.
