Введение к работе
Актуальность исследования
Переломы большого бугорка плечевой кости - частая травма плечевой кости. Она встречается как изолированно, так и в сочетании с переломами проксимального отдела плечевой кости или ее вывихами (Бабич Б.К., 1968 Ковалишин И.В., 1975; Дроботун В.Я., 1976; Гурьев В.Н. с соавт., 1982 Абдулхаков Н.Т. с соавт., 1984; Hawkins RJ. et el, 1986; Healy W.L. et al, 1990: Esser R.D., 1994;). До 15% всех передних вывихов плеча сочетаются с переломом большого бугорка (Симон Р., Кенигскнехт Дж., 1998).
Особенности закрытой репозиции при переломах большого бугорка со смещением таковы, что крайне трудно достичь правильного анатомического положения костного отломка. Восстановить адаптацию его с ложем плечевой кости и полноценное, близкое к физиологическому сухожильно-мышечное натяжение коротких ротаторов достаточно сложно. Такие особенности репозиции возникают в силу анатомии плечевого сустава, отрывного характера перелома, постоянно сохраняющейся тракции мышц вращающей манжеты. При консервативном лечении с использованием существующих способов внешней иммобилизации трудно обеспечить полную неподвижность, а также хорошую адаптацию отломка на протяжении всего периода сращения. Однако, несмотря на это, многие авторы отдают предпочтение консервативному методу лечения при такого рода травме, считая, что можно не уделять особенного внимания точной репозиции отломков (Замятин М.К., 1929; Уотсон-Джонс Р., 1972; Сафонов В.А., 1973; Атаев З.М., Менчуков О.Н., 1978; КапланАВ., 1979; Закревский Л.К., Ласунский СА, 1990; NeerC.S., 1970; PoppenN.K, Walker. P.S., 1976; Garth W.P. et al, 1984; Massengill A.D. et al, 1994; Esser R.D., 1994). А в случаях неудовлетворительного результата консервативного лечения рассчитывают на возможности реабилитационного лечения, компенсаторную подвижность лопатки, за счет которой несколько увеличивается объем движений в плечевом суставе, и, в крайнем случае, проведение восстановительного оперативного лечения при неэффективности вышеуказанных мероприятий (Дахновский И.Г., 1969;
рос. национальная!
БИБЛИОТЕКА . ,| СЯетер OS
Вайнштейн В.Г., Кашкаров С.Е., 1973; Дроботун В.Я., 1976; Лирцман В.М. с соавт., 1987; Ласунский СА, 1988; В.Г., Habenneyer P. et al, 1987; Iannotti J.P. et al., 1992; InmannV.T. etal, 1996).
Переломы большого бугорка плечевой кости встречаются реже переломов хирургической шейки. Однако эти переломы имеют большое практическое значение не только потому, что сопровождают часто вывихи плеча, но и потому, что сами по себе могут бьпь источником значительных функциональных нарушений и одной из причин развития стойких контрактур плечевого сустава. В широкой травматологической практике этому повреждению уделяют мало внимания: не добиваются полной репозиции, производят фиксацию в неправильном положении конечности. Часто сроки нетрудоспособности при данной травме необоснованно уменьшены. Вместе с тем опыт показывает, что при таком переломе требуется тщательная репозиция и сравнительно длительная фиксация, атакже настойчивая функциональная терапия (Бабич Б.К., 1968).
Основным способом оперативного лечения больных является остеосинтез большого бугорка с помощью различных конструкций: гвоздя (Бойчев Б., 1969), винта (Чаклин В.Д., 1964), проволочной петли (Мюллер М.Е., с соавт., 19%). Единого мнения о показаниях к операции, ее сроках с момента травмы, выборе вида металлической конструкции, послеоперационном ведении нет. Описанные в литературе доступы к большому бугорку, различные виды фиксаторов, способы иммобилизации и ее длительность свидетельствуют об отсутствии единого мнения о лечебной тактике и технике операции при отрывных переломах большого бугорка плечевой кости. Малочисленность, краткость и противоречивость литературных данных по этой проблеме, а также небольшое количество исследований особенностей патоморфологических изменений при таких переломах позволяет считать, что многие вопросы этой темы не решены и лечение больных недостаточно обоснованно с патогенетической точки зрения.
В связи с отсутствием единого мнения, а также противоречивостью данных литературы по проблеме лечения пострадавших с отрывными переломами
5 большого бугорка плечевой кости, на наш взгляд, возникает необходимость в следующем:
изучить недостатки консервативного лечения больных с этой патологией; определить показания к оперативному лечению; усовершенствовать методики операций; конкретизировать этапы реабилитационного лечения;
апробировать и внедрить в практику способ оперативного лечения больных
с несросшимися или сросшимися переломами большого бугорка плечевой
кости со смещением (в срок свыше трех недель от момента травмы).
Таким образом, настоящее диссертационное исследование посвящено этим
актуальным проблемам в лечении больных с переломами большого бугорка
плечевой кости.
Цель исследования
Усовершенствовать систему оперативного лечения больных с отрывными изолированными переломами большого бугорка плечевой кости в зависимости от их характера и давности, обосновать необходимость раннего оперативного лечения.
Задачи исследования:
-
Уточнить недостатки консервативного лечения при отрывных переломах большого бугорка плечевой кости.
-
Провести клинико-экспериментальное изучение патоморфологических изменений в мышцах при моделировании отрывного перелома.
-
Обосновать необходимость раннего остеосинтеза большого бугорка и шва вращающей манжеты.
-
Провести анализ оперативного лечения у больных при свежих переломах большого бугорка плечевой кости и дать его оценку.
5. Провести анализ оперативного лечения у больных при несросшихся или сросшихся переломах большого бугорка плечевой кости со смещением, определить показания к операции при данной патологии (по собственной методике).
Научная новизна исследования На основании данных литературы и собственных наблюдений выявлены причины неудовлетворительных исходов консервативного лечения. В эксперименте уточнены патоморфологические изменения, возникающие в мышцах при отрывных переломах. Доказана необходимость восстановления физиологического сухожильно-мышечного натяжения при отрывных переломах как части патогенетического лечения. Обоснованы показания к операциям при свежих переломах и несросшихся или сросшихся переломах со смещением большого бугорка плечевой кости. Доказано преимущество раннего оперативного лечения, разработан оперативный способ.
Практическая значимость результатов исследования
Определены и конкретизированы показания к раннему оперативному лечению
больных с отрывными переломами большого бугорка плечевой кости.
Основанием к этому послужили: проведенный анализ недостатков
консервативного лечения; экспериментальные - морфологические, клинические, рентгенологические данные об изменениях, происходящих в костном фрагменте и вращающей манжете плеча при отрывных переломах; анализ результатов оперативного лечения в двух группах больных.
Дана положительная оценка раннего остеосинтеза при переломах большого
бугорка плечевой кости; усовершенствована методика операции (с применением
сухожильно-диафизарных швов вращающей манжеты). Проведение операции по
предложенной методике создает благоприятные условия для перестройки и
сращения реплантата большого бугорка, а также восстановления необходимого
сухожильно-мышечного натяжения, предупреждающего развитие
7 дегенеративных изменений в мышце, что, в конечном итоге, имеет первостепенное значение для результата лечения.
Разработана и рекомендована к практическому применению новая методика операции при переломах большого бугорка плечевой кости со смещением отломков при сроках травмы более трех недель.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. При отрывном переломе большого бугорка плечевой кости ведущими
патологическими изменениями в области перелома являются:
а) первичная потеря сухожильно-мышечного натяжения вследствие отрыва
костно-мышечного сегмента (большого бугорка с прикрепленными к нему
сухожилиями вращающей манжеты плеча) от плечевой кости;
б) вторичная потеря сухожильно-мышечного натяжения после остеосинтеза
большого бугорка в результате его аваскулярной резорбции и нарушения
фиксации к нему сухожилий.
2. Методом выбора лечения отрывных переломов большого бугорка следует
считать ранний остеосинтез. Проведение сухожильно-костного шва (к
метафизарной части плечевой кости) посредством лавсановых нитей
предупреждает развитие вторичной потери сухожильно-мышечного натяжения, а
также прогрессируюгцих дегенеративных изменений в мышцах, приводящих в
дальнейшем к контрактурам.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на 2 городской конференции молодых ученых травматологов-ортопедов (СПб., 1999), I Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием (СПб., 2001).
8 Публикации и внедрение в практику
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, методические рекомендации, пособие для врачей, получен патент на способ оперативного лечения застарелого перелома большого бугорка плечевой кости (№2204343 от 20.05.03)
Материалы диссертации используются на кафедрах травматологии и ортопедии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования и Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова при чтении лекций и проведении практических занятий.
Объем и структура диссертации
