Введение к работе
Актуальность работы
Внутрисуставные переломы проксимального отдела большеберцовой кости являются тяжелыми повреждениями коленного сустава, составляя 45 % переломов костей крупных суставов. По данным литературы за последние 10 лет удельный вес внутрисуставных переломов области коленного сустава возрос с 1,54 до 2,26 % от всех переломов костей скелета и с 3,91 до 6,38 % - переломов костей нижних конечностей (Буаравонг В., 1986; Ахтямов И.Ф., 2002;).
Чаще всего внутрисуставные повреждения встречаются у лиц трудоспособного возраста, сопровождаются длительным сроком нетрудоспособности, высокой частотой инфекционных осложнений, возникновением вторичных угловых деформаций и нестабильности, ограничением движений в коленном суставе и развитием посттравматического остеоартроза (Воронкевич И.А., 2004; Резник Л.Б., Здебский И.П., 2009).
Инвалидность при переломах плато большеберцовой кости составляет до 28 % в общей структуре стойкой потери трудоспособности (Попов В.А., 2002; Путятин С.М., 2002; Панков И.О., 2004).
До настоящего времени не утратили своей актуальности консервативные методы лечения больных с закрытыми внутрисуставными переломами (Keating J.F., 1999). По мнению И.А. Воронкевич (2004), консервативное лечение возможно при стабильных переломах без смещения отломков и с сохранением конгруэнтности суставной поверхности. Все внутрисуставные переломы со смещением отломков являются показанием к операции (Корнилов Н.В., Новоселов К.А., Куляба Т.А., 1977; Макушин В.Д., Чегуров О.К., Волокитина Е.А., 2001), хотя известно, что «…анатомическая репозиция не может быть стопроцентной из-за наличия дефекта хряща» (Lisai P. et al., 1990).
Традиционно оперативное вмешательство заключается в репозиции (открытой или закрытой) фрагментов плато большеберцовой кости с последующей фиксацией винтами, стержневыми фиксаторами, одной Т- или L-образной опорной пластиной, двумя пластинами. При этом осевая нагрузка на оперированную конечность исключается на длительное время - от 8 недель до 6 месяцев (Исмайлов И.М., Щеренко Р.Н., 1986; Каллаев Н.О., Зубов В.В., Бабоша В.А. и соавт., 2006).
Длительные сроки лечения при применении вышеописанных методик открытых операций обусловлены их травматичностью, не достаточной жёсткостью фиксации. При закрытой репозиции проблематично точно восстановить конгруэнтность сочленяющихся суставных поверхностей костей, образующих коленный сустав. Также, применяя вышеописанные методики, не возможно адекватно устранить сопутствующие повреждения капсульно-связочного аппарата, что негативно сказывается на восстановлении функции конечности и увеличивает сроки лечения.
В последнее время в литературе появились данные о применении артроскопии как метода контроля за репозицией плато большеберцовой кости (Оганесян О.В., Хапилин А.П., Легостаев М.С., 2005; Здебский И.П., 2009; Резник Л.Б., Здебский И.П., 2009) и, при наличии показаний, различных ауто- и гетеротрансплантатов для замещения дефектов костной ткани (Казанцев А.Б., 1999; Herzmann К., 2002).
Однако существующие методы лечения не всегда удовлетворяют врача и пациента, не позволяя в полной мере выполнить адекватную репозицию, что часто является причиной возникновения вторичных угловых деформаций, нестабильности, ограничения движений в коленном суставе и развития посттравматического гонартроза.
Гонартроз в 86 % случаев поражает лиц трудоспособного возраста, а в 6,5-14,6 % случаев приводит к инвалидности (Шапиро К.И., 1980; Соков Л. П., Романов М. Ф., 1991).
Распространённость гонартроза в России составляет у взрослых жителей 112,7 на 1000 населения. Частота заболеваний остеоартрозом коленных суставов нарастает с возрастом и среди лиц старше 60 лет достигает 97-100 % (Трофимов Н.П., 1982; Макушин В.Д., Чегуров О.К., Волокитина Е.А., 2001; Макушин В.Д., Чегуров О.К., 2005).
Мучительный болевой синдром и нарушение биомеханики движений в суставе приводят к ограничению функциональных возможностей пациента и снижению качества его жизни (Макушин В.Д., Чегуров О.К., Волокитина Е.А., 2001).
В настоящее время разработано большое количество различных методик консервативного и оперативного лечения пациентов с гонартрозом в зависимости от стадии заболевания.
Для лечения ранних стадий гонартроза без нарушения биомеханической оси применяется консервативная терапия. При тяжёлых степенях артроза с нарушением биомеханической оси пораженной конечности показаны оперативные вмешательства, в том числе и различные виды остеоперфораций субхондральных суставных отделов и диафиза трубчатых костей (Скляренко Е.Т., Хаддадин М.Х., 1981; Чегуров О.К., 2008; Koshino Т., 1982; Pedersen M.S., 1995).
В литературе встречаются отдельные данные об использовании артроскопии как средства диагностики и санации суставов при лечении остеоартроза коленного сустава (Волков С.Г., Явленский О.Н., Зачиняев В.Н., 1997; Грин Т.М., Сапежников В.А., 1998; Хемпфлинг Х., 2006).
С целью коррекции биомеханической оси конечности применяются различные виды остеотомий большеберцовой кости (Оноприенко Г.А., Буачидзе О.Ш., Волошин В.П., 1990; Макушин В.Д., Чегуров О.К., Волокитина Е.А., 2001; Макушин В.Д., Чегуров О.К., Гордиевских Н.И., 2003; Hernigo P. et al., 1987; Odenbring S., 1992) с последующей фиксацией различными накостными или внутрикостными металлоконструкциями (Прохоров В.П., 1987; Diaconu M., 2002) или аппаратом Илизарова (Белокрылов Н.М., 1998; Руденко И.А., 1999; Макушин В.Д., Чегуров О.К., Волокитина Е.А., 2001; Federzoni F., 1986).
Традиционные методики лечения внутрисуставных переломов большеберцовой кости и остеоартрозов не предусматривают устранение сопутствующих повреждений внутрисуставных структур. В зависимости от типа перелома и используемых вышеописанных методов лечения неудовлетворительные исходы встречаются от 9 до 23 % случаев, а остеоартроз коленного сустава в 6,5-14,6 % наблюдений приводит к инвалидности (Шапиро К.И., 1980; Буаравонг В., 1986; Соков Л. П., Романов М. Ф, 1991; Ахтямов И.Ф., 2002). Поэтому данный тип патологий требует применения комплексного подхода в лечении, так как необходимо воздействовать на все основные этио-патогенетические звенья заболевания и устранять весь комплекс повреждений сустава.
Цель исследования
Повышение эффективности лечения больных с внутрисуставными переломами проксимального отдела большеберцовой кости и остеоартрозом коленных суставов посредством дифференцированного применения разработанных комбинированных методик лечения, включающих артроскопические технологии и метод чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова.
Задачи исследования
-
Провести клинико-статистический анализ больных с внутрисуставными переломами проксимального отдела большеберцовой кости и остеоартрозом коленных суставов, пролеченных с применением комбинированных методик лечения.
-
Усовершенствовать известные и разработать новые оперативные методики лечения больных, включающие сочетание артроскопических технологий и метода чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова.
-
Обосновать тактику послеоперационного ведения больных в зависимости от объема выполненного оперативного вмешательства с анализом встретившихся в процессе лечения ошибок и осложнений, разработать рекомендации по их предупреждению и устранению.
-
Выявить диагностическую значимость биохимических, сонографических, МРТ и артроскопических данных у больных с внутрисуставными переломами проксимального отдела большеберцовой кости и остеоартрозом коленных суставов.
-
Разработать биомеханические критерии оценки результатов лечения больных с внутрисуставными переломами проксимального отдела большеберцовой кости и остеоартрозом коленных суставов с применением методов артроскопии и чрескостного остеосинтеза.
Выносимое на защиту положение
Применение комбинированных методик лечения больных с внутрисуставными переломами проксимального отдела большеберцовой кости и остеоартрозом коленных суставов, включающих сочетание артроскопических технологий и чрескостного остеосинтеза, является патогенетически обоснованным, технологически целесообразным и позволяет решать лечебные задачи в один этап, c достижением положительных результатов.
Научная новизна
В результате научно–исследовательской и практической деятельности разработан алгоритм обследования больных с повреждениями и заболеваниями коленного сустава, определены дифференцированные показания к применению комбинированных методик.
Разработаны и внедрены новые технологии оперативных приемов, устройство для их реализации, которые защищены одним патентом РФ и двумя приоритетными справками на выдачу патентов РФ:
1.Пат. 81064 Российская Федерация, МКИ6 А 61 В 17/56, 11/66. Устройство для лечения переломов мыщелков / Шевцов В.И., Карасева Т.Ю., Карасев Е.А. - № 2008138679/22; заявл. 29.09.2008; опубл. 10.03.2009, Бюл. № 7.
2. Заявка № 2008142660 Российская Федерация, МКИ6 А 61 В 17/56, 11/66. Способ лечения перелома межмыщелкового возвышения большеберцовой кости / Шевцов В.И., Карасева Т.Ю., Карасев Е.А. – заявл. 27.10.2008.
3. Заявка № 2009111308 Российская Федерация, МПК8 А 61 В 17/56 Способ остеосинтеза перелома мыщелка большеберцовой кости / Карасева Т.Ю., Карасев А.Г., Карасев Е.А. – заявл. 27.03.2009.
Сделаны предложения по усовершенствованию технологии оперативного вмешательства («Способ укладки больного при использовании комбинированного способа лечения внутрисуставных переломов коленного сустава», рационализаторское предложение (РП) ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» № 17/09), в том числе и артроскопического этапа лечения пациентов («Способ лечения больных с синовиальным шелф-синдромом», РП ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» № 15/09; «Способ резекции мениска при комбинированном повреждении коленного сустава», РП ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» № 20/09).
В результате анализа данных МРТ–исследования больных с закрытыми внутрисуставными переломами до и после оперативного вмешательства разработан и внедрен способ оценки репозиции фрагментов большеберцовой кости ("Способ оценки методом МРТ полноценности репозиции отломков и перестройки костной ткани при внутрисуставных переломах проксимального эпифиза большеберцовой кости для определения тактики и контроля результатов лечения», РП ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» № 19/09).
Практическая значимость
Определены показания к применению различных вариантов комбинированных технологий лечения больных. Проанализированы встретившиеся ошибки и осложнения, предложены меры по их устранению и профилактике.
По данным диагностически-санационной артроскопии, при значительной степени дегенерации хряща и субхондральной кости медиального отдела коленного сустава, подтверждена целесообразность выполнения гиперкоррекции угла деформации для восстановления биомеханической оси конечности.
На основании анализа результатов лечения достоверно доказана эффективность комбинированных технологий лечения больных, сочетающих преимущества артроскопии и метода чрескостного остеосинтеза.
В результате анализа данных МРТ–исследования больных с закрытыми внутрисуставными переломами проксимального отдела большеберцовой кости разработан способ оценки репозиции фрагментов большеберцовой кости.
По данным проведенного обследования больных установлены основные УЗИ – признаки остеоартроза коленного сустава.
Определено изменение состава синовиальной жидкости у больных гонартрозом травматической этиологии, в том числе количественное соотношение клеток синовиальной жидкости.
По данным подографии выделены три типа опорных реакций стоп, с учетом которых разработаны клинико–биомеханические критерии тактики послеоперационного ведения больных, пролеченных с применением комбинированных технологий.
Предложены биомеханические тесты оценки результатов лечения больных с заболеваниями и повреждениями коленного сустава.
Внедрение результатов в практическую работу
Разработанные методики внедрены в практическую деятельность отделения ортопедии № 6 клиники РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова (г. Курган), отделения травматологии-ортопедии № 3 ГЛПУ ТО «ОКБ № 2» (г. Тюмень), отделения ортопедии № 1 МУЗ «ГКБ № 3» (г. Волгоград). Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре травматологии и ортопедии Факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Тюменской государственной медицинской академии.
Апробация работы
Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии на современном этапе» (г. Алматы, 2007 г.), на Всероссийской научно – практической конференции «Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития» (г. Курган, 2007 г.), на VII съезде РАО (г. Москва, 2007 г.), на Курганском областном обществе травматологов – ортопедов (2008 г.), на II съезде УрФО (г. Курган, 2008 г.), на V встрече международной ASAMI (г. Санкт – Петербург, 2008 г.), на научно–практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии верхней конечности» (г. Курган, 2009 г.), на международной научно – практической конференции «Остеопороз и остеоартроз: проблема XXI века (морфофункциональные аспекты диагностики, лечения и профилактики) (г. Курган, 2009 г.) и на VIII съезде РАО (г. Москва, 2009 г.).
Публикации по теме диссертации
По материалам диссертации опубликовано 25 научных работ в областных, региональных, республиканских изданиях, из них 7 - в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.
Личный вклад автора
Автором самостоятельно проведён анализ литературных источников и архивного материала по теме диссертации, изучены ближайшие и отдалённые результаты лечения больных с внутрисуставными переломами проксимального отдела большеберцовой кости и остеоартрозом коленных суставов, разработаны и внедрены в клиническую практику устройство для лечения переломов мыщелков большеберцовой кости, способы лечения перелома межмыщелкового возвышения и остеосинтеза перелома мыщелка большеберцовой кости, способ укладки больного при использовании комбинированного способа лечения внутрисуставных переломов костей коленного сустава, способ лечения больных с синовиальным шелф-синдромом, способ резекции мениска при комбинированном повреждении коленного сустава, способ оценки методом МРТ полноценности репозиции отломков и перестройки костной ткани при внутрисуставных переломах проксимального эпифиза большеберцовой кости для определения тактики и контроля результатов лечения. Автор принимал непосредственное участие в лечении и курации выбранной группы пациентов. Проанализированы ошибки и осложнения у больных, предложены способы их профилактики и лечения. Разработаны рациональные варианты послеоперационного ведения пациентов.
Объём и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 146 страницах (без списка литературы и приложения) машинописного текста и состоит из оглавления, введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Иллюстрирована 15 таблицами и 134 рисунками. Библиография включает 233 литературных источника, из которых 139 отечественных и 94 иностранных авторов.
Исследование выполнено в рамках темы НИР 0120.0 802862 Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А.Илизарова.
